PEDOMAN PENGISIAN FORMULIR KURSUS DAN PELATIHAN (F-KURSUS) DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ANAK USIA DINI, NONFORMAL DAN INFORMAL

Pedoman UmumFormulir diisi dengan menggunakan ballpoint dan huruf kapital dan mudah dibaca

Pedoman KhususDAFTAR ISIAN KETERANGAN

Kabupaten/Kota

Provinsi

Tanggal

A. IDENTITAS LEMBAGA KURSUS DAN PELATIHAN

1 Nama Lembaga Sesuai dengan SK Pendirian Lembaga NILEK bagi yang sudah punya NILEKAlamat Lembaga Jelas-Desa/Kelurahan Jelas dilengkapi Kode Pos-Kecamatan Jelas-No Telpon Jelas-Website Jelas-Alamat Email Jelas

2 SK/Izin Pendirian Lembaga Diisi sesuai dengan nomor SK

- Tanggal

3 Status Kepemilikan Lembaga Diisi dengan Pemilihan a, b, c, d dan e4 Bentuk Lembaga Diisi dengan Pemilihan a, b, c, dan d

5 Hasil Penilaian Kinerja Lembaga

6 Akreditasi Lembaga

7 Klasifikasi Lembaga Diisi dengan Pemilihan a, b, c, dan d8 Status Bangunan Diisi dengan Pemilihan a, b, dan c9 Penanggungjawab

-Nama Lengkap Jelas-NUPTK Diisi bagi yang sudah memiliki Nomor UPTK-Tempat, Tanggal Lahir Jelas-Jenis Kelamin Diisi dengan Pemilihan a, dan b.

-Pendidikan terakhir yang ditamatkan

-Alamat Rumah Jelas, dilengkapi dengan nomor handphone10 Sertifikat Pelatihan Diisi dengan pemilihan 1,2,3,.. dan 6

-Program Kursus yang diselenggarakan

B PROGRAM KURSUS YANG DISELENGGARAKAN

Kabupaten/Kota ditulis lengkap dengan menggunakan huruf kapital (besar)

Provinsi ditulis secara lengkap (bukan singkatan) dengan menggunakan huruf kapital (besar)

Tanggal diisi pada saat pengisian formulir F-LKP dengan format tanggal (2 digit) / bulan (2 digit)/ tahun (4 digit)

Setiap satu lembaga kursus dan pelatihan pada satu lokasi dimana lembaga berdiri wajib mengisi satu formulir Lembaga Kursus dan Pelatihan (F-LKP)

Formulir Lembaga Kursus dan Pelatihan (F-LKP) diisi oleh Lembaga Kursus dan Pelatihan dalam hal ini diwakili oleh pimpinan LKP

Pimpinan LKP bertanggung jawab terhadap kebenaran isian formulir Satuan dan selanjutnya membubuhkan tandatangan

serta cap/stempel LKP. Kemudian dilengkapi dengan tanda tangan ketua DPC HIPKI/HISPI dan Dinas Pendidikan Kab./Kota

Tanggal penerbitan SK/Izin Tanggal (2 digit) / bulan (2 digit)/ tahun (4 digit)

Diisi dengan Pemilihan a, b, c, d dan e. Jika sudah dinilai dilengkapi dengan tahun penilaian

Diisi dengan Pemilihan a, dan b. Jika sudah dinilai dilengkapi dengan tahun pengakreditasian

Diisi dengan Pemilihan 1,2,3,.. dan 7 (sesuai dengan ijazah terakhir yang dimiliki)

Diisi lengkap sesuai dengan program kursus yang diselenggarakannya

Format ini dapat diperbanyak (Difotocopy) sesuai dengan program kursus yang diselenggarakan

1 Program kursus yang diselenggarakan

2 Izin Penyelenggaraan Program Kursus Diisi dengan nomor izin penyelenggaraan program kursusBerlaku sampai tanggal Cukup JelasDikeluarkan oleh Diisi dengan angka sesuai dengan pilihan jawaban

3 Akreditasi Program Diisi dengan angka sesuai dengan pilihan jawabanTahun akreditasi Cukup Jelas

4 Kurikulum yang digunakan Diisi dengan angka sesuai dengan pilihan jawaban5 Bahan ajar yang digunakan Diisi dengan angka sesuai dengan pilihan jawaban6 Lama Pembelajaran Diisi dengan angka sesuai dengan pilihan jawaban

7 Sarana pembelajaran yang dimiliki :

8 Biaya perpaket/level/tingkat sampai lulus Diisi dengan angka sesuai dengan pilihan jawaban9 Jenis uji kompetensi yang diikuti Diisi dengan angka sesuai dengan pilihan jawaban

10 Unsur Peserta didik Diisi dengan angka sesuai dengan pilihan jawaban11

Cukup Jelas

FORMULIR PENELUSURAN ALUMNI KURSUS DAN PELATIHANKABUPATEN/KOTA Cukup Jelas

PROVINSI Cukup JelasTanggal Cukup Jelas

IDENTITAS LEMBAGA1 Nama Lembaga Cukup Jelas

Alamat Lembaga Cukup JelasNILEK Diisi dengan NILEK (Nomor induk lembaga kursus)

IDENTITAS PESERTA DIDIK/ALUMNI2 Program Keterampilan Yang Diikuti

Biaya Kursus Bersumber dari Diisi dengan angka sesuai dengan pilihan jawaban3 a Nama Peserta Didik Cukup Jelas

b NISN

c Alamat Lengkap Diisi dengan nama jalan, no rumah, Rt dan RwKelurahan / Desa Diisi dengan nama kelurahan/desaKecamatan Diisi dengan nama kecamatanKabupaten/Kota Diisi dengan nama Kabupaten/Kota

d Provinsi Diisi dengan namaprovinsie No Telpon Diisi dengan No teleponf Email Diisi dengan alamat emailg Tanggal Lahir Diisi dengan tanggal, bulan dan tahun lahirh Jenis kelamin Diisi dengan angka sesuai dengan pilihan jawabani Pendidikan terakhir yang ditamatkan Diisi dengan angka sesuai dengan pilihan jawaban

4 Kapan Mengikuti Kursus

5 Status Saat Ini Diisi dengan angka sesuai dengan pilihan jawabanBagi Yang Bekerja Hanya diisi jika peserta didik/alumni bekerja

a Nama Perusahaan

b Alamat Perusahaan Diisi dengan alamat perusahaanc No Telpon Diisi dengan nomor telepon perusahaand Penghasilan per bulan Diisi dengan angka sesuai dengan pilihan jawaban

Bagi Yang Berwirausaha Hanya diisi jika peserta didik/alumni berwirausahae Jenis Usaha Diisi dengan jenis usahaf Alamat/lokasi Diisi dengan alamat/lokasig No Telpon Diisi dengan nomor teleponh Penghasilan per bulan Diisi dengan angka sesuai dengan pilihan jawaban

Satu instrumen untuk satu program kursus, satu lembaga dapat mengisi beberapa instrumen/formatini untuk beberapa program kursus

Diisi dengan nama program kursus yang diselenggarakan (satu instrumen untuk satu program kursus, satu lembaga dapat mengisi beberapa instrumen/format B ini untuk beberapa program kursus

Diisi dengan nama sarana yang dimiliki lembaga berdasarkan jumlah dan satuan serta kondisi yang ada

Jumlah peserta didik reguler (bukan blockgrant) satu tahun terakhir

Diisi dengan NISN (Nomor Induk Siswa Nasional), Jika peserta didik/alumni pernah bersekolah

Diisi dengan waktu mengikuti kursus mulai dari awal sampai terakhir

Diisi dengan nama perusahaan tempat peserta didik/alumni bekerja

document.xlsx Page 3

FORMULIR IDENTITAS LEMBAGA KURSUS DAN PELATIHANKABUPATEN/KOTA : F-LKP

PROVINSI :

Tanggal : / /

A. IDENTITAS LEMBAGA KURSUS DAN PELATIHAN

1 Nama Lembaga :

NILEK :

Alamat Lembaga :

Desa/Kelurahan : Kode Pos

Kecamatan :

No Telpon : - No Fax -

Website http:// :

Alamat email :

2 SK / Izin Pendirian Lembaga : No.

Tanggal / /

3 Status Kepemilikan Lembaga : a) Yayasan (Memiliki akte Notaris) b) Perorangan (memiliki izin dinas) c) Lembaga Pendidikan (memiliki izin dinas)

d) PT/CV/Firma (berbadan hukum) e) Penanaman Modal Asing

4 Bentuk Lembaga : a) Lembaga Tunggal (tidak mempunyai cabang maupun induk/pusat) b) Lembaga Pusat (memiliki cabang)

c) Lembaga Cabang d) Lembaga Waralaba (Franchise)

5 Hasil Penilaian Kinerja Lembaga : a) Berkinerja A b) Berkinerja B c) Berkinerja C d) Berkinerja D e) Belum/Sedang dinilai kinerjanya

Tahun diperoleh

6 Akreditasi Lembaga : a) Belum Terakreditasi b) Terakreditasi, sejak Tahun

7 Klasifikasi Lembaga : a) Berstandar Internasional b) Berstandar Nasional Pendidikan c) Berstandar Pelayanan Minimal d) Rintisan

8 Status Bangunan : a) Milik Sendiri b) Kontrak/Sewa c) Lainnya

9 Penanggung Jawab Lembaga (Pengelola/Direktur/Pimpinan)

NUPTK*bagi yang memiliki :

Tempat, Tanggal Lahir : , / /

Jenis kelamin 1) Laki-laki 2) Perempuan

Pendidikan terakhir yang ditam: 1).SD/ Sederajat. 2).SMP/ Sederajat. 3).SMA/ Sederajat. 4).Diploma I-III 5).Sarjana 6).S-2 7).S3.

Alamat Rumah :

HP

10 : 1) Sertifikat Pelatihan Pengelola Kursus 2) Sertifikat Pelatihan Manajemen 3) Sertifikat Pelatihan Kewirausahaan

(Boleh diisi lebih dari satu) 4) Sertifikat Pendidik ………………. 5) Sertifikat Penguji ………….. 6) Sertifikat Asesor Akreditasi PNF

Program Kursus Yang diselenggarakan

a

b

c

d

e

f

Isilah dengan huruf kapital dan mudah dibacaPerhatian : Lembar ini harus diisi oleh Pengelola/ Direktur/PimpinanYang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum.

Mengetahui,Dinas Pendidikan Kab/Kota Pimpinan LKP Petugas Verifikasi Data :

NIP

Sertifikat Pelatihan (beri tanda Ö )

document.xlsx Page 4

FORMULIR PROGRAM KURSUS YANG DISELENGGARAKAN UNTUK SATU PROGRAM

B PROGRAM KURSUS YANG DISELENGGARAKAN

1 Program kursus yang diselenggarakan :

2 Izin Penyelenggaraan Program Kursus: No.

Berlaku sampai dengan tanggal / / harus diisi

Dikeluarkan oleh : a) Dinas Pendidikan b)Dinas Perizinan (Terpadu) c)Dinas Lainnya

3 Akreditasi Program : a) Belum terakreditasi b)Terakreditasi

Tahun akreditasi :

4 Kurikulum yang digunakan : a)Disusun oleh lembaga sendiri b)Kurikulum berbasis kompetensi (Nasional) c) Kurikulum Internasional

5 Bahan ajar yang digunakan : a)Disusun oleh lembaga b)Dibeli dari toko buku

c) Disusun oleh lembaga pusat (Franchise/sejenisnya) d)Pemerintah (Standar Nasional)

6 Lama Pembelajaran : a) kurang dari 100 jam b) Antara 100 s.d 200 jam c) Di atas 200 jam (setara 3-6) d) Kursus 1 tahun ke atas

7 Sarana pembelajaran yang dimiliki :

NAMA SARANA YANG DIMIILIKI JUMLAH DAN SATUAN KONDISI

LAYAK TIDAK LAYAK

8 Biaya perpaket/level/tingkat sampai lul : a) kurang dari Rp.500.000,- b)Rp.500.000,- s.d Rp. 1.000.000,- c)Rp.1.000.000,- s.d Rp. 2.500.000,-

(termasuk biaya uji kompetensi) d) Rp2.500.000,- s.d Rp.5.000.000,- e) >Rp.5.000.000,-

9 Jenis uji kompetensi yang diikuti : a) Ujian lokal (lembaga) b) Uji Kompetensi (LSK) c)Uji Profesi (LSP) d) Ujian Internasional

10 Unsur Peserta didik : a) siswa

(dapat diisi lebih dari satu) b)Mahasiswa

c)Ibu Rumah Tangga

d)Karyawan

e)lainnya…..

11 Jumlah peserta didik reguler (bukan blockgrant) satu tahun terakhir

PESERTA KURSUS LULUS Lulusan yang bekerja Lulusan yang berwirausahaL P Jumlah L P Jumlah L P Jumlah L P Jumlah

document.xlsx Page 5

FORMULIR PENELUSURAN PESERTA DIDIK DAN ALUMNI KURSUS DAN PELATIHANKABUPATEN/KOTA : F-PESERTA DIDIK/ALUMNI

PROVINSI :

Tanggal : / /

C IDENTITAS LEMBAGA

1 Nama Lembaga :

Alamat Lembaga :

NILEK :

D. IDENTITAS PESERTA DIDIK/ALUMNI

2 a. Program Keterampilan Yang Diikuti : Tingkat : :

b. Biaya Kursus Bersumber dari : 1) Pemerintah (APBN) 2) Pemerintah Daerah (APBD) 3) Swadaya dari Peserta

3 a. Nama Peserta Didik :

b. NISN *Jika memiliki :

c. Alamat Lengkap :

RT RW

Kelurahan / Desa : Kode Pos

Kecamatan :

Kabupaten/Kota :

d. Provinsi :

e. No Telpon : - Handphone:

f. Email ::

g. Tanggal Lahir : / /:

h. Jenis kelamin : 1) Laki-laki 2) Perempuan:i. Pendidikan terakhir yang ditamatkan : 1).SD/ Sederajat. 2).SMP/ Sederajat. 3).SMA/ Sederajat. 4).Diploma I-III 5).Sarjana 6).S-2 7).S3.

4 Kapan mengikuti kursus : Tanggal / / sampai dengan / /

5 Status Saat Ini 1) Bekerja 2) Usaha Mandiri 3) Belum Bekerja/Usaha Mandiri

Bagi Yang Bekerja :

a. Nama Perusahaan :

b. Alamat Perusahaan :

c. No Telpon : -

d. Penghasilan per bulan : 1) Kurang dari Rp 500.000,- 2) Rp 500.000-Rp1.000.000,- 2) Rp 1.000.000-Rp2.000.000,- 3) Lebih dari Rp2.000.000,-

Bagi Yang Berwirausaha :

e. Jenis Usaha :

f. Alamat/lokasi :

g. No Telpon : -

h. Penghasilan per bulan : 1) Kurang dari Rp 500.000,- 2) Rp 500.000-Rp1.000.000,- 2) Rp 1.000.000-Rp2.000.000,- 3) Lebih dari Rp2.000.000,-

Mengetahui ………………………,………………………..20…Pimpinan Lembaga Peserta Didik/alumni

(.……………………………………………………) (.……………………………………………………)

document.xlsx Page 6

FORMULIR PTK PAUDNI

1 IDENTITAS PTK PAUDNI

a. Nama Lengkap

b. Jenis Kelamin 1)Laki-laki 2) Perempuan

c. Gelar Akademik depan belakang ( Gelar disingkat)

d. NIY/NIK5e. NUPTK * Bagi yang sudah memiliki5f. Pendidikan Terakhir 5 SMA/Sederajat 6. D 1 7. D 2 8. D 3 9. D 4/S1 10. S 2 11. S 3 12. ……….

Jurusan

g. Tempat, Tgl Lahir , / /

h. No. KTP

i. Nama Bank Cabang j. Nomor Rekening ) Bagi yang mempunyai rekening

k. NPWP

l. Agama 1. Islam 2. Protestan 3. Katholik 4. Hindu 5. Budha 6. Khong Hu Chu 99. Lainnya

m. Jenis PTK PAUDNI Pendidik PAUDNI 1.Pamong Belajar 2.Guru TK 3.Guru KB 4. Guru TPA 5. Guru SPS

6.Instruktur Kursus 7.Tutor Pendidikan KeaksaraanTenaga Kependidikan PAUDNI 1.Penilik PAUD 2. Penilik Kursus & Pelatihan 3. Penilik Keaksaraan 4. TLD 5. FDI 6.Pengelola PKBM

7.Pengelola TK 8. Pengelola KB 9. Pengelola TPA 10. Pengelola SPS 11.Pengelola TBM

12. Pengelola Keaksaraan 13. Pengelola Kursus 14. Kepala Sekolah TK 15. Wakil Kepala Sekolah TK

Jabatan dalam Kepengurusan (khusus untuk pengelola)

1. Ketua 2. Sekretaris 3. Bendahara

* Khusus PNS, Isilah butir n

n. NIP

TMT PNS / /

Pangkat

Golongan 1. II/a 2. II/b 3. II/c 4. II/d 5. III/a 6. III/b 7. III/c8 III/d 9 IV/a 10 IV/b 11 IV/c 12 IV/d 13. IV/e

TMT Golongan / /r.* Khusus Non PNS, Isilah butir o

o Tanggal Mulai Mengajar / /

p Jumlah Jam Mengajar Jam / Per Minggu

q Jumlah Hari Mengajar hari/Per Minggu (Mengajar di Kelas)

r Alamat Rumah

(Sesuai KTP) RT RW

Kelurahan/Desa Kode Pos

Kecamatan

Kabupaten/Kota

Provinsi

No Telpon Rumah - No HP

Email Pribadi

s Nama Ibu Kandung

t Status Sertifikasi 1. Tersertifikasi 2. Belum Tersertifikasi

Nomor Sertifikasi :

2 PEKERJAAN SELAIN SEBAGAI PTK PAUDNI

No. Nama InstansiMasa Tugas

Pekerjaan/ JabatanDari thn s.d

123

3 KARYA TULIS/ PENULISAN BUKU

No. Judul Tahun Penerbit Keterangan

1

2

3

4

5

4 PENGALAMAN ORGANISASI PROFESI (IGTKI, HIMPAUDI, GOPTKI, Organisasi Profesi Lainnya)

No. Organisasni Jabatan Bidang Tugas Tahun

1

2

3

4

5

NISN (Nomor Induk Siswa Nasional)

Beri Tanda Jk msh aktif

document.xlsx Page 7

5 RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL

NISN

No. Falkutas Jurusan/Prodi JenjangTahun

Masuk Lulus1

2

3

4

5

6 PENGHARGAAN (CONTOH SATYA LENCANA)

No. Jenis Tahun Instansi yang memberikan Tingkatan

1

2

3

4

5

7 BEASISWA

No. Jenis Penyelenggara Dari Tahun Masih menerima

1

2

3

4

5

8 WORKSHOP/SEMINAR/LOKAKARYA/DIKLAT

Jenis Kegiatan 1. Diklat 2. Workshop 3. Seminar 4. Lokakarya

No. Nama Kegiatan Peran Tahun Penyelenggara Tingkatan

9 STUDI BANDING

No. Jenis Studi Banding Penyelenggara Tahun Sumber Dana Tujuan (Tempat)

10 INFORMASI TUNJANGAN/INSENTIF/BANTUAN

No. Jenis Tunjangan Instansi Sumber Dana Dari Tahun Nominal

1

2

3

4

5

6

7

8

9

keterangan : PTK PAUDNI yang pernah menerima tunjangan contoh: Insentif Pendidik PAUD

11 LAIN-LAIN (CATATAN)

Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum.

Mengetahui: Responden

Kepala Satuan PAUD/ Instansi atau atas nama ………………………,………………………..20…

Kab/Kota

(……………………………………………………) (……………………………………………………..……..)

Satuan Pendidikan Formal

Sampai Tahun

Jenis Kegiatan

Sampai Tahun