Form Pendataan Puskesmas

DEPARTEMEN KESEHATANREPUBLIK INDONESIA

PENDATAAN PUSKESMAS TAHUN 2006

I. IDENTITAS WILAYAH

NO. RINCIAN KODE PEDOMAN PENGISIAN

1 2 3 4 5

101 Provinsi Diisi dengan Nama Propinsi

(Diisi oleh petugas)

Pada kolom ke-3 diisi dengan nama Provinsi di mana Puskesmas tersebut berada.Pada kolom ke-4 terdiri dari 2 digit angka yang mengacu kepada kode dari BPS.Contoh : * 11 : untuk propinsi NAD

* 32 : untuk propinsi JAWA BARAT

102 Kabupaten/Kota Diisi dengan Nama Kabupaten / Kota (Diisi oleh petugas)

Pada kolom ke-3 diisi dengan nama Kabupaten / Kota di mana Puskesmas tersebut berada.Pada kolom ke-4 terdiri dari 2 digit angka yang mengacu kepada kode dari BPS, dimana untuk yang menyatakan Kota digit pertama dimulai dengan angka ”7”.

Contoh : * 11 01 : untuk Kabupaten SIMEULUE

103 Kecamatan Diisi dengan Nama Kecamatan


Pada kolom ke-3 diisi dengan nama Kecamatan di mana Puskesmas tersebut berada.

Pada kolom ke-4 terdiri dari 3 digit angka yang mengacu kepada kode dari BPS, di mana yang menyatakan kecamatan hasil dari pemekaran digit pertama dimulai dengan angka ”1”.

Formulir Isian Pendataan Puskesmas - 1 -

II. IDENTITAS PUSKESMAS

NO. RINCIAN KODE KODE

1 2 3 4 5

201 Kode Puskesmas


Terdiri dari 11 digit alfanumerik yang terdiri dari : 1 digit pertama diisi dengan huruf ”P” yang

menandakan Puskesmas. 2 digit berikutnya diisi dengan kode Provinsi

yang mengacu kepada kode dari BPS. 2 digit berikutnya diisi dengan kode

Kabupaten yang mengacu kepada kode dari BPS.

3 digit berikutnya diisi dengan kode Kecamatan yang mengacu kepada kode dari BPS.

1 digit beikutnya diisi dengan angka ”1” apabila Puskesmas tersebut adalah Puskesmas Perawatan dan diisi dengan angka ”2” apabila Puskesmas tersebut adalah Puskesmas NonPerawatan.

2 digit terakhir menyatakan nomor urut puskesmas.

202 Jenis Puskesmas

1. Perawatan

2. Non Perawatan 331-335 Tidak perlu diisi

Diisi sesuai dengan angka pilihan pada kolom ke-4.

Jenis Puskesmas disesuaikan dengan SK. Bupati / Walikota setempat.

203 No Urut Puskesmas

Diisi oleh petugas sesuai dengan nomor urut Puskesmas di kecamatan tersebut

204 Nama Puskesmas

____________________________ Diisi dengan nama dari Puskesmas tersebut.

205 Alamat Puskesmas

a. Desa / Kelurahan / Nagari (Coret yang tidak perlu)

___________________________

b. Jln _____________________ No ___

c. Rt ____ Rw _____

a. Diisi dengan nama Desa/Kelurahan di mana Puskesmas terletak.

b. Diisi dengan nama jalan dan nomorc. Diisi dengan Rt. dan RW. di mana Puskesmas

terletak.d. Diisi dengan nomor telephone (apabila

Puskesmas tersebut memiliki telephone)


d. No. Telephone _____________

e. No. Fax _______________

f. E-Mail ________________________

e. Diisi dengan nomor fax (apabila Puskesmas tersebut memiliki fax)

f. Diisi dengan alamat e-mail (apabila Puskesmas tersebut memiiki alama e-mail

III. KARAKTERISTIK PUSKESMAS


1 2 3 4 5

WILAYAH KERJA PUSKESMAS

301 Jumlah Desa/Kelurahan di Wilayah Kerjanya a. Desa

b. Kelurahan

c. Nagari

a. Diisi dengan jumlah desa yang berada di wilayah kerjanya.

b. Diisi dengan jumlah kelurahan yang berada di wilayah kerjanya.

c. Diisi dengan jumlah nagari yang berada di wilayah kerjanya.

302 Luas Wilayah Kerjanya ____________________ km2 Diisi dengan luas wilayah kerja Puskesmas.

303 Jangkauan Pelayanan Puskesmas

ke Desa Terjauh

a. Waktu Tempuh

b. Alat transportasi yang umum di gunakan

1.Jalan kaki2.Sepeda3.Sepeda motor4.Kendaraan roda 45.Perahu6.Pesawat7.Lainnya

c. Biaya

Jam Menit

Rp. ___________________________

a. Diisi dengan waktu tempuh untuk mencapai Puskesmas dari desa terjauh

b. Diisi dengan angka yang menunjukkan alat transportasi yang umum dipergunakan oleh masyarakat untuk mencapai Puskesmas dari desa terjauh

c. Diisi dengan rata-rata biaya transportasi (pergi-pulang) yang dikeluarkan untuk mencapai Puskesmas dari desa terjauh

304 Jangkauan ke Fasilitas Rujukan Terdekat

a. Waktu Tempuh

b. Alat transportasi yang umum

Jam Menit a. Diisi dengan waktu tempuh untuk mencapai fasilitas rujukan terdekat.


di gunakan

1.Jalan kaki2.Sepeda3.Sepeda motor4.Kendaraan roda 45.Perahu6.Pesawat7.Lainnya

c. Biaya

Rp. __________________________

b. Diisi dengan angka yang menunjukkan alat transportasi yang umum dipergunakan oleh masyarakat untuk mencapai fasilitas rujukan terdekat.

c. Diisi dengan rata-rata biaya transportasi (pergi-pulang) yang dikeluarkan untuk mencapai fasilitas rujukan terdekat.

1 2 3 4 5

305 Nama Desa/Kelurahan/Nagari serta Jumlah Penduduk di Wilayah Kerjanya

Dibuat Pada Daftar Terlampir. Diisi dengan nama-nama Desa/Kelurahan/Nagari serta jumlah penduduknya pada daftar lampiran.

306 Letak Administratif 1. Kota Metropolitan

2. Ibukota Provinsi

3. Ibukota Kabupaten/Kota

4. Ibukota Kecamatan

5. Lainnya

Diisi dengan pilihan 1 s/d 5 yang sesuai dengan letak administratif tertinggi dari puskesmas tersebut pada kolom 4.

307 Letak Geografis wilayah Puskesmas

a. Kepulauan

b. Pantai

c. Rawa

d. Dataran Rendah

e. Berbukit

f. Pegunungan

Diisi dengan tanda ”X” pada letak geografis wilayah Puskesmas yang sesuai dengan pilihan.

(Definisi lihat pada DO)

308 Letak Strategis Puskesmas

a. Perbatasan Negara

b. Perbatasan Propinsi

c. Transmigrasi

d. Terpencil

e. Tertinggal

f. Daerah Wisata

g. Daerah Industri

h. Daerah Rawan Kecelakaan

Diisi dengan tanda ”X” pada letak strategis Puskesmas yang sesuai dengan pilihan.


i. Lainnya

TANAH PUSKESMAS

311 Status Kepemilikan Tanah

1. Tanah Negara

2. Tanah Depkes

3. Tanah PemProp

4. Tanah Pemkab/Pemkot

5. Milik Masyarakat

6. Tidak Jelas

Pada kolom ke-4 dengan kode angka yang menunjukkan status dari kepemilikan tanah di mana Puskesmas tersebut berdiri.

1 2 3 4 5

312 Luas Tanah (m2) Diisi dengan berapa meter persegi (m2) luas dari tanah yang dimiliki Puskesmas.

313 Sertifikat 1. Ada

2. Tidak

Isikan dengan angka “1” jika tanah tersebut memiliki sertifikat dan isikan dengan angka “2” jika tanah tersebut tidak memiliki sertifikat

BANGUNAN PUSKESMAS

321 Luas Bangunan Puskesmas (m2)

Diisi dengan berapa meter persegi (m2) luas dari bangunan Puskesmas.

322 Tahun Pembangunan Diisi dengan tahun saat Puskesmas tersebut didirikan.

323 Tahun Perbaikan Terakhir Diisi dengan tahun saat Puskesmas tersebut diperbaiki terakhir kali.

324 Kondisi Sekarang 1. Baik

2. Rusak Ringan

3. Rusak Sedang

4. Rusak Berat

5. Dalam Proses Pembangunan/Perbaikan

Diisi dengan pilihan 1 sampai 5 yang sesuai dengan kondisi dari bangunan Puskesmas tersebut pada kolom ke-4.

BANGUNAN RUANG PERAWATAN

Diisi khusus untuk Puskesmas Perawatan

331 Luas Ruang Perawatan (m2)

Diisi dengan berapa meter persegi (m2) luas ruang perawatan yang dimiliki Puskesmas.


332 Jumlah Tempat Tidur Diisi dengan jumlah tempat tidur yang masih bisa difungsikan yang dimiliki Puskesmas.

333 Tahun Pembangunan Diisi dengan tahun saat ruang perawatan didirikan.

334 Tahun Perbaikan Terakhir Diisi dengan tahun saat ruang perawatan tersebut diperbaiki terakhir kali.


2. Rusak Ringan

3. Rusak Sedang

4. Rusak Berat


Diisi dengan pilihan 1 sampai 5 yang sesuai dengan kondisi dari bangunan ruang perawatan Puskesmas tersebut pada kolom ke-4.

IV. BANGUNAN PERUMAHAN

RUMAH DINAS DOKTER / DOKTER GIGI PEDOMAN PENGISIAN

1 2 3 4 5

401 Rumah Dinas Dokter / Dokter Gigi

Pada kolom ke-4 sebutkan jumlah dari rumah dinas dokter/dokter gigi yang dimiliki oleh Puskesmas tersebut.

402 Tahun Pembangunan a.

b.

c.

d.

e.

Diisi dengan tahun saat dibangun.

Apabila lebih dari satu sebutkan masing-masing tahun pembangunannya.

403 Tahun Perbaikan Terakhir a.

b.

c.

d.

e.

Diisi dengan tahun saat diperbaiki terakhir kali berdasarkan alokasi anggaran.

Apabila lebih dari satu sebutkan masing-masing tahun perbaikan terakhirnya berdasarkan alokasi anggaran.


2. Rusak Ringan

3. Rusak Sedang

4. Rusak Berat

5. Dalam Proses

a.

b.

c.

d.

e.

Diisi dengan angka kondisi yang sesuai dengan keadaan masing-masing rumah dinas saat ini.


Pembangunan/Perbaikan

405 Pemanfaatan Bangunan

Rumah Dinas Dokter / Dokter Gigi

1. Sesuai Peruntukan

2. Tidak Sesuai dengan Peruntukan

a.

b.

c.

d.

e.

Diisi dengan angka yang sesuai dengan peruntukan dari masing-masing rumah dinas saat ini.Contoh :Sesuai Peruntukan apabila Rumah Dinas terebut digunakan sebagai tempat tinggal Dokter.

1 2 3 4 5

RUMAH DINAS PARAMEDIS

411 Rumah Dinas Paramedis Pada kolom ke-4 sebutkan jumlah rumah dinas paramedis yang dimiliki oleh Puskesmas tersebut.


b.

c.

d.

e.




b.

c.

d.

e.




2. Rusak Ringan

3. Rusak Sedang

4. Rusak Berat


a.

b.

c.

d.

e.




Rumah Dinas Paramedis



a.

b.

c.

d.

e.

Diisi dengan angka yang sesuai dengan peruntukan dari masing-masing rumah dinas saat ini.Contoh :Sesuai Peruntukan apabila Rumah Dinas terebut digunakan sebagai tempat tinggal Tenaga Paramedis.

1 2 3 4 5

RUMAH DINAS TENAGA NON KESEHATAN

421 Rumah Dinas Tenaga Non Kesehatan

Pada kolom ke-4 Sebutkan jumlah rumah dinas tenaga non kesehatan yang dimiliki oleh Puskesmas tersebut.


b.

c.

d.

e.




b.

c.

d.

e.




2. Rusak Ringan

3. Rusak Sedang

4. Rusak Berat


a.

b.

c.

d.

e.




Rumah Dinas Tenaga Non Kesehatan



a.

b.

c.

d.

e.

Diisi dengan angka yang sesuai dengan peruntukan dari masing-masing rumah dinas saat ini.Contoh :Sesuai Peruntukan apabila Rumah Dinas terebut digunakan sebagai tempat tinggal Dokter.

1 2 3 4 5

BANGUNAN ASRAMA

431 Luas Bangunan (m2) Diisi dengan berapa meter persegi (m2) luas dari bangunan asrama.

432 Jumlah Tempat Tidur Diisi dengan jumlah tempat tidur yang dimiliki.

433 Tahun Pembangunan Diisi dengan tahun saat didirikan.

434 Tahun Perbaikan Terakhir Diisi dengan tahun saat diperbaiki terakhir kali.


2. Rusak Ringan

3. Rusak Sedang

4. Rusak Berat


Diisi dengan pilihan 1 sampai 5 yang sesuai dengan kondisi dari bangunan bangunan asrama tersebut pada kolom ke-4.


Asrama



Isikan dengan angka pilihan yang sesuai pada kolom ke-4.


V. SARANA PENUNJANG


1 2 3 4 5

TRANSPORTASI

501 Sepeda Jumlah Kondisi

1. Baik & Berfungsi

2. Baik & Tidak Berfungsi

3. Tidak Baik Tetapi Berfungsi

4. Tidak Berfungsi

Sebutkan jumlah total pada kolom ke-3

Pada kolom ke-4 sebutkan jumlahnya sesuai dengan kondisinya.

502 Sepeda Motor Jumlah Kondisi

1. Baik & Berfungsi

2. Baik Tidak Berfungsi


4. Tidak Berfungsi



503 Puskesmas Keliling Roda 4

Jumlah Kondisi

1. Baik & Berfungsi



4. Tidak Berfungsi



504 Puskesmas Keliling Perairan

Jumlah Kondisi Sebutkan jumlah total pada kolom ke-3


1. Baik & Berfungsi



4. Tidak Berfungsi


505 Sarana Transportasi Lainnya (Sebutkan) _______________________

Jumlah

Kondisi

1. Baik & Berfungsi



4. Tidak Berfungsi

Sebutkan sarana transportasi lainnya serta jumlah total pada kolom ke-3


1 2 3 4 5

SARANA KOMUNIKASI & INFORMASI

511 Radio Komunikasi Jumlah Kondisi

1. Baik & Berfungsi



4. Tidak Berfungsi

Sebutkan jumlahnya pada kolom ke-3


512 Telephone Jumlah Kondisi

1. Baik & Berfungsi



4. Tidak Berfungsi



1 2 3 4 5

513 Fax Jumlah Kondisi

1. Baik & Berfungsi



4. Tidak Berfungsi




514 Komputer Jumlah Kondisi

1. Baik & Berfungsi



4. Tidak Berfungsi



515 Lainnya (Sebutkan) Jumlah Kondisi

1. Baik & Berfungsi



4. Tidak Berfungsi



1 2 3 4 5

SUMBER ENERGI

521 PLN 1. Ada

2. Tidak

a. Jam / Hari

b. Watt

a. Diisikan berapa jam ketersediaan sumber energi dari PLN dalam 1 hari.

b. Sebutkan kapasitas/kekuatan sumber energi dari PLN tersebut.

522 Genset 1. Ada

2. Tidak

Kondisi

1. Baik & Berfungsi



4. Tidak Berfungsi

Diisi dengan angka “1” pada kolom ke-3 jika memiliki genset sebagai sumber energi dan pada kolom ke-4 isikan dengan angka yang menerangkan kondisinya.(Definisi kondisi lihat pada Pedoman).

523 Minyak 1. Ada

2. Tidak

Kondisi

1. Baik & Berfungsi



4. Tidak Berfungsi

Diisi dengan angka “1” pada kolom ke-3 jika memiliki sumber energi yang menggunakan BBM dan pada kolom ke-4 isikan dengan angka yang menerangkan kondisinya.(Definisi kondisi lihat pada Pedoman).

1 2 3 4 5


524 Solar Cell 1. Ada

2. Tidak

Kondisi

1. Baik & Berfungsi



4. Tidak Berfungsi

Diisi dengan angka “1” pada kolom ke-3 jika memiliki sumber energi yang menggunakan solar cell dan pada kolom ke-4 isikan dengan angka yang menerangkan kondisinya.(Definisi kondisi lihat pada Pedoman).

525 Lainnya (sebutkan)

______________________

Kondisi

1. Baik & Berfungsi



4. Tidak Berfungsi

Sebutkan sumber energi lainnya pada kolom ke-3 dan isikan dengan angka pada kolom ke-4 yang sesuai dengan kondisinya.Bila terdapat lebih dari satu dilampirkan.

1 2 3 4 5

PRASARANA

531 Sarana Air Bersih 1. Ada

2. Tidak

Kondisi

1. Baik & Berfungsi



4. Tidak Berfungsi

Diisi dengan angka “1” pada kolom ke-3 jika memiliki fasilitas air bersih dan pada kolom ke-4 isikan dengan angka yang menerangkan kondisinya.(Definisi kondisi lihat pada Pedoman).

532 Sarana Pembuangan Sampah

1. Ada

2. Tidak

Kondisi

1. Baik & Berfungsi



4. Tidak Berfungsi

Diisi dengan angka “1” pada kolom ke-3 jika memiliki tempat pembuangan sampah dan pada kolom ke-4 isikan dengan angka yang menerangkan kondisinya.(Definisi kondisi lihat pada Pedoman).

533 Sarana Pembuangan Air Limbah (SPAL)

1. Ada

2. Tidak

Kondisi

1. Baik & Berfungsi



4. Tidak Berfungsi

Diisi dengan angka “1” pada kolom ke-3 jika memiliki tempat pembuangan limbah dan pada kolom ke-4 isikan dengan angka yang menerangkan kondisinya.(Definisi kondisi lihat pada Pedoman).


534 Sarana Pembuangan Tinja (Jamban)

1. Ada

2. Tidak

Kondisi

1. Baik & Berfungsi



4. Tidak Berfungsi

Diisi dengan angka “1” pada kolom ke-3 jika memiliki jamban dan pada kolom ke-4 isikan dengan angka yang menerangkan kondisinya.(Definisi kondisi lihat pada Pedoman).

VI. PERALATAN PUSKESMAS


1 2 3 4 5

PERALATAN

601 Poliklinik SetTahun Terakhir Mendapatkan

Kondisi1. Berfungsi

2. Tidak Berfungsi

Pada kolom ke-3 diisi dengan tahun terakhir mendapatkan Poliklinik Set.Pada Kolom ke-4 diisi dengan angka yang sesuai dengan kondisi pada saat ini, (Definisi kondisi lihat pada Pedoman).

602 Minor Surgery SetTahun Terakhir Mendapatkan

Kondisi1. Berfungsi

2. Tidak Berfungsi

Pada kolom ke-3 diisi dengan tahun terakhir mendapatkan Minor Surgery Set.Pada Kolom ke-4 diisi dengan angka yang sesuai dengan kondisi pada saat ini, (Definisi kondisi lihat pada Pedoman).

603 KIA

a. Bidan KitTahun Terakhir Mendapatkan

Kondisi1. Berfungsi

2. Tidak Berfungsi

Pada kolom ke-3 diisi dengan tahun terakhir mendapatkan Bidan Kit.Pada Kolom ke-4 diisi dengan angka yang sesuai dengan kondisi pada saat ini, (Definisi kondisi lihat pada Pedoman).

b. Partus Set Kondisi Pada kolom ke-3 diisi dengan tahun terakhir


Tahun Terakhir Mendapatkan 1. Berfungsi

2. Tidak Berfungsi

mendapatkan Partus Set.Pada Kolom ke-4 diisi dengan angka yang sesuai dengan kondisi pada saat ini, (Definisi kondisi lihat pada Pedoman).

c. Implant KitTahun Terakhir Mendapatkan

Kondisi1. Berfungsi

2. Tidak Berfungsi

Pada kolom ke-3 diisi dengan tahun terakhir mendapatkan Implant Kit.Pada Kolom ke-4 diisi dengan angka yang sesuai dengan kondisi pada saat ini, (Definisi kondisi lihat pada Pedoman).

d. IUD KitTahun Terakhir Mendapatkan

Kondisi1. Berfungsi

2. Tidak Berfungsi

Pada kolom ke-3 diisi dengan tahun terakhir mendapatkan IUD Kit.Pada Kolom ke-4 diisi dengan angka yang sesuai dengan kondisi pada saat ini, (Definisi kondisi lihat pada Pedoman).

604 Imunisasi KitTahun Terakhir Mendapatkan

Kondisi1. Berfungsi

2. Tidak Berfungsi

Pada kolom ke-3 diisi dengan tahun terakhir mendapatkan Imunisasi Kit.Pada Kolom ke-4 diisi dengan angka yang sesuai dengan kondisi pada saat ini, (Definisi kondisi lihat pada Pedoman).

605 Sanitasi KitTahun Terakhir Mendapatkan

Kondisi1. Berfungsi

2. Tidak Berfungsi

Pada kolom ke-3 diisi dengan tahun terakhir mendapatkan Sanitasi Kit.Pada Kolom ke-4 diisi dengan angka yang sesuai dengan kondisi pada saat ini, (Definisi kondisi lihat pada Pedoman).

1 2 3 4 5

606 Dental KitTahun Terakhir Mendapatkan

Kondisi1. Berfungsi

2. Tidak Berfungsi

Pada kolom ke-3 diisi dengan tahun terakhir mendapatkan Dental Kit.Pada Kolom ke-4 diisi dengan angka yang sesuai dengan kondisi pada saat ini, (Definisi kondisi lihat pada Pedoman).

607 Dental UnitTahun Terakhir Mendapatkan

Kondisi1. Berfungsi

2. Tidak Berfungsi

Pada kolom ke-3 diisi dengan tahun terakhir mendapatkan Dental Unit.Pada Kolom ke-4 diisi dengan angka yang sesuai dengan kondisi pada saat ini, (Definisi kondisi lihat pada Pedoman).

608 Laboratorium setTahun Terakhir Mendapatkan

Kondisi1. Berfungsi

2. Tidak Berfungsi

Pada kolom ke-3 diisi dengan tahun terakhir mendapatkan Laboratorium Set.Pada Kolom ke-4 diisi dengan angka yang sesuai dengan kondisi pada saat ini, (Definisi kondisi lihat pada Pedoman).

609 Nutrition Kit Kondisi Pada kolom ke-3 diisi dengan tahun terakhir


Tahun Terakhir Mendapatkan 1. Berfungsi

2. Tidak Berfungsi

mendapatkan Nutrition Kit.Pada Kolom ke-4 diisi dengan angka yang sesuai dengan kondisi pada saat ini, (Definisi kondisi lihat pada Pedoman).

610 Radiologi unitTahun Terakhir Mendapatkan

Kondisi1. Berfungsi

2. Tidak Berfungsi

Pada kolom ke-3 diisi dengan tahun terakhir mendapatkan Radiologi Unit.Pada Kolom ke-4 diisi dengan angka yang sesuai dengan kondisi pada saat ini, (Definisi kondisi lihat pada Pedoman).

611 KIE Kit (Paket Penyuluhan) Tahun Terakhir Mendapatkan

Kondisi1. Berfungsi

2. Tidak Berfungsi

Pada kolom ke-3 diisi dengan tahun terakhir mendapatkan KIE Kit.Pada Kolom ke-4 diisi dengan angka yang sesuai dengan kondisi pada saat ini, (Definisi kondisi lihat pada Pedoman).

612 Emergency KitTahun Terakhir Mendapatkan

Kondisi1. Berfungsi

2. Tidak Berfungsi

Pada kolom ke-3 diisi dengan tahun terakhir mendapatkan Emergency Kit.Pada Kolom ke-4 diisi dengan angka yang sesuai dengan keadaan kondisi pada saat ini, (Definisi kondisi lihat pada Pedoman).

VII. PENGORGANISASIAN PUSKESMAS


1 2 3 4 5

PENGORGANISASIAN Jenis Tenaga Pendidikan Terakhir

701 a. Kepala Puskesmas 0. Tidak Ada01. Dokter02. Dokter Gigi03. Sarjana Kesmas04. Sanitarian

0. Tidak Ada01. SPK02. SLTA03. D I Kesehatan04. D I Non Kes

Pada kolom ke-3 diisi dengan angka yang sesuai untuk menerangkan jenis tenaga yang bertanggung jawab.Pada kolom ke-4 diisi dengan angka yang sesuai dengan latar belakang pendidikan terakhir.


05. Gizi06. Bidan07. Perawat08. Perawat Gigi09. Asisten

Apoteker/Apoteker10. Analis Kesehatan11. Pekarya12. Tenaga Lainnya

05. D III Kesehatan

06. D III Non Kes07. S1 Kesehatan08. S1 Non Kes09. S2 Kesehatan10. S2 Non Kes

b. Ketatausahaan Pada kolom ke-3 diisi dengan angka yang sesuai untuk menerangkan jenis tenaga yang bertanggung jawab.Pada kolom ke-4 diisi dengan angka yang sesuai dengan latar belakang pendidikan terakhir.

c. Keuangan Pada kolom ke-3 diisi dengan angka yang sesuai untuk menerangkan jenis tenaga yang bertanggung jawab.Pada kolom ke-4 diisi dengan angka yang sesuai dengan latar belakang pendidikan terakhir.

d. Promosi Kesehatan Pada kolom ke-3 diisi dengan angka yang sesuai untuk menerangkan jenis tenaga yang bertanggung jawab.Pada kolom ke-4 diisi dengan angka yang sesuai dengan latar belakang pendidikan terakhir.

e. Kesling Pada kolom ke-3 diisi dengan angka yang sesuai untuk menerangkan jenis tenaga yang bertanggung jawab.Pada kolom ke-4 diisi dengan angka yang sesuai dengan latar belakang pendidikan terakhir.

f. KIA / KB Pada kolom ke-3 diisi dengan angka yang sesuai untuk menerangkan jenis tenaga yang bertanggung jawab.Pada kolom ke-4 diisi dengan angka yang sesuai dengan latar belakang pendidikan terakhir.

g. Gizi Pada kolom ke-3 diisi dengan angka yang sesuai untuk menerangkan jenis tenaga yang bertanggung jawab.Pada kolom ke-4 diisi dengan angka yang sesuai dengan latar belakang pendidikan terakhir.

h. PPM Pada kolom ke-3 diisi dengan angka yang sesuai untuk menerangkan jenis tenaga yang bertanggung jawab.Pada kolom ke-4 diisi dengan angka yang sesuai dengan latar belakang pendidikan terakhir.

1 2 3 4 5


i. Pelayanan Pengobatan Pada kolom ke-3 diisi dengan angka yang sesuai untuk menerangkan jenis tenaga yang bertanggung jawab.Pada kolom ke-4 diisi dengan angka yang sesuai dengan latar belakang pendidikan terakhir.

j. Pencatatan dan Pelaporan

Pada kolom ke-3 diisi dengan angka yang sesuai untuk menerangkan jenis tenaga yang bertanggung jawab.Pada kolom ke-4 diisi dengan angka yang sesuai dengan latar belakang pendidikan terakhir.

KETENAGAAN Jumlah Pria Jumlah Wanita No. 711 s/d 7115 diisi sesuai dengan pendidikan terakhir di bidang kesehatan.

711 Dokter Spesialis Sebutkan jumlah tenaga dokter spesialis pria dan wanita masing-masing pada kolom ke-3 dan ke-4.

712 Dokter Umum Sebutkan jumlah tenaga dokter umum pria dan wanita masing-masing pada kolom ke-3 dan ke-4.

713 Dokter Gigi Sebutkan jumlah tenaga dokter gigi pria dan wanita masing-masing pada kolom ke-3 dan ke-4.

714 Perawat Sebutkan jumlah penaga perawat pria dan wanita masing-masing pada kolom ke-3 dan ke-4.

715 Perawat Gigi Sebutkan jumlah tenaga perawat gigi pria dan wanita masing-masing pada kolom ke-3 dan ke-4.

716 Bidan Sebutkan jumlah tenaga bidan pria dan wanita masing-masing pada kolom ke-3 dan ke-4.

717 Apoteker & S1 Farmasi Sebutkan jumlah tenaga apoteker pria dan wanita masing-masing pada kolom ke-3 dan ke-4.

718 Asisten Apoteker Sebutkan jumlah tenaga asisten apoteker pria dan panita masing-masing pada kolom ke-3 dan ke-4.


719 Analis Farmasi Sebutkan jumlah tenaga analis farmasi pria dan wanita masing-masing pada kolom ke-3 dan ke-4.

7110

Kesmas ( S1 ) Sebutkan jumlah tenaga Kesmas (S1) pria dan wanita masing-masing pada kolom ke-3 dan ke-4.

7111

Kesmas ( S2 ) Sebutkan jumlah tenaga Kesmas (S2) pria dan wanita masing-masing pada kolom ke-3 dan ke-4.

1 2 3 4 5

7112

Sanitarian Sebutkan jumlah tenaga sanitarian pria dan wanita masing-masing pada kolom ke-3 dan ke-4.

7113

Gizi Sebutkan jumlah tenaga gizi pria dan wanita masing-masing pada kolom ke-3 dan ke-4.

7114

Keterapian Fisik

(Fisioterapis, Okupasi Terapis, Terapis Wicara, Akupunturis)

Sebutkan jumlah tenaga keterapian fisik pria dan wanita masing-masing pada kolom ke-3 dan ke-4.

7115

Keteknisan Medis

(Radiodiagnostik & Radioterapi, Teknisi Gigi, Teknisi Elektromedik, Analis Kesehatan, Refraksionis Optisi, Teknisi Transfusi Darah, Perekam Medis, Ortotik Prostetik)

Sebutkan jumlah tenaga keteknisan medis pria dan wanita masing-masing pada kolom ke-3 dan ke-4.

7116

Pekarya Sebutkan jumlah tenaga pekarya pria dan wanita masing-masing pada kolom ke-3 dan ke-4.

7117

TU Sebutkan jumlah tenaga TU pria dan wanita masing-masing pada kolom ke-3 dan ke-4.

7118

Sopir Sebutkan jumlah tenaga sopir pria dan wanita masing-masing pada kolom ke-3 dan ke-4.


7119

Keuangan Sebutkan jumlah tenaga keuangan pria dan wanita masing-masing pada kolom ke-3 dan ke-4.

7120

Tenaga Non Kesehatan Lainnya

Sebutkan jumlah tenaga non kesehatan lainnya pria dan wanita masing-masing pada kolom ke-3 dan ke-4.

VIII. PROGRAM PUSKESMAS

PROGRAM POKOK

1 2 3 4 5

801 Upaya Promosi Kesehatan 1. Diselenggarakan

2. Tidak

Isikan dengan angka “1” pada kolom ke-4 apabila di Puskesmas tersebut menyelenggarakan program promosi, dan isikan dengan angka “2” apabila tidak.

802 Upaya Kesehatan Lingkungan 1. Diselenggarakan

2. Tidak

Isikan dengan angka “1” pada kolom ke-4 apabila di Puskesmas tersebut menyelenggarakan program pelayanan pengobatan dasar, dan isikan dengan angka “2” apabila tidak.

803 Upaya KIA serta KB 1. Diselenggarakan

2. Tidak

Isikan dengan angka “1” pada kolom ke-4 apabila di Puskesmas tersebut menyelenggarakan program KIA / KB, dan isikan dengan angka “2” apabila tidak.

804 Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat

1. Diselenggarakan

2. Tidak

Isikan dengan angka “1” pada kolom ke-4 apabila di Puskesmas tersebut terdapat program PPM, dan isikan dengan angka “2” apabila tidak.

805 Upaya P3M 1. Diselenggarakan

2. Tidak

Isikan dengan angka “1” pada kolom ke-4 apabila di Puskesmas tersebut menyelenggarakan program Kesling dan isikan dengan angka “2” apabila tidak.

806 Upaya Pengobatan 1. Diselenggarakan

2. Tidak

Isikan dengan angka “1” pada kolom ke-4 apabila di Puskesmas tersebut menyelenggarakan program Gizi, dan isikan dengan angka “2” apabila tidak.

PROGRAM PENGEMBANGAN


811 Upaya Kesehatan Sekolah 1. Diselenggarakan

2. Tidak

Isikan dengan angka “1” pada kolom ke-4 apabila di Puskesmas tersebut menyelenggarakan program perawatan kesehatan masyarakat (PHN), dan isikan dengan angka “2” apabila tidak.

812 Upaya Kesehatan Olahraga 1. Diselenggarakan

2. Tidak

Isikan dengan angka “1” pada kolom ke-4 apabila di Puskesmas tersebut menyelenggarakan program upaya kesehatan sekolah, dan isikan dengan angka “2” apabila tidak.

813 Upaya Perawatan Kesehatan Masyarakat

1. Diselenggarakan

2. Tidak

Isikan dengan angka “1” pada kolom ke-5 apabila di Puskesmas tersebut menyelenggarakan program upaya kesehatan usila, dan isikan dengan angka “2” apabila tidak.

814 Upaya Kesehatan Kerja 1. Diselenggarakan

2. Tidak

Isikan dengan angka “1” pada kolom ke-5 apabila di Puskesmas tersebut menyelenggarakan program upaya kesehatan kerja, dan isikan dengan angka “2” apabila tidak.

815 Upaya Kesehatan Gigi dan Mulut 1. Diselenggarakan

2. Tidak

Isikan dengan angka “1” pada kolom ke-5 apabila di Puskesmas tersebut menyelenggarakan program upaya kesehatan gigi dan mulut, dan isikan dengan angka “2” apabila tidak.

1 2 3 4 5

816 Upaya Kesehatan Jiwa 1. Diselenggarakan

2. Tidak

Isikan dengan angka “1” pada kolom ke-5 apabila di Puskesmas tersebut terdapat program upaya kesehatan jiwa, dan isikan dengan angka “2” apabila tidak.

817 Upaya Kesehatan Mata 1. Diselenggarakan

2. Tidak

Isikan dengan angka “1” pada kolom ke-5 apabila di Puskesmas tersebut terdapat program upaya kesehatan mata, dan isikan dengan angka “2” apabila tidak.

818 Upaya Kesehatan Usia Lanjut 1. Diselenggarakan

2. Tidak

Isikan dengan angka “1” pada kolom ke-5 apabila di Puskesmas tersebut terdapat program imunisasi, dan isikan dengan angka “2” apabila tidak.

819 Upaya Pembinaan Pengobatan Tradisional

1. Diselenggarakan

2. Tidak

Isikan dengan angka “1” pada kolom ke-5 apabila di Puskesmas tersebut terdapat program upaya kesehatan tradisional, dan isikan dengan angka “2” apabila tidak.

8110

Lainnya (Sebutkan)

_________________________

Sebutkan Program Pengembangan lainnya yang diselenggarakan oleh Puskesmas.Jawaban bisa lebih dari 1.


IX. PEMBIAYAAN PUSKESMAS


1 2 3 4 5

PEMBIAYAAN PUSKESMAS

901 Biaya Pelayanan Puskesmas 1.Pola Tarif

2.Pola Paket

Diisi dengan sistem pembiayaan yang ditetapkan melalui Perda setempat.Untuk Pola paket termasuk yang gratis.

902 Retribusi Rp. ____________________________ Diisi dengan retribusi per-orang menurut Perda setempat.

903 Pendapatan Puskesmas a. Dana yang dapat langsung dipergunakan

b. Dana yang kembali ke Puskesmas

_______ %

_______ %

a. Persentase dana yang dapat digunakan langsung oleh Puskesmas.

b. Persentase dana yang dikembalikan ke Puskesmas setelah disetorkan ke Pemerintah Daerah.

X. JARINGAN PUSKESMAS


1 2 3 4 5

JARINGAN PUSKESMAS & UKBM Jumlah

1001

Puskesmas Pembantu (Pustu)

Sebutkan jumlah Pustu yang dimiliki pada kolom ke-4.

1002

Polindes Sebutkan jumlah Polindes yang dimiliki pada kolom ke-4.

1003

Bidan di desa Sebutkan jumlah bidan PNS atau non PNS yang oleh pemerintah diberi tugas dan ditempatkan di suatu wilayah kerja setingkat desa.

1004

Posyandu Sebutkan jumlah Posyandu yang dimiliki pada kolom ke-4.


1005

Pos Obat Desa Sebutkan jumlah pos obat desa yang dimiliki pada kolom ke-4.

1006

Pos UKK Sebutkan jumlah pos UKK yang dimiliki pada kolom ke-4.

1007

Pos Kesehatan Desa Sebutkan jumlah pos kesehatan desa yang dimiliki pada kolom ke-4.

1008

UKBM Lainnya. (Sebutkan) Sebutkan Jenis dan Jumlah UKBM lainnya yang dimiliki pada kolom ke-3 dan ke-4. (di lampirkan)

XI. FOTO DAN KOORDINAT LOKASI


1 2 3 4 5

FOTO dan KOORDINAT LOKASI

1101

Foto Puskesmas Lampirkan Foto Puskesmas dengan resolusi 800 X 600 Pixels

Lampirkan Foto Puskesmas.

1102

Koordinat Lokasi a. Lintang

1. Selatan

2. Utara

b. Bujur

o ‘ “

o ‘ “

a. Pada kolom ke-3 masukkan angka 1 apabila koordinat lokasi Puskesmas berada pada lintang selatan dan apabila berada pada lintang utara masukkan angka 2.Masukkan koordinat lintang dari lokasi Puskesmas pada kolom ke-4.

b. Masukkan koordinat bujur dari lokasi Puskesmas pada kolom ke-4

Catatan :- Dikirimkan kembali ke Dinas Kesehatan paling lambat 1 minggu setelah instrumen ini diterima.


Form Pendataan Puskesmas

Documents

Transcript of Form Pendataan Puskesmas