Instabilitas Pergelangan Kaki

Pendahuluan

Deskripsi

· Keseleo pergelangan kaki yang berulang terjadi terutama dari stres inversi pada pergelangan kaki yang sedang dalam posisi plantarfleksi, yang menyebabkan nyeri kronik dan ketidakstabilan pada pergelangan kaki.

· Terbagi menjadi 2 jenis:

§ Ketidakstabilan Fungsional:

- Nyeri menyebabkan pergelangan kaki menjadi tidak stabil.

- Merasa pergelangan kaki memberikan jalan

- Defisit neuromuskular

§ Mekanisme ketidaksatbilan yang sebenarnya:

- insufisiensi Frank pada ligamen

- ROM fisiologis menghilang

- Pada anterior drawer atau talart tilt tes positif.

Pencegahan Umum

· Terapi awal yang agresif pada keseleo pergelangan kaki menggunakan:

§ Modifikasi aktivitas

§ Bracing

§ Program rehabilitasi fungsional

Epidemiologi

Insidensi

· Pergelangan kaki terkilir terhitung sebanyak 40% dari semua cedera atletik (1).

· 27.000 keseleo pergelangan kaki terjadi setiap hari di Amerika Serikat (2).

· Ketidakstabilan pergelangan kaki akan mengembangkan gejala sampai dengan 20% pada pasien setelah keseleo inversi pada ligamen pergelangan kaki lateral (3).

Prevalensi

Tinggi pada pemain sepak bola dan pemain basket

Faktor Risiko

· Riwayat keseleo sebelumnya (faktor risiko yang paling sering)

· Gangguan pada jaringan ikat

· Kaki Cavovarus

Etiologi

· Beberapa penyebab dari ketidakstabilan fungsional:

§ Saraf: proprioception, refleks, waktu reaksi otot

§ Otot: Kekuatan, kekuasaan, daya tahan

§ Mekanik: kelemahan ligament lateral

· Keseleo pergelangan kaki menyebabkan gangguan berurutan:

§ Kapsul sendi anterolateral

§ ATFL

§ CFL

· Restrain statis primer untuk cedera pergelangan kaki inversi:

§ ATFL:

- Paling sering cedera ligamen pergelangan kaki

- Menahan Utama untuk inversi dengan pergelangan kaki yang plantarfleksi

- Robek di inversi, plantarfleksi, dan rotasi internal

§ CFL:

- Menstabilkan sendi pergelangan kaki dan subtalar

- Menolak inversi dengan pergelangan kaki dorsofleksi

- Nyeri saat di inversi dan dorsofleksi

· Pembatasan dinamik primer:

§ Tendon Peroneal

· Kunci anatomi:

§ ATFL:

- Berasal 1 cm proksimal ke ujung maleolus lateral

- Masuk ke dalam talus 18 mm diatas sendi subtalar, mengalir secara anterior pada sudut 90A ° terhadap fibula

- Lebar 7 mm, panjang 10 mm

- Berkaitan erat dengan kapsul sendi

§ CFL:

- Berasal berdekatan dengan ATFL, 8 mm ujung proksimal fibula

- Rangkaian di 130Â ° sudut fibula, menuju secara posterior dan distal untuk menyisipkan pada kalkaneus 13 mm distal ke sendi subtalar

- Ekstrakapsular: Lantai selubung peroneal

§ Ligamentum talofibular posterior: Jarang cedera keluali dengan dislokasi pergelangan kaki

Keadaan yang Berhubungan

Gangguan jaringan ikat : Ehlers-Danlos

Diagnosis

· Harus dibedakan instabilitas fungsional dengan mekanik.

· 15-30% dari ankle sprains yang sederhana bermanifestasi pada gejala sisa dengan kelemahan penoeal (instabilitas fungsional)(3,4).

Tanda dan Gejala

Nyeri pada pergelangan kali yang sering muncul dan pembengkakan

Anamnesis

· Keseleo yang berulang dengan trauma yang minimal

· Perasaan subyektif dari pergelangan kaki

· Episode berulang ketidakstabilan dengan periode tanpa gejala diantaranya

Pemeriksaaan Fisis

· Menilai alignment hindfoot.

· Evaluasi cara berjalan

· Pemeriksaan neurovaskular: Peningkatan cedera saraf peroneal superfisial pada pasien dengan keseleo pergelangan kaki berulang

· Palpasi tendon peroneal.

· Menilai ROM pergelangan kaki.

§ Krepitus dan rasa sakit dengan ROM mungkin menunjukkan cedera tulang rawan.

· Menilai gerakan subtalar.

§ Kekakuan mungkin mengarahkan ke koalisi tarsal.

· Menilai stabilitas subtalar.

§ Menilai integritas CFL.

§ Dorsofleksi pergelangan kaki dan dilakukan inversi paksa untuk kalkaneus.

§ Translasi medial kalkaneus merupakan indikasi ketidakstabilan subtalar.

· Mengevaluasi ketidakstabilan mekanis.

§ Tes drawer anterior:

- Mengevaluasi ATFL

- Posisi pergelangan kaki netral dan dilakukan tekanan anterolateral ke tumit.

- Tes positif:> 10 mm translasi anterior pada sisi yang terlibat,> 3 mm translasi aanterior lebih besar dari pada sisi terlibat; mengkonfirmasi dengan radiograf tekanan lateral.

§ Talar tilt test:

- mengevaluasi CFL

- Pasien duduk, pergelangan kaki netral

- Menerapkan gaya inversi untuk hindfoot dan midfoot sebagai satu unit.

- Jangan biarkan kaki depan untuk memutar ke medial.

- Tes positif: talar tilt> 9a · Total, talar tilt 3a · Lebih pada sisi terlibat daripada terlibat; konfirmasi pada radiograf mortis stress.

PemeriksaanPencitraan

· Radiografi lateral dan mortise:

§ Perubahan postrauma:

- Osteofit tibialis marginal

- Eksostosis talar (pada penyisipan ATFL)

- Lesi osteochondral pada talus

- Os subfibular

· Mortise dan stress lateral radiografi:

§ Translasi anterior (menilai ATFL):

- Diukur pada radiografi stress lateral

- jarak perpendicular antara tepi posterior tibia dan permukaan artikular talus

- Translasi anterior 3-5 mm lebih dari sisi lain atau 10 mm absolut merupakan indikasi ketidakstabilan mekanis.

§ Talar tilt (menilai CFL):

- Diukur pada pandangan stres mortise

- Sudut antara permukaan tibialis dan talar

- Sudut kemiringan talar 3-5o lebih dari sisi lain atau 10A ° absolut merupakan indikasi ketidakstabilan mekanis.

Diferensial Diagnosis

· Nyeri pergelangan kaki mungkin terkait dengan ketidakstabilan pergelangan kaki.

· Penyebab lain nyeri pergelangan kaki termasuk (2,5):

§ Intra-artikular fibrosis / sinovitis

§ talus Oats

§ Gangguan peroneal tendon

§ Subluksasi tendon peroneal

§ Fraktur prosessus lateral talus

PengobatanTindakan umum

· Pengobatan awal untuk ketidakstabilan pergelangan kaki adalah nonoperative.

§ Protokol RICE

§ Penahan pergelangan kaki:

- Sprain sedang sampai berat mungkin ditahan selama 6 bulan untuk memungkinkan bisa kembali berolahraga.

§ Rehabilitasi fungsional

§ Sisa nyeri pergelangan kaki lateral dan ketidakstabilan fungsional yang paling sering adalah nyeri sekunder karena rehabilitasi yang tidak memadai.

Aktivitas

· Batasi olahraga sampai:

§ Program rehabilitasi selesai.

§ Kekuatan dan ROM sudah kembali normal.

§ Pasien mampu melakukan olahraga-tugas khusus (pemotongan, melompat).

· Bracing fungsional atau taping saat kembali ke atletik dapat membantu mencegah kekambuhan.

§ Braces tidak mengganggu kinerja.

Terapi Khusus

Terapi Fisik

· Harus menekankan:

§ ROM, penguatan otot konsentris dan eksentrik

§ pelatihan daya tahan peroneal

§ proprioseptik

§ latihan tilt-board

Operasi

· Indikasi untuk operasi:

§ Ketidakstabilan yang persisten setelah program rehabilitasi fungsional

§ Kelemahan yang ekstrim

§ Keseleo berulang pada saat aktivitas normal

§ Ketidakstabilan pada saat olahraga meskipun dengan bracing maupun taping

· Teknik Bedah:

§ Perbaikan anatomi

- Hasil terbaik untuk pasien dengan kualitas jaringan lunak yang baik

- Manfaat: Mengembalikan anatomi yang normal, menjaga gerak subtalar, menjaga peroneals (stabilisator dinamis)

- Kontraindikasi: gangguan jaringan ikat-(Ehlers-Danlos), gagal operasi sebelumnya, jaringan sangat dilemahkan (> 10 tahun ketidakstabilan)

- Perbaikan Brostrà ¶ m (6): perbaikan akhir Langsung, ujung robek ATFL diperpendek dan diperbaiki, kadang-kadang diperlukan imbrikasi CFL

- Modifikasi Gould (7): Imobilisasi dan pengikatan kembali dari retinakulum ekstensor inferior fibula setelah imbrikasi dari ATFL dan CFL; memberikan stabilitas tambahan

- Kombinasi Brostrà ¶ m dan teknik Gould adalah gold standar, dengan tingkat keberhasilan 90% (8).

§ Rekonstruksi (Chrisman Snook-, Evans):

- Indikasi: Pasien dengan kualitas jaringan lunak yang jelek (ligamen yang dilemahkan), penyelamatan bagi pasien dengan prosedur ¶ m Brostrà yang gagal, obesitas / permintaan pasien

- Manfaat: Meningkatkan kekuatan perbaikan

- Masalah: rekonstruksi Nonanatomic, hilangnya gerak talocrural dan subtalar, cedera saraf peroneal yang berdekatan.

- Rekonstruksi Chrisman Snook- (9): pisahkan peroneus brevis pada insersinya di dasar dari metatarsal ke-5; potong bagian proksimal dari split peroneus brevis, dan hubungkan dari anterior ke posterior melalui lubang bor di fibula, kemudian hubungkan posterior ke anterior melalui terowongan tulang kalkaneus; jahit kembali.

- Rekonstruksi Evans (10): Potong bagian proksimal dari peroneus brevis; hubungkan anterior ke posterior melalui lubang bor fibula; tidak membahas tentang ketidakstabilan subtalar

§ Prosedur Realignment: osteotomi hindfoot varusâ € " kalkaneus dapat dilakukan bersamaan dengan perbaikan atau rekonstruksi.

Tindak lanjut

· Pasca Operasi:

§ Pembalut dalam posisi eversi selama 2-6 minggu

§ Kemudian beralih untuk melepas penjepit

§ Terapi fisik selama 3 bulan

§ Pelindung penahan (brace) selama minimal 6 bulan

Prognosa

· Tingkat keberhasilan yang tinggi terlepas dari perbaikan anatomi atau prosedur tenodesis (1)

· Prediksi hasil yang buruk setelah operasi:

§ 10 tahun gejala

§ osteoarthritis pada pergelangan kaki

§ hipermobilitas dari sendi

Komplikasi

· Persentase tertinggi terjadi pada prosedur rekonstruksi nonanatomi

§ Kehilangan gerak subtalar dan talocrural

§ Cedera saraf Peroneal

§ Kegagalan tendon: Tendon menjadi kaku dan memiliki sedikit ketegangan terhadap kegagalan dari ligamen.