Inkontinensia Urin Dalam Kehamilan

7/23/2019 Inkontinensia Urin Dalam Kehamilan

1/23

1

INKONTINENSIA URIN DALAM KEHAMILAN

I. PENDAHULUAN

Inkontinensia urin merupakan masalah kesehatan yang cukup sering dijumpai

pada orang berusia lanjut, khususnya perempuan. Inkontinensia urin seringkali tidak

dilaporkan oleh pasien atau keluarganya, antara lain karena menganggap bahwa masalah

tersebut merupakan masalah yang memalukan untuk diceritakan. Pada wanita perubahan

fisik akibat kehamilan, melahirkan dan menopause sering menyebabkan stres

inkontinensia. Pada wanita menurunnya kadar estrogen dapat menyebabkan tekanan otot

disekitar urethra lebih menurun sehingga meningkatkan kemungkinan kebocoran. Insiden

inkontinensia stres meningkat pada wanita yang menopause.1,2

Inkontinensia urin dapat mengenai perempuan pada semua usia dengan derajat

dan perjalanan penyakit yang bervariasi. Walaupun jarang mengancam jiwa inkontinensia

urin dapat memberikan dampak serius pada kesehatan fisik, psikologi dan sosial pasien.

Inkontinensia urin sering ditemukan pada kondisi hamil maupun postpartum dikarenakan

kehamilan sendiri dapat menginduksi perubahan anatomi dan fisiologi traktus urinarius.

Pembesaran ginjal biasanya dikarenakan dilatasi pelvis akibat hydro-ureter yang

biasanya terjadi pada kehamilan 7 minggu. Pada traktus urinarius bagian bawah, kandung

kemih dan uretra menjadi hiperemis serta bengkak akibat otot detrusor yang hipertropi

dibawah efek estrogen namun dengan demikian kandung kemih menjadi hipotonik.

Peningkatan frekuensi miksi dan nokturi seringkali ditemukan sebagai gejala pada ibu

hamil. Normalnya pada ibu yang tidak hamil miksi dapat terjadi empat hingga enam kali

dan jarang pada malam hari. Penigkatan frekuensi miksi meningkat pada kehamilan yang

ke-7 minggu. Kesulitan pengosongan kandung kemih meningkat pula pada kehamilan,

inkontinensia urgensi cenderung meningkat pada kehamilan akibat ketidakstabilan otot

detrusor. Inkontinensia urin stress meningkat pula pada kehamilan, akibat beban

myogenik atau neurogenik spingter uretra.3,4

II. DEFINISI

Inkontinensia urin disebut juga ketidakmampuan menahan air kencing.

Berdasarkan International Continence Society, inkontinensia urin adalah keluhan

berkemih tanpa disadari (involunter) akibat gangguan fungsi saluran kemih bagian bawah


2/23

2

yang dipicu oleh sejumlah penyakit sehingga menyebabkan pasien berkemih pada situasi

yang berbeda.4,5

Inkontinensia Urine merupakan symptom storage. Dengan definisi sebagai berikut: 5

Keluhan setiap keluarnya urine yang tidak dapat dikendalikan (definisi ini untukkeperluan studi epidemiologi)

Keluarnya urine yang tidak dapat dikendalikan yang menyebabkan problemsosial dan hygiene.

III. EPIDEMIOLOGI

Inkontinensia urine adalah masalah kesehatan yang signifikan di seluruh duniadengan pengaruh yang sangat besar terhadap kehidupan sosial dan ekonomis pada

individu dan lingkungannya. Hu dan rekan memperkirakan biaya total dari inkontinensia

di Amerika Serikat pada tahun 2000 adalah sekitar 19,5 juta dollar. Inkontinensia

memiliki pengaruh ekonomis yang lebih besar daripada penyakit kronis lainnya.6

Inkontinensia urine lebih sering terjadi pada wanita dari pada pria. Terdapat banyak

penelitian epidemiologis mengenai inkontinensia pada wanita, tetapi berbeda dalam hal

definisi, pengukuran inkontinensia, metodologi survei, dan pemilihan kohort membuatnya

sulit untuk melakukan perbandingan. Terdapat penelitian epidemiologis di Amerika

mengidentifikasi angka prevalensi sebesar 10-40% wanita tua yang mengalami

inkontinensia. Hunskaar dan rekan (2005) meringkas data epidemiologis yang tersedia

dan menyimpulkan bahwa prevalensi inkontinensia urine pada wanita tua mengalami

peningkatan yang stabil (30% hingga 50%). Pada wanita tua inkontinensia yang sering

terjadi adalah inkontinensia tipe campuran. Seperti yang telah disinggung diatas, resiko

inkontinensia urine meningkat seiring dengan peningkatan usia. Telah lama dicurigai

bahwa terdapat hubungan antara inkontinensia dengan menopause. Puncak prevalensi

inkontinensia adalah pada wanita yang telah menopause.6,7

Inkotinensia urin sering terjadi pada wanita hamil maupun postpartum. Banyak

artikel yang menerbitkan tentang inkotinensia urin dalam kehamilan, namun tidak banyak

ulasan yang memfokuskan pada insiden dan prevalensi inkotinensia urin pada kehamilan.

Inkotinensia urin biasanya terjadi pada wanita yang belum pernah melahirkan (nulipara).

Pada sebuah studi norwegia mengemukakan bahwa prevalensi inkotinensia urin terjadi

pada wanita berusia 20-34 tahun dan 35-44 tahun masing-masing 8% dan 15%. Insiden

inkotinensia urin menurun pada trimester satu, meningkat pesat pada trimester kedua dan


3/23

3

terus meningkat hingga trimester berikutnya. Beberapa penelitian melibatkan populasi

yang besar berbasis kohort telah diterbitkan selama beberapa tahun terakhir. Sebuah studi

kohort spanyol pada tahun 2012 yang terdiri dari 1.128 wanita nulipara sebelum

kehamilan memiliki kuisioner tentang data tiap trimester, artikel ini mengemukakan

bahwa kejadian kumulatif inkotinensia urin pada kehamilan sebesar 39%. Sebuah studi

diaustralia pada tahun 2009 yang terdiri dari 1.507 wanita nulipara yang diwawancara

dari awal kehamilan hingga akhir kehamilan menemukan bahwa prevalensi inkotinensia

dalam kehamilan sebesar 45%. Tahun 2001 dari hasil penelitian di norwegia pada 43.279

wanita hamil menunjukan inkotinensia urin pada kehamilan 30 minggu antara nulipara

dan para masing-masing 39% dan 49%. Inkotinensia stress merupakan inkotinensia yang

peling sering terjadi.7

IV. ANATOMI DAN FISIOLOGI SALURAN KEMIH BAWAH

IV.I. ANATOMI

Sistem urinarius terbagi atas 2 sistem bagian, yaitu traktus urinarius atas dan traktus

urinarius bawah8

1. Traktus urinarius atas terdiri atas ginjal dan ureter. Berfungsi untuk menyaring darahdan memproduksi urin.

2. Traktus urinarius bawah terdiri atas kandung kemih (blader), uretra dan spingteruretra. Berfungsi menyimpan dan mengeluarkan urin

Gambar 1. Struktur Saluran Kemih Bagian Bawah

(diambil dari kepustakaan 8)


4/23

4

KANDUNG KEMIH

Kandung kemih adalah organ berongga berotot yang biasanya terletak dibelakang

simpisis pubis dan tertutup peritoneum dibagian superior dan anterior. Kandung kemih

terdiri dari sincitium serat otot polos yang kenal sebagai otot detrusor. Kontraksi dari otot

detrusor ini mengakibatkan penurunan diameter kandung kemih. Sel-sel otot polos dalam

detrusor secara signifikan memiliki jumlah asetilkolin yang banyak, yang mana mewakili

suplai saraf kolenergik parasimpatis.9

Vesika urinaria (kandung kemih) umumnya mudah menampung 350 ml, akan

tetapi dapat pula terisi cairan 600ml atau lebih. Struktur kandung kemih berbentukpiramid. Apeks piramid ini arahnya kedepan dan dari situ terdapat suatu korda fibrosa

yaitu urakus, yang berjalan keatas menuju umbilikus menjadi ligamentum umbilikale

media. Basis (permukaan posterior) kandung kemih berbentuk segitiga. Pada wanita

diantara kandung kemih dan rektum ada vagina. Permukaan inferolateral vagina di

inferior berbatasan dengan dasar panggul dan dianterior dengan lapisan lemak retropubis

dan os pubis. Leher kandung kemih menyatu dengan prostat pada pria sedangkan pada

wanita langsung melekat kefasia pelvis. Membrana mukosa kandung kemih membentuk

lipatan bila kandung kemih kosong kecuali membrana yang melapisi basis (disebuttrigonum) yang tetap halus. Angulus superior trigonum menendai pintu masuk orifisium

ureter. Terdapat peninggian muskularis, yaitu lipatan intereureterika, yang berjalan

diantara orifisium ureter. Angulus inferior dari trigonum ini berbatasan dengan meatus

uretra interna. Lapisan otot kandung kemih terdiri dari tiga lapisan otot polos membentuk

trabekula yang disebut (otot) detrusor. Detrusor menebal dileher kandung kemih dan

membentuksfingter vesika.5,10

Arteria vesicalis superior dan arteria vesicalis inferior dipercabangkan oleh

arteria iliaca interna. Aliran darah venous dari daerah muara ureter dan dari collum

vesicae bergabung dengan pembuluh vena dari prostat dan uretra dan bersama-sama

bermuara kedalam vena iliaca interna. Plexus vesicalis dibentuk oleh serabut-serabut

sympathis dan parasympathis, mengandung komponen motoris dan sensibel. Serabut

efferent parasympathis (= nervus erigentis ) berasal dari medulla spinalis segmen sacralis

24 menuju ke m.detrusor, berganti neuron pada dinding vesica urinaria. Berfungsi pula

sebagai penghambat (inhibitory fibers) bagi otot polos vesicae dan m.sphincter urethrae.

Stimulus parasympathis menimbulkan kontraksi dinding vesica urinaria dan relaksasi


5/23

5

sphincter urethrae. Stimulus sympathis menyebabkan kontraksi otot-otot trigonum

vesicae, muara ureter dan sphincter urethrae, dan disertai relaksasi otot dinding vesica.

Serabut sensibel membawa stimulus nyeri dan stimulus pembesaran vesica (distension,

vesica terisi penuh). Stimulus nyeri dibawa oleh serabut-serabut sympathis dan

parasympathis. Nyeri pada vesica dapat menyebar pada regio hypogastrica ( referr`ed

pain ), sedangkan nyeri pada daerah trigonum vesicae dapat menyebar sampai ke ujung

penis atau clitoris.11

SFINGTER URETRA

Dalam tubuh manusia, sfingter uretra internal dan eksternal adalah otot yangmembantu mengontrol aliran urin dari tubuh. Manusia memiliki sfingter uretra internal

dan eksternal. Sfingter uretra eksterna pada wanita hanya berfungsi untuk mencegah urin

kelur, tetapi otot-otot yang sama pada pria juga membantu dalam ejakulasi dan mencegah

air mani masuk ke vesica urinaria. Inkontinensia urin dapat terjadi ketika salah satu dari

otot-otot sfingter yang rusak. Sfingter uretra internal terletak di dalam tubuh, di luar

vesica urinaria. Sfingter uretra internal ditemukan setelah bagian bawah vesica urinaria.

Sfingter ini merupakan lanjutan dari oto-otot polos vesica urinaria yang dikenal sebagai

muskulus sfingter vesisae internus atau muskulus lisosfingter. Kontraksi otot sfingter iniadalah secara autonom, yang berarti bahwa seseorang tidak dapat mengendalikannya.

Sfingter uretra eksterna adalah otot lurik yang dapat dikendalikan atau disebut juga

voluter. Sfingter ini disebut juga muskulus rabdosfingter eksternus.13

URETRA

-Saluran terakhir dari sistem urinarius mulai dari orificium internum urethra sampai keorificium urethra externa(tempat keluarnya urin).

-Urethra laki-laki lebih panjang dari wanita karena pada laki-laki ada penis dan kelenjarprostat sedangkan pada wanita tidak ada.

-Panjang Urethra laki-laki 18-20 cm sedangkan pada wanita hanya 5-8 cm-Terbagi 3 daerah pada pria ,yaitu: Urethra Protica yang dimulai dari orificium urethra

internum sampai ke uretra yang ditutupi oleh kelenjar prostat dan berada dalam rongga

panggul. Cairan mani ditambah dengan sperma masuk ke dalam urethra pars prostatica

kemudian keluar melalui orificium urethra externa. Daerah yang kedua yaitu urethra

pars membranacea yaitu dari pars prostatica sampai bulbus penis pars caverhosa


6/23

6

(urethra ini paling pendek sekitar 1-2 cm). Daerah urethra yang terakhir adalah urethra

pars cavernosa (Spongiosa), dari daerah bulbus penis sampai orificium urethra

externum. Berjalan dalam corpus cavernosa urethra (penis) panjang 12-15 cm dan

bermuara pada 2 macam kelenjar yaitu kelenjar para urethralis dan kelenjar bulbo

urethalis.

-Vascularisasi urethra : A. dorsalis penis dan A. bulbo urethalis.-Persarafan urethra : N. Pudendus -> N. Dorsalis Penis.13IV.II. FISIOLOGI

Pada orang dewasa volume urine normal dalam kandung kemih yang mengawali

reflek kontraksi adalah 150 - 200 ml, namun volume ini masih bisa dikontrol oleh otak.

Didalam otak terdapat daerah perangsangan untuk berkemih di pons dan daerah

penghambatan di mesensefalon. Kandung kemih dapat dibuat berkontraksi walau hanya

mengandung beberapa milliliter urine oleh perangsangan volunter reflek pengosongan

spiral. Kontraksi volunter otot-otot dinding perut juga membantu pengeluaran urine

dengan menaikkan tekanan intra abdomen. Pada saat kandung kemih berisi 300-400 cc

terasa sensasi kencing dan apabila dikehendaki atas kendali pusat terjadilah proses

berkemih yaitu relaksasi spingter (internus dan eksternus) bersamaan itu terjadi kontraksi

otot detrusor buli-buli. Tekanan uretra posterior turun (spingter) mendekati 0 cmH2O

sementara itu tekanan didalam kandung kemih naik sampai 40 cmH2O sehingga urin

dipancarkan keluar melalui uretra.6,11

Proses berkemih dibagi atas 2 fase, yaitu fase pengisian dan fase pengosongan,

1. Fase PengisianDinding ureter terdiri dari otot polos yang tersusun dalam serabut-serabut spiral,

longitudinal dan sirkuler, tetapi batas yang jelas dari lapisan otot ini tidak terlihat.Kontraksi peristalitik yang reguler terjadi 1-5 kali permenit yang menggerakkan urine

dari pelvis ginjal ke kandung kemih, dimana urine masuk dengan cepat dan sinkron

sesuai dengan gerakan gelombang peristaltik. Ureter berjalan miring melalui dinding

kandung kemih dan walaupun disini tidak terdapat alat seperti spingter uretra, jalannya

yang miring cenderung membiarkan ureter tertutup, kecuali sewaktu gelombang

peristaltik guna mencegah refluk urine dari kandung kemih.13

Mekanisme miksi dipengaruhi oleh lantai pelvis, dinding abdomen dan diafragma

thoracis. Sebelum miksi berlangsung, terjadi kontraksi otot-otot dinding abdomen dan


7/23

7

diafragma thoracis sehingga tekanan intrabdominal meningkat dan diikuti oleh relaksasi

m.pubococcygeus. selanjutnya collum vesicae bergerak turun dengan segera diikuit oleh

kontraksi detrusor. Pada saat yang sama terjadi kontraksi serabut-serabut longitudinal otot

dinding uretra (berhubungan dengan m.detrusor) yang membuat uretra menjadi lebih

pendek serta membuka ostium uretra internum, lalu urine mengalir keluar. Apabila

m.pubococcygeus berkontraksi maka collum vesika terangkat kembali kekranial, diikuit

oleh relaksasi m.detrusor dan serabut longitudinal otot dinding uretra, dengan demikian

uretra menjadi penjang kembali (bentuk semula), ostium uretra internum menutup dan

urin berhenti mengalir keluar.13

2. Fase PengosonganPengosongan kandung kemih melibatkan banyak faktor, tetapi faktor tekanan intra

vesikal yang dihasilkan oleh sensasi rasa penuh adalah merupakan pertama untuk

berkontraksinya kandung kemih secara volunter. Selama berkemih otot-otot perineal dan

muskulus spingter uretra eksternus mengalami relaksasi, sedangkan muskulus detrusor

mengalami kontraksi yang menyebabkan urin keluar melalui uretra.14

Pada awal mikturisi, aktivitas aferen kandung kemih mengaktifkan pusat

mikturisi pontine, yang menghambat refleks spinal. Relaksasi otot uretra dimediasi oleh

aktivasi jalur parasimpatis pada uretra yang memicu pelepasan neutrotransmiter inhibitor

nitrat oksida dan dengan penghapusan input ekstitatori adrenergic dan kolinergik somatik

leeher kandung kemih dan uretra akan terbuka sehingga terjadilah proses mikturisi.6,11

V. FAKTOR RESIKO DAN PATOFISIOLOGI

V.I. FAKTOR RISIKO

Kehamilan dan persalinan pervaginam merupakan faktor risiko yang signifikan,

namun menjadi kurang penting dengan usia. Berlawanan dengan kepercayaan populer

sebelumnya, menopause tampaknya tidak menjadi faktor risiko untuk inkontinensia urin

dan ada bukti yang bertentangan mengenai histerektomi. Diabetes mellitus merupakan

faktor risiko pada kebanyakan studi. Penelitian juga menunjukkan bahwa estrogen

substitusi oral dan indeks massa tubuh merupakan faktor risiko penting dimodifikasi

untuk Inkontinensia urin. Meskipun hilangnya fungsi kognitif ringan bukan merupakan

faktor risiko untuk inkontinensia urin, sehingga meningkatkan dampak dari inkontinensia

urin.14


8/23

8

USIA

Pada tahun 1998 berdasarkan rapat National Institutes of Health mengungkapkan bahwa

meningkatnya usia meningkatkan faktor resiko terjadinya inkotinensia urin. Beberapa

studi melaporkan bahwa peningkatan prevalensi dan beratnya inkontinensia urin

berhubungan dengan umur. Peningkatan prevalensi pada wanita dewasa berhubungan

dengan kelemahan struktur otot pelvic dan jaringan penyokong uretra. Sebagai tambahan

faktor-faktor pada orang tua seperti kurangnya pergerakan dan penurunan status mental

dapat meningkatkan resiko terjadinya inkotinensia urin.15

HEREDITER

Beberapa penelitian telah menjelaskan bagaimana dasar-dasar genetik pada atropi dan

kelemahan jaringan penunjang memberikan kontribusi pada inkotinensia urin stress. Pada

penelitian yang dilakukan oleh Mushkat and colleagues pada penelitiannya menyatakan

bahwa bahwa transmisi pembawaan dari keluarga dapat meningkatkan insiden

inkotinensia urin stress.15

OBESITAS

Beberapa studi melaporkan bahwa resiko inkotinensia urin pada wanita meningkatdengan meningkatnya indeks massa tubuh (IMT). Pada suatu studi prospektif pada wanita

yang menjalani operasi untuk menurunkan berat badannya mengemukakan bahwa

penurunan angka inkotinensia setelah berat badannya turun.15

KEHAMILAN DAN PARITAS

Beberapa studi menghubungkan paritas sebagai faktor resiko untuk inkotinensia urin.

Peneliti mendokumentasikan insiden inkotinensia urin meningkat pada kehamilan sekitar

26%, selain itu wanita dapat mendapatkan inkotinensia kembali seiring jalannya waktu.

Kemungkinan hubungan ini semua berhubungan dengan dinding panggul mengalami

kompresi selama kehamilan dan perenggangan atau robekan jaringan ikat dinding

panggul selama kehamilan serta melahirkan.15

Efek kehamilan dan partus pervaginam menyebabkan inkotinensia urin masih

diperdebatkan. Salah satu studi dengan menggunakan pemeriksaan fisik dan catatan

medis pada 189 wanita untuk melihat gejala menopaus di klinik genokologi, didapatkan

98 pasien menderita inkotinensia urin dan pada multivarietas analisis terungkap bahwa

inkotinensia urin hampir lima kali lebih tinggi pada wanita yang setidaknya satu kali


9/23

9

hamil dibandingkan wanita yang belum pernah hamil. Resiko inkotinensia urin meningkat

tiga kali labih tinggi pada wanita yang menjalani seksio sesar saja dibandingkan wanita

yang tidak pernah hamil. Data ini menunjukkan bahwa kehamilan merupakan faktor

resiko terjadinya inkotinensia urin.15

MEROKOK

Beberapa penelitian menghubungkan inkotinensia urin stress dan inkotinensia urin

urgensi dengan merokok pada wanita. Bump dan McClish meniliti pada 606 wanita yang

memiliki riwayat merokok (sering, kadang-kadang atau tidak pernah) dan setelah

dilakukan serangkaian test didapatkan bahwa 322 wanita mengalami inkotinensia urin.

Inkotinensia urin secara signifikan meningkat pada kelompok yang sering dan kadang

merokok dibandingkan dengan yang tidak merokok. Bump dan McClish menemukan

bahwa pada perokok terjadi peningkatan resiko terjadinya inkotinensia meskipun spingter

uretranya masih kuat. Mereka berspekulasi peningkatan dan lebih kuatnya kekuatan batuk

berhubungan dengan merokok.15

RAS

Beberapa penelitian mengemukakan bahwa pada wanita afrika-amerika mempunyaiprevalensi yang lebih rendah mendapatkan inkotinensia urin dibandingkan wanita

kaukasia. Distudi berbasis populasi pada orang tua (>70 tahun) noninstitutionalized

Americans, didapatkan 16% wanita Afrika-Amerika dilaporkan mengalami inkotinensia

urin pada tahun sebelumnya sedangkan secara statistik ada perbedaan signifikan pada

wanita kaukasia yaitu 23%.15

V.II. PATOFISIOLOGI

Kemajuan dan keberhasilan tatalaksana inkontinensia urin tentu saja tidak akan

lepas dari pemahaman akan patofisiologi inkontinensia uri yang lebih mendalam.

Sejumlah penelitian, diawali oleh penelitian Marshall et al, richardson dan McGuire,

melaporkan bahwa inkontinensia urin ternyata tidak hanya disebabkan oleh kegagalan

penyokong uretra tetapi juga karena penutupan leher vesika yang tidak adekuat dan

gangguan pada sistem kendali inkontinensia urin (neuromuskular). Pemahaman itu

memicu kesimpulan bahwa tatalaksana yang diberikan pada perempuan dengan

inkotinensia urin harus disesuaikan dengan jenis inkotinensia urin dan penyebab

kerusakan.4


10/23

10

Gambar 2. Pendesakan fasia endopelvis menuju fasia arkus tendineus pelvis dan otot levator ani

(diambil dari kepustakaan 4)

Irisan lateral organ panggul pada gambar diatas menujukan anatomi yang

berkaitan dengan sistem kendali miksi. Beberapa komponen penting yang berperan ialah

otot levator ani yang berjalan dari tulang pubis menuju kesfingter ani dibalik rektum

untuk menyokong organ pelvis. Otot itu berjalan disebelah lateral fasia arkus tendineus

pelvis yang merupakan fasia endopelvis yang menghubungkan tulang pubis dengan spina

isciadika. Fasia tersebut cenderung berperanan pasif dalam mekanisme kontinensia tetapi

hubungan fasia itu dengan otot levator ani merupakan elemen penting dalam sistem

kendali ini. Hubungan tersebut memungkinkan kontraksi aktif otot pelvis untuk memicu

elevasi leher vesika dan relaksasinya menyebabkan penurunan leher vesika.4

Pada model konseptual dijelaskan bahwa stabilitas lapisan penyokong cenderung

lebih mempengaruhi terjadinya miksi dibandingkan dengan tinggi uretra. Individu dengan

lapisan penyokong yang kuat, uretra akan ditekan antara tekanan abdominal dan fasia

pelvis pada arah yang sama. Kondisi tersebut diibaratkan seseorang dapat menghentikan

aliran air melalui selang taman dengan menginjak selang dan menekan kearah lantai keras

yang mendasari. Jika lapisan dibawah uretra tidak stabil dan tidak memberikan tahanan

yang kokoh terhadap tekanan abdominal yang menekan uretra, maka tekanan yang

berlawanan akan menyebabkan hilangnya penutupan dan kerja oklusi akan berkurang.

Kondisi yang terjadi selanjutnya dapat diibaratkan seperti saat seorang mencoba

menghentikan aliran air melalui selang taman dengan menginjak selang yang berada

diatas tanah liat.4

Kelemahan otot dasar panggul akibat mobilitas dari leher kandung kemih dan

uretra, dapat menyebabkan ketidakmampuan spingter uretra mencekik. Ketika ibu hamil

batuk, bersin, tertawa atau mengedan dapat meningkatkan tekanan intraabdominal dan


11/23

11

tekanan tersebut akan ditransmisikan ke kandung kemih. Ketika tekanan didalam

kandung kemih lebih tinggi daripada tekanan penutupan diuretra, dapat menyebabkan

kelemahan pada spingter uretra sehingga terjadilah inkotinensia urin. Kehamilan

merupakan salah satu faktor resiko terjadinya inkotinensia urin pada wanita. Studi yang

dilakukan pada wanita hamil secara signifikan ditemukan kelemahan otot dasar panggul

pada wanita hamil tersebut. Kehamilan mungkin berhubungan dengan penurunan

kekuatan otot dasar panggul yang mana nantinya dapat menyebabkan inkotinensia urin

stress, namun bagaimapun juga penyebab pasti dari inkotinensia urin pada wanita hamil

belum diketahui dengan pasti.16

Penambahan berat badan pada kehamilan kemungkinan dapat meningkatkan

peningkatan tekanan pada otot dasar panggul dan kandung kemih, yang mana nantinya

dapat mempengaruhi mobilitas dari uretra. Lebih dalam lagi peningkatan berat badan

dapat mengganggu aliran darah dan inervasi saraf kandung kemih serta uretra. Beberapa

studi menunjukan hubungan antara obesitas dan inkotenensia urin stress pada ibu hamil,

Liang et al melaporkan wanita dengan indeks massa tubuh >30 kg/m2akan meningkatkan

terjadinya inkotinensia urin stress selama kehamilan. Sebagai tambahan peningkatan

indeks massa tubuh tidak hanya berhubungan inkotinensia urin namun juga berhubungan

dengan prolaps organ pelvis. Gyhagen et al menemukan bahwa prolaps organ pelvis yangsimptomatik meningkat dengan bertambahnya indeks massa tubuh, merka juga

menemukan bahwa wanita dengan prolaps dasar panggul lebih sering mendapatkan

inkotinensia urin dibandingkan dengan wanita yang yang tidak menderita prolaps organ

panggul.16

Pertumbuhan uterus dan fetus sendiri memberikan kontribusi pada stress kronik

pada otot dasar panggul. Pada multigravida dapat terjadi penurunan kekuatan otot dasar

panggul pada 22-35% wanita dengan kehamilan umur 20 minggu hingga 6 minggu

postpartum.16

Pada saat hamil dan melahirkan dapat menekan nervus pudendal, aspek caudal otot

levator ani, fascia penyokong organ pelvis dan spingter anal interna. Tekanan ini dapat

mengurangi kekuatan otot dasar panggul dan meningkatkan mobilitas kandung kemih

serta uretra. Wijma et al mengemukakan bahwa peningkatan mobilitas dari leher

kandungkemih ditemukan pada wanita hamil. Jundt et al mengemukakan pula bahwa

wanita hamil dengan inkotinensia urin memiliki mobilitas leher kandung kemih daripada

wanita yang tidak hamil.16


12/23

12

Perubahan jumlah relaxin dan progesteron selama kehamilan kemungkinan

mempunyai peranan dalam terjadinya inkotinensia urin. Relaxin memainkan peranan

penting dalam proses miksi selama kehamilan, karena dapat menstimulasi pertumbuhan

jaringan ditraktus urinarius bawah dan menigkatkan tekana uretra. Relaxin meningkat

pada kehamilan 10-14 minggu dan menurun menjadi stabil pada kehamilan 17-24

minggu, yang nantinya akan mengurangi perkembangan epitel uretra sehingga dapat

menurunkan tekanan uretra. Pada wanita hamil dengan inkotinensia urin mempunyai

tekanan uretra yang rendah dibandingkan wanita hamil normal, kosentrasi relaxin yang

rendah pada kehamilan berhubungan dengan tingginya prevalensi inkotinensia urin pada

trimester kedua dan ketiga.16

Progesteron meningkat salama kehamilan dari 24 ng/ml pada minggu ke 8

kehamilan menjadi 150 ng/ml pada minggu ke 36 kehamilan. Peningkatan progesteron

kemungkinan dapat membuat otot polos di sistem urinarius menjadi relax, yang nantinya

akan meurunkan tonus ureter, kandung kemih dan uretra.16

Ekspansi uterus dan peningkatan berat badan janin sesuai usia kehamilan terutama

pada terimester ketiga berhubungan dengan inkotinensia urin. Karena secara langsung

dapat menekan kandung kemih yang dapat mengubah posisi leher kandung kemih dan

mengurangi kapasitasnya, hal ini berkontribusi terhadap tekanan kandung kemih yangmelebihi tekanan uretra sehingga menyebabkan kebocoran urin. Secara fisiologis pada

prenatal terjadi perubahan seperti penigkatan tekanan akibat pertumbuhan uterus dan

berat badan janin, bersamaan dengan kehamilan pula terjadi perubahan hormon

progesteron, estrogen dan relaxin yang nantinya dapat menurunkan kekuatan spingter.

Kelemahan otot kandung kemih menyebabkan mobilitas leher kandung kemih dan uretra,

sehingga menyebabkan ketidak mampuan spingter uretra. Oleh karena itu ketika tekanan

intra abdomen meningkat dengan batuk, bersin, tertawa atau bergerak tekanan dalam

kandung kemih menjadi besar dari tekanan penutupan uretra dan nantinya spingter uretra

tidak cukup kuat untuk memepertahankan penutupan uretra.16

Meskipun hubungan antara inkotinensia urin dan kehamilan jelas, namun

mekanisme yang terlibat didalamnya masih belum jelas. Ada yang berpendapat hal itu

bisa disebabkan oleh perubahan hormonal dan mekanis yang terjadi selama periode

kehamilan. Setelah kehamilan, kadar hormon pada kebanyakan wanita akan stabil dan

rahim akan kembali keukuran semula. Peningkatan kekuatan otot dasar panggul pada

wanita selama periode post partum menunjukkan pada kehamilan dengan efek hormonal


13/23

13

dan mekanik merupakan faktor resiko yang penting dalam terjadinya inkotinensia urin

dalam kehamilan.16

VI. KLASIFIKASI DAN GEJALA KLINIS

Klasifikasi dibawah ini telah disetujui oleh ICS (International Continence Society):

Stress urinary incontinenceStrees inkotinensia terjadi karena mekanisme spingter uretral yang tidak adekuat

untuk menahan urine pada saat keluar dari kandung kemih. Pasien biasanya

menggambarkan pengeluaran urin sedikit-sedikit secara tidak sengaja pada saat

melakukan aktivitas yang meningkatkan tekanan intraabdominal, seperti batuk, tertawa,

bersin atau mengangkat beban. Seringkali stress inkontinensia urin terjadi pada wanita

dewasa (dengan riwayat hamil dan melahirkan pervaginam), inkontinensia stress biasanya

disebabkan oleh kelemahan dasar panggul dan lemahnya sphincter vesikouretral. Pada

keadaan normal tekanan penutupan uretra merespon terhadap pengisisan kandung kemih,

perubahan posisi, stress seperti batuk dan bersin. Spingter memiliki mekanisme sendiri

untuk meningkatkan resistensi uretra dengan demikian menghalangi perembesan urin.18,19

Stress inkontinensia dapat dibedakan menjadi 4 jenis, yaitu:20

1. Tipe 0 : pasien mengeluh adanya kebocoran namun tidak dapat dibuktikan melaluipemeriksaan.

2. Tipe 1 : inkontinensia urin dapat terjadi dengan pemeriksaan manuver stress dan adasedikit penurunan uretra pada leher vesica urinaria.

3. Tipe 2 : inkontinensia urin terjadi pada pemeriksaan dengan penurunan uretra padaleher vesica urinaria 2 cm atau lebih.

4. Tipe 3 : uretra terbuka (lead peep) dan area leher vesica urinaria tampak kontraksi.

Urge urinary incontinenceYaitu inkontinensia yang berhubungan dengan aktivitas detrusor, disebut juga

instabilitas detrusor. Jenis inkontinensia ini dikarakteristikan dengan tidak adanya

pembatasan kontraksi kandung kemih dan banyak terjadi pada orang tua. Pasien

seringkali menggambarkan gejalanya tidak dapat mengontrol keinginan untuk

mengosongkan kandung kemih. Simptom lainnya adalah meningkatnya frekuensi

brekemih dan terjadina nokturia.4


14/23

14

Mixed urinary incontinenceMixed urinary incontinence merupakan gabungan gejala inkontinensia urgensi

dan inkontinensia stress. Pada inkontinensia jenis ini terjadi disfungsi detrusor (motorik

atau sensorik)dan berhubungan dengan aktivitas spingter uretra. Yang berarti terjadi

pengeluaran urin yang tidak disengaja yang berkaitan dengan urgensi dan juga dengan

batuk dan bersin.19

Inkontinensia fungsionalSelain ketiga inkontinensia diatas juga terdapat inkontinesia fungsional atau

transien. Inkontinensia fungsional terkait dengan gangguan kognitif, fisiologis, atau fisik

yang membuatnya sulit untuk mencapai toilet atau kencing dengan cara yang benar.

Singkatan yang berguna untuk mengingat penyebab inkontinensia urine fungsional atau

transien adalah DIAPPERS: Delirium, Infeksi, Atrofi, Farmakologi, Psikologi, esccesive

urin production, Retriksi Mobilitas , dan Stool Impaksi.20

Inkontinesia overflowOverflow inkontinensia merupakan keluarnya urin secara tidak terkendali yang

dihubungkan dengan overdistensi dari kandung kemih. Dua proses yang melibatkan yaitu

retensi urin akibat obstruksi kandung kemih atau tidak adekuatnya kontraksi kandung

kemih. Hal ini dapat terjadi secara sekunder dari kerusakan otot detrusor yang memicu

kelemahan otot detrusor. Selain itu obstruksi uretra juga dapat memicu distensi kandung

kemih.19

VII. DIAGNOSIS

Penegakan diagnosis inkontinensia urin itu berdasarkan anamnesis, pemeriksaan

fisik dan pemeriksaan penunjang. Pada umumnya keluhan penderita yaitu:

- Kencing keluar pada waktu batuk, tertawa, bersin dan latihan.

- Keluarnya kencing tidak dapat ditahan.

- Kencing keluar menetes pada keadaan kandung kencing penuh.

Pemeriksaan fisik yang lengkap meliputi pemeriksaan abdomen, vaginal, pelvis,

rektal dan penilaian neurologis. Pada pemeriksaan abdomen bisa didapatkan distensi

kandung kemih, yang menunjukkan suatu inkontinensia luapan, dan dikonfirmasi dengan

kateterisasi. Inspekulo bisa tampak prolaps genital, sistokel dan rektokel. Test sederhana

dapat dikerjakan setelah pemeriksaan fisik untuk membantu dalam menentukan tindakan


15/23

15

selanjutnya. Test Q-tip (the cotton swab test), merupakan test sederhana untuk

menunjukan adanya inkontinensia stres sejati. Penderita disuruh mengosongkan kandung

kemihnya, urine ditampung. Kemudian spesimen urine diambil dengan kateterisasi.

Jumlah urine dari kencing dan kateter merupakan volume kandung kemih. Volume

residual menguatkan diagnosis inkontinensia luapan. Spesimen urine dikirim ke

laboratorium.4,13

Untuk menegakkan diagnosis, hal yang perlu dievaluasi sebagai faktor-faktor

terjadinya inkontinensia urin yaitu:4,22

Pemeriksaan-pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan untuk menegakkan

diagnosis inkontinensia urin adalah sebagai berikut:4,5

1. Sitoskopi : dipakai untuk menentukan adanya radang, tumor, striktur, perubahanstruktut vesika urinaria yang kiranya dapat menimbulkan inkontinensia.

2. Urethrosistografi : dapat memperlihatkan keadaan urethra, vesika urinaria, dan sudutantara urethra dan vesica urinaria untuk memicu etiologi inkontinensia urin.

3. Sfingterometri : menunjukkan bahwa tahanan dari muskulus rhabdosfingter lebihtinggi daripada muskulus lissosfingter dengan memanfaatkan miografi.

4. USG : untuk melihat kelainan pada vesica urinaria5. Foto konvensional : untuk melihat kelainan pada panggul.

VIII. PENATALAKSANAAN

A. Farmakoterapi1. Penggunaan obat untuk overactivitas bladder/overactivitas destrusor

Baru-baru ini besar meta-analisis dari obat antimuscarinic paling banyak

digunakan telah jelas menunjukkan obat ini memberikan manfaat klinis yang signifikan

terhadap inkontinensia urin. Penelitian lebih lanjut diperlukan untuk menentukan obat

terbaik untuk pengobatan lini pertama, kedua, atau ketiga. Tak satu pun dari obat


16/23

16

antimuscarinic umum (darifenacin, fesoterodine, oxybutynin, propiverine, solifenacin,

tolterodine dan trospium) digunakan sebagai pengobatan lini pertama yang ideal untuk

semua pasien. Pengobatan yang optimal harus individual, mengingat co-morbiditas

pasien, penggunaan obat yang bersamaan dan profil farmakologi dari obat yang

berbeda.4,14,23

2. Penggunaan obat pada stress inkontinensiaFarmakologi pengobatan stress inkontinensia bertujuan untuk meningkatkan

kekuatan penutupan intrauteral dengan meningkatkan kontraksi otot halus dan lurik

uretra. Beberapa obat dapat menyebabkan peningkatan semacam itu. Namun penggunaan

klinis obat-obatan ini dibatasi oleh keberhasilan yang rendah dan / atau efek samping

yang tinggi.17


17/23

17

3. Penggunaan terapi hormonalEstrogen membantu menjaga kesehatan jaringan yang penting untuk transmisi

tekanan normal di dalam uretra. Yang termasuk jaringan tersebut adalah termasuk otot

sphincter, jaringan urothelium dan pembuluh darah, serta sekresi uretra yang dapat

membantu untuk menciptakan sebuah 'segel'. Estrogen pengganti (sintesis) telah

dipromosikan sebagai solusi untuk inkontinensia urin pada wanita menopause, meskipun

modus tindakan utamanya tidak jelas.14,22

B.Terapi fisik1. Latihan otot-otot dasar panggul

Program rehabilitasi dasar panggul ditujukan untuk memperkuat otot-otot dasar

panggul. Otot-otot ini termasuk kelompok levator ani, sfingter anal eksternal, dan lurik

sfingter uretra. Program rehabilitasi dapat mencakup informasi lisan atau tertulis yang

sederhana, latihan dilakukan dengan biofeedback, kontraksi otot panggul dirangsang oleh

stimulasi listrik fungsional atau kombinasi di atas. Pelatihan otot lantai panggul (juga

disebut Kegel) adalah pengobatan yang efektif bagi wanita dengan inkontinensia stres dan

campuran. Hal ini juga mungkin efektif dalam mengobati inkontinensia mendesak biladigunakan dalam kombinasi dengan pelatihan kandung kemih. Penilaian terhadap

kekuatan otot dasar panggul dengan pemeriksaan dubur atau vagina digital idealnya harus

dilakukan selama penilaian sebelum memulai pelatihan dasar otot panggul. Fokus dari

pelatihan ini adalah untuk membangun kekuatan, daya tahan, dan koordinasi otot-otot

dasar panggul. Sebuah program yang efektif dapat meningkatkan kekuatan kontraktil dan

meningkatkan nada istirahat dari dasar panggul, yang memberikan dukungan baik dari

organ panggul. Instruksi dapat diberikan oleh dokter perawatan primer, atau dengan

bantuan seorang terapis fisik. Direkomendasikan bahwa pasien melakukan 8-12


18/23

18

kontraksi maksimal dengan lambat dan berkelanjutan selama 6-8 detik masing-masing

sebanyak tiga kali sehari, seolah-olah pasien sedang menahan kencing. Pelatihan otot

dasar panggul harus dilanjutkan selama 3-4 bulan sebelum menilai hasil.4,14,21,23

2. Vaginal cones/kerucut vaginaKarena pelatihan otot dasar panggul memiliki tingkat penghentian yang tinggi,

vaginal cones dikembangkan untuk membuatnya lebih mudah untuk melakukan kontraksi

otot panggul. Kerucut ditempatkan di vagina di atas tingkat otot-otot dasar panggul.

Kontraksi otot ini diperlukan untuk mencegah kerucut tergelincir keluar dari vagina.

Biasanya dianjurkan dilakukan dua kali sehari selama 15 menit. Kerucut vagina adalah

dari berbagai berat, dan seorang wanita memasukkan kerucut berat semakin berat karena

ia mampu mempertahankan itu. Keuntungan menggunakan kerucut sebagai metode

melatih otot-otot panggul termasuk kemudahan penggunaan, kurva belajar dangkal, dan

komitmen waktu yang singkat setiap hari, yang semuanya dapat menyebabkan kepatuhan

meningkat.21

3. Stimulasi listrikMetode ini paling sedikit diterima dalam terapi walaupun sudah rutin digunakan

selama 2 dekade. Prinsip stimulasi elektrik adalah menghasilkan kontraksi otot lurik

uretra dan parauretra dengan memakai implant/non-implant (anal atau vaginal) elektrode

untuk meningkatkan tekanan uretra. Aplikasi stimulasi dengan kekuatan rendah selama

beberapa jam per hari selama beberapa bulan. Terdapat 64 % perbaikan penderita dengan

cara implant, tapi metode ini tidak populer karena sering terjadi efek mekanis dan

morbiditas karena infeksi. Sedang stimulasi non-implant terdiri dari generator mini yang

digerakkan dengan baterai dan dapat dibawa dalam pakaian penderita dan dihubungkan

dengan elektrode anal/vaginal. Bentuk elektrode vaginal : ring, Hodge pessary,

silindris.21,22

4. Terapi magnetikTerapi magnet bertujuan untuk merangsang otot-otot dasar panggul dan / atau

akar sacral dengan menempatkan mereka dalam medan elektromagnetik. Terapi stimulasi

magnetik disampaikan melalui perangkat portabel untuk pengobatan inkontinensia urin

selama 8 minggu. Dalam studi pertama, pada wanita dengan inkontinensia stres, urgensi


19/23

19

atau campuran, secara signifikan memperlihatkan banyak perempuan dalam kelompok

terapi magnet melaporkan perbaikan gejala.23,24

C.Behavioural terapiBladder training (pelatihan kandung kemih) adalah pendekatan perilaku secara

luas digunakan dan sangat membantu untuk inkontinensia. Hal ini bertujuan untuk

mengurangi episode mengompol karena kontraksi detrusor tak terbatas dengan

menempatkan pasien pada program berkemih dijadwalkan dengan peningkatan bertahap

dalam durasi antara void, dan menggunakan teknik penekanan mendesak dengan

gangguan atau relaksasi. Pendekatan ini paling sering digunakan untuk pengobatan urge

inkontinensia, tetapi juga dapat meningkatkan gejala stres dan inkontinensia campuran.

Hal ini paling efektif untuk pasien yang tidak mempunyai gangguan secara fisik dan

kognitif, dan membutuhkan pasien yang termotivasi. Hasil ditingkatkan dengan

pendidikan pasien dan dukungan positif oleh para profesional kesehatan.23,24

D.Alat Mekanis(Mechanical Devices)1. Tampon : Tampon dapat membantu pada inkontinensia stres terutama bila kebocoran

hanya terjadi intermitten misal pada waktu latihan. Penggunaan terus menerus dapat

menyebabkan vagina kering/luka.

2.Edward Spring : Dipasang intravagina. Terdapat 70 % perbaikan pada penderita dginkontinensia stres dengan pengobatan 5 bulan. Kerugian terjadi ulserasi vagina.

3.Bonnass Device: Terbuat dari bahan lateks yang dapat ditiup. Bila ditiup dapatmengangkat sambungan urethrovesikal dan urethra proksimal.22

E. Penanganan operasi1. Penanganan operasi untuk inkontinensia overflowa. Stimulasi saraf sacral

Prinsip neuromodulation adalah bahwa stimulasi listrik sesuai jalur refleks sacral

akan menghambat perilaku refleks kandung kemih. Permanen implan stimulator akar

sacral telah dikembangkan untuk memberikan rangsangan kronis langsung ke akar saraf

S3. Pasien pertama menjalani evaluasi perkutan saraf di mana jarum dimasukkan melalui

foramina sacral di bawah anestesi lokal. Hal ini terhubung ke sumber rangsangan


20/23

20

eksternal dan dibiarkan di tempatnya selama beberapa hari. Mereka yang menunjukkan

respon yang memuaskan untuk evaluasi saraf perkutan kemudian dapat melanjutkan ke

implan permanen.23

b. Cystoplasty AugmentationCystoplasty Augmentation bertujuan untuk meningkatkan kapasitas kandung

kemih fungsional dengan bivalving dinding kandung kemih dan menggabungkan segmen

usus ke dalam cacat yang dihasilkan. Paling umum, dilakukan pada segmen ileum tetapi

kadang-kadang digunakan segmen ileocaecal dan sigmoid. Segmen usus lain yang

tervaskularisasi telah digunakan, dengan dan tanpa permukaan epitelnya, namun teknik

ini kebanyakan diterapkan kepada anak-anak.23

c. Urinary diversionUrinary diversion menunjukkan bahwa drainase urin telah dialihkan jauh dari

uretra. Hal ini paling sering dicapai dengan cara transposing ureter ke segmen terisolasi

dari ileum, yang digunakan untuk membuat kulit tetap stoma (ileum saluran). Urine yang

mengalir terus menerus, dikumpulkan dalam kantong stoma, yang melekat pada kulit

dinding perut. Segmen usus lain dapat digunakan termasuk segmen jejunum dan kolontetapi ini tidak biasa. Kontinen diversi urin dapat dicapai dengan penciptaan stoma

abdominal catheterisable, atau dengan pembentukan kandung kemih dubur. Teknik-

teknik ini sebagian besar digunakan pada anak-anak dan pasien dengan disfungsi kandung

kemih neurogenik dan jarang pada wanita dewasa dengan UI.23

d. Detrusor myectomyDetrusor myectomy bertujuan untuk meningkatkan kapasitas kandung kemih

fungsional dengan excising otot kandung kemih dari fundus kandung kemih dengan

meninggalkan mukosa secara utuh, sehingga menciptakan diverticulum lebar berleher

permanen. Cacat ini biasanya ditutupi dengan segmen omentum dimobilisasi. Secara

teoritis, tindakan ini dapat menghindari komplikasi yang berkaitan dengan perlengketan

penempatan usus.23

2. Penanganan operasi untuk inkontinensia stressPenatalaksanaan stres inkontinensia urine secara operatif dapat dilakukan dengan

beberapa cara meliputi :

a. Operasi untuk menambah penutupan sfingter. Prosedur di bagian ini meliputisuntikan agen bulking uretra dan implan yang bertujuan untuk menyumbat uretra.23


21/23

21

b. suspensi abdominal leher kandung kemih, misalnya colposuspension, MarshallMarchetti Krantz (MMK).

c. Metode sling seperti ension-free vaginal tape (TVT), Aldridge sling.d. Periurethral injectablese. Endoscopic bladder neck suspensionf. Anterior repairg. Artificial urinary sphincter.23,24

IX. KESIMPULAN

Inkontinensia urin merupakan masalah kesehatan yang dapat dijumpai pada

semua umur, khususnya pada perempuan dengan derajat dan variasi perjalanan penyakit.

Inkontinensia urin terjadi ketika ada disfungsi baik dalam fungsi penyimpanan atau

kadang-kadang dalam fungsi pengosongan saluran kemih bawah. Penegakan diagnosis

inkontinensia urin itu berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan

penunjang.Klasifikasi inkontinensia urin dapat dibagi menjadi lima secara garis besar,

yaitu stress inkontinensia urin, urge inkontinensia urin, overflow inkontinensia urin,

mixed inkontinensia urin, dan fungsional inkontinensia urin. Untuk mendiagnois

inkontinensia urin kita dapat melakukan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan

penunjang. Penatalaksanaan inkontinensia urin dapat secara konservatif, behavioural, dan

operatif.


22/23

22

DAFTAR PUSTAKA

1. Setiati Siti, Dewa I Putu P. Inkontinensia Urin dan Kandung Kemih Hiperaktif. SudoyoAru W,dkk. Dalam: Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III Edisi IV. Jakarta: Pusat

Penerbitan Ilmu Penyakit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2006. Hal: 1392-

99.

2. Jenis inkotinensia urin. [cited on 2013] . [online on marc 2013]. M3. Iman, B susanto. Inkontinensia Urin pada Perempuan. Dalam : Maj Kedokt indon.

Volume 58 No 7. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2008. H. 258-64

4. Salick A, Tajammul A, et al.Frequency of urinary symptomps in pregnancy. Biomedicajournal vol.21,2005

5. Buku ilmu kandungan biru hal 460-76. Urinary Incontinence: Epidemiology, Pathophysiology, Evaluation, and Management

Overview. In: Victor W. Nitti MJGB, MD, editor. Campbell-Walsh Urology. 9th ed:

Saunders, An Imprint of Elsevier; 2007.

7. Epidemiology of Urinary Incontinence. In: Horst-Dieter Becker AS, DiethelmWallwiener and Tilman T. Zittel, editor. Urinary and Fecal Incontinence. New York:

Springer Berlin Heidelberg; 2005. p. 1-10.

8. Lower Urinary Tract Anatomy and Physiology. [cited on 2012] . [online on descember2012]. http://www.life-tech.com/education/urology-education/introduction-to-

urodynamics/lower-urinary-tract-anatomy-and-physiology/

9. Faiz O., Moffat D., Pelvis II Isi Dalam Panggul. In: At a Glance Series Anatomy. Jakarta:Erlangga;2008

10. What is the uretral. [cited on 2012] . [online on descember 2012].http://www.wisegeek.com/what-is-the-urethral-sphincter.htm

11. Amithia Sarah. Anatomi Makroskopis dan Mikroskopis Vesika Urinaria dan Uretra.[cited on 2011] . [online on descember 2012]. http://id.shvoong.com/medicine-and-

health/medicine-history/2240925-anatomi-makroskopis-dan-mikroskopis-vesika/

12. Furqan., Evaluasi Biakan Urin Pada Penderita BPH Setelah Pemasangan Kateter Menetap: Pertama Kali fan Berulang. Sumatera Utara: Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera

Utara. 2007

13. A. Schrder, P. Abrams, Et al. Guidelines on Urinary Incontinence. European Associationof Urology. 2010.P:1-10
http://www.life-tech.com/education/urology-education/introduction-to-urodynamics/lower-urinary-tract-anatomy-and-physiology/http://www.life-tech.com/education/urology-education/introduction-to-urodynamics/lower-urinary-tract-anatomy-and-physiology/http://www.life-tech.com/education/urology-education/introduction-to-urodynamics/lower-urinary-tract-anatomy-and-physiology/http://www.wisegeek.com/what-is-the-urethral-sphincter.htmhttp://www.wisegeek.com/what-is-the-urethral-sphincter.htmhttp://id.shvoong.com/medicine-and-health/medicine-history/2240925-anatomi-makroskopis-dan-mikroskopis-vesika/http://id.shvoong.com/medicine-and-health/medicine-history/2240925-anatomi-makroskopis-dan-mikroskopis-vesika/http://id.shvoong.com/medicine-and-health/medicine-history/2240925-anatomi-makroskopis-dan-mikroskopis-vesika/http://id.shvoong.com/medicine-and-health/medicine-history/2240925-anatomi-makroskopis-dan-mikroskopis-vesika/http://id.shvoong.com/medicine-and-health/medicine-history/2240925-anatomi-makroskopis-dan-mikroskopis-vesika/http://www.wisegeek.com/what-is-the-urethral-sphincter.htmhttp://www.life-tech.com/education/urology-education/introduction-to-urodynamics/lower-urinary-tract-anatomy-and-physiology/http://www.life-tech.com/education/urology-education/introduction-to-urodynamics/lower-urinary-tract-anatomy-and-physiology/


23/23

23

14. Santiagu Stanley K, Arianayagam Mohan, Wang Audrey. Urinary incontinencePathophysiology and management outline. Reprinted from Australian Family Physician

Vol. 37, No. 3; 2008. P:1-5.

15. Saigal C, Litwin M S, Epidemiology of Female Urinary Incontinence in Female Urology,Urogynecology adn Voiding Disfunction. Newyork : Marcel Dekker; 2005. P 43-51

16. Sangsawang B, stress Urinary Incontinence in Pregnant Women : a Review ofPervalence, Pathophysiology and Treatment. Newyork: Journal of Urogynecology.2012

17. American Urological Association. Urinary Incontinence. [cited on august 2012] . [onlineon descember 2012].www.aua.org/urinaryinkontinence.pdf

18. Urinary Incontinence. In: Emil A. Tanagho M, Anthony J. Bella, MD, & Tom F. Lue,MD, editor. Smith's General Urology. 17th ed. New York McGraw-Hill Companies;

2008. p. 486-502.

19. Geriatric Medicine. Harrison's Internal Medicine. New York: The McGraw-HillCompanies; 2005.

20. INKONTINENSIA URIN. [cited on august 2012] . [online on descember 2012].http://digilib.unsri.ac.id/download/INKONTINENSIA%20URINE.pdf

21. Jackowski Leslie, Rowett Debra, Scheurer Danielle. Diagnosing and treating urinaryincontinence. Pennsylvania. 2010. P:1-56

22. Welsh Andrew. Urinary incontinence the management of urinary incontinence in women.Chapter 3 and 4. London; RCOG Press: 2006. P:21-85.

23. Robert Magali, Ross Sue. Conservative Management of Urinary Incontinence. 2006. P:1-6

24. Elder Rose , Kelleher Cornelius. Urogynaecology. Rosevear Sylvia K . In: Handbook ofGynaecology Management. Chapter 9. London; Blackweel Science. 2002. P: 292-320
http://www.aua.org/urinaryinkontinence.pdfhttp://www.aua.org/urinaryinkontinence.pdfhttp://www.aua.org/urinaryinkontinence.pdfhttp://digilib.unsri.ac.id/download/INKONTINENSIA%20URINE.pdfhttp://digilib.unsri.ac.id/download/INKONTINENSIA%20URINE.pdfhttp://digilib.unsri.ac.id/download/INKONTINENSIA%20URINE.pdfhttp://www.aua.org/urinaryinkontinence.pdf

Inkontinensia Urin Dalam Kehamilan

Documents

Transcript of Inkontinensia Urin Dalam Kehamilan