KUESIONER

Kode Sampel :

Nama :

Umur : tahun

Tinggi Badan : cm

Berat badan : kg

Mohon beri tanda (√) untuk jawaban yang anda pilih!

1. Apakah Anda sedang dalam kondisi datang bulan (menstruasi)?

□ Ya

□ Tidak

2. Apakah Anda sedang dalam kondisi hamil?

□ Ya

□ Tidak

3. Apakah Anda cukup minum hari ini (± 8 gelas/hari)?

□ Ya

□ Tidak

4. Dalam 1 minggu terakhir ini apakah Anda pernah mengalami diare?

□ Ya

□ Tidak

5. Dalam 1 bulan terakhir apakah Anda mengkonsumsi vitamin penambah

darah?

□ Ya

□ Tidak

Jika ya, sebutkan: ................

Terima kasih atas partisipasi Anda.

INFORMED CONSENT

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Umur :

Jenis Kelamin :

Setelah mendapat penjelasan mengenai tujuan, manfaat, resiko, dan

prosedur penelitian, saya menyatakan bersedia menerima segala tindakan yang

akan dilakukan yaitu pengambilan darah vena sebanyak 3 cc dalam rangka

penelitian dengan judul “Hubungan IMT dengan Kadar Hemoglobin pada

Wanita Usia Subur Obesitas di RW 13 Kampung Dawung Tengah

Kelurahan Serengan Surakarta”.

Surakarta, .......... April 2015

Mengetahui,

Yang bersangkutan Peneliti

( ) (Yuniar Dwi Nurandini)