INFORMED CONSENT(LEMBAR PERSETUJUAN)

Judul Penelitian :Karakteristik Penderita HIV-AIDS di Klinik VCT RSU Negara Bulan Januari 2013 - Desember 2013.Peneliti:Gede Tamblang Baswara PutraPembimbing:dr. I Gusti Made Surya Chandra Trapika, M.Sc

Saudara yang terhormat,Saya adalah mahasiswa Program Studi Kedokteran Umum Fakultas Kedokteran Universitas Udayana Denpasar. Dalam rangka menyelesaikan blok Elective Study Semester 7, saya bermaksud untuk mengadakan penelitian dengan judul Karakteristik Penderita HIV-AIDS di Klinik VCT RSU Negara Bulan Januari 2013 - Desember 2013Dalam pelaksanaannya, penelitian ini membutuhkan data yang terdapat pada buku registrasi & laporan bulanan pasien HIV-AIDS pada bulan Januari - Desember 2013. Oleh karena itu, saya mengharapkan ketersediaan saudara untuk memberikan izin atau persetujuan untuk menggunakan data tersebut sebagai sampel dalam penelitian ini. Kerahasiaan identitas pasien yang digunakan akan dijaga dan tidak akan disebarluaskan.Terima kasih atas perhatian dan ketersedian saudara untuk membantu kelancaran penelitian ini.

Negara, -------------------------- 2014

Peneliti,Penanggung Jawab Klinik VCTRSU Negara,

Gede Tamblang Baswara Putra (------------------------------------)NIM 1102005186