RSU. BUDI AGUNG

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK ANESTESI

Nama : Ny. NLUmur :28 tahunLk/Pr : Perempuan

No.RM :0013Ruang :KBKelas :II

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK ANESTESIYang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :__Tn. MJ______________________________

Umur/Jenis Kelamin :__31 tahun________tahun,Laki-laki / Perempuan

No.KTP/SIM/Pasport :________123456789786777_________________________

Alamat :_______Jl. Manggis nomor 5_________________________

_______________________________________________

Untuk : Diri Sendiri Istri Suami

Anak Orang Tua Lainnya

Nama Pasien :________Ny. NL_______________

Umur/Jenis Kelamin :____28 thn_________tahun,Laki-laki / Perempuan

Alamat :____jl. Manggis nomor 5 C_______________

_______________________________________________

Ruangan :____Kamar Bersalin_________________________________

No. Rekam Medis :______0013____________________________________

Tindakan anestesis adalah tindakan medik dengan memberikan obat anestesi untuk menghilangkan rasa nyeri di bagian tertentu tubuh atau secara menyeluruh dapat membuat orang tertidur / tidak sadar sehingga pasien dapat dioperasi / diperiksa tanpa rasa takut, cemas ataupun nyeri.Seperti tindakan medik lainnya, maka tindakan medik anestesi juga dapat menimbulkan komplikasi yang tidak diinginkan. Namun demikian komplikasi tersebut dapat diminimalkan dengan persiapan anestesi yang seksama, dilaksanakan oleh dokter ahli dan didukung oleh fasilitas dan peralatan yang memenuhi standar profesi baku. Saya menyetujui untuk dilakukan tindakan medic anestesi sebagai bagian dari upaya terapi/diagnostic pada penyakit yang diderita pasien.Penjelasan ini diberikan dalam bahasa yang dimengerti oleh pasien / keluarga.

Palu,…12 Desember 2015……….

(_____dr. XX Sp.OG_______) (____Tn. MJ______) Nama Dokter Nama Terang

Saksi dari Rumah SakitPerawat / Bidan

(___dr. Umum____) (_____Bidan. M_____) Saksi I (dari RS) Saksi II