RSU. BUDI AGUNG
PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK ANESTESI
Nama : Ny. NLUmur :28 tahunLk/Pr : Perempuan
No.RM :0013Ruang :KBKelas :II
PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK ANESTESIYang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :__Tn. MJ______________________________
Umur/Jenis Kelamin :__31 tahun________tahun,Laki-laki / Perempuan
No.KTP/SIM/Pasport :________123456789786777_________________________
Alamat :_______Jl. Manggis nomor 5_________________________
_______________________________________________
Untuk : Diri Sendiri Istri Suami
Anak Orang Tua Lainnya
Nama Pasien :________Ny. NL_______________
Umur/Jenis Kelamin :____28 thn_________tahun,Laki-laki / Perempuan
Alamat :____jl. Manggis nomor 5 C_______________
_______________________________________________
Ruangan :____Kamar Bersalin_________________________________
No. Rekam Medis :______0013____________________________________
Tindakan anestesis adalah tindakan medik dengan memberikan obat anestesi untuk menghilangkan rasa nyeri di bagian tertentu tubuh atau secara menyeluruh dapat membuat orang tertidur / tidak sadar sehingga pasien dapat dioperasi / diperiksa tanpa rasa takut, cemas ataupun nyeri.Seperti tindakan medik lainnya, maka tindakan medik anestesi juga dapat menimbulkan komplikasi yang tidak diinginkan. Namun demikian komplikasi tersebut dapat diminimalkan dengan persiapan anestesi yang seksama, dilaksanakan oleh dokter ahli dan didukung oleh fasilitas dan peralatan yang memenuhi standar profesi baku. Saya menyetujui untuk dilakukan tindakan medic anestesi sebagai bagian dari upaya terapi/diagnostic pada penyakit yang diderita pasien.Penjelasan ini diberikan dalam bahasa yang dimengerti oleh pasien / keluarga.
Palu,…12 Desember 2015……….
(_____dr. XX Sp.OG_______) (____Tn. MJ______) Nama Dokter Nama Terang
Saksi dari Rumah SakitPerawat / Bidan
(___dr. Umum____) (_____Bidan. M_____) Saksi I (dari RS) Saksi II
Top Related