1

IMAGING PITUITARY

OLEH :

Widya Hardianti (1602511027)

dr. I Gde Haryo Ganesha, S.Ked

Dept. of Medical Education

FACULTY OF MEDICINE

UDAYANA UNIVERSITY

2017

2

BAB I

PENDAHULUAN

Kelenjar pituitari atau hipofisis merupakan kelenjar kecil yang berbentuk

seperti kacang terletak di bawah otak di dasar tengkorak yang disebut fossa hipofisis

atau sela tursika. Hipofisis berhubungan dengan hipotalamus yang menonjol dari

diensefalon ke inferior. Kelenjar ini juga merupakan kelenjar endokrin yang

menghasilkan berbagai hormon yang mengatur pertumbuhan, reproduksi, dan

metabolisme. Kelenjar ini juga sering disebut sebagai pusat kendali sistem endokrin

atau “master of gland” karena kelenjar inilah yang mengontrol dan mengatur fungsi

dari beberapa kelenjar endokrin lain di dalam tubuh. 1,3

Gangguan kelenjar pituitari merupakan suatu abnormalitas kelenjar pituitari

dalam memproduksi hormon ataupun terdapat lesi dengan adanya beberapa

manifestasi yaitu hipersekresi dan hiposekresi hormon pituitari, pembesaran sela

tursika, adenoma pituitari, dan kerusakan lapang pandang penglihatan. Adanya

gangguan-gangguan tersebut akan mempengaruhi sistem fisiologis tubuh yang

nantinya akan menimbulkan sejumlah penyakit, contohnya seperti akromegali,

Cushing’s syndrome, dan sebagainya. Diperlukan evaluasi pendekatan untuk

mendiagnosa secara dini gangguan kelenjar pituitari agar cepat mendapatkan terapi

yang tepat, salah satunya yaitu gambaran radiologi. 1,2

Gambaran radiologi pituitari selain penting dalam mengkonfirmasi diagnosis

lesi, tetapi juga dapat menentukan diagnosis banding dari lesi selar lainnya.

Gambaran radiografi tengkorak polos atau plain radiographs biasanya sangat sulit

untuk menggambarkan suatu jaringan lunak, sehingga jarang diminta oleh para dokter

untuk penunjang diagnosis dan beralih pada penggunaan gambaran cross-sectional

dari CT Scan dan MRI. 4

Penggunaan CT scan dalam mengevaluasi gangguan kelenjar pituitari saat ini

kurang digunakan. Meskipun begitu, CT scan dapat menggambarkan kalsifikasi

jaringan lunak, kerusakan tulang, dan anatomi tulang pembedahan yang relevan.

Penggunaan CT scan ini sangat baik digunakan, ketika penggunaan MRI

3

kontraindikasi pada keadaan-keadaan tertentu, contohnya seperti pasien dengan

pacemaker atau implan logam di otak atau mata. Namun, kontras jaringan lunak

kurang optimal dan terdapat paparan radiasi. Karena dua hal itulah penggunaan CT

scan jarang digunakan dalam mengevaluasi lesi pituitari.4

Penggunaan MRI saat ini merupakan suatu pilihan untuk mendiagnosa

gangguan pituitari termasuk tumor hipotalamus, patologis selar dan paraselar. Hal

tersebut karena kontras yang dihasilkan pada jaringan lunak sangat baik, kemampuan

multiplanar, serta tidak menimbulkan radiasi. Selain itu, MRI juga memberikan

informasi tentang hubungan kelenjar dengan struktur anatomi yang berdekatan dan

membantu untuk merencanakan strategi medis atau bedah. Penggunaan MRI dalam

mendiagnosa gangguan atau lesi pituitari telah mengalami perkembangan yang sangat

cepat mulai dari MRI non-kontras pada tahun 1980 dan adanya MRI kontras pada

pertengan tahun 1990an.4

Gambaran radiologi dalam mendiagnosa sangat penting untuk diagnosis dini

maupun sebagai evaluasi terapi, sehingga perlu dibahas lebih lanjut mengenai

tinjauan umum kelainan pituitari, gambaran umum CT scan dan MRI sebagai

modalitas radiologi pada kelainan pituitari, serta menjelaskan hasil gambaran

radiologi pada beberapa kelainan pituitari seperti pituitari adenoma, pembesaran selar

tursika, dan penurunan penglihatan lapang pandang.

4

BAB II

PEMBAHASAN

2.1 Tinjauan Umum Gangguan Pituitari

Kelenjar pituitari atau hipofisis merupakan salah satu kelenjar pada sistem

endokrin yang berukuran kecil (500-1000 mg), berbentuk seperti kacang merah dan

terletak di dasar tengkorak di bagian tulang sphenoid yang disebut sela tursika

(saddle Turki). Kemudian terdapat optik kiasma, sekitar 5 sampai 10 mm di superior

dari diafragma sela dan bagian anterior dari tangkai hipofisis. Kelenjar pituitari

memiliki dua bagian lobus yaitu bagian lobus anterior dan posterior. Hipofisis

anterior (adenohipofisis) berasal dari kantong Rathke, yaitu sebuah evaginasi

ektodermal dari orofaring, dan bermigrasi untuk bergabung dengan neurohipofisis

yang merupakan bagian posterior dari hipofisis. Adenohipofisis memiliki fungsi

dalam sintesis dan mengeluarkan sejumlah hormon, yang sebagian besar bekerja

untuk mempengaruhi kelenjar endokrin lainnya. Enam hormon utama yang dihasilkan

oleh hipofisis anterior yaitu : growth hormone (GH, atau somatotropin), dua jenis

hormon gonadotropin yaitu follicle-stimulating hormone (FSH) dan luteinizing

hormone (LH), thyroid-stimulating hormone (TSH), adrenocorticotrophin (ACTH,

atau kortikotropin) dan prolaktin (PRL). Sedangkan bagian posterior dari kelenjar

pituitari atau neurohipofisis berfungsi dalam menyimpan dan mengeluarkan dua

hormon yang disintesis di dalam hipotalamus yaitu, hormon antidiuretik (ADH;

vasopressin) dan oksitosin. Lobus ini secara langsung berhubungan dengan

hipotalamus melalui tangkai hipofisis (infundibulum). 2,5

Berkaitan dengan beberapa hormon yang dihasilkan oleh masing – masing

lobus tersebut, dapat terjadi gangguan atau kelainan secara fungsional maupun non-

fungsional (anatomi) pada kelenjar hipofisis. Berikut akan dijabarkan mengenai

gangguan pada kelenjar pituitari :

5

2.1.1 Hiperpituitarisme

Hiperpituitarisme (hyperpituitarism) adalah aktivitas sekresi yang

berlebihan dari satu atau lebih hormon pada hipofisis. Hal ini paling sering

menyebabkan adenoma fungsional pada lobus anterior kelenjar pituitari.

Adenoma kelenjar pituitari adalah suatu tumor jinak (non-kanker) dengan sel

yang berasal dari sel monoklonal dan merupakan tipe gangguan pituitari yang

paling sering ditemui. Berdasarkan ukurannya, tumor pada kelenjar pituitari

dibagi menjadi dua, jika tumor berukuran 10 mm atau lebih besar (≥ 10 mm)

maka dinamakan sebagai makroadenoma. Sedangkan jika kurang dari 10 mm

(≤ 10 mm) maka disebut dengan mikroadenoma. Mikroadenoma sedikit lebih

sering ditemui dibandingkan makroadenoma (57,4% : 42,6%).6

Patofisilogi dari adenoma pituitari yaitu adanya peningkatan tekanan lokal

dari sela tursika yang menekan perkembangan adenoma kearah superior, hal

ini menimbulkan beberapa efek seperti terjadinya kompresi saraf optik (optik

kiasma) yang menimbulkan gangguan lapang pandang berupa hemianopsia

bitemporal, penekanan massa kearah dura yang menimbulkan sakit kepala,

hipopituitarisme secara kompleks ataupun parsial, distorsi pada bagian otak

tengah yang meningkatkan tekanan intrakranial dan hidrosepalus, terjadinya

kelumpuhan pada CN III, IV dan VI.6

2.1.2 Hipopituitarisme (Insufisiensi Pituitari)

Hipopituitarisme didefinisikan sebagai sekresi hormon hipofisis yang

tidak cukup. Gambaran klinis dari hipopituitarisme ini tergantung pada usia

pasien, jenis hormon dan tingkat keparahan dari kekurangan hormon

tersebut.(1) Hipopituitarisme secara primer disebabkan oleh kerusakan

kelenjar hipofisis anterior atau fenomena sekunder yang dihasilkan dari

defisiensi faktor stimulasi hipotalamus yang biasanya bekerja pada hipofisis.

Secara umum, akan diperoleh hilangnya fungsi dari pituitari anterior

mengikuti rangkaian hormon GH, LH / FSH, TSH, ACTH, dan PRL. 2

Pada anak-anak, perawakan pendek menjadi presentasi klinis yang paling

sering pada disfungsi hipotalamus-hipofisis, sehingga defisiensi GH harus

6

dipertimbangkan. Anak-anak pada defisiensi GH ini adalah mereka yang

mungkin mengalami hipoglikemia puasa dan memiliki perlambatan bertahap

dalam kecepatan pertumbuhan setelah usia 6 sampai 12 bulan.2

2.1.3 Pembesaran Sela Tursika

Pasien dengan pembesaran sela tursika, tercatat pada pasien yang

melakukan radiografi untuk trauma kepala atau pada seri sinus. Pasien-pasien

ini biasanya memiliki sebuah adenoma hipofisis atau sindrom sela kosong.

Penyebab kurang umum lainnya termasuk kraniopharingioma, hipofisitis

limfositik, dan aneurisma arteri karotis. Evaluasi mengenai hal ini harus

mencakup penilaian klinis disfungsi hipofisis, pengukuran PRL, tiroid dan

fungsi adrenal. Fungsi hipofisis biasanya normal pada sindrom sela kosong,

diagnosis ini dapat dikonfirmasi oleh MRI.2

2.1.4 Kerusakan Lapang Pandang (Visual Field Defect)

Pasien dengan hemianopsia bitemporal, cacat visual yang tidak dapat

dijelaskan atau hilangnya penglihatan harus dipertimbangkan memiliki

gangguan hipofisis atau hipotalamus. Kerusakan lapang pandang ini dapat

terjadi karena hubungan letak secara anatomi dari kelenjar pituitari dan optik

kiasma. Dimana optik kiasma terletak sekitar 5 sampai 10 mm di bagian

superior dari diafragma sela dan bagian anterior dari tangkai hipofisis.

Langkah-langkah awal dalam diagnosis harus melakukan evaluasi

neuroradiologi dan studi neuro-oftalmologi dengan MRI, yang akan

mengungkapkan kemungkinan adanya tumor. Pasien-pasien ini juga harus

melakukan pengukuran PRL dan dinilai untuk insufisiensi hipofisis anterior,

yang sangat sering berhubungan dengan adenoma hipofisis ukuran besar.2

2.2 Modalitas Radiologi Pada Gangguan Pituitari

Pemeriksaan radiologi merupakan salah satu pemeriksaan penunjang yang

biasa digunakan untuk membantu dalam penegakan diagnosis. Hampir semua jenis

penyakit memerlukan pemeriksaan radiologi untuk melihat apakah dalam tubuh

pasien terdapat suatu gangguan yang menyebabkan gejala klinis yang dialami oleh

7

pasien. Pemeriksaan radiologi dapat memeriksa organ-organ padat serta lunak di

dalam tubuh yang terdiri dari x-ray atau foto polos, CT scan, MRI, dan lain

sebagainya.

2.2.1 Computed Tomography Scan (CT Scan)

a. Gambaran umum CT Scan

Computed Tomography Scan atau yang lebih dikenal dengan CT scan,

merupakan salah satu teknologi dalam bidang Kedokteran khususnya

Radiologi dalam hal untuk menunjang diagnosa dari suatu penyakit. Dan

sering menjadi pilihan modalitas pertama untuk imaging, tidak hanya untuk

penunjang dalam diagnosa namun juga sebagai panduan untuk melakukan

pengobatan. CT scan adalah prosedur yang menyediakan gambar dari otak

kepada dokter yang memungkinkan untuk mendeteksi gangguan seperti

memar, pembekuan darah dan pembengkakan.7

b. Prinsip kerja CT Scan

Pada dasarnya, konsep kerja CT scan menggunakan x-ray sebagai alat untuk

membuat foto melintang dari tubuh. Foto melintang dari tubuh ini

direkonstruksi dari pengukuran koefisien atenuasi dari x-ray. Prinsip utama

yang diterapkan pada CT scan adalah bahwa densitas atau massa jenis dari

suatu benda dapat dihitung berdasarkan koefisien atenuasi. Untuk

mendapatkan gambar tomografik, hasil scan tersebut akan dihitung secara

kompleks melalui algoritma matematis yang pada akhirnyaakan menghasilkan

rekonstruksi gambar.7

c. Jenis CT scan

Tanpa kontras : pemeriksaan CT scan tanpa menggunakan tambahan

kontras.8

Dengan kontras : bahan kontras merupakan senyawa-senyawa yang

digunakan untuk meningkatkan visualisasi struktur-struktur internal pada

sebuah pemeriksaan diagnostic medik. Bahan kontras dipakai pada

pencitraan dengan sinar-X untuk meningkatkan daya atenuasi dari sinar-X.

Media kontras mampu membedakan jaringan-jaringan pada gambar foto

8

polos yang tidak terlihat dalam radiografi biasa. Dapat tampak karena

perbedaan berat atom bagian tubuh dengan bahan kontras.8

d. Indikasi penggunaan CT Scan

CT Scan otak digunakan sebagai teknik pertama untuk mengetahui kelainan pada

otak ketika MRI tidak tersedia. Pada kondisi akut, CT scan memiliki kemampuan

lebih cepat untuk deteksi perdarahan, hidrosefalus, dan massa pada otak sehingga

rencana terapi lebih cepat bisa ditentukan. Indikasi primer menggunakan CT scan

otak yaitu trauma kepala akut, perdarahan akut intrakranial, vaskulitis, deteksi

atau evaluasi kalsifikasi, perubahan status mental, peningkatan tekanan

intracranial, sakit kepala, defisit neurologi akut, hidrosefalus, infeksi intrakranial,

lesi kongenital, herniasi otak, penilaian gangguan psikiatri, curiga ada massa atau

tumor.

e. Kelebihan dan kekurangan CT Scan

Kelebihan dari CT Scan dilihat dari beberapa aspek CT scan memiliki banyak

keuntungan dibandingkan pemeriksaan imaging lainnya baik yang bersifat

konvesional maupun modern. Hal ini dapat dilihat dari:10

- CT scan dapat digunakan pada saat darurat karena waktu yang diperlukan

sampai memberikan hasil cukup cepat dan akurat dalam mendiagnosis

berbagai patologi selain itu tidak memberikan rasa sakit atau tidak nyaman

pada pasien.

- Dari segi harga, CT scan memiliki harga yang terjangkau dan lebih murah

dari pada MRI.

- CT scan dapat memberikan gambaran 3 dimensi dari bagian yang difoto

seperti tempurung kepala dan pembuluh darah.

Kekurangan dari CT scan meliputi beberapa hal yang perlu diperhatikan dan

dipertimbangkan dan melakukan diagnosis penunjang menggunakan CT scan,

yaitu: 10

- Memiliki paparan radiasi yang lebih kuat dibanding foto polos biasa,

paparan berulang ini dari CT scan dapat memberikan dampak yang

meningkatkan risiko pasien terkena kanker.

9

- Pada beberapa kasus penggunaan CT scan, hindari pada penderita

penyakit ginjal, jantung, asma, diabetes atau tiroid, karena kontras pada

CT scan berdampak buruk pada pasien.

- Penggunaan kontras dapat menimbulkan alergi dan asma baik pada

penderita tersebut atau tidak sama saja dapat menimbulkan reaksi tersebut.

2.2.2 Magnetic Resonance Imaging (MRI)

a. Gambaran umum MRI

Magnetic Resonance Imaging (MRI) merupakan alat diagnostik untuk

memeriksa dan mendeteksi tubuh dengan menggunakan medan magnet yang

besar dan gelombang frekuensi radio, tanpa penggunaan sinar-x ataupun

bahan radioaktif. MRI menghasilkan rekaman gambar potongan penampang

tubuh atau organ manusia dengan menggunakan medan magnet berkekuatan

antara 0,5-3 T (Tesla) dan resonansi getaran terhadap inti atom hidrogen, serta

merupakan metode rutin yang dipakai dalam diagnosis medis karena hasilnya

sangat akurat. Dengan beberapa faktor kelebihan yang dimilikinya, terutama

kemampuannya membuat potongan koronal, sagital, aksial dan oblik tanpa

banyak memanipulasi posisi tubuh pasien sehingga sangat sesuai untuk

diagnostik jaringan lunak, terutama otak, sumsum tulang belakang dan

susunan saraf pusat dan memberikan gambaran detail tubuh manusia dengan

perbedaan yang kontras, dibandingkan dengan pemeriksaan Computed

Tomography Scan (CT scan) dan x-ray lainnya sehingga anatomi dan patologi

jaringan tubuh dapat dievaluasi secara detail.11,12

b. Prinsip kerja MRI

Magnetic Resonance Imaging (MRI) memanfaatkan komposisi molekul jaringan,

terutama air yang sangat sensitif untuk mendeteksi kelainan jaringan lunak jauh

lebih rinci dari Computed Tomography Scan (CT-Scan) dan juga tepat untuk

mengevaluasi perubahan komposisi jaringan dari waktu ke waktu dan

memberikan jalan untuk ketajaman diagnosis penyakit. MRI menggunakan

medan magnet yang sangat kuat untuk memanipulasi aktivitas elektromagnetik

10

dari inti atom dengan cara yang melepaskan energi dalam bentuk Frekuensi Radio

(FR), yang dicatat oleh scanner dan kemudian komputer diproses untuk

membentuk sebuah gambar. Fungsi MRI didasarkan oleh inti hidrogen (yang

mengandung satu proton) karena kelimpahan mereka dalam tubuh manusia.

Setiap proton memiliki muatan listrik positif, dan proton juga memiliki spin

(putaran) dimana terus bergerak. Muatan listrik yang bergerak adalah arus listrik,

dan karena arus listrik menginduksi medan magnet, masing-masing proton

memiliki medan magnetnya sendiri (disebut momen magnetik). Ketika seorang

pasien memasuki scanner MRI, semua mini magnet proton menyelaraskan dengan

lebih kuat ke magnetik eksternal dari MRI.12

c. Jenis-jenis MRI

MRI bila ditinjau dari tipenya terdiri dari: 11

MRI Tesla tinggi (High Field Tesla) memiliki kekuatan di atas 1 -1,5 T.

MRI Tesla sedang (Medium Field Tesla) memiliki kekuatan 0,5 T.

MRI Tesla rendah (Low Field Tesla) memiliki kekuatan di bawah 0,5 T.

d. Indikasi penggunaan MRI

Pemeriksaan MRI bertujuan mengetahui karakteristik morfologi (lokasi, ukuran,

bentuk, perluasan dan lain lain dari keadaan patologis. Tujuan tersebut dapat

diperoleh dengan menilai salah satu atau kombinasi gambar penampang tubuh

aksial, sagittal, koronal atau oblik tergantung pada letak organ dan kemungkinan

patologinya. Biasanya MRI diberikan kontras yaitu sebuah agen paramagnetik

yang mengandung gadolinium. Adapun jenis pemeriksaan MRI sesuai dengan

organ yang akan dilihat, misalnya : 13

Pemeriksaan kepala untuk melihat kelainan pada kelenjar pituitari, lubang

telinga dalam, rongga mata, sinus.

Pemeriksaan otak untuk mendeteksi stroke / infark, gambaran fungsi otak,

pendarahan, infeksi; tumor, kelainanbawaan, kelainan pembuluh darah

sepertianeurisma, angioma, proses degenerasi, atrofi.

Pemeriksaan tulang belakang untuk melihat proses degenerasi (HNP), tumor,

infeksi, trauma, kelainan bawaan.

11

Pemeriksaan muskuloskeletal luntuk organ lutut, bahu, siku, pergelangan

tangan, pergelangan kaki, untuk mendeteksi robekan tulang rawan, tendon,

ligamen, tumor, infeksi/abses dan lain lain.

Pemeriksaan abdomen untuk melihat hati, ginjal, kantong dan saluran

empedu, pakreas, limpa, organ ginekologis, prostat.

Pemeriksaan thorax untuk melihat paru –paru dan jantung.

e. Kelebihan dan kekurangan MRI

Ada beberapa kelebihan MRI dibandingkan dengan pemeriksaan CT scan

yaitu : 11,12

- MRI lebih unggul untuk mendeteksi beberapa kelainan pada jaringan lunak

seperti otak, sumsum tulang serta muskuloskeletal.

- Mampu memberi gambaran detail anatomi dengan lebih jelas.

- Mampu melakukan pemeriksaan fungsional seperti pemeriksaan difusi,

perfusi dan spektroskopi yang tidak dapat dilakukan dengan CT scan.

- Mampu membuat gambaran potongan melintang, tegak, dan miring tanpa

merubah posisi pasien.

- MRI tidak menggunakan radiasi pengion.

- Tidak berbahaya, tidak menimbulkan rasa sakit, tidak terpapar radiasi.

- Diferensiasi yang lebih baik antara abu-abu dan putih.

- Gambaran lebih baik pada medula spinal dan visualisasi lebih baik secara

noninvasif menggunakan MR angiografi.

Kerugian dari penggunaan MRI ini, yaitu : 12

- Biaya cukup mahal.

- Waktu pemeriksaan cukup lama, sehingga terkadang beberapa pasien diberikan

obat penenang khususnya pada penderita claustrophobia.

- Pasien yang memakai alat-alat logam di dalam tubuhnya seperti anting, jam

tangan dan sebagainya, serta pasien yang memakai alat pacu jantung tidak

dapat diperiksa memakai MRI.

12

2.3 Gambaran Radiologi Pada Gangguan Pituitari

2.3.1 Adenoma Pituitari

Adenoma pituitari atau yang biasa disebut dengan tumor hipofisis

merupakan tumor jinak yang berasal dari sel-sel kelenjar hipofisis dan biasanya

memiliki sifat pertumbuhan yang cenderung lambat. Adenoma pituitari juga

dapat diartikan sebagai neoplasma yang terletak di dalam sela Tursika.14

Pasien dengan adenoma pituitari biasanya tidak menyadari bahwa dirinya

sakit sampai gejala-gejala akut muncul. Hal ini disebabkan karena gejala yang

muncul tidak spefisik, seperti sakit kepala, disorientasi tempat dan gangguan

penglihatan yang biasanya diikuti dengan mual, muntah, okular palsi dan juga

meningitis. Untuk mendiagnosis pituitari adenoma ini, dapat dilakukan dengan

pemeriksaan radiologi.15, 16

a. Radiologi CT Scan

Pemeriksaan imaging pada kelenjar hipofisis tidak hanya berguna untuk

diagnosis, tapi juga unutk mengeksklusi penyakit lain dan patokan terapi.

Pemeriksaan radiologi dengan x-ray tidak terlalu efektif dalam melihat tumor

yang merupakan jaringan lunak. Oleh karena itu, pada pasien biasanya

dilakukan pemeriksaan CT scan atau MRI.16

Pemeriksaan dengan CT scan dilakukan biasanya untuk melihat kalsifikasi

jaringan lunak dan kerusakan tulang. Namun tidak hanya itu, CT scan juga

dapat digunakan untuk melihatan perdarahan yang terjadi pada kelenjar

hipofisis. Gambaran yang didapatkan biasanya adanya titik-titik atau bentukan

aliran sungai yang bersifat hiperdense. Sayangnya, gambaran hiperdense tidak

hanya ditemukan pada tumor hipofisis, melainkan dapat pula ditemukan pada

penyakit-penyakit yang dapat menimbulkan perdarahan. Namun, dengan

memberikan tambahan kontras medium, biasanya akan ditemukan adanya

gambaran hipodense di sela Tursika yang biasanya dikelilingi dengan

peningkatan warna yang dapat digunakan sebagai tanda dari tumor hipofisis. 15

Pemeriksaan menggunakan CT scan akan memberikan gambaran serupa

antara kista atau perubahan degeneratif dengan perdarahan yang subakut pada

13

hipofisis. Hal ini menyebabkan hasil CT scan biasanya akan terlihat normal

pada beberapa kasus seperti pasien dengan tumor hipofisis tanpa perdarahan.

Oleh karena itu, pemeriksaan CT scan biasanya dilakukan untuk mengeksklusi

penyakit-penyakit lainnya atau untuk pasien yang meniliki kontraindikasi untuk

dilakukan MRI, seperti pada pasien dengan pacemaker atau implant besi di otak

ataupun disekitar mata. 15, 16

Gambar 1. Gambaran Pituitary Adenoma dengan menggunaan CT-Scan15

b. Radiologi MRI

Magnetic Resonance Imaging atau MRI merupakan alat yang paling sering

dan penting digunakan dalam mendiagnosis adenoma pituitari. MRI dikatakan

mampu mengidentifikasi adanya adenoma dan degenerasi hemoragiknya. MRI

merupakan diagnosis penunjang yang lebih unggul dari CT scan dalam mendiagnosis

adenoma pituitari dengan sensitivitas mulai dari 88% sampai 90% walaupun biaya

yang butuhkan lebih banyak.25

MRI dapat memberi gambaran lebih jelas terhadap struktur jaringan lunak dan

pembuluh darah. Dengan resolusi tinggi membuat MRI dapat mengenali lesi kecil

dan dapat menampilkan hubungannya dengan struktur sekitar lesi. Biasanya dalam

penggunaan MRI diperlukannya cairan khusus yang diberikan melalui pembuluh

darah untuk dapat membedakan tumor dari jaringan sehat cairan tersebut yang

dinamakan kontras. MRI dapat mudah mengidentifikasi tumor besar atau

makroadenoma dari kelenjar pituitari, dan juga dapat mengidentifikasi tumor paling

14

kecil atau mikroadenoma. Tetapi MRI mungkin tidak dapat mendeteksi banyak

mikroadenoma yang lebih kecil dari 3 mm.25

Pada mikroadenoma, pencitraan atau imaging T1-weighted terlihat sekitar 80-

90% dengan intensitas sinyal yang lebih rendah dibandingkan dengan yang normal

(hypointense) jika diberikan kontras. Kasus-kasus lain dari mikroadenoma bisa

isointense dan akan menjadi tidak terlihat pada gambar T1-weighted sebelum

pemberian kontras. Kelenjar di bawah otak mikroadenoma juga dapat

mengungkapkan intensitas sinyal tinggi pada gambar T1-weighted, hal tersebut

mungkin disebabkan oleh transformasi hemoragik dari adenoma dan ini adalah tanda

yang sering terjadi pada prolaktinoma. 25

Gambar 2. Penampang koronal pada MRI sebelum diberi kontras. (A) T2-

weighted image (B) T1-weighted image.25

15

Gambar 3. Penampang setelah pemberian kontras (A) penampang koronal (B)

penampang sagital.25

Pada makroadenoma dalam gambaran MRI biasanya lebih sederhana karena

ukuran tumor lebih dari 10 mm. Dengan MRI terlihat sangat jelas jika dibandingkan

dengan penggunaan CT scan. Pada makroadenoma biasanya isointense pada T1

weighted image, namun setelah pemberian kontras menunjukkan pola peningkatan

yang berbeda. Pada T2 weighted image mungkin sering terjadi inhomogenous,

dengan penyebarluasan daerah yang intensitas tinggi pada cystic degenaration atau

daerah nekrosis. Sekitar 18% akroadenoma menunjukan komponen sistik, sedangkan

20% menunjukkan gambaran hemoragik. Biasanya secara klinis asimtomatin dan

secara kebetulan terihat pada gambaran MRI. Adenoma pituitari yang besar

cendeerung dapat menumbulkan infark atau hemoragik karena penyediaan darah yang

sedikit dan lemah. 25

A B

16

Gambar 4. Penampang koronal pada T1-weighted sebelum (A) dan sesudah

pemberian kontras (B). Selar dan supraselar makroadenoma menunjukkan

peningkatan kontras, hal ini bukti terjadinya penekanan pada optik kiasma dan

ventrikel 3. 25

2.3.2 Pembesaran Sela Tursika (Sella Turcica Enlargement)

Computed tomography (CT) berguna dalam delinasi dari margin tulang di

sella. Hal ini sangat membantu dalam mengevaluasi perubahan tulang yang

berhubungan dengan proses patologis. CT mungkin satu-satunya pilihan pada

pasien yang tidak dapat memiliki pemeriksaan MRI (misalnya orang-orang

dengan alat pacu jantung, hardware tidak kompatibel dan klaustrophobia

parah). bagian tipis 0,625 mm aksial gambar spiral yang diperoleh dapat

diformat ulang menjadi gambar sagital dan koronal. Pemeriksaan dapat

diperoleh tanpa kontras untuk penilaian tulang. 17

MRI memberikan informasi rinci tentang isi dari selar dan wilayah

paraselar. Ini adalah dasar pra operasi dan paska operasi modalitas

pemeriksaan. Gambar sagital dan koronal dengan permukaan datar kecil di

daerah thin section (≤3 mm) yang diperoleh melalui sela tursika untuk

menyertakan struktur paraselar, termasuk tadah supraselar, sinus kavernosa

dan hipotalamus Meckel. Paska gadolinium urutan ditingkatkan diperoleh

dengan saturasi lemak untuk meningkatkan kontras antara patologi dan

basikranium tersebut.17

17

Pasien yang mengalami pembesaran pada selar dapat dideteksi dengan

menggunakan radiologi. Pembesaran sela tursika ini dapat menjadi penyebab

adenoma hipofisis, empty sella syndrome, craniopharyngioma, lymphocytic

hipophysitis dan carotid artery aneurysm. Evaluasi harus termasuk

pemeriksaan hipofisis (disfungsi hipofisis) kadar PRL, thyroid dan fungsi

adrenal. Diagnosa dapat ditegakkan dengan MRI.

a. Craniopharyngioma adalah tumor jinak yang umum dari wilayah

paraselar. Paling sering mengenai anak-anak. Tumor ini timbul dari sisa-

sisa epitel sumbing Rathke. Patologi secara garis besarnya adalah adanya

variabel tumor yang sama, bisa berupa jaringan yang solid, berbagai jenis

kista, dan kalsifikasi. 18,19

b. Meningioma pada daerah selar (sinus kavernosa, planum sphenoidale,

diaphragma sellae, prosess clinoid) merupakan 20-30% dari semua

meningioma intrakranial. Tumor jinak perlahan-lahan tumbuh dan dapat

mencapai ukuran yang cukup pada saat diagnosis. Untuk membedakan

meningiomas dari neurinomas, meningkatkan kontras dinamik MRI

mungkin berguna, karena meningioma biasanya menunjukkan

peningkatan lebih awal, sementara neurinomas meningkat secara bertahap.

Karena pola pertumbuhan en-plak sering dikaitkan dengan "dural-tail",

demarkasi dari makroadenoma hipofisis biasanya bukan suatu masalah.

Meningioma intrasellar murni, meskipun sangat jarang, mungkin sulit

untuk membedakan dari adenoma. Mereka biasanya berasal dari dorsum

sella. Ketika menyerang ke dalam sinus kavernosus, meningioma

cenderung menyempitkan lumen karotis, yang biasanya tidak dilakukan

adenoma. Mereka sering dapat menyebabkan hiperostosis di situs

lampiran tulang. Pada gambara MRI terlihat isointens dibandingkan

dengan grey matter pada T1-weighted image dan isointens atau sedikit

hiperintens pada T2-weighted image. Setelah pemberian kontras

menunjukkan peningkatam homogen.20,25

18

c. Sindrom sela kosong (empty sella syndrome )

Pada kasus ini terjadi ketika ruang subarachnoid meluas kedalam sela

tursika, setengahnya terisi cairan cerebrospinal. Hal tersebut yang

menyebakannya terjadinya perubahan bntuk dan pembesaran sela tursika

dan mendatarkan kelenjar pituitari. Pada penampang CT scan secara

umum menunjukkan daerah fossa yang terisi dengan CSF. Jika hasil

gambaran tipis, diperoleh infundibulum yang dapat dilihat mengalir

melaui suatu ruangan. Sedangkan, pada MRI juga ditemukan adanya

cairan di sella dan infundibulum juga dapat dilihat melintasi suatu

ruangan, sehingga tidak termasuk massa kistik. Hal ini dinamakan tanda

infundibulum. Selain itu, pada MRI juga didapatkan bahwa kelenjar

pituitari ditekan oleh sela tursika dan membentuk cekungan atau “half

moon” dalam berbagai derajat.25

Gambar 5. Penampang koronal pada craniopharyngioma sebelum

diberikan kontras. (A) T1-weighted image (B) T2-weidhted image.

Terdapat sinyal intensitas tinggi pada kedua gambar tersebut. 25

19

Gambar 6. Penampang koronal MRI meningioma T1 weighted

dengan pemberian kontras. Meningioma pada sinus kavernosa di

bagian kiri terlihat jelas. 25

Gambar 7. Penampang MRI T1 empty sela turcica syndrome sagital

(kiri) dan koronal (kanan) 25

Gambar 8. Penampang CT Scan tanpa kontras sagital (kiri) dan

koronal (kanan) 25

20

2.3.3 Kerusakan Lapang Pandang Penglihatan (Visual Field Defect )

Kelenjar pituitari adalah organ yang terletak di garis tengah di dasar otak

tepatnya di dalam kantong tulang disebut sela tursika. Pituitari (hipofisis) itu

sendiri dikenal sebagai "master kelenjar" karena membantu untuk mengontrol

sekresi hormon dari sejumlah kelenjar lain dan organ target di dalam tubuh.1

Apabila kelenjar pituitari terganggu maka akan mengakibatkan gangguan

sekresi hormon dari kelenjar lain. Salah satu gangguan yang terjadi sering

pada kelenjar pituitari adalah tumor pituitari. Istilah medis untuk jenis yang

paling umum dari tumor hipofisis adalah adenoma hipofisis (adeno berarti

kelenjar, oma berarti tumor). Adanya lesi atau tumor pada kelenjar pituitari

menyebabkan timbulnya beberapa manifestasi yaitu sekresi hormon pituitari

yang belebihan atau sedikit, pembesaran sellar dan gangguan lapang pandang

penglihatan21,22,23

.

Pasien dengan tumor pituitari yang kecil (mikroadenoma) biasanya tidak

menyebabkan gangguan visual karena tumor tidak merusak jaringan disekitar.

Namun tumor ini dapat menyebabkan produksi hormon yang abnormal

(hipersekresi atau hiposekresi). Jadi gejala yang timbul berhubungan dengan

jumlah hormon yang diproduksi. Apabila tumor pituitari telah tumbuh lebih

besar atau makroadenoma (biasanya lebih dari 1 cm), selain menyebabkan

produksi hormon yang abnormal, pasien dapat mengalami gangguan

penglihatan di salah satu atau kedua mata.21,23

Gambar 9. Gambaran pemeriksaan MRI menunjukan pituitari adenoma

(microadenoma) tanpa adanya penekanan pada optik chiasm. (A) Sagittal

view. (B) Coronal view 26

21

Kelenjar pituitari terletak di ruang yang disebut sela pituitari, yang hanya

beberapa sentimeter di belakang mata. Untuk melihat secara normal, kita bergantung

pada mata kita untuk mengirim informasi melalui kabel (disebut saraf optik) yang

melakukan perjalanan kembali ke otak. Sebuah tumor pituitari besar dapat menekan

saraf ini, yang mempengaruhi kemampuan mereka untuk mengirim informasi visual

dari mata.3 Kadang-kadang tumor pituitari mempengaruhi saraf optik hanya pada satu

sisi. Dalam kasus lain, hal itu mempengaruhi struktur yang dikenal sebagai "chiasm

optik" di mana saraf optik dari masing-masing mata bergabung bersama. Ketika

tumor pituitari menekan kiasma optikum, hal itu menyebabkan gangguan lapang

pandang di kedua mata.23,24

Jumlah total penglihatan perifer (sisi) yang dilihat oleh setiap mata ketika

melihat lurus ke depan disebut lapang pandang penglihatan setiap mata. Jika kiasma

optik ditekan oleh tumor pituitari, setiap mata kehilangan lapang pandang penglihatan

pada bagian temporal (ear-side). Hal itu disebut hemianopia bitemporal.23,24

Penjelasan untuk ini adalah bahwa serabut saraf yang paling mudah rusak oleh

tekanan pada kiasma optikum adalah serabut saraf persimpangan, yang membawa

informasi visual dari lapang pandang bagian temporal setiap mata. Namun jika salah

satu atau kedua saraf optik yang ditekan, pasien dapat kehilangan penglihatan pada

satu atau kedua mata dengan semua jenis gangguan lapang pandang penglihatan.24

B

A

Gambar 10. Letak kelenjar pituitari yang berdekatan dengan

optic kiasma. (A) Coronal view. (B) Sagittal view 27

A

B

22

Tumor pituitari juga dapat menyebabkan penglihatan kabur. Jika optik kiasma

dan atau salah satu atau kedua saraf optik yang ditekan oleh pertumbuhan dari tumor

hipofisis, pasien mungkin akan mengalami penglihatan kabur pada satu atau kedua

mata. Beberapa pasien juga menyadari bahwa warna yang dilihat tampaknya tidak

seterang dulu, misalnya terang benda berwarna merah dilihat sebagai warna merah

muda. Hal ini karena penekanan saraf optik atau kiasma sering menyebabkan

hilangnya penglihatan warna sebelum menyebabkan hilangnya tajam penglihatan.

Biasanya penglihatan kabur yang disebabkan oleh tumor hipofisis onsetnya secara

bertahap dan akan memburuk selama berbulan-bulan atau bahkan bertahun-tahun.4

Kadang-kadang tumor pituitari tumbuh ke samping menuju area otak yang disebut

sinus kavernosa. Saraf yang mengontrol gerakan mata dijalankan melalui sinus

kavernosa, dan penekanan pada saraf ini akibat tumor menyebabkan penglihatan

ganda (diplopia). Dalam kasus yang tidak biasa, pasien tumor hipofisis bisa datang

dengan penglihatan ganda.23,24

B

Gambar 11. Gambaran pemeriksaan MRI menunjukan pembesaran tumor

pituitari (makroadenoma) yang menyebabkan penekanan pada optik kiasma.

(A) Sagittal view. (B) Coronal view 28

A B

23

BAB III

SIMPULAN

Gangguan kelenjar pituitari merupakan suatu abnormalitas kelenjar pituitari dalam

memproduksi hormon ataupun terdapat lesi dengan adanya beberapa manifestasi

yaitu hipersekresi dan hiposekresi hormon pituitari, pembesaran sela tursika,

adenoma pituitari, dan kerusakan lapang pandang penglihatan. Pemeriksaan radiologi

untuk penunjang diagnosis gangguan pituitari yang paling sering digunakan yaitu CT

scan dan MRI karena dapat melihat jaringan lunak yang tidak terlihat pada foto polos

x-ray. Penggunaan CT scan ataupun MRI masing-masing mempunyai kelebihan dan

kekurangannya. Interpretasi Ct scan dan MRI biasanya menggunakan kontras ataupun

tanpa kontras. Saat ini, MRI menjadi suatu pilihan radiologi yang lebih sering

digunakan oleh para klinisi untuk interpretasi kelenjar pituitari dan daerah paraselar.

Seiring dengan begitu banyak perubahan patologis maupun klinis dan radiologi yang

berbeda di daerah kelenjar pituitari, sehingga diperlukan pengetahuan yang luas

tentang radiologi untuk diagnosis dan penatalaksanaan yang tepat.

24

DAFTAR PUSTAKA

1. Chaudhary V, Bano S. Imaging of the pituitary: Recent advances. Indian J

Endocrinol Metab. 2011;15:216–23.

2. Gardner DG, Shoback D. Greenspan ’ s Basic & Clinical Endocrinology. 9th ed.

United States: McGraw Hill; 2011.

3. Gartner LP, Hiatt JL. Concise Histology. In: 4th ed. Philadelphia: Elsevier; 2011.

p. 188–9.

4. Kelly D. Pituitary Disorders [Internet]. Pituitary Network Association. 2013

[cited 2016 Feb 21]. Available from: https://pituitary.org/knowledge-

base/disorders

5. Hammett-Stabler CA, Maygarden SJ. Pathology of the Endocrine System. Pathol

A Mod Case Study [Internet]. 2015;205–28. Available from:

http://mhmedical.com/content.aspx?aid=1115281093

6. Lake MG, Krook LS, Cruz S V. Pituitary adenomas: An overview. Am Fam

Physician. 2013;88(5):319–27.

7. Holmes EJ, Forrest-Hay AC, Misra RR. Interpretation of emergency head CT, A

Practical Handbook. 1st ed. Cambridge. United States of America: Cambridge

University Press; 2009.

8. Knipe H, Gaillard F. Head CT Scan [Internet]. Radiopaedia.[cited 2016 Feb 21]

Available from: http://radiopaedia.org/articles/headctscan

9. Adam A, Dixon AK, Gillard JH, Schaefer-Prokop C, Grainger RG, Allison DJ.

Grainger & Allison’s Diagnostic Radiology. 6th ed. New York: Elsevier Health

Sciences; 2014.

10. Kwong RY, Yucel EK. Computed Tomography Scan and Magnetic Resonance

Imaging. J Am Hear Assoc. 2003;108:104–6

25

11. Keevil SF. Magnetic resonance imaging [Internet]. Magnetic Resonance Imaging.

2011. p. 1–15. Available from: http://www.medicalradiation.com/types-of-

medical-imaging/other-types-of-medical-imaging/magnetic-resonance-imaging/

12. Herring MD W. William Herring-Learning Radiology_Recognizing the Basics-

Elsevier (2016). 2016. 220-227 p.

13. Notosiswoyo M, Suswati S. Pemanfaatan MRI Sebagai Sarana Diagnosa Pasien.

Media Litbang Kesehat. 2004;14(3):9.

14. Hidayat M. ADENOMA HIPOFISIS. 2015;38:130–8.

15. Boellis A, di Napoli A, Romano A, Bozzao A. Pituitary apoplexy: an update on

clinical and imaging features. Insights Imaging. 2014;5(6):753–62.

16. Chaudhary V, Bano S. Imaging of the pancreas: Recent advances. Indian J

Endocrinol Metab. 2011;15(Suppl 1):S25–32.

17. Dubuisson AS, Beckers A, Stevenaert A. Classical pituitary tumour apoplexy:

clinical features, management and outcomes in a series of 24 patients. Clin Neurol

Neurosurg 2006.

18. KulkarniMV, Lee KF, McArdle CB, Yeakley JW, Haar FL. 1.5-TMR imaging of

pituitary microadenomas: technical considerations and CT correlation. AJNR Am

J Neuroradiol 1988;9:5–11.

19. Bartynski WS, Lin L. Dynamic and conventional spin-echo MR of pituitary

microlesions. AJNR Am J Neuroradiol 1997;18:965–72.

20. Rand T, Lippitz P, Kink E, Huber H, Schneider B, Imhof H, et al. Evaluation of

pituitary microadenomas with dynamic MR imaging. Eur J Radiol 2002;41:131–

5.

21. American Cancer Society. Pituitary Tumors [Internet]. American Cancer Society.

Available at http://www.cancer.org/cancer/pituitarytumors/. Accessed: November

11, 2016.

26

22. Marcy G, Linda S, Samya V. Pituitary Adenomas: An Overview. American

Academy of Family Physicians. September 1, 2013; 88(2) : 319-327

23. Sashank Prasad. Visual Problems due to Pituitary Tumors [Internet]. Brigham and

Women’s Hospital Harvard Medical School. 2011. Available at

http://www.brighamandwomens.org/Departments_and_Services/neurology/servic

es/NeuroOphthamology/Images/PatientResources/PituitaryTumor.pdf. Accessed:

November 11, 2016.

24. Anthony Pane. Pituitary Tumours and Vision. Australian Pituitary Foundation

Ltd. January 2013.

25. Bladowska J, Marek S. Diagnostic Imaging of the Pituitary and Parasellar Region.

In: Movaghar VR, editor. Croatia: inTech; 2012. p. 13–31.

26. Razvi S, Perros P. MRI Studies of the Patient’s Pituitary Gland [Internet]. U.S.

National Library of Medicine. 2007 [cited 2016 Nov 22]. Available from:

https://openi.nlm.nih.gov/detailedresult.php?img=PMC1808067_pmed.0040029.g

002&req=4

27. Prasad S. Visual Problems due to Pituitary Tumors [Internet]. Brigham and

Women’s Hospital Division of Neuro-Ophthalmology. 2011 [cited 2016 Nov 22].

Available from:

http://www.brighamandwomens.org/Departments_and_Services/neurology/servic

es/NeuroOphthamology/Images/PatientResources/PituitaryTumor.pdf

28. Weed MC, Longmuir RA, Thurtell MJ. Pituitary Adenoma Causing Compression

of the Optic Chiasm [Internet]. University of IOWA Health Care. 2013 [cited

2016 Nov 22]. Available from:

http://webeye.ophth.uiowa.edu/eyeforum/cases/177-pituitary-adenoma.h

27