Ilustrasi Kasus Cr Anestesi

ILUSTRASI KASUS

I. Identitas Pasien

Nama : Ny. EY

Usia : 31 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Alamat : Pesisir Tengah, Lampung Barat

Agama : Islam

Suku : Jawa

Warga negara : Indonesia

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Nomor RM : 42.13.99

Masuk IGD RSAM : 23 Juli 2015

II. Riwayat Pemeriksaan Rawat Darurat

Anamnesis

Keluhan Utama:

Timbul flek-flek perdarahan pada kemaluan

Riwayat Penyakit Sekarang:

Os mengatakan Timbul flek-flek perdarahan pada kemaluan sejak kurang lebih 4

bulan SMRS. 7 hari SMRS, pasien mengatakan perut tampak membesar dan flek-flek

semakin banyak, lalu os perge ke RS terdekat dan dikatakan oleh dokter spesialis

obsgyn bahwa penyakit os adalah choriocarcinoma dan pasien akhirnya dirujuk ke

RSAM.

Riwayat Haid:

Menarche : 13 tahun Siklus: 28 hari

Riwayat Perkawinan:

Kawin : 1 kali Usia perkawinan : 9 tahun

Riwayat Penyakit Dahulu

Hipertensi (-), Asma (-), Penyakit jantung (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga yang menderita penyakit seperti ini sebelumnya.

Pemeriksaan Fisik

Umum

Keadaan umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : compos mentis

Tekanan darah : 110/80 mmHg

Nadi : 74 X/menit, regular

Pernapasan : 18 X/menit

Mallapati score : 2

TMD : > 5 cm

ASA : 3

Status generalis

Mata : konjungtiva anemis +/+, sklera ikterik -/-

Jantung : bunyi jantung I-II normal, murmur (-), gallop (-)

Paru : vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-

Abdomen : tampak abdomen cembung.

Ekstremitas : akral dingin -/-

Status ginekologi

PL : abdomen cembung, lemas, masa sulit dinilai, NT (-), TCB (-).

VT : tidak dilakukan

Rencana Terapi di Ruangan( Persiapan Operasi )

Pemeriksaan DL, GDS, BT, CT, elektrolit.

Cross match

Katerisasi urine menetap

Puasa minimal 8 jam sebelum operasi

IVFD RL xx gtt/menit

Ceftriaxone inj 2x1gr

Hasil Laboratorium

28 Juli 2015

Riwayat Intraoperatif

Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan

Hematologi

- Hemoglobin

- Hematokrit

- Leukosit

- Trombosit

- Eritrosit

- MCV

- MCH

- MCHC

- Hitung Jenis

- Basofil

- Eosinofil

- Batang

- Segmen

- Limfosit

- Monosit

- LED

- CT

- BT

9,5

30

9,3

136

2,3

83

28

34

0

1

0

62

27

11

35

12’

3’

- 11.7-15.5 g/dl

- 33 – 45 %

- 5-10 ribu/ul

- 150-440 ribu/ul

- 3.8-5.2 juta/ul

- 76-96 fL

- 27-32 pg

- 30-35 g/dl

0-1%

- 2-4%

- 3-5 %

- 50-70%

- 25-40 %

- 2-8%

- 0-10 mm/jam

- 9-15 menit

- 1-3 menit

Pasien diantar dari ruang perawatan Delima RSUAM ke OK RSUAM karena telah

dijadwalkan operasi secara elektif pada tanggal 30 Juli 2015 dengan diagnosa masuk

Tumor Trofoblas Ganas. Pasien masuk ruang operasi pukul 10.45 wib.

Pemeriksaan Fisik 30 menit sebelum pasien dibius

Umum :

Keadaan umum : Sedang

Kesadaran : Somnolen, E4V4M5


Nadi : 145 X/menit

Saturasi pernafasan : 100%

Status generalis :




Abdomen : tampak abdomen mencembung

Ekstremitas : akral hangat +/+

Rencana Terapi

Kebutuhan cairan selama operasi

- 1 jam pertama operasi : RL 900 mL

- 1 jam kedua operasi : RL 700 mL

- 1 jam ketiga operasi : RL 700 mL

Pada pasien ini dilakukan pemilihan anastesi yaitu General Anastesi. Obat obatan

premedikasi yang digunakan yakni Fentanyl 75mg. Pasien di induksi dengan

menggunkan Propofol 100mg dan relaksasi dengan Tracrium 30mg. Dipasang ETT

no. 7, cuff (+), guedel (+) untuk oksigenisasi yang lebih adekuat. Saat pasien sudah

terbius, operasi dimulai.

Pukul 11.00 operasi dimulai dengan operator dr. Sp,OG. Operasi berjalan. Pukul

12.30 saat operasi berjalan, pasien mengalami perdarahan aktif yang bersumber dari

Choriocarcinoma yang diambil. Saat itu keadaan pasien sebagai berikut;

Pemeriksaan Fisik

Umum :

Keadaan umum : buruk

Kesadaran : pasien dalam keadaan anastesi umum.


Nadi : 130 X/menit

Saturasi pernafasan : 90%

Status generalis :




Abdomen : dalam keadaan terbuka intraoperatif

Ekstremitas : akral dingin +/+

.

Daftar Masalah

Syok hipovolemik e.c. Perdarahan masif suboptimal debulking tumor trofoblas ganas.

Pasien dikategoikan ke dalam ASA 3 dengan syok hipovolemik

Rencana terapi

Atasi syok dengan resusitasi cairan

Hentikan perdarahan dengan klem sumber perdarahan

Post op rawat di ICU

Resusitasi cairan intraoperatif

Untuk mengembalikan kehilangan cairan pada pasien perlu dilakukan pemberian

cairan dengan cepat. Hal ini dapat dilakukan dengan memperbanyak akses vena,

menggunakan ukuran jarum yang lebih besar, dan menggunakan kanul vena yang

lebih pendek, akses vena terpasang 3 line di tangan kanan, tangan kiri, dan kaki

kanan.

Jumlah cairan yang diberikan dihitung dengan lebih dulu menentukan jumlah volume

darah pasien yang hilang. Hal ini bisa didapat dengan mengalikan 50 (berat badan

pasien) dengan 65 (perkiraan jumlah darah wanita per kilogram), sehingga didapatkan

3250 ml. Kemudian, ditentukan jumlah darah yang hilang. Pada pasien ini,

diperkirakan jumlah darah yang hilang sekitar 61 persen, termasuk syok hipovolemik

grade 4. Jadi, dalam mililiter jumlah darah yang hilang adalah 2000 ml. Pasien sudah

menyediakan darah PRC sebanyak 1 kantong yaitu 200 mL. dan diberikan koloid

sebanyak 3 kolf yaitu 1500 mL dan kristaloid sebanyak 2 kolf yaitu 1000 mL.

Untuk menghentikan perdarahan, pada pasien dilakukan abdominal packing

menggunakan big hoas 3 buah pada sumber perdarahan, secara sementara yang akan

dilepaskan beberapa hari kemudian. Kehilangan darah yang diperbolehkan dalam

operasi adalah 20% dari perkiraan jumlah darah yaitu 720 ml. Jumlah ini masih

ditambah lagi dengan urin yang dikeluarkan selama operasi sebesar 200 ml, sehingga

total normal cairan yang hilang selama operasi 900. Perdarahan yang terjadi selama

operasi 2000 ml.

Setelah dilakukan resusitasi cairan dengan baik, makan keadaan hemodinamik pasien

cukup stabil, dilihat dari perubahan tekanan darah, nadi, saturasi oksigen dan produksi

urin.

Keadaan post operasi


Nadi : 68 X/menit, reguler

Sianosis : (-)

Anemis : (+)

Refleks : (-)/(-)

Muntah : (-)

Diagnosis post op : Post Suboptimal Debulking Tumor trofoblas ganas.

Pasien diantar ke ICU. Penatalaksanaan di ICU

Penatalaksanaan

- Observasi Vital Sign (TD, Nadi, RR, Suhu), intake-output, perdarahan drainage

- Puasa sampai terdapat bising usus normal (minum sedikit-sedikit bertahap)

- Pasang NGT

- IVFD Ringer Laktat : D5% = 1:1 xxx gtt/menit

- Transfusi Whole Blood 480 mL atau 2 kantong sampai minimal Hb 10 gr/dl

- Ceftriaxone 2x1gr IV

- Metronidazol 3x500mg

- Dopamin 5mcg/kgBB/menit

- Ranitidin 2x50mg

- Ketorolac 3x30mg

Ilustrasi Kasus Cr Anestesi

Documents

Transcript of Ilustrasi Kasus Cr Anestesi