ILUSTRASI KASUS

7/21/2019 ILUSTRASI KASUS

http://slidepdf.com/reader/full/ilustrasi-kasus-56da1bc0f0f58 1/14

ILUSTRASI KASUS

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. RS

Umur : 27

Jenis Kelamin : Laki-laki

Pekerjaan : Pekerja Swasta

Alamat : Pariaman

Suku bangsa : inangkabau

ANAMNESISSe!rang "asien laki-laki berumur 27 ta#un $irawat $i ruma# sakit RSUP %r %jamil

Pa$ang "a$a tanggal & ei 2'() $engan

Keluhan Utama : *i$ung tersumbat sejak + bulan ,ang lalu

Riwayat penyakit sekarang :

• *i$ung tersumbat sejak + bulan ,ang lalu terus menerus. Sebelumn,a "asien

su$a# merasakan #i$ung tersumbat sejak sekitar ( ta#un namun #ilang timbul.• Keluar airan $ari #i$ung sejak + bulan ,ang lalu airan berwarna ke#ijauan

agak kental $an berbau amis. Sebelumn,a "asien su$a# merasakan keluar airan

$ari #i$ung sejak sekitar ( ta#un ,ang lalu namun airan berwarna bening $an

agak ener.

• N,eri "a$a "i"i kiri sejak / bulan ,ang lalu n,eri terus menerus.

• 0aja# terasa berat terutama saat se$ang menun$uk atau suju$ "a$a saat s#alat.

• Pasien merasa "eniumann,a berkurang sejak 2 bulan ,ang lalu

• 1ersin-bersin lebi# $ari ) kali ketika terkena $ebu $an u$ara $ingin.

• atal 3gatal "a$a #i$ung bila terkena $ebu $an u$ara $ingin.

• Terasa airan mengalir $ari belakang #i$ung ke tengg!r!kan sejak + bulan ,anglalu.

• N,eri ke"ala ti$ak a$a

• N,eri telinga ti$ak a$a

• 1atuk ti$ak a$a

• N,eri "a$a gigi ti$ak a$a



• %emam ti$ak a$a

• Riwa,at keluar airan $ari telinga / bulan ,ang lalu namun sekarang su$a# ti$ak

keluar lagi.

• Riwa,at gangguan "en$engaran ti$ak a$a.

• Riwa,at telinga ber$enging ti$ak a$a.• Riwa,at sakit gigi ti$ak a$a

• Riwa,at n,eri menelan ti$ak a$a.

• Pasien sebelumn,a su$a# ber!bat ke "!liklinik T*T RSUP %r %jamil

Pa$ang namun "asien ti$ak mengeta#ui !bat a"a ,ang berikan gejala ,ang

$irasasakan berkurang setela# men$a"atkan "eng!batan.

• Pa$a ta#un 2'(/ "asien mengalami keelakaan ,ang mengenai $aera# waja#.

Riwayat penyakit ahulu :

• Riwa,at #i"ertensi ti$ak a$a

• Riwa,at %iabetes elitus ti$ak a$a.

Riwayat penyakit keluarga :

Ti$ak a$a angg!ta keluarga "asien mengalami kelu#an ,ang sama $engan "asien.

Riwayat peker!aan" s#sial ek#n#mi an ke$iasaan :

• Pasien se!rang "ekerja swasta

• er!k!k sejak (' ta#un ,ang lalu seban,ak setenga# bungkus "er#ari

• Riwa,at k!nsumsi alk!#!l ti$ak a$a.

P44R5KSAAN 65S5K

Status %eneralis

Kea$aan Umum : Tam"ak sakit se$ang

Kesa$aran : !m"!smentis !!"erati8e

Tekanan $ara# : (2'9' mm*g6rekuensi na$i : + ;9menit

6rekuensi na<as : 2' ;9menit

Su#u : /&) '

Pemeriksaan Sistemik



Ke"ala : ti$ak a$a kelainan

ata : k!njungti8a ti$ak anemis sklera ti$ak ikterik

Le#er : ti$ak $itemukan "embesaran K1

Paru

5ns"eksi : simetris kiri kanan statis $an $inamis

Pal"asi : <remitus kiri = kanan

Perkusi : s!n!r kiri = kanan

Auskultasi : suara na<as 8esikuler n!rmal r#!nki -9- w#ee>ing -9-

Jantung

5ns"eksi : itus ti$ak terli#at

Pal"asi : itus terba 2 jari me$ial LS R5 ? ti$ak kuat angkatPerkusi : batas jantung n!rmal

Auskultasi : bun,i jantung murni irama teratur bising @3

Ab$!men

5ns"eksi : tak tam"ak membunit

Pal"asi : #e"ar $an lien ti$ak teraba

Perkusi : t,m"ani

Auskultasi : bising usus B n!rmal

4;tremitas : e$em -9-

Status L#kalis T&T

Telinga

Pemeriksaan Kelainan %ekstra Sinistra

%aun telinga

Kel k!ngenital Ti$ak a$a Ti$ak a$a

Trauma Ti$ak a$a Ti$ak a$a

Ra$ang Ti$ak a$a Ti$ak a$aKel. etab!lik Ti$ak a$a Ti$ak a$a

N,eri tarik Ti$ak a$a Ti$ak a$a

N,eri tekan tragus Ti$ak a$a Ti$ak a$a

%i$ing liang

uku" la"ang @N uku" la"ang @N uku" la"ang@N

Sem"it

*i"eremi Ti$ak a$a Ti$ak a$a



telinga

4$ema Ti$ak a$a Ti$ak a$a

assa Ti$ak a$a Ti$ak a$a

Sekret9serumen

A$a 9 Ti$ak A$a A$a

1au Ti$ak a$a Ti$ak a$a

0arna Kekuningan KekuniganJumla# Se$ikit se$ikit

Jenis kering kering

embran tim"ani

Utu#

0arna Keru# Keru#

Re<lek a#a,a Ti$ak a$a Ti$ak a$a

1ulging Ti$ak a$a Ti$ak a$a

Retraksi Ti$ak a$a Ti$ak a$a

Atr!<i Ti$ak a$a Ti$ak a$a

Per<!rasi

Jumla# "er<!rasi A$a a$a

Jenis Sentral sentral

Kwa$ranPinggir Rata rata

ambar

ast!i$

Tan$a ra$ang Ti$ak a$a Ti$ak a$a

6istel Ti$ak a$a Ti$ak a$a

Sikatrik Ti$ak a$a Ti$ak a$a

N,eri tekan Ti$ak a$a Ti$ak a$a

N,eri ket!k Ti$ak a$a Ti$ak a$a

Tes gar"u tala

Rinne @ - @ -

S#waba# emanjang emanjang

0eber Ti$ak a$a lateralisasi

Kesim"ulan Tuli k!n$ukti< telinga kiri $an kanan

Au$i!metri $an tim"an!metri Ti$ak $ilakukan Ti$ak $ilakukan

&iung

Pemeriksaan Kelainan %ektra Sinistra

%e<!rmitas Ti$ak a$a Ti$ak a$a



*i$ung luar

Kelainan k!ngenital Ti$ak a$a Ti$ak a$a

Trauma Ti$ak a$a Ti$ak a$a

Ra$ang Ti$ak a$a Ti$ak a$a


Sinus paranasal

Pemeriksaan %ekstra Sinistra

N,eri tekan Ti$ak a$a A$a @sinus maksila

N,eri ket!k Ti$ak A$a A$a @sinus maksila

Rin#sk#pi Anteri#r


?estibulum ?ibrise A$a A$a

Ra$ang Ti$ak a$a Ti$ak a$a

a8um nasi

uku" la"ang @N uku" la"ang @N Sem"it

Sem"it Ti$ak a$a A$a

La"ang Ti$ak a$a Ti$ak a$a

Sekret

L!kasi A$a A$a

Jenis uk!"urulen uk!"urulen

Jumla# Se$ikit Se$ikit

1au Ti$ak a$a Ti$ak a$a

K!nka in<eri!r Ukuran *i"ertr!<i *i"ertr!<i

0arna Li8i$e Li8i$ePermukaan Liin Liin


K!nka me$ia Ukuran Sukar $inilai Sukar $inilai

0arna Sukar $inilai Sukar $inilai

Permukaan Sukar $inilai Sukar $inilai

4$ema Sukar $inilai Sukar $inilai

Se"tum

uku"

lurus9$e8iasi

%e8iasi ke ara# kiri

Permukaan Liin Liin

0arna era# mu$a era# mu$a

S"ina Ti$ak a$a Ti$ak a$a

Krista Ti$ak a$a Ti$ak a$a

Abses Ti$ak a$a Ti$ak a$a

Per<!rasi Ti$ak a$a Ti$ak a$a

L!kasi Ti$ak a$a Ti$ak a$a

1entuk Ti$ak a$a Ti$ak a$a



Ukuran Ti$ak a$a Ti$ak a$a

Permukaan Ti$ak a$a Ti$ak a$a

0arna Ti$ak a$a Ti$ak a$a

K!nsistensi Ti$ak a$a Ti$ak a$a

u$a# $ig!,ang Ti$ak a$a Ti$ak a$aPengaru#

8as!k!nstrikt!r

Ti$ak a$a Ti$ak a$a

ambar

Rin#sk#pi P#steri#r


K!ana

uku" la"ang @N

Sem"it

La"ang

Sukar $inilai Sukar $inilai

uk!sa


4$em Sukar $inilai Sukar $inilai

Jaringan granulasi Sukar $inilai Sukar $inilai

K!nka in<eri!r

Ukuran Sukar $inilai Sukar $inilai



4$em Sukar $inilai Sukar $inilai

A$en!i$ A$a9ti$ak Sukar $inilai Sukar $inilai

uara tuba

eusta#ius

Tertutu" sekret Sukar $inilai Sukar $inilai

4$em muk!sa Sukar $inilai Sukar $inilai

assa

L!kasi Sukar $inilai Sukar $inilai

Ukuran Sukar $inilai Sukar $inilai

1entuk Sukar $inilai Sukar $inilai


P!st Nasal %ri" A$a9ti$ak Sukar $inilai Sukar $inilaiJenis Sukar $inilai Sukar $inilai

ambar



'r#(aring an mulutPemeriksaan Kelainan %ekstra Sinistra

Palatum m!le B

Arkus 6aring

Simetris9ti$ak Simetris Simetris


4$em Ti$ak a$a Ti$ak a$a

1erak9eksu$at Ti$ak a$a Ti$ak a$a

%in$ing <aring 0arna Kemera#an era# mu$a

Permukaan Liin Liin

Ukuran T( T(


Permukaan Rata Rata

uara kri"ti Ti$ak elebar Ti$ak elebar

%etritus Ti$ak a$a Ti$ak a$a

4ksu$at Ti$ak a$a Ti$ak a$a

Perlengketan

$engan "ilar Ti$ak a$a Ti$ak a$a

Perit!nsil



Abses Ti$ak a$a Ti$ak a$a

Tum!r

L!kasi Ti$ak a$a Ti$ak a$a

1entuk Ti$ak a$a Ti$ak a$a

Ukuran Ti$ak a$a Ti$ak a$aPermukaan Ti$ak a$a Ti$ak a$a

K!nsistensi Ti$ak a$a Ti$ak a$a

igi Karies9Ra$iks A$a A$a

Kesan Cral *igiene kurang

Li$a#


1entuk N!rmal N!rmal

%e8iasi Ti$ak a$a Ti$ak a$a


ambar



Laringisk#pi Inirek


4"igl!tis

1entuk N!rmal N!rmal



Pinggir rata9ti$ak Rata Rata


Ariteni!$



assa Sukar $inilai Sukar $inilai

erakan Sukar $inilai Sukar $inilai

?entrikular ban$




Plia 8!kalis


erakan Sukar $inilai Sukar $inilai

Pingir me$ial Sukar $inilai Sukar $inilai


Subgl!tis9trakea assa Sukar $inilai Sukar $inilai

Sekret Sukar $inilai Sukar $inilai

Sinus "iri<!rmis assa Sukar $inilai Sukar $inilai

Sekret Sukar $inilai Sukar $inilai

?alekula assa Sukar $inilai Sukar $inilaiSekret @ jenisn,a Sukar $inilai Sukar $inilai

ambar

Pemeriksaan Kelen!ar getah $ening leher : tiak aa pem$esaran K%)

5ns"eksi : ti$ak terli#at "embesaran kelenjar geta# bening $i le#er

Pal"asi : ti$ak teraba "embesaran kelenjar geta# bening $i le#er



RESUME

* Anamnesis

• *i$ung tersumbat sejak + bulan ,ang lalu terus menerus. Sebelumn,a "asien

su$a# merasakan #i$ung tersumbat sejak sekitar ( ta#un namun #ilang timbul.



• Keluar airan $ari #i$ung sejak + bulan ,ang lalu airan berwarna ke#ijauan

agak kental $an berbau amis. Sebelumn,a "asien su$a# merasakan keluar airan $ari #i$ung sejak sekitar ( ta#un ,ang lalu namun airan berwarna

bening $an agak ener.

• N,eri "a$a "i"i bagian kiri sejak / bulan ,ang lalu n,eri terus menerus.

• 0aja# terasa berat terutama saat se$ang menun$uk atau suju$ "a$a saat

s#alat.

• Pasien merasa "eniumann,a berkurang sejak 2 bulan ,ang lalu

• 1ersin-bersin lebi# $ari ) kali ketika terkena $ebu $an u$ara $ingin.

• atal 3gatal "a$a #i$ung bila terkena $ebu $an u$ara $ingin.

• Terasa airan mengalir $ari belakang #i$ung ke tengg!r!kan sejak + bulan

,ang lalu.

• Riwa,at keluar airan $ari telinga a$a / bulan ,ang lalu namun sekarang

su$a# ti$ak keluar lagi.

•

Pasien sebelumn,a su$a# ber!bat ke "!liklinik T*T RSUP %r %jamilPa$ang namun "asien ti$ak mengeta#ui !bat a"a ,ang berikan gejala ,ang

$irasasakan berkurang setela# men$a"atkan "eng!batan.

• Pa$a ta#un 2'(/ "asien mengalami keelakaan ,ang mengenai $aera# waja#.

+ Pemeriksaan (isik

• Sinus Paranasal : N,eri ket!k $an n,eri tekan "a$a sinus maksila sinistra.

• Rin!sk!"i anteri!r

KN% : Ka8um nasi sem"it sekret a$a muk!"urulen se$ikit ti$ak berbau.

k!nka in<eri!r #i"ertr!<i li8i$ "ermukaan liin k!nka me$ia sukar $inilai

se"tum $e8iasi keara# kiri.

KNS : Ka8um nasi sem"it sekret a$a muk!"urulen se$ikit ti$ak berbau.

k!nka in<eri!r #i"ertr!<i li8i$ "ermukaan liin k!nka me$ia sukar $inilai

se"tum $e8iasi keara# kiri.

• Telinga



A%S : embran tim"ani keru# "er<!rasi sentral kua$ran anteri!r in<eri!r

"inggir rata.

Tes gar"u Tala : Tuli k!n$ukti< A%S.

, Pemeriksaan penun!ang

6!t! "!l!s sinus "aranasal "!sisi waters Au$i!metri Tim"an!metri.

- Diagn#sis Ker!a : R#in!sinusitis kr!nik maksila sinistra e sus" se"tum $e8iasi

$an r#initis alergi

) Diagn#sis Tam$ahan: Ctitis e$ia Su"urati< Kr!nis A%S ti"e aman <ase tenang

Pemeriksaan an!uran Prik test

. Terapi :

• i"r!"r!ksasin 2 ; )'' mg

• Pseu$!e<e$rin *l /' mg B Ter<era$in +' mg @/;( tab

Ambr!;!l / ;/' mg

ui *i$ung Nal ' D E

An!uran Terapi :

• s

e"t!"lasti

/ Pr#gn#sis :

•Fu! a$ 8itam : b!nam

• Fu! a$ sanam : $ubia et b!nam

• Fu! as <unti!nam : $ubia a$ malam



%5SKUS5

Tela# $ila"!rkan se!rang "asien laki-laki berusia 27 ta#un $engan $iagn!sa

kerja. r#in!sinusitis kr!nik maksila sinistra e sus" se"tum $e8iasi $an r#initis alergi.

%iagn!sa Pa$a "asien ini $itegakkan $ari Anamnesis $an "emeriksaan <isik.

1er$asarkan anamnesis $i$a"atkan #i$ung tersumbat keluar airan $ari #i$ung

berwarna ke#ijauan n,eri "a$a "i"i bagian kiri n,eri terus menerus $an waja# terasa

berat terutama saat se$ang menun$uk atau suju$ "a$a saat s#alat serta "asien merasa



"eniumann,a berkurang. Pa$a anamnesis ini $i$a"atkan lima kriteria ma,!r $ari

"enegakkan $iagn!sis rin!sinusitis menurut Task 6!re. Pasien mengelu#kan "ula

bersin-bersin lebi# $ari ) kali ketika terkena $ebu $an u$ara $ingin serta gatal 3gatal

"a$a #i$ung juga $irasakan bila terkena $ebu $an u$ara $ingin. *al ini sesuai $engan

eti!l!gi $ari rin!sinusitis ,ang $a"at $isebabkan !le# rinitis alergi. Kelu#an "a$a

"asienn,a ini $imulai sejak + bulan ,ang lalu. enurut European Position Paper on

Nasal Polyps ini termasuk $alam rin!sinusitis kr!nis.

Pa$a Pemeriksaan <isik $i$a"atkan $i$a"atkan ka8um nasi $ekstra sinistra "a$a

"asien sem"it sekret a$a muk!"urulen se$ikit $an ti$ak berbau k!nka in<eri!r

#i"ertr!<i $an li8i$. Pa$a "asien ter$a"at "ula se"tum $e8iasi ke ara# sinistra.

Pemeriksaan Sinus Paranasal $i $a"atkan n,eri ket!k $an n,eri tekan "a$a sinus

maksila sinistra. Kea$aan k!nka in<eri!r ,ang #i"ertr!<i $an li8i$ meru"akan tan$a

$ari a$an,a rinitis alergi. N,eri ket!k $an n,eri tekan "a$a maksila menan$akan

a$an,a in<eksi "a$a sinus.

Ter$a"at berbagai <akt!r "re$is"!sisi rin!sinusitis. 6akt!r "re$is"!sisi "a$a

"asien ini beru"a a$an,a rinitis alergi $an $e8iasi "a$a se"tum ke ara# kiri karena

trauma $aera# waja#. 6akt!r lain ,ang juga a$ala# kebiasaan mer!k!k "a$a "asien

,ang "eruba#an muk!sa $an merusak silia. 6akt!r "re$is"!sisi "a$a "asien ,akni

rinitis alergi $an $e8iasi se"tum men,ebabkan sumbatan "a$a !stium sinus. Crgan-

!rgan "embentuk KC letakn,a ber$ekatan $an bila terja$i e$ema muk!sa ,ang

ber#a$a"an akan saling bertemu #ingga silia ti$ak $a"at bergerak $an !stium

tersumbat.



1er$asarkan anamnesis $an "emeriksaan <isik $i$a"atkan a$an,a CSK

A%S ti"e aman <ase tenang. 1er$asarkan anamnesis ,akni riwa,at keluar airan $ari

telinga sekitar / bulan ,ang lalu namun sekarang sekret su$a# ti$ak keluar.

Pemeriksaan <isik "a$a telinga "asien $itemukan membran tim"ani telinga kiri $an

kanan keru# "er<!rasi sentral anteri!r in<eri!r "inggir rata $an tes gar"u tala tuli

k!n$ukti< Auris %ekstra $an Sinistra. A$an,a "er<!rasi $ari membran tim"ani $an

riwa,at keluar airan $ari telinga lebi# $ari 2 bulan menan$akan a$an,a CSK.

Letak "er<!rasi "a$a membran tim"ani $i sentral mengara#kan "a$a $iagn!sa CSk

ti"e aman @benigna. Saat ini "a$a liang telinga "asien ti$ak a$a sekret ,ang keluar

seara akti< menan$akan CSK ti"e aman "asien bera$a $alam <ase tenang.

Pa$a kasus ini $iberikan tera"i me$ikament!sa se"erti i"r!"r!ksasin 2 ; )'' mg

,ang berguna sebagai antibi!tik. %iberikan juga Pseu$!e<e$rin *l /' mg B

Ter<era$in +' mg @/;( tab ambr!;!l / ;/' mg ui *i$ung Nal ' D E $an

H 2O2 2;) tetes A%S. Pa$a "asien $ianjurkan $ilakukan se"t!"lasti untuk

mengatasi se"tum $e8iasi .

ILUSTRASI KASUS

Documents

Transcript of ILUSTRASI KASUS