Wonogiri, 6 Januari 2014

Kepada:

Nomor : Yth. BUPATI WONOGIRI

Sifat : Segera Lewat Kepala

Lampiran : 1 Bendel SMPN 1 Bulukerto

Perihal : Permohonan Ijin Penggunaan

Gelar Akademik Di

WONOGIRI

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

Nama : Teguh Kiyatno,S.Pd.

N I P : 19650204 198601 1 002

Pangkat / Gol : Pembina / IV/a

Jabatan : Guru Pembina (Mapel Pendidikan Bahasa Inggris)

SKPD : SMPN 1 Bulukerto

Alamat dan Telp/Hp: Gemawang RT 03 RW 01 Nadi Kecamatan Bulukerto

Kabupaten Wonogiri. HP.081393100190

Sehubungan dengan telah selesainya pendidikan saya pada Magister Pendidikan

Bahasa Inggris Program Pascasarjana Universitas Sebelas Maret Surakarta,

saya mengajukan permohonan untuk dapat menggunakan gelar Magister

Pendidikan (M.Pd.).

Kemudian atas kebijaksanaan Bapak untuk mengijinkan penggunaan

Gelar Magister saya tersebut, saya ucapkan terima kasih.

Hormat kami,

Teguh Kiyatno,S.Pd.

NIP.19650204 198601 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN WONOGIRI

DINAS PENDIDIKAN

Alamat : Jl. Durian No 11, Sanggrahan Telp No 321121, 321050 Wonogiri 57612

Wonogiri, 6 Januari 2014

Nomor : Kepada :

Sifat : Segera Yth. Bupati Wonogiri

Lampiran : 1 Bendel di Wonogiri

Perihal : Permohonan Ijin Penggunaan

Gelar Akademik

Dengan hormat, bersama ini kami haturkan permohonan ijin penggunaan

gelar akademik bagi saudara:

Nama : Teguh Kiyatno,S.Pd.

N I P : 19650204 198601 1 002

Pangkat / Gol : Pembina / IV/a

Jabatan : Guru Pembina (Mapel Pendidikan Bahasa Inggris)

SKPD : SMPN 1 Bulukerto

Alamat dan Telp/Hp: Gemawang RT 03 RW 01 Nadi Kecamatan Bulukerto

Kabupaten Wonogiri. HP.081393100190

Bahwa pada prinsipnya kami tidak keberatan atas permohonan yang

bersangkutan dan selanjutnya kami mohonkan perkenan bapak Bupati terhadap

permohonan tersebut.

Sebagai pertimbangan, bersama ini kami lampirkan dokumen yang

bersangkutan sebagai berikut:

a. Surat permohonan yang bersangkutan kepada Bupati melalui Kepala

Sekolah dan Kepala Dinas Pendidikan

b. Fotokopi SK Pangkat terakhir

c. Fotokopi Surat Ijin Belajar

d. Fotokopi DP3 tahun terakhir

e. Fotokopi Ijazah terakhir

f. SK Pembagian Tugas Mengajar

Demikian untuk menjadikan periksa, kemudian atas perkenannya kami

ucapkan terima kasih.

Kepala Dinas Pendidikan

Kab. Wonogiri

Drs. Siswanto, M.Pd

Pembina Tk. I

NIP. 19590625 197903 1 004

PEMERINTAH KABUPATEN WONOGIRI

DINAS PENDIDIKAN

SMP NEGERI 1 BULUKERTO Alamat : Jl. Guli-Bulukerto, Bulukerto, Wonogiri, Jawa Tengah Kode Pos 57697

Bulukerto, 6 Januari 2014

Nomor : Kepada :

Sifat : Segera Yth. Bupati Wonogiri

Lampiran : 1 Bendel Melalui Kepala Dinas

Perihal : Permohonan Ijin Penggunaan Pendidikan Kab. Wonogiri

Gelar Akademik di Wonogiri

Dengan hormat, bersama ini kami haturkan permohonan ijin penggunaan

gelar akademik bagi saudara:

Nama : Teguh Kiyatno,S.Pd.

N I P : 19650204 198601 1 002

Pangkat / Gol : Pembina / IV/a

Jabatan : Guru Pembina (Mapel Pendidikan Bahasa Inggris)

SKPD : SMPN 1 Bulukerto

Alamat dan Telp/Hp: Gemawang RT 03 RW 01 Nadi Kecamatan Bulukerto

Kabupaten Wonogiri. HP.081393100190

Bahwa pada prinsipnya kami tidak keberatan atas permohonan tersebut

dengan pertimbangan sebagai berikut :

a. Surat permohonan yang bersangkutan kepada Bupati melalui Kepala

Sekolah dan Kepala Dinas Pendidikan

b. Fotokopi SK Pangkat terakhir

c. Fotokopi Surat Ijin Belajar

d. Fotokopi DP3 tahun terakhir

e. Fotokopi Ijazah terakhir

f. SK Pembagian Tugas Mengajar

Demikian untuk menjadikan periksa, kemudian atas perkenannya kami

ucapkan terima kasih.

Kepala SMPN 1 Bulukerto

Martono, S.Pd, M.M

Pembina

NIP. 19631022 198601 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN WONOGIRI

DINAS PENDIDIKAN

SMP NEGERI 1 BULUKERTO Alamat : Jl. Guli-Bulukerto, Bulukerto, Wonogiri, Jawa Tengah Kode Pos 57697

PERMOHONAN IJIN

PENGGUNAAN GELAR AKADEMIK

Nama : Teguh Kiyatno, S.Pd.

NIP : 19650204 198601 1 002

Unit Kerja : SMPN 1 Bulukerto

Alamat Sekolah : Jl. Guli-Bulukerto, Bulukerto, Wonogiri

.