FORMULIR LAMARANPROGRAM MAGISTER

INSTITUT TEKNOLOGI BANDUNGSEKOLAH PASCA SARJANA

Gedung CCAR Lantai IVJl. Tamansari 64, Bandung 40116

Telp. +6222 251-1495, Fax. +6222 250-3659e-mail: info_s2@sps.itb.ac.id

website: http://www.sps.itb.ac.id

Fakultas/Sekolah yang bersangkutan.

harus benar-benar sesuai dengan aslinya dan sah menurut hukum.

) sesuai dengan alamat seperti di atas.

Lamaran Program Magister – Institut Teknologi Bandung FLPM-01/UM

SEKOLAH PASCASARJANABANDUNGINSTITUT TEKNOLOGI

Formulir Lamaran Program Magister Foto 4 x 6

A. PROGRAM YANG DIMINATI

1. Program Studi : ………………………………………………………………………………….......…...............

2. Bidang Khusus : ……………………………………………………………………………………......................

3. Sumber biaya studi : BPPS / PRIBADI / SPONSOR ( INSTANSI) / Lainnya …………………….. .....................*)

4. Pernahkah Saudara menjadi mahasiswa pascasarjana ITB: pernah / belum *)

Jika pernah, kapan: (tahun masuk) ……….., program studi : ………………………..................NIM .................................

B. DATA PRIBADI

1. Nama Lengkap * *) : ………………………………………….................., NIP/NIPY : …………………................

2. Tempat Lahir : ………………………………………......................, Tgl. Lahir : ….........../…….……/………

3. Alamat Surat : ……………………………………………………………………………………......................

……………………………………………………………………………………......................

Kota : …………………….................................……………......................., Kode Pos : ……………..

Telp. : ……………......................................, HP. : ......................................................................

E-mail : ……………………………………………………………………………………......................

4. Jenis Kelamin : Pria / Wanita 5. Status Perkawinan : Kawin / Belum kawin*) *)

C. PEKERJAAN

1. Nama Instansi : ……………………………………………………………………………………......................

2. Alamat : ……………………………………………………………………………………......................

……………………………………………………………………………………......................

Kota : ……………………………….................., Kode Pos : …………….., Telp. : ………………....

3. Status Instansi : Pemerintah / Swasta *)

D. LATAR BELAKANG PENDIDIKAN/KEGIATAN AKADEMIK

D.1 PENDIDIKAN FORMAL SETELAH SLTA(Lampirkan fotokopi ijazah/sertifikat, rangkap 2)

1. Nama dan Tempat Perguruan Tinggi Program Sarjana (S-1) …………………………………………………….............

2. Jurusan / Program Studi / Fakultas S-1: ..............………………..………………………………….................................

3. Tahun Masuk : ………........, Tahun Selesai : ……………..., Selesai Ujian Negara Tahun : …….….............(jika ada),

4. No. Ijazah................................................................................................., NIM ........................................(S-1 dari ITB)

5. IPK S-1 : ………......................... IPK Ujian Negara : …..........………....... (jika ada)

6. Status Perguruan Tinggi S-1 : Negeri / Swasta/Luar Negeri *)

1*) Coret yang tidak perlu **) Nama harus lengkap (sesuai dengan ijazah)

Lamaran Program Magister – Institut Teknologi Bandung FLPM-02/PT

D.2 PENDIDIKAN TAMBAHAN/PENATARAN/KURSUS ILMIAH

(Lampirkan fotokopi ijazah/sertifikat, rangkap 2)

No. Nama dan Tempat Bidang Tahun Lama Pendidikan

D.3 PENGUASAAN BAHASA ASING

1. Bahasa Inggris : Baik/ Sedang / Kurang TOEFL Internasional Score/ELPT - ITB : .....................................*)

*)2. ……………… : Baik/ Sedang / Kurang (lampirkan bukti sertifikat rangkap 2)

3. ……………… : Baik/ Sedang / Kurang *)

D.4 POTENSI AKADEMIK

1. Nilai TPA : ……………. ( jika sudah ada lampirkan buktisertifikat rangkap 2 )

D.5 KEGIATAN LAIN (PENELITIAN, PUBLIKASI) YANG PERNAH DILAKUKAN

1. PENELITIAN, cantumkan :

Judul Penelitian, Tahun, Jabatan dalam Penelitian (Ketua atau Anggota), sumber Dana Penelitian

- ……………………………………………………………………………………………………- ……………………………………………………………………………………………………- ……………………………………………………………………………………………………- ……………………………………………………………………………………………………- ……………………………………………………………………………………………………- ……………………………………………………………………………………………………

2. PUBLIKASI ILMIAH, cantumkan :

Pengarang, Tahun Penerbitan, Judul, di mana dipublikasikan

- ……………………………………………………………………………………………………- ……………………………………………………………………………………………………- ……………………………………………………………………………………………………- ……………………………………………………………………………………………………- ……………………………………………………………………………………………………- ……………………………………………………………………………………………………

(dapat menggunakan lembaran tambahan)

*) Coret yang tidak perlu 2

Lamaran Program Magister – Institut Teknologi Bandung FLPM-03/R

E. REFERENSI

Tuliskan sekurang-kurangnya dua nama orang yang mengetahui benar tentang kemampuan dan sikap akademis Saudara,misalnya mantan dosen, atasan atau lainnya, yang dapat memberikan pertimbangan untuk menunjang permohonanSaudara. Bila dirasa perlu, Dekan SPs-ITB dapat meminta informasi lebih lanjut tentang Saudara kepada orang-orangyang Saudara tulis.

1. Nama : …………………………………………….......................................................................….........................

Alamat : …………………………………………………………………………………………………......................

Profesi : ………………………………………, Telp.………………..............., E-mail :……………………..........

2 Nama : ………………………………….....................................................................……………….......................

Alamat : …………………………………………………………………………………………………......................

Profesi : ………………………………………, Telp.………………...............,. E-mail :…………………….........

F. INFORMASI LAIN

Tuliskan di kertas lampiran, hal lain yang Saudara pandang perlu dan dapat menunjang permohonan ini.

G.Keterangan tersebut di atas diisi dengan sebenarnya, dan Program Pascasarjana ITB dapat melakukan pemeriksaanseperlunya.

Tanggal , …….…………………

(…………………………………)

Tandatangan dan Nama lengkap.Catatan :

1. Bagi yang mengajukan beasiswa (beasiswa belajar), diharuskan melengkapi persyaratan dan lampiran tambahanuntuk masing-masing beasiswa.

2. BPPS : Beasiswa Pendidikan Pascasarjana (untuk dosen/staf pengajar tetap PTN/PTS) .

3

Alasan saya ingin mengikuti pendidikan program magister di Institut Teknologi Bandung karena

Institut Teknologi Bandung merupakan salah satu perguruan tinggi terbaik yang ada di Indonesia.

Selain itu, untuk lebih menguasai bidang yang telah saya jalani yaitu program Diploma IV Jalan Tol,

Institut Teknologi Bandung merupakan satu-satunya perguruan tinggi negeri yang menyediakan

program studi Sistem dan Teknik Jalan Raya. Saya mengharapkan program ini dapat membuat saya

lebih mampu menguasai bidang teknik sipil yaitu jalan raya dan kelengkapannya, dan saya dapat

dengan baik menerapkan ilmu yang telah saya dapat nanti agar dapat berguna bagi Indonesia. Sesuai

dengan harapan dan tujuan saya, maka saya menetapkan akan memilih Sistem dan Teknik Jalan Raya

sebagai pilihan program studi saya. Di dalam kegiatan perkuliahan nanti, saya juga berencana akan

meningkatkan kemampuan bahasa asing yaitu bahasa inggris agar informasi tentang penguasaan ilmu

teknik jalan tidak hanya saya dapatkan dari bangku perkuliahan. Akan tetapi, saya juga secara mandiri

akan belajar melalui informasi yang berasal dari luar Indonesia baik berupa buku maupun informasi

yang ada pada internet.

Setelah saya lulus pada program magister ini, saya berencana untuk bekerja pada PT. Jasa Marga

ataupun Departemen Perhubungan sebagai Project Manager agar dapat membantu Indonesia keluar

dari permasalahan yang ada pada jalan. Baik itu alinyemen yang tidak sesuai sehingga fungsi jalan

tidak dapat berjalan dengan baik, ataupun struktur jalan yang buruk mengakibatkan berbagai bencana

seperti kecelakaan karena jalan berlubang ataupun longsor pada badan jalan.

Tulis dalam lembar ini, pernyataan tujuan (statement of purpose) Saudara yang berisi tentang alasan, harapan, dan rencana

pendidikan dalam mengikuti program magister, serta rencana pekerjaan dan profesi Saudara di masa mendatang, yang dapat

membantu tim seleksi dalam mengevaluasi persiapan dan kemampuan Saudara untuk mengikuti program magister. (harus diketik)

Lamaran Program Magister – Institut Teknologi Bandung FLPM-04/PT

Lampiran

PERNYATAAN TUJUAN *)

1)

2)

*) Khusus Program Magister Arsitektur, calon diwajibkan menyerahkan sebuah makalah singkat, maksimum 2halaman 1,5 spasi, ukuran A4, yang menjelaskan latar belakang, tujuan dan harapan pelamar sesuai bidangpengutamaan yang diminati .

4

Lamaran Program Magister – Institut Teknologi Bandung FLPM-05/RA

SEKOLAH PASCASARJANA - INSTITUT TEKNOLOGI BANDUNGREKOMENDASI AKADEMIK

(surat rekomendasi ini harus disampaikan dalam amplop tertutup )

Nama pelamar

Alamat pelamar

Program Studi / bidang khusus yang diminati

Nama pemberi rekomendasi

Jabatan / posisi pemberi rekomendasi

Lembaga pemberi rekomendasi

Berapa lama dan dalam kapasitas apa Saudaramengenal pelamar?

Penilaian Saudara terhadap pelamar mengenai: Sangat baik Baik Cukup Kurang Tidak adainformasi

- Pengetahuan dalam bidang yang diminati

- Kemampuan intelektual

- Kemampuan mengekpresikan diri secara lisan

- Kemampuan mengekpresikan diri secara tertulis

- Kemampuan bekerja secara mandiri

- Motivasi

- Kedewasaan ( maturity )

Berikan opini dan keterangan tambahan mengenai kekuatan dan kelemahan pelamar pada kolom berikut(sangat disarankan)

Berikan rekomendasi Saudara mengenai pelamar untuk mengikuti program pasca sarjana

Sangat Direkomendasikan Direkomendasikan TidakDirekomendasikan dengan catatan Direkomendasikan

Tanggal, .............................., ................

Alamat pemberi rekomendasi Yang memberikan rekomendasi,................................................................................................................................................................................

(............................................................)

5

Lamaran Program Magister – Institut Teknologi Bandung FLPM-06/RA

SEKOLAH PASCASARJANA - INSTITUT TEKNOLOGI BANDUNGREKOMENDASI AKADEMIK

(surat rekomendasi ini harus disampaikan dalam amplop tertutup )

Nama pelamar

Alamat pelamar

Program Studi / bidang khusus yang diminati

Nama pemberi rekomendasi

Jabatan / posisi pemberi rekomendasi

Lembaga pemberi rekomendasi

Berapa lama dan dalam kapasitas apa Saudaramengenal pelamar?

Penilaian Saudara terhadap pelamar mengenai: Sangat baik Baik Cukup Kurang Tidak adainformasi

- Pengetahuan dalam bidang yang diminati

- Kemampuan intelektual

- Kemampuan mengekpresikan diri secara lisan

- Kemampuan mengekpresikan diri secara tertulis

- Kemampuan bekerja secara mandiri

- Motivasi

- Kedewasaan ( maturity )

Berikan opini dan keterangan tambahan mengenai kekuatan dan kelemahan pelamar pada kolom berikut(sangat disarankan)

Berikan rekomendasi Saudara mengenai pelamar untuk mengikuti program pasca sarjana

Sangat Direkomendasikan Direkomendasikan TidakDirekomendasikan dengan catatan Direkomendasikan

Tanggal, .............................., ................

Alamat pemberi rekomendasi Yang memberikan rekomendasi,................................................................................................................................................................................

(............................................................)

6

Lamaran Program Magister – Institut Teknologi Bandung FLPM-07/KU

SEKOLAH PASCASARJANAINSTITUT TEKNOLOGI BANDUNGSurat Pernyataan Kesanggupan Membiayai Program Magister

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .......................................................................

Pekerjaan : .......................................................................

Alamat : .......................................................................

.......................................................................

Telp........................... e-mail : ............................

Hubungan dengan pelamar : Sponsor/ Pribadi*) ................................................

Menyatakan kesediaan saya untuk menanggung biaya penyelenggaraan pendidikan atas nama :

Saudara ........................................................................................

Program Studi .................................................................................

Alamat ............................................................. Telp. ....................

Selama mengikuti Program Magister di Sekolah Pascasarjana – Institut Teknologi Bandung sampai

dinyatakan lulus.

Pembayaran akan saya lakukan melalui rekening Penampungan BPP S2/S3 (SPS) No.

0900001035 BNI – Cabang ITB , Bandung pada setiap awal semester.

Saya menyadari bahwa apabila biaya studi tersebut tidak dapat saya bayar sesuai dengan

ketentuan yang berlaku di ITB, maka akan berakibat kepada tidak diperbolehkannya sdr.

................................................................... untuk melakukan pendaftaran ulang.

Bandung, ..............................

_________________________Tanda tangan dan nama jelas

*) Coret yang tidak perlu.

7

Lamaran Program Magister – Institut Teknologi Bandung FLPM-08/SP

SEKOLAH PASCASARJANAINSTITUT TEKNOLOGI BANDUNGSurat Pernyataan Mengikuti Program Magister

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .................................................................

Program Studi : ................................................................

NIM : ................................................................

Pekerjaan : ................................................................

Alamat : ................................................................

Telp ........................, E-mail: ........................

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya belum pernah / sudah pernah/sedang aktif*)

mengikuti Program Magister di Institut Teknologi Bandung

Apabila melanggar ketentuan ini saya sanggup menerima sanksi yang berlaku di ITB

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

…………………………………………

(di atas materai Rp. 6.000,-)

_________________________Tanda tangan dan nama jelas

*) coret yang tidak perlu

8

Lamaran Program Magister – Institut Teknologi Bandung

FORMULIR BESERTA SELURUH KELENGKAPANNYA DAPATDISAMPAIKAN SENDIRI ATAU DIKIRIM MELALUI POS KE ALAMAT:

gunting disini

DEKAN

SEKOLAH PASCASARJANA

INSTITUT TEKNOLOGI BANDUNG

GEDUNG ANNEX, LANTAI I. LOKET 5 & 6

JL. TAMANSARI 64 - BANDUNG 40116

9