Identitas Pasien Preskas IPD
6
Identitas Pasien Nama : tn RB Umur : 70 thn Alamat : Sampoinit, Aceh jaya CM : 077254 Tgl masuk : 11 november 2013 Keluhan Utama : Pucat RPS : Pasien datang dengan keluhan pucat yang dialami sejak tiga bulan yang lalu, dan memberat dalam satu bulan terakhir, riwayat perdarahan (-) pasien mengeluh satu bulan yang lalu terasa lemah dan tidak nafsu makan, pasien hanya sanggup duduk saja. Pasien mengeluh cepat lelah. Pasien mengeluh mual dan muntah yang berisi cairan kuning, muntah darah tidak ada, muntah hitam tidak ada, pasien pernah dirawat di rumah sakit cempaka azzahra tiga bulan yang lalu dan ditransfusi 3 kantong. Pasien juga dirawat di RS malahayati 1 hari SMRS. Pasien menderita DM selama 10 tahun dan hipertensi selama 5 tahun. Pasien tidak berobat teratur, dan tidak pernah menggunakan insulin. Pasien mengeluh terdapat benjolan di leher sejak 50 thn yang lalu. Sebayak dua buah, tidak nyeri, dan tidak ada keluhan menelan. Perasaan berdebar tidak ada, berkeringat banyak tidak ada. Riwayat BAK sedikit 4-5 hari dengan volume 100 cc setiap BAK, BAK keluar pasir dan batu (-), pasien cepat lelah, tidur dengan satu bantal. Riwayat terbangun tengah malam karena sesak (+). RPD : DM (+) 10 tahun, hipertensi (+) 5 tahun. RPK : Disangkal RPO : Pasien tidak ingat nama obatnya VS Kesadaran : CM TD :110/70 mmHg Nadi : 72 x/ menit RR : 20 x/menit T : 36,8 C PF Mata : konjungtiva pucat (+/+), sclera ikterik (-/-) T/H/M : dalam batas normal
-
Upload
riska-handriani -
Category
Documents
-
view
222 -
download
3
description
ipd
Transcript of Identitas Pasien Preskas IPD
Identitas Pasien Nama : tn RBUmur : 70 thnAlamat : Sampoinit, Aceh jayaCM : 077254Tgl masuk : 11 november 2013
Keluhan Utama : PucatRPS : Pasien datang dengan keluhan pucat yang dialami sejak tiga bulan yang lalu, dan memberat dalam satu bulan terakhir, riwayat perdarahan (-) pasien mengeluh satu bulan yang lalu terasa lemah dan tidak nafsu makan, pasien hanya sanggup duduk saja. Pasien mengeluh cepat lelah.Pasien mengeluh mual dan muntah yang berisi cairan kuning, muntah darah tidak ada, muntah hitam tidak ada, pasien pernah dirawat di rumah sakit cempaka azzahra tiga bulan yang lalu dan ditransfusi 3 kantong. Pasien juga dirawat di RS malahayati 1 hari SMRS. Pasien menderita DM selama 10 tahun dan hipertensi selama 5 tahun. Pasien tidak berobat teratur, dan tidak pernah menggunakan insulin. Pasien mengeluh terdapat benjolan di leher sejak 50 thn yang lalu. Sebayak dua buah, tidak nyeri, dan tidak ada keluhan menelan. Perasaan berdebar tidak ada, berkeringat banyak tidak ada. Riwayat BAK sedikit 4-5 hari dengan volume 100 cc setiap BAK, BAK keluar pasir dan batu (-), pasien cepat lelah, tidur dengan satu bantal. Riwayat terbangun tengah malam karena sesak (+).RPD : DM (+) 10 tahun, hipertensi (+) 5 tahun.RPK : DisangkalRPO : Pasien tidak ingat nama obatnya
VSKesadaran : CMTD :110/70 mmHgNadi : 72 x/ menitRR : 20 x/menitT : 36,8 C
PFMata : konjungtiva pucat (+/+), sclera ikterik (-/-)T/H/M : dalam batas normalLeher : TVJ R -2 CmH2OPemb KGB : tidak ada, benjolan di leher kanan dan kiri yang ikut saat menelan, diameter 7 x 6 cm pada leher kanan, 4 x 4 cm pada leher sebelah kiri, konsistensi lunak, nyeri tekan tidak ada, beruit tidak ada.Thorax : Inspeksi : simetris
Palpasi : SF kanan = SF kiri Perkusi : Sonor Auskultasi : vesikuler (+/+) rhonki (-/-) wheezing (-/-)
Jantung : Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat Palpasi : Ictus cordis tidak teraba Perkusi : batas atas ICS III, batas kanan LPSD, batas kiri 2 jari lateral LMCS Auskultasi : BJ 1 > BJ II, regular, wheezing (-)
Abdomen : Inspeksi : Distensi (-) Palpasi : Soepel, H/L/R tidak teraba Perkusi : Ballotemen(-) Auskultasi : Peristaltik (+) normal
Ekstremitas : pucat (-) udema (-)
Ass / CKD stage iv ec dd 1. Diabetic nefropati 2. hipertensi nefropati 3. PNC 4. PGOI
+ anemia gravis ec dd 1. Penyakik kronis 2. defisiensi besi
+ Hipertensi stage II+ nodol tiroid ec dd 1. kista thyroglosus
2. adenoma tiroid3. stroma goiter
+ DM tipe 2+ HF stage B NYHA 1
Lab RSUZA tgl 10-11-2013Hb : 3,6 gr/dlHt : 10 %Leukosit : 7400 /ulThrombosit : 232.000 /ulKGDS : 219 mg/dlCreatinin : 15,9 mg/dlUreum : 230 mg %Clorida :101 meq/LKalium : 5,3 meq/LNatrium : I41 meq/LHbsag : (-)
Lab IPDHb : 4 gr/dlLED : 145 mm/jamLeukosit : 5000/ulMDT : normokrom normositterDiftel : 2/0/4/6/17/1UrinalisaProtein : +3Bilirubin : -Reduksi : -
Sedimen urinEritrosit : 0-1/LPBLeukosit : 0-1/LPBEpitel : 3-4 /LPK
Permasalahan1. CKD stage 5 ec dd
1. Diabetic nefropati,2. hipertensi nefropati3. PNC4. PGOI
Pengkajian :- pucat 3 bulan- lemas- mual- muntah 1 kali berisi cairan- riwayat transfuse 1 kantong 3 bulan yang lalu- riwayat DM 10 tahun- riwayat hipertensi 10 tahun- BAK sedikit
PF/ Mata : konjugtiva pucatLab : Hb : 3,6
Ureum : 230 Creatinin : 15,9
CCT : ( 140-69 ) x 5072 x 15, 9
therapy : Bedrest Diet ginjal 1500 kal + 21 gr protein Three way Hemodialisis
Balance cairan = 0
Planning : USG urologiUreum Creatinin UlangDR + ElektrolitCT/BTHbSAgKGD
2. Anemia Gravis ec 1. Penyakit kronis2. Defesiensi besi
Pengkajian :- pucat (+)- sclera ikterik (-)- Hb 3,6 gr/dl
Terapi :-PRC sampai Hb 7 gr/dl ( 1 fls /hari )
Planning :- Cek DR ulang
3. Hipertensi terkontorol
Pengkajian : - Riwayat hipertensi 10 tahun
- TD 110/70 mmHg
Therapy : - Amlodipine 1 x 10 mg- Candesartan 1 x 8
4. DM tipe 2 normoweigh
Pengkajian :-DM 10 tahun- KGDS = 216
Therapi :-diet DM 1900 kkal + 21 gr protein
Planning :- KGDN/ 2JPP- HbA1c
5. Nodul Tiroiddd/ 1. Adenoma thyroid 2. Stroma Goiter
Pengkajian :- Benjolan dua buah di leher kanan dan kiri, nyeri tekan (-), Bruit (-), kanan
berukuran 7 x 6 cm, kiri berukuran 4 x 4 cm konsistensi lunak.- FT4= 45,33 mmol/L- TSHS=0,289 mmol/L
Planning :- USG tiroid
6. HF Stage B NYHA I ec dd/1.HHD 2.IHD 3.DCM
Pengkajian :- cepat lelah saat aktifitas(+)- pasien tidur dengan 2 bantal- terbangun tengah malam karena sesak- PF/EKG : LVH(+), LV Strain(+) iskemik anterior
Therapi:- Amlodipine 1x10mg
Planning:- Ecocardiography
