HUBUNGAN PERFUSI RETINA PERIPAPILER DENGAN

KETEBALAN RETINAL NERVE FIBER LAYER PERIPAPILER

PADA PASIEN DIABETES MELITUS TANPA RETINOPATI

DIABETIKA

Oleh :

Sindi Dwijayanti

NPM : 131221150507

TESIS

Untuk memenuhi salah satu syarat ujian

Guna memperoleh gelar Dokter Spesialis

Program Pendidikan Dokter Spesialis I

Bagian Kajian Utama Ilmu Kesehatan Mata

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARAN

PUSAT MATA NASIONAL RUMAH SAKIT MATA CICENDO

BANDUNG

2020

iii

PERNYATAAN

Dengan ini saya menyatakan bahwa :

1. Karya tulis saya, tesis ini, adalah asli dan belum pernah diajukan untuk

mendapatkan gelar akademik (sarjana, magister dan/atau doktor), baik dari

Universitas Padjadjaran maupun di perguruan tinggi lain.

2. Karya tulis ini adalah murni gagasan, rumusan, penelitian saya sendiri,

tanpa bantuan dari pihak lain, kecuali arahan Tim Pembimbing.

3. Dalam karya tulis ini tidak terdapat karya atau pendapat yang telah ditulis

atau dipublikasikan orang lain kecuali secara tertulis dicantumkan sebagai

acuan dalam naskah dengan nama pengarang dan tercantum dalam daftar

pustaka.

4. Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian

hari terdapat penyimpangan dan ketidakbenaran dalam pernyataan ini, maka

saya bersedia menerima sanksi akademik berupa pencabutan gelar yang

telah diperoleh karena karya ini, serta sanksi lainnya sesuai norma yang

berlaku di perguruan tinggi.

Bandung, 3 Juli 2020

Yang membuat pernyataan

Sindi Dwijayanti

NPM. 131221150507

iv

ABSTRAK

Latar Belakang:. Gangguan aliran darah merupakan tanda awal disfungsi retina

pada diabetes. Retinal Nerve Fiber Layer mendapatkan sebagian nutrisinya dari

kapiler peripapiler radial yang berasal dari cabang peripapiler arteri retina yang

berdekatan. Disfungsi mikrovaskular atau gangguan aliran darah pada daerah ini

dapat mempengaruhi RNFL atau fungsi sel ganglion.

Tujuan:. Mengetahui hubungan antara perfusi retina peripapiler dan ketebalan

RNFL peripapiler pada pasien DM tanpa retinopati diabetika.

Metode: Penelitian ini adalah penelitian potong-lintang analitik pada bulan

Februari-April 2019 di wilayah kota Bandung. Subjek penelitian ini terdapat 41

orang (79 mata) yang terbagi menjadi dua kelompok, yaitu kelompok A (orang

sehat dengan karakteristik yang dicocokkan) 19 orang (37 mata) dan kelompok B

(DM tipe 2 tanpa retinopati diabetika) 22 orang (42 mata). Penilaian perfusi retina

peripapil dilakukan menggunakan OCT Angiografi dan ketebalan RNFL

menggunakan OCT. Analisis statistik menggunakan uji statistika korelasi Pearson,

jika data berdistribusi normal, dan Spearman, jika data tidak berdistribusi normal.

Hasil pengujian dikatakan bermakna bila nilai P≤0,05.

Hasil: Rata-rata usia subjek penelitian adalah 52.77±5.136 tahun dengan 17 orang

(77.3%) perempuan. Terdapat penurunan densitas perfusi retina peripapil pada

kuadran inferior (P=0.003), penurunan indeks fluks diseluruh kuadran retina

peripapil (P=0.0001) dan juga peningkatan ketebalan RNFL di kuadran temporal

peripapil (P=0.012) dibandingkan dengan kontrol. Terdapat hubungan korelasi

positif antara densitas perfusi retina peripapiler dan ketebalan RNFL peripapiler

secara total (r=0.480, P=0.001), pada kuadran superior(r=0.436, P=0.004), dan

inferior (r=0.608, P=0.000). Korelasi positif juga ditemukan antara indeks fluks

peripapil ketebalan RNFL peripapil secara total (r=0.517, P=0.000), pada kuadran

superior (r=0.630, P=0.000), dan inferior (r=0.519, P=0.000).

Simpulan: Terdapat hubungan antara perfusi retina peripapiler dan ketebalan

RNFL peripapiler pada pasien DM tanpa retinopati diabetika.

Kata kunci: Perfusi retina peripapil, ketebalan RNFL peripapil, DM tanpa

retinopati diabetika.

v

ABSTRACTS

Introduction: Impaired blood flow is an early sign of retinal dysfunction in

diabetes. The Retinal Nerve Fiber Layer (RNFL) receive nutrients from radial

peripapillary capillaries that originate from the peripapillary branches of the

adjacent retinal arteries. Microvascular dysfunction or impaired blood flow in this

area can affect RNFL or ganglion cell function.

Objective: To know the relationship between peripapillary retinal perfusion and

peripapillary RNFL thickness in DM patients without diabetic retinopathy.

Methods: This study was an analytic cross-sectional study in February-April 2019

at Bandung city area. The subjects of this study were 41 people (79 eyes) divided

into two groups, the A group (healthy subjects with matched characteristics) 19

people (37 eyes) and the B group (DM type 2 without diabetic retinopathy) 22

people (42 eyes). Peripapillary retinal perfusion assessment was performed using

OCT Angiography and RNFL thickness using OCT. Statistical analysis uses the

Pearson correlation statistics test, if the data are normally distributed, and

Spearman, if the data are not normally distributed. The test results are significant

if the P value ≤0.05.

Results: The average age of the subjects was 52.77 ± 5,136 years old with 17 people

(77.3%) are women. There was a decrease in peripapillary retinal perfusion density

in the inferior quadrant (P = 0.003), decrease in flux index throughout the

peripapillary retinal quadrant (P = 0.0001) and also an increase in RNFL thickness

in the peripapillary temporal quadrant (P = 0.012) compared to control grup.

There is a positive correlation between peripapillary retinal perfusion density and

total peripapillary RNFL thickness (r = 0.480, P = 0.001), the superior quadrant

(r = 0.436, P = 0.004), and inferior quadrant (r = 0.608, P = 0.000). A positive

correlation was also found between the total peripapillary flux index and RNFL

peripapillary thickness (r = 0.517, P = 0.000), the superior quadrant (r = 0.630, P

= 0.000), and inferior quadrant (r = 0.519, P = 0.000).

Conclusions: There is a relationship between peripapillary retinal perfusion and

peripapillary RNFL thickness in DM patients without diabetic retinopathy.

Keywords: Peripapillary retinal perfusion, peripapillary RNFL thickness, DM

without diabetic retinopathy.

vi

KATA PENGANTAR

Segala puji syukur penulis panjatkan kepada Allah SWT yang telah

melimpahkan rahmat dan karunia-Nya sehingga tesis ini dapat diselesaikan. Tesis

ini disusun untuk memenuhi salah satu syarat guna memperoleh gelar dokter

spesialis pada Program Pendidikan Dokter Spesialis 1 (PPDS-I) Ilmu Kesehatan

Mata Universitas Pajajaran/Pusat Mata Nasional Rumah Sakit Mata Cicendo.

Penulis mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada seluruh pihak

yang telah membimbing dan membantu penulis dalam menempuh masa pendidikan

dan menyelesaikan tesis ini. Terima kasih penulis sampaikan kepada Prof. Dr. Rina

Indiastuti, S.E., M.SIE., selaku Rektor Universitas Padjadjaran Bandung dan Dr.

Med. Setiawan, dr., AIFM selaku Dekan Fakultas Kedokteran Universitas

Padjadjaran yang telah memberikan kesempatan kepada penulis untuk menempuh

Program Pendidikan Dokter Spesialis 1 Ilmu Kesehatan Mata Fakultas Kedokteran

Universitas Padjadjaran.

Penulis juga mengucapkan terima kasih kepada Irayanti, dr., Sp.M(K), M.Kes

selaku Direktur Utama Pusat Mata Nasional Rumah Sakit Mata Cicendo, Dr. Feti

Karfiati Memed, dr., Sp.M(K), M.Kes., selaku Direktur Medik dan Keperawatan,

yang telah memberikan kesempatan kepada penulis untuk belajar dan bekerja

menggunakan sarana dan prasarana di Rumah Sakit Mata Cicendo.

Terima kasih yang sebesar-besarnya penulis sampaikan kepada Dr. Budiman,

dr., Sp.M(K), M.Kes., selaku Kepala Departemen Ilmu Kesehatan Mata Fakultas

Kedokteran Universitas Padjadjaran, Dr. Irawati Irfani, dr., Sp.M(K), M.Kes.,

vii

sebagai Ketua Program Studi Ilmu Kesehatan Mata Fakultas Kedokteran

Universitas Padjadjaran, dan seluruh staf pengajar Ilmu Kesehatan Mata Fakultas

Kedokteran Universitas Padjadjaran untuk segala ilmu, bimbingan, arahan, saran,

dukungan, dan motivasi yang sangat luar biasa yang diberikan kepada penulis

selama menempuh pendidikan.

Ucapan terima kasih dan penghargaan yang sebesar-besarnya penulis sampaikan

kepada Dr. Irawati Irfani, dr., Sp.M(K), M.Kes selaku pembimbing I dan Susanti

Natalya S, dr., Sp.M(K), M.Kes selaku pembimbing II yang telah memberikan

waktunya serta dengan sabar membimbing, memberikan masukan dan arahan

selama penulis menyelesaikan tesis ini. Penulis menyampaikan ucapan terima kasih

kepada Dr. Elsa Gustyanti, SpM(K), Mkes selaku Ketua Sidang, Erwin Iskandar,

SpM(K), Mkes, dan Dr. Angga Kartiwa, dr., SpM(K), M.Kes yang telah

memberikan masukan dan gagasan sehingga pada akhirnya tesis ini dapat

diselesaikan dengan baik.

Penulis juga mengucapkan terima kasih banyak kepada R. Maula Rifada, dr,

SpM(K) yang telah mengizinkan penulis untuk menjadi bagian dari anak penelitian

beliau. Penulis juga menyampaikan terima kasih kepada Zr. Sri Bayuningsih, S.Kep

dan seluruh staf Instalasi Diagnostik PMN RS Mata Cicendo. Terima kasih juga

kepada Fauziah Nur Rahman, Amd, RO sebagai tenaga medis Instalasi Oftamologi

Komunitas yang telah membantu melakukan skrining retinopati diabetika di

Puskesmas sekitar Bandung. Terima kasih juga kepada seluruh staff RS Mata

Cicendo yang telah berpartisipasi dalam penelitian ini. Ucapan terima kasih juga

viii

tak lupa penulis ucapkan kepada Bu Nurvita yang telah membantu penulis dalam

pengolahan data penelitian ini.

Penulis mengucapkan terima kasih kepada Ibu Sri Ambarwati, Ibu

Mumbaryatun, Bapak Ajat Sudrajat, dan Kang Ludfi selaku staf sekretariat dan

pustakawan Ilmu Kesehatan Mata Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran

yang telah banyak membantu penulis selama masa pendidikan. Terima kasih juga

penulis sampaikan kepada seluruh staf dan karyawan Pusat Mata Nasional Rumah

Sakit Mata Cicendo atas segala bantuan dan kerjasama yang terjalin selama masa

ini.

Kepada orang tua tercinta Papah Dr. Andika Prahasta, dr, SpM(K), Mkes dan

Mamah Susi Hendrawati, dr, tiada kata yang dapat melukiskan besarnya rasa syukur

dan terima kasih atas cinta, kasih sayang, dan kesabaran yang telah diberikan dalam

membesarkan, mendidik, membimbing, memberikan teladan dalam menghadapi

kehidupan, memberikan semangat serta doa yang tiada henti bagi penulis selama

ini. Penulis juga mengucapkan terima kasih yang tak terhingga kepada suami

tercinta, Rizki Davi Akbar atas cinta kasih, dukungan, dorongan, bantuan untuk

penulis selama ini dalam keseharian maupun dalam menempuh pendidikan untuk

menyelesaikan Program Pendidikan Dokter Spesialis Mata ini. Terima kasih juga

kepada anakku Arkana Adhitama sebagai penyemangat untuk menyelesaikan tesis

ini.

Penulis mengucapkan terima kasih kepada teman sejawat peserta Program

Pendidikan Spesialis Mata Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran khususnya

teman angkatan Maret 2016, yaitu Angel, Joan, Kiki, Lucky, Yolla, Mita, Viora,

ix

dan Yoyok. Terima kasih atas persahabatan, kebersamaan, kerjasama, dan suka

duka yang telah dilalui bersama selama menempuh pendidikan. Semoga

persahabatan dan persaudaraan ini tetap terjalin walaupun terpisahkan jarak dan

waktu.

Rasa terima kasih tidak akan pernah cukup untuk membalas segala kebaikan

yang diberikan oleh semua pihak yang turut membantu penulis dalam

menyelesaikan pendidikan ini. Semoga Allah SWT membalas kebaikan

Bapak/Ibu/Saudara/Saudari semua. Terima kasih.

Bandung, 3 Juli 2020

Penulis,

Sindi Dwijayanti

x

DAFTAR ISI

JUDUL i

HALAMAN PENGESAHAN ii

PERNYATAAN iii

ABSTRAK iv

ABSTRACTS v

KATA PENGANTAR vi

DAFTAR ISI x

DAFTAR TABEL xiv

DAFTAR GAMBAR xv

DAFTAR GRAFIK xvi

DAFTAR SINGKATAN xvii

DAFTAR LAMPIRAN xix

BAB I PENDAHULUAN 1

1.1 Latar Belakang 1

1.2 Rumusan Masalah 4

1.3 Tujuan Penelitian 4

1.4 Kegunaan Penelitian 5

1.4.1 Kegunaan Ilmiah 5

1.4.2 Kegunaan Praktis 5

BAB II KAJIAN PUSTAKA, KERANGKA PEMIKIRAN, PREMIS 6

DAN HIPOTESIS

xi

2.1 Kajian Pustaka 6

2.1.1 Anatomi Retina 6

2.1.2 Anatomi Kepala Nervus Optikus 10

2.1.3 Retinopati Diabetika 13

2.1.3.1 Patofisiologi Retinopati Diabetika 14

2.1.3.2 Pencitraan dan Diagnostik pada Retinopati 19

Diabetika

2.1.3.2.1 Optical Coherence Tomography(OCT) 20

2.1.3.2.1.1 Optical Coherence 21

Tomography pada DM

2.1.3.3 Pemeriksaan Perfusi Vaskular Retina 23

2.1.3.3.1 Optical Coherence Tomography 23

Angiography (OCTA)

2.1.3.3.1.1 Optical Coherence 26

Tomography Angiography

Pada DM

2.2. Kerangka Pemikiran 28

2.3. Premis 30

2.4. Hipotesis 31

BAB III SUBJEK DAN METODE PENELITIAN 32

3.1 Subjek Penelitian 32

3.1.1 Populasi Penelitian 32

3.1.2 Cara Pemilihan Sampel 32

xii

3.1.3 Kriteria Inklusi 33

3.1.4 Kriteria Eksklusi 33

3.1.5 Penentuan Ukuran Sampel 33

3.2 Metode Penelitian 34

3.2.1 Rancangan Penelitian 34

3.2.2 Variabel Penelitian 34

3.2.3 Definisi Operasional 36

3.2.4 Cara Kerja dan Teknik Pengumpulan Data 37

3.2.4.1 Tata Cara Kerja 37

3.2.4.2 Alat dan Bahan Penelitian 38

3.2.4.3 Prosedur Pemeriksaan OCT 39

3.2.4.4 Prosedur Pemeriksaan OCT Angiografi 40

3.2.5 Pengolahan dan Analisa Data 40

3.2.6 Waktu dan Tempat Penelitian 43

3.3 Implikasi/ Aspek Etik Penelitian 43

3.4 Alur Penelitian 44

BAB IV HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN 45

4.1 Hasil penelitian 45

4.2 Uji Hipotesis 50

4.3 Pembahasan 51

BAB V SIMPULAN DAN SARAN 58

5.1 Simpulan 58

5.2 Saran 58

xiii

DAFTAR PUSTAKA 59

LAMPIRAN 63

xiv

DAFTAR TABEL

Tabel 4.1 Gambaran dan Perbandingan Karakteristik Subjek Penelitian 46

Tabel 4.2 Gambaran dan Perbandingan Densitas Perfusi Retina Peripapil 46

Tabel 4.3 Gambaran dan Perbandingan Indeks Fluks Retina Peripapil 47

Tabel 4.4 Gambaran dan Perbandingan Ketebalan RNFL Peripapil 47

Tabel 4.5 Hubungan dan Korelasi Densitas Perfusi Retina Peripapil dengan

Ketebalan RNFL Peripapil pada DM tanpa retinopati diabetika 48

Tabel 4.6 Hubungan dan Korelasi Indeks Fluks Retina Peripapil dengan

Ketebalan RNFL Peripapil pada DM tanpa retinopati diabetika 49

xv

DAFTAR GAMBAR

Gambar 2.1 Anatomi makula 7

Gambar 2.2 Lapisan retina 8

Gambar 2.3 Gambaran unit neurovaskular di retina 10

Gambar 2.4 Skematik kepala nervus optikus 11

Gambar 2.5 Anatomi distribusi serabut saraf retina 12

Gambar 2.6 Vaskulatur nervus optikus anterior 17

Gambar 2.7 Kerusakan blood-brain-barrier 33

Gambar 2.8 Hasil analisis OCT RNFL dan ONH Zeiss 21

Gambar 2.9 Zeiss Cirrus HD-OCT 26

Gambar 2.10 Sampel representatif densitas pembuluh darah di peripapiler 28

Gambar 2.11 Kerangka alur pikir 30

Gambar 3.1 Bagan alur penelitian 44

xvi

DAFTAR GRAFIK

Grafik 4.1 Grafik linier korelasi densitas perfusi total dengan ketebalan 49

RNFL peripapil total

Grafik 4.2 Grafik linier korelasi indeks fluks total dengan ketebalan 50

RNFL peripapil total

xvii

DAFTAR SINGKATAN

DM : Diabetes Melitus

DR : Diabetic Retinopathy

WHO : World Health Organization

RNFL : Retinal Nerve Fiber Layer

OCT : Optical Coherence Tomography

OCTA : Optical Coherence Tomography Angiography

RPE : Retinal Pigment Epithelium

µm : Mikrometer

mm : Milimeter

ILM : Internal Limiting Membrane

NFL : Nerve Fiber Layer

GCL : Ganglion Cell Layer

IPL : Inner Plexiform Layer

INL : Inner Nuclear Layer

MLM : Middle Limiting Membrane

OPL : Outer Plexiform Layer

HFL : Henle fiber layer

ONL : Outer Nuclear Layer

ELM : External Limiting Membrane

IS/OS : Inner segment-Outer segment

WESDR : Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic

xviii

Retinopathy

ATP : Adenosine triphosphate

AGEs : Advanced glycation end products

VEGF : Vascular Endothelial Growth Factor

NPDR : Non proliferative diabetic retinopathy

IRMA : Intraretinal Microvascular Abnormalities

PDR : Proliferative diabetic retinopathy

NVD : Neovascularization of the Disc

NVE : Neovascularization Elsewhere

DRS : Diabetic Retinopathy Study

ONH : Optic nerve head

FA : Fluorescein Angiography

xix

DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1 Keterangan Persetujuan Etik (Ethical Approval) 63

Lampiran 2 Informasi Penelitian 64

Lampiran 3 Persetujuan Setelah Penjelasan (Informed Consent) 67

Lampiran 4 Data Hasil Penelitian 68

Lampiran 5 Contoh Hasil OCT dan OCT Angiografi 70

Lampiran 6 Perhitungan Statistik 76

Lampiran 7 Daftar Riwayat Hidup 83

1

BAB I

PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang Penelitian

Retinopati diabetika / Diabetic Retinopathy (DR) adalah penyebab kebutaan

utama pada pasien diabetes melitus (DM) dan merupakan penyebab gangguan

penglihatan utama pada dewasa usia kerja. Berdasarkan WHO (2016), Indonesia

tahun 2000 memiliki 8,4 juta penduduk yang menderita DM dan diperkirakan

meningkat menjadi 21,3 juta pendudukan pada tahun 2030. Studi meta-analisis

global melaporkan bahwa di Amerika Serikat, Australia, Eropa, dan Asia, 1 dari 3

pasien DM memiliki retinopati diabetika, dan 1 dari 10 (10,2%) memiliki retinopati

diabetika yang mengancam penglihatan seperti, retinopati diabetika proliferatif atau

edema makula diabetik. Retinopati diabetika adalah penyebab gangguan

penglihatan sedang atau berat peringkat ke enam pada populasi global tahun 2015.

Berdasarkan studi meta-analisis global, jumlah orang yang mengalami kebutaan

akibat dari retinopati diabetika dari tahun 1990 sampai 2015 meningkat dari 0,2 juta

menjadi 0,4 juta orang, dan jumlah orang yang mengalami gangguan penglihatan

meningkat dari 1,4 juta menjadi 2,6 juta orang.1–3

Diperkirakan gangguan penglihatan sedang-berat yang disebabkan oleh

retinopati diabetika akan terus meningkat mencapai 3,2 juta orang pada tahun 2020.

Prevalensi retinopati diabetika pada usia 40 tahun ke atas di Amerika Serikat adalah

sebesar 4,2 juta orang (28,5%), dan diseluruh dunia diperkirakan sebesar 93 juta

orang (34,6%). Studi tahun 2017 pada pasien diabetes tipe 2 usia 30 tahun ke atas

2

di Jogjakarta, Indonesia, melaporkan bahwa prevalensi retinopati diabetika sebesar

43,1% dan retinopati diabetika yang mengancam penglihatan sebesar 26,3%. Pasien

dengan derajat awal DM akan terdiagnosa lebih sedikit di daerah dengan sumber

daya yang rendah-sedang dan sistem pelayanan kesehatan yang kurang, karena

tidak adanya gejala. Pasien akan terdiagnosa setelah munculnya gejala atau bahkan

sudah terjadi komplikasi.1–4

Retina dapat menurunkan aktifitas anabolik untuk menurunkan kebutuhan

energi dan mempertahankan kehidupan saraf retina pada keadaan diabetes.

Retinopati belum dapat terdeteksi secara klinis pada tahap ini dan penglihatan

masih baik. Seorang pasien dapat diklasifikasikan tanpa retinopati sampai muncul

lesi seperti mikroneurisma atau eksudat, walaupun sudah terjadi gangguan aliran

darah yang merupakan tanda awal disfungsi retina pada diabetes. Gangguan

autoregulasi pembuluh darah retina dalam yang terjadi pada awal diabetes,

menyebabkan retina kekurangan nutrisi dan oksigen. Penurunan densitas vaskular

dan konsentrasi mitokondria di retina bagian dalam membuat sel bergantung pada

glikolisis, memberikan beban metabolik dan oksidatif. Setelah 5 sampai 10 tahun,

perubahan adaptif mulai gagal dan muncul tanda awal dekompensasi yang secara

klinis dikenali sebagai retinopati diabetika non proliferatif.3,5,6

Retinopati diabetika secara klasik dianggap sebagai gangguan mikrovaskular,

namun semakin banyak bukti yang menunjukkan bahwa neurodegenerasi retina

telah terjadi sebelum adanya kerusakan mikrovaskular yang terdeteksi secara klinis.

Neurodegenerasi retina, seperti apoptosis sel neuron retina dan penipisan lapisan

saraf peripapiler, memiliki peran penting dalam patogenesis retinopati diabetika.

3

Akson dari sel ganglion retina membentuk Retinal Nerve Fiber Layer (RNFL) lalu

membentuk nervus optikus yang menghubungkan bola mata dengan otak.

Mikrosirkulasi daerah kepala nervus optikus sangatlah penting untuk

mempertahankan jalur penglihatan fisiologis. Retinal Nerve Fiber Layer

mendapatkan sebagian nutrisinya dari kapiler peripapiler radial yang berasal dari

cabang peripapiler arteri retina yang berdekatan. Disfungsi mikrovaskular atau

gangguan aliran darah pada daerah ini dapat mempengaruhi RNFL atau fungsi sel

ganglion. Studi secara histologis dan klinis menyebutkan bahwa kapiler peripapiler

radial memiliki peran penting pada area serabut arkuat. Perubahan patologis seperti,

skotoma Bjerrum, cotton wool spot, perdarahan intraretina, iskemia neuropati optik,

memiliki kerusakan saraf yang konsisten dengan distribusi kapiler peripapiler

radial. 6–8

Perubahan mikrovaskular pada kepala nervus optikus adalah salah satu tanda

penting retinopati diabetika preklinis. Pencitraan jaringan pembuluh darah retina

peripapiler dan kuantifikasi fluks darah dapat memberikan kemudahan dalam

mendiagnosis lebih dini. Optical Coherence Tomography (OCT) adalah teknologi

pencitraan non invasif yang dapat mendeteksi hilangnya jaringan saraf retina

dengan mengukur secara kuantitatif ketebalan RNFL dengan resolusi tinggi.

Optical Coherence Tomography Angiography (OCTA) dapat memetakan sirkulasi

aliran darah okular sampai tahap kapiler secara non invasif dengan menggunakan

teknik mikroangiografi optik pada sistem Fourier Domain Optical Coherence

Tomography (FD-OCT). Menghubungkan perfusi dengan kerusakan neuronal,

seperti penipisan RNFL, dapat menggambarkan hubungan mikrovaskular dengan

4

neuronal pada DM dan menemukan salah satu penanda prediktif terjadinya

retinopati diabetika.8–12

Berdasarkan uraian di atas, disusunlah tema sentral penelitian sebagai berikut :

Seorang pasien dapat diklasifikasikan tanpa retinopati sampai muncul lesi seperti,

mikroneurisma atau eksudat, walaupun sudah terjadi gangguan aliran darah yang

merupakan tanda awal disfungsi retina pada diabetes. Gangguan autoregulasi

pembuluh darah retina dalam yang terjadi pada awal diabetes, menyebabkan retina

kekurangan nutrisi dan oksigen. Gangguan aliran kapiler peripapiler radial dapat

mempengaruhi RNFL dan fungsi sel ganglion. Neurodegenerasi retina, seperti

apoptosis sel ganglion dan RNFL terjadi sebelum adanya kerusakan mikrovaskular

secara klinis, dan menyebabkan penipisan lapisan saraf retina tanpa retinopati.

Optical Coherence Tomography (OCT) dapat mendeteksi hilangnya RNFL dengan

mengukur secara kuantitatif ketebalan lapisan saraf retina dengan resolusi tinggi.

Optical Coherence Tomography Angiography (OCTA) dapat memetakan sirkulasi

aliran darah okular sampai tahap kapiler secara non invasif dengan menggunakan

teknik mikroangiografi optik. Menghubungkan perfusi dengan ketebalan RNFL

dapat menggambarkan hubungan mikrovaskular dengan neuronal pada DM dan

menemukan penanda prediktif terjadinya retinopati diabetika. Penelitian ini

dilakukan untuk melihat hubungan antara perfusi retina peripapiler dan ketebalan

RNFL peripapiler pada pasien DM tanpa retinopati diabetika.

1.2. Rumusan Masalah

Apakah terdapat hubungan antara perfusi retina peripapiler dan ketebalan RNFL

peripapiler pada pasien diabetes melitus tanpa retinopati diabetika.

1.3. Tujuan Penelitian

Mengetahui hubungan antara perfusi retina peripapiler dan ketebalan RNFL

peripapiler pada pasien diabetes melitus tanpa retinopati diabetika.

5

1.4. Kegunaan Penelitian

1.4.1 Kegunaan Ilmiah

Penelitian ini diharapkan dapat memberikan gambaran perfusi retina peripapiler

dan ketebalan RNFL peripapiler melalui pemeriksaan OCTA dan OCT pada pasien

diabetes melitus tanpa retinopati diabetika, serta melihat hubungan antara

keduanya.

1.4.2 Kegunaan Praktis

Apabila terdapat hubungan antara perfusi retina peripapiler (pada pemeriksaan

OCTA) dan ketebalan RNFL peripapiler (pada pemeriksaan OCT) pada pasien

diabetes melitus tanpa retinopati diabetika, maka salah satu dari pemeriksaan ini

dapat dilakukan untuk mendeteksi tanda awal prediktor munculnya retinopati

diabetika.

6

BAB II

KAJIAN PUSTAKA, KERANGKA PEMIKIRAN, PREMIS DAN

HIPOTESIS

2.1 Kajian Pustaka

2.1.1 Anatomi Retina

Retina adalah struktur yang tipis dan transparan yang terbentuk dari lapisan

dalam dan luar optic cup. Retina memiliki 2 struktur laminar, retinal pigment

epithelium (RPE) di bagian luar dan neural retina di bagian dalam. Bagian sentral

dari retina disebut dengan makula, berukuran 5.5 mm di tengah di antara diskus

optikus dan arkade vaskular temporal. Secara histologis, makula terdiri dari 2 atau

lebih lapisan sel ganglion dibandingkan dengan sel ganglion di seluruh retina.

Bagian sentral 1.5 mm dari makula disebut dengan fovea yang berfungsi untuk

tajam penglihatan dan penglihatan warna. Bagian tengah dari fovea, yaitu foveola,

memiliki diameter 0.35 mm dengan sel kerucut yang ramping, memanjang dan

padat. Bagian tengah foveola terdapat depresi kecil berukuran 150-200 µm disebut

dengan umbo. Bagian dalam fovea terdapat daerah dimana tidak terdapat pembuluh

darah retina atau disebut juga dengan zona avaskular fovea.9,12

7

Gambar 2.1 Anatomi makula. a = umbo; b = foveola; c = fovea;

c - d = parafoveal; d - e = perifoveal; e = makula Dikutip dari : American Academy of Ophthalmology9

Bagian retina di luar makula dibagi menjadi beberapa daerah, cincin 1.5mm

perifer dari bagian arkade vaskular utama temporal disebut dengan perifer dekat,

retina di sekitar ekuator disebut dengan retina ekuatoral, dan daerah di anteriornya

disebut dengan retina perifer. Bagian paling perifer diantara retina dan pars plana

adalah ora serrata. Lapisan retina secara histologis terdiri dari internal limiting

membrane (ILM), nerve fiber layer (NFL; axon dari lapisan sel ganglion), lapisan

sel ganglion / ganglion cell layer (GCL), lapisan plexiform dalam / inner plexiform

layer (IPL), lapisan nuclear dalam / inner nuclear layer (INL), middle limiting

membrane (MLM), lapisan plexiform luar / outer plexiform layer (OPL), lapisan

serabut henle / Henle fiber layer (HFL), lapisan nuklear luar / outer nuclear layer

(ONL; nukleus dari fotoreseptor), external limiting membrane (ELM), segmen

dalam dan luar sel kerucut dan sel batang / inner segment-outer segment (IS/OS).9,12

8

Gambar 2.2 Lapisan retina; internal limiting membrane (ILM), nerve fiber layer (NFL),

ganglion cell layer (GCL), inner plexiform layer (IPL), inner nuclear layer

(INL), outer plexiform layer (OPL), Henle fiber layer (HFL), outer nuclear

layer (ONL), external limiting membrane (ELM), inner segment-outer

segment (IS/OS), retinal pigment epithelium (RPE), sel Ganglion (G), sel

Amacrine (A), sel Horizontal (H), sel Muller (M), Rods (R), Cones (C) Dikutip dari : American Academy of Ophthalmology12

Retina memiliki metabolisme yang tinggi dan sangat bergantung dengan

ketersediaan oksigen dan nutrisi untuk memenuhi kebutuhan fungsi neuralnya.

Cabang dari arteri retina sentral memperdarahi bagian dalam retina. Retina

diperdarahi oleh 4 lapisan kapiler, satu di superfisial NFL dan dua di samping INL

sebagai pleksus kapiler superfisial dan dalam. Retinal Nerve Fiber Layer (area

serabut arkuat) mendapatkan sebagian nutrisinya dari kapiler peripapiler radial.

Bagian luar dari retina diperdarahi oleh koriokapilaris yang berasal dari arteri short

posterior ciliary. Koriokapilaris berada dalam inervasi autonomik dari saraf

simpatetik, sedangkan intra-retina memiliki autoregulasi dimana respon bergantung

ILM

Peni

ngka

tan

apop

tosis

sel

retin

a

terja

di

pada

subj

ek

deng

an

diab

etes,

diik

uti

deng

an

keru

saka

n

axon

dan

sel

gang

lion

retin

a.

NFL

Pen

ing

kata

n

apo

ptos

is

sel

reti

na

terj

adi

pad

a

subj

ek

den

gan

diab

etes

,

diik

uti

den

gan

ker

usa

kan

axo

n

dan

sel

gan

glio

n

reti

na.

GCL

Pen

ing

kata

n

apo

ptos

is

sel

reti

na

terj

adi

pad

a

subj

ek

den

gan

diab

etes

,

diik

uti

den

gan

ker

usa

kan

axo

n

dan

sel

gan

glio

n

reti

na.

IPL

Pen

ing

kata

n

apo

ptos

is

sel

reti

na

terj

adi

pad

a

subj

ek

den

gan

diab

etes

,

diik

uti

den

gan

ker

usa

kan

axo

n

dan

sel

gan

glio

n

reti

na.

GCL

Pen GCL

PenINL

Pen

ing

kata

n

apo

ptos

is

sel

reti

na

terj

adi

pad

a

subj

ek

den

gan

diab

etes

,

diik

uti

den

gan

ker

usa

kan

axo

n

dan

sel

gan

glio

n

reti

na.

OPL

Pen

ing

kat

an

apo

pto

sis

sel

reti

na

terj

adi

pad

a

sub

jek

den

gan

dia

bet

es,

diik

uti

den

gan

ker

usa

kan

axo

n

dan

sel

gan

glio

n

reti

na.

ONL

ELM

RPE

Lapisan bruch

9

pada kebutuhan metabolik (fenomena ini disebut dengan neurovascular coupling).

Autoregulasi ini memastikan retina mendapatkan aliran darah yang konstan dan

penyampaian oksigen dan nutrisi sesuai dengan aktifitas daerah tertentu di neural

retina. Vaskular retina mempertahankan inner blood-brain barrier dengan tight

junction antar nonfenestrated sel endotel kapiler. Basal lamina menyelimuti lapisan

luar endotelium. Membran basalis memiliki lapisan terputus yang terdiri dari

perisit. 5,7,13,14

Perisit memiliki peran dalam autoregulasi pembuluh darah retina dan secara

struktur memberikan penyokong endotelium dan mencegah proliferasi pembuluh

darah. Hilangnya perisit dapat meningkatkan permeabilitas pembuluh darah dan

membuat pembentukan mikroaneurisma. Sel muller dan elemen glial lainnya

menempel ke basal lamina dari pembuluh darah retina, memanjang secara vertikal

dari external limiting membrane ke internal limiting membrane. Unit neurovaskular

ini memberikan penyokong metabolik, nutrisi kepada neuron, dan mempertahankan

blood-retinal barrier bagian dalam. Makroglia (astrosit, oligodendroglia, dan sel

schwann) dan mikroglia memberikan penyokong, respon terhadap kerusakan sel,

regulasi komposisi kimia dan ionik milieu ekstraselular, berpartisipasi dalam blood-

retina barrier, membentuk myelinisasi nervus optikus, memandu migrasi

pembentukan neuron, dan pertukaran metabolit dengan neuron.5,9,12,14

10

Gambar 2.3 Gambaran unit neurovaskular di retina. Perisit dan sel glial membantu

membentuk blood-retina barrier dan menyokong fungsi neuronal Dikutip dari : Thomas W Gardner dkk5

2.1.2 Anatomi Kepala Nervus Optikus

Nervus optikus dimulai dari lapisan sel ganglion retina sampai korteks oksipital

yang terdiri dari jaringan neuron, jaringan glial, matriks ekstraseluler dan pembuluh

darah. Nervus optikus dibagi menjadi 4 bagian, intraokular, intraorbital,

intrakanalikular, dan intrakranial. Kepala nervus optikus dibagi menjadi 4 bagian,

NFL superfisial, area prelaminar, area laminar, dan area retrolaminar. Bagian

pertama dari nervus optikus terdiri dari kumpulan 1 – 1,2 juta akson sel ganglion,

melintasi sklera melalui lamina kribosa yang memiliki 200-300 saluran. Lapisan

saraf superfisial yang menyambung dengan RNFL terdiri dari akson sel ganglion

retina yang bertransisi dari retina superfisial ke komponen neuron nervus optikus.

Posterior dari NFL adalah area prelaminar yang berdekatan dengan koroid

peripapiler. Posterior dari prelaminar adalah area laminar yang menyambung

dengan sklera dan terdiri dari lamina kribosa. Lamina kribosa terdiri dari kumpulan

balok jaringan ikat yang berfungsi menyokong nervus optikus. Balok jaringan ikat

11

juga berisi komponen neural dan kapiler yang memberikan nutrisi pada area kritis.

Densitas jaringan ikat dalam lamina nervus optikus lebih rendah pada bagian

superior dan inferior dibandingkan dengan temporal dan nasal.12,13,15

Gambar 2.4 Skematik kepala nervus optikus.

Dikutip dari : American Academy of Ophthalmology12

Akson ganglion sel masuk ke dalam nervus optikus sesuai dengan penyusunan

retinotopiknya, serabut saraf dari bagian atas retina berada di atas dan yang dari

bagian bawah berada di bawah. Serabut dari bagian temporal retina berada di lateral

dan yang dari nasal berada di medial. Serabut dari makula berada di lateral dengan

serabut dari fovea berada di perifer dan serabut peripapiler berada di sentral.13

12

Gambar 2.5 Anatomi distribusi serabut saraf retina. Dikutip dari : American Academy of Ophthalmology13

Suplai darah lapisan superfisial (NFL pada permukaan diskus optikus) berasal

dari arteri retina sentral, sedangkan lapisan dalam (perlaminar, lamina kribrosa, dan

retrolaminar) berasal dari arteri siliaris posterior. Kapiler peripapil radial adalah

lapisan kapiler yang paling superfisial di bagian dalam NFL. Kapiler peripapil

radial terdiri dari pembuluh darah yang panjang dan lurus, paralel dengan akson sel

ganglion retina, dan beranatomosis dengan kapiler prelaminar. Kapiler ini berasal

dari arteriola lapisan sel ganglion retina peripapil yang memanjang secara radial

dari diskus optikus, paralel dengan akson NFL sampai arkade temporal, menyuplai

RNFL superfisial di sekitar nervus optikus. Transport molekul akson, organel

subseluler, dan produk metabolik terjadi di sepanjang nervus optikus yang

membutuhkan konsentrasi oksigen tinggi untuk memenuhi kebutuhan energinya.

Drainase vena bagian anterior nervus optikus dilakukan oleh vena retina sentral.

Darah dari NFL berjalan dari vena retina kemudian bersatu membentuk vena retina

sentral.12,13,16–18

13

A. B.

Gambar 2.6 Vaskulatur nervus optikus anterior. A. Suplai arteri. Lamina ribrosa (LC),

superficial nerve fiber layer (NFL), prelamina (PL), retrolamina (RL), central

retinal artery (CRA), optic nerve (ON), choroid (C), posterior ciliary artery

(PCA), retina (R), sklera (S). B. Drainase vena. Central retinal vein (CRV) Dikutip dari : American Academy of Ophthalmology12

2.1.3 Retinopati Diabetika

Retinopati diabetika adalah penyebab kebutaan utama pada pasien dengan

diabetes melitus, dan merupakan penyebab gangguan penglihatan utama pada

dewasa usia kerja. Terdapat 2 jenis diabetes melitus, tipe 1 (juvenille-onset) atau

insulin-dependent, dikarakteristikkan dengan kerusakan sel beta pankreas yang

disebabkan oleh autoimun mediasi sel; tipe 2 (adults-onset) atau noninsulin-

dependent, dikarakteristikkan dengan resisten insulin disertai dengan defisiensi

insulin atau gangguan sekresi insulin. Penemuan epidemiologi penting oleh

WESDR (Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy) adalah

meningkatnya prevalensi retinopati diabetika dengan durasi diabetes, baik tipe 1

atau tipe 2. Setelah 20 tahun, hampir 99% diabetes tipe 1 dan 60% diabetes tipe 2

mengalami retinopati diabetika. 1,3,9

Jika retinopati telah terjadi, pengendalian kadar glukosa darah menjadi lebih

penting dibandingkan dengan durasi diabetes dalam mencegah perkembangan

retinopati. Sebagian besar pasien disarankan memiliki HbA1c 7% atau lebih

14

rendah, untuk pasien-pasien tertentu disarankan dibawah 6.5%. Sebanyak 3.6%

pasien dibawah 30 tahun dan 1.6% diatas 30 tahun memiliki tajam penglihatan

20/200 atau lebih buruk. Gangguan penglihatan ini disebabkan oleh retinopati

diabetika pada 86% pasien dibawah 30 tahun dan 33% pasien diatas 30 tahun.1,3,9

2.1.3.1 Patofisiologi Retinopati Diabetika

Penyebab pasti gangguan mikrovaskular diabetik masih belum dapat dimengerti

dengan jelas. Paparan hiperglikemi dalam jangka panjang menyebabkan perubahan

biokemikal dan fisiologis yang menyebabkan kerusakan endotel. Perubahan kapiler

retina seperti penebalan membran basalis dan hilangnya sel perisit menyebabkan

oklusi kapiler dan non perfusi retina. Penebalan membran basalis pada tahap awal

diabetes disebabkan oleh produksi protein fibronektin matriks ekstraselular dan

kolagen beserta gangguan proses penghancurannya yang berhubungan dengan

keadaan hiperglikemia. Kematian perisit dan kelemahan kapiler menyebabkan

mikroaneurisma. Dekompensasi endotel juga menyebabkan kebocoran plasma dan

edema retina. Patofisiologi perubahan mikrovaskular retinopati diabetika juga

melibatkan pembuluh darah kapiler di nervus optikus.5,9,14

Retina bukan hanya jaringan vaskular, namun juga jaringan neuronal dengan

suplai vaskular dimana neuron retina, glial, dan vaskulatur retina membentuk suatu

unit neurovaskular fungsional dengan interaksi molekul yang rumit. Retinopati

diabetika dimulai dengan kerusakan hubungan antara neuroglial dan vaskular yang

menyebabkan stres metabolik akibat dari hiperglikemia. Gangguan hubungan

fungsi antara vaskular dan sel neural, atau disebut dengan neurovascular coupling,

15

menyebabkan kegagalan vaskular dalam merespon kebutuhan metabolik lokal

jaringan neural. Hilangnya autoregulasi vaskular dapat menyebabkan kekurangan

nutrisi dan oksigen pada bagian dalam retina pada awal diabetes. Penurunan

densitas vaskular dan konsentrasi mitokondria di retina bagian dalam membuat sel

bergantung pada glikolisis, memberikan beban metabolik dan oksidatif. Newman

dkk menemukan perubahan molekul kecil seperti, ATP, laktat, oksida nitrat, asam

arakidonat, dan lemak yang mengganggu hubungan antara neurosensori retina

dengan pembuluh darahnya. Terjadi perubahan neuron, seperti kerusakan

pengaturan sinyal neurotransmitter glutamatergik dan dopaminergik, perubahan

bidang dendritik, dan penurunan ekspresi sinaptik protein, sebagai respon dari

diabetes yang tidak terkontrol secara persisten yang akan berakhir dengan apoptosis

sel.5,6,14,19

Diabetes meningkatkan kematian sel neuron di bagian dalam retina, termasuk

sel ganglion retina dan sel amakrin dopaminergik dan kolinergik pada binatang dan

manusia. Setelah sel ganglion retina rusak, dendrit mulai menyusut diikuti dengan

hilangnya akson dan sel ganglion retina. Apoptosis sel ganglion retina

menyebabkan penipisan lapisan saraf retina dengan dan tanpa retinopati. Terdapat

kemungkinan juga adanya percepatan kematian sel bipolar dan fotoreseptor.

Transport akson maju dan mundur juga terganggu pada binatang dengan diabetes.

Kemungkinan besar hal ini disebabkan oleh kerusakan metabolisme polyol dan

gangguan fungsi mitokondria dari sel ganglion retina. Akumulasi advanced

glycation end products (AGEs) di cribriform plates, jaringan ikat, dan sekitar

pembuluh darah nervus optikus telah ditemukan pada pasien diabetes. Advanced

16

glycation end products berkontribusi pada disfungsi enzim antioksidan intraseluler,

faktor transkripsi dan protein mitikondria, dan gangguan kemampuan elastis dari

matriks ekstraseluler dan cribriform plates. 5,6,14

Sel glial juga mengalami perubahan, seperti gangguan konversi antara glutamat

dan glutamin, regulasi katup potasium, ekspresi pembawa glutamat-aspartat dan

protein filamen intermediari (seperti protein asam glial fibrilar). Astrosit yang

mengelilingi pembuluh darah dan bersentuhan dengan sinap sel saraf juga

mengalami perubahan pada tahap awal diabetes. Sel mikroglial (makrofag yang

memeriksa lingkungan retina dan menanggapi kerusakan) pada awalnya berperan

pada sistem imun adaptif, namun dapat merusak retina apabila distimulasi secara

kronis. Pengaktifan sel mikroglial dan apoptosis neuronal di retina pada diabetes

melitus juga terjadi di area peripapiler dan dapat didokumentasikan secara klinis

dengan penurunan ketebalan RNFL 5,9,14

Seorang pasien dapat diklasifikasikan tanpa retinopati sampai muncul lesi

seperti mikroneurisma atau eksudat, walaupun sudah terjadi gangguan aliran darah

yang merupakan tanda awal disfungsi retina pada diabetes. Secara mikrovaskular,

hipoperfusi akibat dari kerusakan endotelium menyebabkan pertumbuhan

pembuluh darah baru yang rapuh dan rentan bocor. Kerusakan integritas blood-

retinal barrier menghasilkan ekstravasasi cairan dan mediator inflamasi

menyebabkan edema yang mengancam penglihatan dan memperberat kondisi

inflamasi. Hal ini memperberat disfungsi neuroglial dan mempertahankan

kerusakan. Abnormalitas hematologi dan biokemikal yang berhubungan dengan

prevalensi dan tingkat keparahan retinopati antara lain, meningkatnya adesi platelet,

17

meningkatnya agregasi eritrosit, kadar serum lipid yang abnormal, fibrinolisis yang

rusak, kadar hormon pertumbuhan yang abnormal, peningkatan faktor pertumbuhan

endotel vaskular / Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF), abnormalitas

serum dan viskositas darah inflamasi lokal dan sistemik.9,14,19

Gambar 2.7 Kerusakan blood-brain barrier. Terjadi akibat dari perubahan lingkungan

sel dengan peningkatan Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF) dari sel

glial, hilangnya platelet-derived growth factor (PDGF), dan pelepasan

sitokin inflamasi Dikutip dari : Thomas W Gardner dkk5

Lesi klasik yang muncul pada retinopati diabetika yaitu, mikroaneurisma,

perdarahan retina, venous beading, abnormalitas mikrovaskular intraretina, deposit

lipid (hard exudate), cotton-wool spots (daerah iskemik retina yang menghasilkan

deposit sampah axoplasmik di antara gelondong axon sel ganglion), dan

neovaskularisasi retina. Perubahan mikrovaskular retina pada tahap retinopati

diabetika non proliferatif terbatas pada lapisan ILM yang dikarakteristikkan dengan

adanya abnormalitas vaskular retina seperti mikroaneurisma, perdarahan intraretina

dot-blot, dilatasi vena, cotton-wool spots, edema retina, hard exudate, dan

abnormalitas mikrovaskular intraretina.1,3

18

Fungsi visual terganggu pada tahap retinopati diabetika non proliferatif / non

proliferative diabetic retinopathy (NPDR) melalui 2 mekanisme yaitu, edema

makula yang disebabkan oleh peningkatan permeabilitas vaskular intraretina, dan

iskemia makula yang disebabkan oleh berbagai derajat penutupan kapiler

intraretina. Non perfusi kapiler retina biasanya terjadi pada NPDR sedang dan berat.

Berdasarkan International Classification of Diabetic Retinopathy and Diabetic

Macular Edema, NPDR ringan ditandai dengan hanya mikroaneurisma; NPDR

sedang ditandai dengan mikroaneurisma dan tanda lain (seperti perdarahan dot and

blot, hard exudates, cotton wool spots), namun lebih sedikit dibandingkan dengan

NPDR berat; dan NPDR berat didefinisikan memiliki 1 dari fitur berikut,

perdarahan intraretina yang berat dan mikroaneurisma pada 4 kuadran, venous

beading pada 2 kuadran atau lebih, abnormalitas mikrovaskular intraretina /

Intraretinal Microvascular Abnormalities (IRMA) pada 1 kuadran atau lebih.

Retinopati diabetika berat memiliki 15% peluang untuk menjadi retinopati

diabetika proliferatif / proliferative diabetic retinopathy (PDR) resiko tinggi dalam

1 tahun.1,3,9

Retinopati yang terus berlanjut meningkatkan kerusakan kapiler dan non perfusi

yang dapat memperburuk iskemik retina dan pelepasan faktor vasoproliferatif.

Retinopati diabetika proliferatif dikarakteristikkan dengan munculnya

neovaskularisasi pada permukaan dalam retina yang menyebabkan iskemia retina

menjadi lebih berat. Pembuluh darah baru dapat terjadi di diskus optikus /

Neovascularization of the Disc (NVD) dan di tempat lain / Neovascularization

Elsewhere (NVE). Retinopati diabetika proliferatif berdasarkan luasnya proliferasi

19

dapat dibagi menjadi tahap awal, resiko tinggi, atau lanjut. Retinopati diabetika

proliferatif resiko tinggi, menurut Diabetic Retinopathy Study (DRS), didefinisikan

memiliki 1 dari penemuan berikut; NVD ringan dengan perdarahan vitreus, NVD

sedang-berat (1/4-1/3 area diskus) dengan atau tanpa perdarahan vitreus, NVE

sedang (1/2 area diskus) dengan perdarahan vitreus, atau 3 dari 4 penemuan berikut;

perdarahan vitreus atau preretina, pembuluh darah baru, pembuluh darah baru pada

atau dekat dengan diskus optikus, dan pembuluh darah baru dengan luas sedang-

berat.3,9

Diabetes melitus juga merusak sistem neurovaskular di nervus optikus dengan

mengubah pembentukan pembuluh darah dan aliran darah, menyebabkan kerusakan

degeneratif jaringan saraf, mengubah bentuk, ekspresi protein, neurotransmisi dan

neurotransmiter. Hal tersebut dapat menyebabkan papilopati diabetik,

neovaskularisasi diskus optikus, dan atrofi nervus optikus. Retinopati diabetika

tahap lanjut juga berhubungan dengan resiko penyakit kardiovaskular dan efeknya

seperti, miokardial infark, kecelakaan serebrovaskular, nefropati diabetik,

amputasi, dan kematian.3,9,20

2.1.3.2. Pencitraan dan Diagnostik pada Retinopati Diabetika

Pengenalan dan pencegahan berlanjutnya proses neurodegenerasi retina pada

derajat awal retinopati diabetika dapat memperbaiki prognosis dari retinopati

diabetika. Diagnosis penyakit retina membutuhkan kombinasi dari pemeriksaan

klinis yang berhati-hati dan teknik pencitraan yang khusus. Optical Coherence

Tomography berkembang menjadi alat yang penting di bidang oftalmologi.

20

Kemampuan OCT menggambarkan struktur okular dan jaringan mikrovaskular

sekitarnya dengan resolusi tinggi merupakan suatu revolusi dalam asuhan pasien.

Optical coherence tomography dapat menilai RNFL di kepala nervus optikus, area

peripapil, dan makula.9,10,21

2.1.3.2.1 Optical Coherence Tomography (OCT)

Optical coherence tomography (OCT) adalah pencitraan non kontak, non invasif

yang menggunakan prinsip low-coherence interferometri, analog dengan pencitraan

ultrasound mode B namun menggunakan cahaya untuk mendapatkan gambar

potong lintang struktur okular dengan resolusi tinggi. Teknik ini menghasilkan

gambar pantulan cahaya 2 dimensi dari lapisan retina yang berbeda-beda. Spectral-

Domain OCT (SD-OCT) memberikan resolusi spatial dan kecepatan akuisisi

gambar yang lebih baik dibandingkan dengan Time-Domain OCT (TD-OCT),

menghasilkan kualitas gambar yang lebih baik dan reproduksibilitas yang lebih

besar. Resolusi aksial biasanya kurang dari 7 µm dipresentasikan dengan 2048

pixels per A-Scan, dengan kecepatan scan 18.000-17.000 A-Scan per detik. 9,10

Optical coherence tomography dapat mendeteksi hilangnya RNFL dengan

mengukur secara kuantitatif ketebalan lapisan saraf retina. Kemampuan OCT dalam

menggambarkan RNFL dengan resolusi tinggi secara potong lintang berguna untuk

mengidentifikasi penipisan RNFL secara fokal atau pun menyeluruh. Pengukuran

OCT di sekitar kepala nervus optikus memberikan gambaran potong lintang

struktur NFL di bagian silinder mengelilingi diskus optikus. Pengukuran ketebalan

RNFL rata-rata dilakukan secara global (lingkaran peripapil di sekitar kepala

21

nervus optikus) juga kuadran (superior, inferior, temporal, nasal) atau sektor jam

kecil. Penebalan RNFL peripapil meningkat dengan adanya edema dan menipis

dengan adanya atrofi. Spectral-domain OCT (SD-OCT) juga dapat mengukur

ketebalan makula atau ketebalan lapisan retina yang spesifik contohnya, RNFL

makula, lapisan sel ganglion, dan lapisan pleksiform dalam.13,20,21

Gambar 2.8 Hasil analisis OCT RNFL dan ONH (Optic Nerve Head) Zeiss Dikutip dari : Zeiss23

2.1.3.2.1.1 Optical Coherence Tomography (OCT) pada Diabetes Melitus

Optical Coherence Tomography merupakan alat yang menjanjikan untuk

mendeteksi lesi awal dari neurodegenerasi retina. Dijk dkk melaporkan bahwa

Ketebalan RNFL Ketebalan RNFL

Mata Kiri Mata Kanan

Kuadran

RNFL

Jam

RNFL

Distribusi Normal

22

ketebalan RNFL menurun dengan meningkatnya progresifitas retinopati diabetika.

Oshitari dkk juga melaporkan bahwa ketebalan lapisan saraf retina peripapil

menurun pada pasien derajat awal retinopati diabetika dibandingkan dengan pasien

normal atau tanpa retinopati diabetika. Vujosevic dkk menemukan penurunan

ketebalan RNFL kuadran superior dan inferior yang signifikan antara grup kontrol,

DM tanpa retinopati diabetika, dan retinopati diabetika. Penurunan ketebalan RNFL

di kuadran inferior ditemukan lebih awal pada pasien diabetes melitus tanda

retinopati diabetika dibandingkan dengan kontrol. Begitu juga pada studi yang

dilakukan Chen dkk, ditemukan penurunan ketebalan RNFL peripapiler pada

pasien diabetes tanpa retinopati diabetika dibandingkan dengan kontrol sehat sesuai

usia.6,16,22,23

Penelitian El-Hifnawy dkk menemukan penipisan ketebalan RNFL yang

signifikan pada kuadran superior, temporal, dan global antara grup kontrol dengan

DM tanpa retinopati diabetika, namun tidak menemukan adanya perbedaan yang

signifikan antara ketebalan RNFL pasien NPDR dan grup kontrol dan juga kuadran

inferior dan nasal pada ketiga grup. Begitu juga pada penelitian Liu dkk, terdapat

penurunan ketebalan RNFL yang signifikan antara grup kontrol dengan DM tanpa

retinopati diabetika, namun tidak ditemukan adanya perbedaan yang signifikan

antara grup kontrol, DM tanpa retinopati diabetika, retinopati diabetika ringan, dan

retinopati diabetika berat, dan juga tidak ada korelasi antara ketebalan RNFL

peripapiler dengan derajat retinopati diabetika. Tidak adanya perbedaan yang

signifikan pada grup tanpa retinopati diabetika, retinopati diabetika ringan dan

retinopati diabetika berat mungkin disebabkan oleh perubahan struktur dari jaringan

23

retina di peripapiler yang disebabkan oleh edema intraseluler dan ekstraseluler,

perdarahan, eksudasi, atau degenerasi glial fibrilar di sekitar papil. Saat perfusi

kapiler peripapiler radial menurun lebih jauh, perubahan struktur di RNFL seperti,

edema intraseluler dan ekstraseluler dan perdarahan menyebabkan ketebalan RNFL

meningkat saat diperiksa oleh OCTA.7,23

2.1.3.3 Pemeriksaan Perfusi Vaskular Retina

Terdapat berbagai cara untuk melihat perfusi vaskular retina, contohnya

Fluorescein Angiography (FA) yang invasif, namun hanya dapat menunjukkan

perfusi darah yang dangkal, tidak perfusi dalam, dan perfusi juga tidak bisa di

kuantifikasikan. Retina memiliki jumlah kapiler yang tinggi dan sebagian besar

perubahan patologis pada penyakit vaskular retina mengenai kapiler dan pembuluh

darah kecil terlebih dahulu, contohnya pada pleksus kapiler peripapil radial yang

hanya terdapat di peripapil dan memiliki peran penting dalam mempertahankan

kesehatan neuronal. Fluorescein Angiography dapat memberikan gambar struktur

vaskular dari pleksus kapiler peripapiler radial namun hanya vaskularisasi total.

Gambaran kapiler peripapil radial dapat divisualisasikan lebih baik menggunakan

OCTA dibandingkan dengan FA pada orang normal.10,18,25

2.1.3.3.1 Optical Coherence Tomography Angiography (OCTA)

Optical coherence tomography Angiography adalah metode untuk melihat

pergerakan sel darah merah dengan menganalisis perubahan intensitas dan/atau fase

sinyal yang berasal dari pengulangan B-scans yang dilakukan di lokasi yang sama.

Optical coherence tomography Angiography membedakan sinyal dari jaringan

24

statis dan jaringan bergerak untuk menggambarkan aliran darah mikrovaskular di

retina dan koroid. Cahaya yang dipantulkan dari jaringan statis akan stabil,

sedangkan pantulan cahaya dari partikel yang bergerak, seperti eritrosit akan terus

bergerak secara acak. Intensitas dan/atau perubahan fase dari pergerakan eritrosit

ditangkap oleh pengulangan B-scan di tempat yang sama, akan dinilai oleh OCTA.

Optical coherence tomography Angiography tidak invasif dan tidak membutuhkan

injeksi pewarna. Sistem OCTA dapat dibagi menjadi Spectral Domain OCT (SD-

OCT) dan Swept-Source OCT (SS-OCT). Swept-Source OCT memiliki waktu

memindai yang lebih cepat dan penetrasi koroid yang lebih dalam sehingga

mikrovaskular koroid dapat terlihat lebih baik dibandingkan dengan sistem SD-

OCT. 10,11,18

Nama lain dari OCTA adalah OCT microangigraphy (OMAG) atau Split-

Spectrum Amplitude Decorrelation Angiography (SSADA). Optical

microangiography merupakan pendekatan OCTA yang primer. Pergerakan dapat

ditangkap secara maksimal, baik amplitude dan informasi fase, melalui sinyal OCT

dan menghasilkan koneksi vaskular yang lebih baik, rasio signal-to-noise yang

lebih tinggi, dan sensitivitas yang lebih tinggi pada aliran darah kapiler. Sinyal dari

mikroangiografi optik proporsional dengan konsentrasi aliran darah, atau disebut

dengan fluks darah. Fluks adalah jumlah sel darah yang melewati pembuluh darah

secara potong lintang per unit waktu, sedangkan densitas pembuluh darah adalah

persentasi area yang diisi oleh pembuluh darah pada regio tertentu. Alogaritma

Split-spectrum amplitude decorrelation angiography (SSADA) memiliki

kemampuan untuk menurunkan gangguan sinyal dan pergerakan mata sehingga

25

dapat mengukur zona avaskular dan densitas pembuluh darah retina superfisial

makula dengan reabilitas tinggi.10,11,25,26

Salah satu kekurangan dari OCT adalah area pandang yang terbatas.

Pengambilan area memindai yang lebih besar membuat resolusi gambar lebih

rendah, waktu pemindaian yang lama atau densitas yang lebih rendah. Hal ini dapat

diatasi dengan pengambilan gambar montage multipel 3x3mm atau 6x6mm untuk

mendapatkan area pandang yang lebih lebar. Keterbatasan lainnya yaitu, artifak

proyeksi dari struktur vaskular retina di atanya, kesalahan segmentasi, dan

inkonsistensi khususnya pada setting penyakit. Pengukuran densitas vaskular yang

tepat juga penting untuk mengetahui karakteriktik dari ketebalan RNFL di sekitar

papil. Terdapat variasi interindividual pengukuran ketebalan RNFL pada orang

sehat yang sebagian besar dapat dikompensasi, seperti jenis kelamin, usia, dan etnis,

namun faktor lain seperti ukuran kepala nervus optikus dan panjang aksial tidak

diperhitungkan. Orang dengan densitas vaskular yang tinggi pada area papil, jika

terdapat defek RNFL pada lokasi yang sama akan terlihat seperti normal. Begitu

juga sebaliknya pada orang dengan densitas vaskular yang rendah akan terlihat

seperti patologis. Hal ini disebabkan oleh kurangnya kompensasi terhadap

pengaruh densitas vaskular retina pada pengukuran ketebalan RNFL.10,27

26

A. B. Gambar 2.9 ZEISS CIRRUS HD-OCT. A. Mesin OCT dengan perangkat lunak

Angioplex. B. Hasil analisis OCTA ONH Zeiss; P (densitas perfusi

kapiler), F (indeks fluks). Dikutip dari : Zeiss29,30

2.1.3.3.1.1 Optical Coherence Tomography Angiography (OCTA) pada

Diabetes Melitus

Optical coherence tomography Angiography memiliki resolusi spasial yang

baik, sehingga dapat menghasilkan gambaran detail kapiler retina yang jelas dan

sering kali dapat dibandingkan dengan histologi. Optical coherence tomography

Angiography dapat mendeteksi perubahan mikrovaskular subklinis pada retinopati

diabetika. Gangguan perfusi kapiler, cotton-wool spots, anomali mikroaneurisma

intraretina dan vaskularisasi pada makulopati diabetika juga dapat terdeteksi pada

OCTA. Pengukuran densitas kapiler pada OCTA juga berkorelasi dengan derajat

klinis retinopati diabetika, sehingga mungkin saja di masa depan derajat retinopati

dapat dinilai secara kuantitatif.10,26

Vujosevic dkk menemukan penurunan densitas vaskular yang signifikan di

daerah peripapiler pasien tanpa retinopati diabetika, sedangkan di daerah makula

penurunan hanya ditemukan setelah ada tanda klinis dari retinopati diabetika. Hal

27

ini mengindikasikan bahwa perubahan mikrovaskular peripapil pada densitas

vaskular terjadi lebih awal dari makula, sebelum munculnya tanda klinis retinopati

diabetika, sehingga perubahan pada kapiler peripapiler radial dapat menjadi tanda

awal preklinis dari penyakit mikrovaskular diabetes. Kerentanan kapiler peripapiler

radial terhadap hiperglikemi kronis dibandingkan dengan daerah makula mungkin

disebabkan oleh karakteristik anatominya. Pleksus peripapiler terdiri dari kapiler

yang panjang dan lurus, dan jarang memiliki anastomosis. Kapiler ini sangat

berhubungan dengan NFL, memberikan nutrisi pada NFL di area ini, sedangkan

pleksus kapiler superfisial di daerah makula memiliki jaringan kapiler yang padat

dengan banyak anastomosis pleksus dibawahnya (pleksus kapiler tengah dan

dalam).16,17

Mase dkk menjelaskan bahwa adanya penurunan dan korelasi densitas kapiler

peripapiler radial pada OCTA dengan ketebalan NFL di daerah peripapiler. Hal ini

meyakinkan adanya koeksistensi kerusakan mikrovaskular dan neuronal awal pada

pasien diabetes melitus tanpa tanda klinis retinopati diabetika. Penelitian Liu dkk

menyebutkan adanya korelasi antara derajat keparahan retinopati diabetika dan

densitas pembuluh darah di peripapiler. Terdapat korelasi positif antara densitas

pembuluh darah dan ketebalan RNFL di seluruh area peripapiler grup retinopati

diabetika ringan, (r = 0.726, P < 0.001), namun tidak terdapat perbedaan yang

signifikan pada grup tanpa retinopati diabetika (r = 0.008, P = 0,973) dan retinopati

diabetika berat (r = 0.281, P = 0.173).7,16,17

28

Gambar 2.10 Sampel representatif densitas pembuluh darah di peripapiler (baris

atas : peta warna, baris bawah : gambar OCTA kapiler peripapiler radial) Dikutip dari : Liu dkk7

2.2 Kerangka Pemikiran

Retinopati diabetika adalah penyebab gangguan visual utama pada pasien

dengan diabetes melitus. Retinopati diabetika secara klasik dianggap sebagai

gangguan mikrovaskular, namun semakin banyak bukti yang menunjukkan bahwa

neurodegenerasi retina telah terjadi sebelum adanya kerusakan mikrovaskular yang

terdeteksi secara klinis. Retinopati diabetika dimulai dengan kerusakan hubungan

antara neuroglial dan vaskular yang menyebabkan stres metabolik akibat dari

hiperglikemi. Gangguan hubungan fungsi antara vaskular dan sel neural

menyebabkan kegagalan vaskular dalam merespon kebutuhan metabolik lokal

jaringan neural. Hilangnya autoregulasi vaskular menyebabkan kekurangan nutrisi

dan oksigen pada retina bagian dalam pada awal diabetes.5,17

Neurodegenerasi retina memiliki peran penting dalam patogenesis retinopati

diabetika. Perubahan neuron, seperti kerusakan pengaturan sinyal neurotransmitter

glutamatergik dan dopaminergik, perubahan bidang dendritik, dan penurunan

kontrol Tanpa DR DR ringan DR berat

29

ekspresi sinaptik protein, terjadi sebagai respon dari diabetes yang tidak terkontrol

secara persisten yang akan berakhir dengan apoptosis. Aktivasi sel mikroglial dan

apoptosis neuronal di retina pada diabetes melitus juga terjadi di area peripapiler

dan dapat didokumentasikan secara klinis dengan penurunan ketebalan RNFL.

Optical coherence tomography adalah teknologi pencitraan non invasif yang dapat

mengukur secara kuantitatif ketebalan RNFL dengan resolusi tinggi.5,6,17,23

Paparan hiperglikemi jangka panjang menyebabkan perubahan biokemikal dan

fisiologis yang menyebabkan kerusakan endotel. Perubahan kapiler retina seperti

penebalan membran basalis dan hilangnya sel perisit menyebabkan oklusi kapiler

dan non perfusi retina. Perisit memiliki peran dalam autoregulasi pembuluh darah

retina dan secara struktur memberikan penyokong endotelium dan mencegah

proliferasi pembuluh darah. Retinal Nerve Fiber Layer mendapatkan sebagian

nutrisinya dari kapiler peripapiler radial yang berasal dari cabang peripapiler arteri

retina yang berdekatan. Disfungsi mikrovaskular atau gangguan aliran darah pada

daerah ini dapat mempengaruhi RNFL atau fungsi sel ganglion.7–9,15

Perubahan mikrovaskular pada kepala nervus optikus adalah salah satu tanda

penting retinopati diabetika preklinis. Pencitraan jaringan pembuluh darah retina

peripapiler dan kuantifikasi fluks darah dapat memberikan kemudahan dalam

mendiagnosis lebih dini. Optical Coherence Tomography Angiografi dapat

memetakan sirkulasi aliran darah okular sampai tahap kapiler secara non invasif

dengan menggunakan teknik mikroangiografi optik pada sistem Fourier Domain

Optical Coherence Tomography (FD-OCT).11,12

30

Gambar 2.11 Kerangka alur pikir

2.3 Premis

Melalui kerangka pemikiran tersebut maka dapat ditarik premis sebagai berikut :

Premis 1: Gangguan autoregulasi pembuluh darah retina dalam yang terjadi pada

awal diabetes, menyebabkan retina kekurangan nutrisi dan oksigen.5,15,20

Premis 2: Perubahan kapiler retina seperti, penebalan membran basalis dan

hilangnya sel perisit menyebabkan oklusi kapiler dan non perfusi

retina.9,15

Diabetes Melitus

Gangguan

neurovascular coupling

Penurunan

aktifitas sintesis

(protein, lipid,

autofagi,

apoptosis)

kerusakan

metabolisme

polyol

Gangguan fungsi

mitokondria sel

ganglion retina kegagalan vaskular

merespon kebutuhan

metabolik lokal

jaringan neural

Penipisan RNFL peripapil

Apoptosis sel

ganglion retina

Penurunan perfusi

retina peripapiler

Hilangnya autoregulasi

vaskular retina

Penebalan membran

basalis dan hilangnya

sel perisit

Oklusi kapiler

peripapiler radial

Retina kekurangan

nutrisi dan oksigen

Penurunan Perfusi

vaskular

Neurodegenerasi

retina

OCT Peripapil OCTA Peripapil

31

Premis 3: Gangguan aliran darah kapiler peripapiler radial dapat mempengaruhi

RNFL dan fungsi sel ganglion.7,8

Premis 4: Neurodegenerasi retina, seperti apoptosis sel ganglion dan RNFL terjadi

sebelum adanya kerusakan mikrovaskular secara klinis, dan

menyebabkan penipisan lapisan saraf retina tanpa retinopati.6,19,23

Premis 5: Optical Coherence Tomography dapat mendeteksi kerusakan jaringan

saraf retina dengan mengukur ketebalan lapisan saraf retina secara

kuantitatif.23

Premis 6: Optical Coherence Tomography Angiografi dapat mendeteksi perubahan

mikrovaskular sampai tahap kapiler secara non invasif pada kepala

nervus optikus.10–12

2.4 Hipotesis

Terdapat hubungan antara perfusi retina peripapiler dan ketebalan RNFL

peripapiler pada pasien diabetes melitus tanpa retinopati diabetika.

32

BAB III

SUBJEK DAN METODE PENELITIAN

3.1 Subjek Penelitian

Subjek penelitian adalah pasien diabetes melitus tipe 2 tanpa retinopati diabetika

usia 40 sampai 75 tahun dan pasien sehat yang memenuhi kriteria inklusi serta

bersedia mengikuti penelitian dengan mengisi lembar persetujuan (informed

consent).

3.1.1 Populasi Penelitian

Populasi target adalah pasien diabetes melitus tipe 2 tanpa retinopati diabetika

di masyarakat. Populasi terjangkau adalah pasien diabetes melitus tipe 2 tanpa

retinopati diabetika, di wilayah kota Bandung, yang ditentukan berdasarkan

sampling konsekutif selama periode penelitian yang memenuhi kriteria inklusi dan

eksklusi serta bersedia mengikuti penelitian dengan mengisi lembar persetujuan

(informed consent).

3.1.2 Cara Pemilihan Sampel

Pemilihan sampel dilakukan secara konsekutif, pasien diabetes melitus tipe 2

tanpa retinopati diabetika dan pasien sehat tanpa DM sebagai kontrol yang bersedia

mengikuti penelitian dan memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi.

33

3.1.3 Kriteria Inklusi

1. Pasien DM tipe 2 tanpa retinopati diabetika yang berusia 40 sampai 75 tahun

2. Pasien sehat tanpa DM dengan karakteristik yang dicocokkan

3.1.4 Kriteria Eksklusi

1. Riwayat trauma okuli

2. Riwayat operasi okuli

3. Riwayat kelainan nervus optikus dan kelainan mata yang dapat mempengaruhi

perfusi okular seperti, neuropati optik, atrofi nervus optikus, glaukoma, oklusi

vena atau arteri retina

4. Pasien dengan kelainan refraksi ≥ -6 dioptri atau miopia gravior

3.1.5 Penentuan Ukuran Sampel

Ukuran sampel dalam penelitian ini ditentukan berdasarkan tujuan penelitian,

yaitu untuk membuktikan apakah terdapat hubungan antara perfusi retina

peripapiler dengan ketebalan RNFL peripapil pada pasien DM tanpa retinopati

diabetika dibandingkan dengan kontrol. Ukuran sampel untuk perbandingan

analitik kategorik numerik tidak berpasangan. Penentuan besar sampel dilakukan

berdasarkan perhitungan statistik dengan menetapkan taraf kepercayaan 95% dan

kekuatan uji (power test) 95%, maka rumus untuk menghitung sampel minimal

yang digunakan adalah:

34

𝑛 = 2( 𝑆2(𝑍𝛼 + 𝑍𝛽)

2

𝑑2)

Keterangan:

n = Jumlah sampel yang dibutuhkan dalam penelitian ini.

Zα = Derajat kepercayaan yaitu 95%

Zβ = Kekuatan uji yaitu 95%

S = simpangan baku gabungan

Penelitian ini dipilih taraf signifikansi α = 5% hipotesis satu arah maka (Zα =

1,64); 1-β = 95% (Zβ = 1,64). Besarnya S ditentukan berdasarkan rumus Deming

rule, S = 0,24 x rentang = 1,2; dan besarnya d ditentukan 1. Berdasarkan

perhitungan di atas, maka diperlukan ukuran sampel untuk masing-masing

kelompok sebanyak 32 sampel untuk masing-masing kelompok. Berdasarkan

pendapat Gay n Diehl (1992), maka sampel penelitian ini minimal adalah 30 mata

atau 15 orang per kelompok agar terpenuhi untuk ukuran sampel korelasi maupun

perbandingan.

3.2 Metode Penelitian

3.2.1 Rancangan Penelitian

Penelitian ini adalah penelitian observasional analitik dengan rancangan potong-

lintang / cross-sectional, untuk mengetahui gambaran perfusi retina peripapil

menggunakan pemeriksaan OCTA, gambaran ketebalan RNFL peripapil

menggunakan pemeriksaan OCT, dan melihat hubungan antara keduanya pada

35

pasien DM tanpa retinopati diabetika dan kontrol. Subjek di dalam penelitian ini

dibagi menjadi dua kelompok dengan rincian :

1. Kelompok A : Pasien sehat tanpa DM dengan karakteristik yang

dicocokkan.

2. Kelompok B : Pasien DM tipe 2 tanpa retinopati diabetika.

Seluruh sampel yang telah memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi akan

dimasukkan sebagai subjek penelitian. Metode cross-sectional atau potong lintang

adalah untuk mengukur variabel independen dan dependen pada waktu bersamaan.

Jenis penelitian ini berusaha mempelajari dinamika hubungan antara faktor-faktor

risiko dengan dampak atau efeknya. Faktor risiko dan dampak atau efeknya

diobservasi pada saat yang sama, artinya setiap subyek penelitian diobservasi hanya

satu kali saja dan faktor risiko serta dampak diukur menurut keadaan atau status

pada saat observasi. Penelitian ini merupakan penelitian kausal atau sebab akibat,

yaitu penelitian yang diadakan untuk menjelaskan hubungan antar variabel,

variabel yang satu menyebabkan atau menentukan nilai variabel yang lain.

3.2.2 Variabel Penelitian

Variabel bebas dalam penelitian ini adalah pasien diabetes melitus tanpa

retinopati diabetika, sedangkan variabel tergantung adalah perfusi retina peripapil

(yang diukur menggunakan OCTA) dan ketebalan RNFL peripapil (yang diukur

menggunakan OCT).

36

3.2.3 Definisi Operasional

Variabel Definisi Operasional Alat Ukur Hasil ukur Skala Diabetes Melitus Penyakit didiagnosis

oleh dokter berdasarkan

kriteria American

Diabetes Association,

yaitu gejala klasik

diabetes (poliuria,

polidipsia, dan

penurunan berat badan)

dengan gula darah

sewaktu ≥200 mg/dl,

atau gula darah puasa ≥

126mg/dl, atau gula

darah 2 jam PP (post

pandrial) ≥ 200mg/dl.

Glukometer mg/dl Numerik

Ketebalan RNFL

peripapil

Pengukuran dilakukan

secara global (ketebalan

rata-rata) dan segmental

(kuadran superior,

inferior, nasal, dan

temporal) menggunakan

optic disc cube 200x200

scan dengan hasil

kekuatan sinyal minimal

6/10

OCT µm Numerik

Perfusi retina

peripapil

Pembuluh darah

peripapiler yang

dianalisis adalah kapiler

peripapiler radial yang

diukur menggunakan

scan kepala nervus

optikus 4,5x4,5mm

dengan parameter

densitas perfusi kapiler

(P) dan indeks fluks (F)

dengan hasil kekuatan

sinyal minimal 6/10.

OCT

Angiografi

P : %

F : 0-1

Numerik

Densitas Perfusi

kapiler

persentasi area yang

memiliki pembuluh

darah yang terperfusi

OCT

Angiografi

Persentasi (%) Numerik

Indeks Fluks Perfusi kapiler yang

diukur dengan kecerahan

(intensitas) sinyal aliran

OCT

Angiografi

0-1 Numerik

37

3.2.4 Cara Kerja dan Teknik Pengumpulan Data

3.2.4.1 Tata Cara Kerja

1. Peneliti menghubungi penanggungjawab program prolanis di puskesmas-

puskesmas yang berada di wilayah Kota Bandung untuk dilakukan skrining

retinopati diabetika. Pasien yang memenuhi kriteria inklusi diberikan

penjelasan secara lisan mengenai prosedur pemeriksaan serta kegunaan

penelitian. Jika pasien dan keluarga setuju dan bersedia untuk berpartisipasi

dalam penelitian ini maka akan diberikan lembar surat persetujuan (informed

consent) untuk ditandatangani. Pasien yang telah menandatangani lembar surat

persetujuan akan diminta untuk datang ke RS Mata Cicendo sesuai jadwal yang

telah disepakati untuk dilakukan pemeriksaan mata lanjutan. Jika pasien berada

di RS Mata Cicendo, maka skrining dilakukan di poliklinik yang mereka

datangi.

2. Dilakukan pencatatan data umum pasien meliputi nomor rekam medis, nama,

usia, dan jenis kelamin.

3. Dilakukan pemeriksaan oftalmologi lengkap meliputi anamnesis, pemeriksaan

tajam penglihatan, tekanan bola mata, segmen anterior dengan lampu celah

biomikroskop dan segmen posterior dengan funduskopi indirek.

4. Pasien sehat yang tidak memiliki riwayat DM akan dilakukan skrining DM

dengan pemeriksaan gula darah.

5. Dilakukan foto fundus yang kemudian akan dibaca oleh konsulen vitreoretina.

6. Dilakukan pemeriksaan ketebalan RNFL peripapil menggunakan OCT, hasil

OCT dengan kekuatan sinyal ≤ 5/10 akan dieksklusi.

38

7. Dilakukan pemeriksaan perfusi retina peripapil menggunakan OCTA, hasil

OCTA dengan kekuatan sinyal ≤ 5/10 akan dieksklusi

8. Pasien dengan hipertensi dan penyakit jantung akan diperhitungkan sebagai

faktor confounding.

3.2.4.2 Alat dan Bahan Penelitian

Alat dan bahan yang digunakan pada penelitian:

1. Kamera fundus portabel (Smartscope M5 Optomed)

2. Non kontak tonometri

3. Lampu celah

4. Funduskopi Indirek

5. High-Definition OCT (carl zeiss CIRRUS HD OCT)

6. Perangkat lunak AngioPlex (Optical Coherence Tomography Angiography)

(carl zeiss CIRRUS OCT Angiography)

7. Obat tetes midriatikum (fenilefrin 10%)

3.2.4.3 Prosedur Pemeriksaan OCT

1. Pemeriksaan OCT dimulai dengan membersihkan sandaran dagu dan dahi pada

mesin dengan menggunakan alkohol.

2. Sesuaikan tinggi meja agar pasien dapat duduk dengan nyaman.

3. Pilih jenis scan yang akan kita lakukan pada mesin OCT, optic disc cube

200x200. Atur kepala pasien, minta pasien untuk meletakan dagu pada sandaran

39

dagu yang telah selesai bergerak dengan sempurna, kemudian posisikan radar

merah di tengah pupil.

4. Pemeriksaan dilakukan satu persatu pada masing-masing mata. Minta pasien

untuk memfokuskan pandangan pada target fiksasi di mesin, informasikan

kepada pasien agar dapat berkedip dengan normal selama proses penyesuaian

alignment oleh mesin OCT, dan instruksikan untuk membuka mata dengan lebar

selama proses pengambilan scan berlangsung.

5. Informasikan kepada pasien agar dapat mengangkat wajah dari sandaran dahi

dan dagu apabila hasil scan yang sesuai telah berhasil didapatkan.

3.2.4.4 Prosedur Pemeriksaan OCT Angiografi

1. Pemeriksaan OCTA dimulai dengan membersihkan sandaran dagu dan dahi pada

mesin dengan menggunakan alkohol.

2. Sesuaikan tinggi meja agar pasien dapat duduk dengan nyaman.

3. Pilih jenis scan Angiografi yang akan kita lakukan pada mesin OCT, ONH

Angiografi 4,5x4,5mm. Atur kepala pasien, minta pasien untuk meletakan dagu

pada sandaran dagu yang telah selesai bergerak dengan sempurna, kemudian

posisikan radar merah di tengah pupil.

4. Pemeriksaan dilakukan satu persatu pada masing-masing mata. Minta pasien

untuk memfokuskan pandangan pada target fiksasi di mesin, informasikan

kepada pasien agar dapat berkedip dengan normal selama proses penyesuaian

alignment oleh mesin OCT, dan instruksikan untuk membuka mata dengan lebar

selama proses pengambilan scan berlangsung.

40

5. Informasikan kepada pasien agar dapat mengangkat wajah dari sandaran dahi

dan dagu apabila hasil scan yang sesuai telah berhasil didapatkan.

3.2.5 Pengolahan dan Analisa Data

Data yang sudah terkumpul diolah secara komputerisasi untuk mengubah data

menjadi informasi. Langkah-langkah dalam pengolahan data dimulai dari:

1) Editing, yaitu memeriksa kebenaran data yang diperlukan

2) Coding, yaitu mengubah data berbentuk kalimat atau huruf menjadi data

angka atau bilangan.

3) Data entry yaitu memasukkan data, yakni hasil pemeriksaan dan

pengukuran subjek penelitian yang telah di-coding, dimasukan ke dalam

program komputer.

4) Cleaning, yaitu apabila semua data dari responden telah selesai dimasukkan,

maka perlu dicek kembali untuk melihat kemungkinan-kemungkinan

adanya kesalahan-kesalahan kode, ketidaklengkapan, dan sebagainya,

kemudian dilakukan koreksi.

Analisis yang dilakukan selanjutnya bertujuan untuk mendiskripsikan variabel-

variabel dependen dan independen sehingga dapat membantu analisis selanjutnya

secara lebih mendalam. Analisis secara deskriptif ini juga digunakan untuk

mengetahui karakteristik subjek penelitian yang menjadi sampel penelitian.

Analisis data untuk melihat gambaran proporsi masing - masing variabel yang akan

disajikan secara deskriptif dapat diuraikan menjadi analisis deskriptif dan uji

hipotesis. Data yang berskala numerik seperti umur sampel dipresentasikan dengan

41

rerata, standar deviasi, median dan Rentang. Data karakteristik sampel berupa data

kategorik seperti jenis kelamin diberikan koding dan dipresentasikan sebagai

distribusi frekuensi dan persentase.

Analisis yang dilakukan harus sesuai dengan jenis masalah penelitian dan data

yang digunakan. Sebelum dilakukan uji statistika, data numerik tersebut dinilai

dengan uji normalitas dengan menggunakan Shapiro-Wilk test. Apabila data

kurang dari 50, alternatifnya adalah Kolmogorov Smirnov apabila data lebih dari

50, dimana uji ini digunakan untuk menguji apakah data berdistribusi normal atau

berdistribusi tidak normal. Selanjutnya analisis statistik dilakukan sesuai tujuan

penelitian dan hipotesis. Uji kemaknaan untuk membandingkan karakteristik dua

kelompok penelitian digunakan uji t tidak berpasangan jika data berdistribusi

normal dan uji Mann Whitney sebagai alternatifnya jika data tidak berdistribusi

normal. Uji kemaknaan untuk membandingkan karakteristik lebih dari dua

kelompok penelitian digunakan uji ANOVA jika data berdistribusi normal dan

varians homogen dan uji Krusskall Wallis sebagai alternatifnya jika data tidak

berdistribusi normal. Analisis statistik untuk data kategorik diuji dengan uji chi-

square, apabila syarat Chi-Square tidak terpenuhi maka digunakan uji Exact Fisher

untuk tabel 2 x 2 dan Kolmogorov Smirnov untuk tabel selain 2 x 2. Syarat Chi

Square adalah tidak ada nilai expected value yang kurang dari 5 sebanyak 20% dari

tabel.

Selanjutnya dilakukan uji statistik yang bertujuan mengetahui korelasi antara

data numerik dengan numerik, data yang mengikuti distribusi normal maka

digunakan uji statistika korelasi Pearson Test, sedangkan untuk data yang tidak

42

normal menggunakan Spearman. Interpretasi hasil uji hipotesis berdasarkan

kekuatan korelasi, arah korelasi, dan nilai p. Kekuatan korelasi (r) berdasarkan

kriteria Guillford (1956) yaitu : 0,0 -<0,2 = sangat lemah; 0,2 - <0,4 = lemah; 0,4 -

<0,7 = sedang; 0,7 - <0,9 = kuat; 0,9 -1,0 = sangat kuat. Arah korelasi positif searah

berarti semakin besar nilai satu variabel, semakin besar pula nilai variabel lainnya.

Arah korelasi negatif berlawanan arah berarti semakin besar nilai satu variabel,

semakin kecil nilai variabel lainnya. Adapun kriteria kemaknaan yang digunakan

adalah nilai p, apabila p≤0,05 artinya signifikan atau bermakna secara statistika,

dan p>0,05 tidak signifikan atau tidak bermakna secara statistik. Nilai p<0,05;

terdapat korelasi yang bermakna antara dua variabel yang diuji. Nilai p>0,05; tidak

terdapat korelasi yang bermakna antara dua variabel yang diuji. Data yang

diperoleh dicatat dalam formulir khusus kemudian diolah melalui program SPSS

versi 24.0 for Windows.

3.2.6 Waktu dan Tempat Penelitian

Waktu penelitian dilakukan pada bulan Februari sampai April 2020, setelah

mendapat persetujuan etik dari Komite Etik Penelitian Kesehatan Universitas

Padjadjaran Bandung. Penelitian dilakukan di Puskesmas wilayah kota

Bandung dan Rumah Sakit Pusat Mata Nasional Cicendo, Bandung.

3.3 Implikasi / Aspek Etik Penelitian

Penelitian ini tidak menimbulkan efek samping yang membahayakan. Prosedur

tindakan akan dijelaskan kepada seluruh subjek penelitian sebelum diikutsertakan

43

di dalam penelitian ini. Penelitian ini berpedoman pada tiga prinsip dasar dengan

memperhatikan hal-hal sebagai berikut :

1. Prinsip menghormati harkat dan martabat manusia (respect for person)

a. Pasien mempunyai hak untuk bertanya dan berkonsultasi mengenai hal-hal

yang berkaitan dengan penelitian.

b. Keikutsertaan di dalam penelitian dilakukan secara sukarela dan sadar. Pasien

dapat mempergunakan haknya untuk menghentikan keikutsertaan di dalam

penelitian tanpa paksaan.

2. Prinsip bermanfaat dan tidak merugikan (beneficience and non maleficience)

a. Penelitian yang dilakukan diharapkan dapat memberikan informasi mengenai

gambaran perfusi retina peripapil dan melihat hubungannya dengan ketebalan

RNFL peripapil untuk mendeteksi tanda awal prediktor munculnya retinopati

diabetika

b. Rasa tidak nyaman mungkin timbul saat dilakukan pemeriksaan dengan pupil

lebar dan pemeriksaan gula darah, namun tidak membahayakan pasien.

3. Prinsip Keadilan (justice)

Seluruh subjek pada penelitian ini diperlakukan secara seragam dengan

menggunakan cara dan alat pengukuran yang sama, terstandar, oleh pemeriksa

yang sama.

44

3.4 Alur Penelitian

Gambar 3.1 Bagan alur penelitian

Anamnesis, pemeriksaan visus, tekanan intraokular, segmen

anterior bola mata

Pemeriksaan segmen posterior bola mata dan foto fundus

Pemeriksaan OCTA

Pasien yang masuk ke dalam kriteria inklusi dan tidak

termasuk dalam kriteria eksklusi dilakukan informed

consent dan pencatatan data

Analisis data

Pemeriksaan OCT

Pasien Sehat di RS

Mata Cicendo

Pasien DM di puskesmas dan

RS Mata Cicendo

Skrining retinopati diabetika Skrining DM

45

BAB IV

HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN

Penelitian ini dilakukan untuk mengetahui hubungan antara perfusi retina

peripapiler dan ketebalan RNFL peripapiler pada pasien DM tanpa retinopati

diabetika yang dilakukan pada bulan Februari sampai April 2020 di wilayah kota

Bandung. Total subjek pada penelitian ini adalah 41 orang (79 mata) yang terbagi

menjadi dua kelompok, yaitu kelompok A (pasien sehat dengan karakteristik yang

dicocokkan) 19 orang (37 mata) dan kelompok B (pasien DM tipe 2 tanpa retinopati

diabetika) 22 orang (42 mata).

4.1 Hasil Penelitian

Hasil penelitian yang disajikan meliputi karakteristik subjek penelitian, analisis

perbandingan gambaran ketebalan RNFL peripapil dan perfusi retina peripapil

pasien DM tanpa retinopati diabetika dengan kontrol, analisis hubungan dan

korelasi perfusi retina peripapil dengan ketebalan RNFL peripapil pada pasien DM

tanpa retinopati diabetika. Karakteristik subjek meliputi usia, jenis kelamin, tekanan

darah, tekanan intraokular, dan durasi DM, HbA1C untuk kelompok B.

46

Tabel 4.1 Gambaran dan Perbandingan Karakteristik Subjek Penelitian

Variabel Kelompok

Nilai p A (kontrol) N=19 B (DM) N=22

Usia 0.387˟

Rerata±Std 51.32±5.518 52.77±5.136

Jenis Kelamin 0.322^

Laki-laki 7 (36.8%) 5 (22.7%)

Perempuan 12 (63.2%) 17 (77.3%)

Tekanan darah

sistolik

0.087*

Rerata±Std 121.58±10.145 125.68±9.549

Tekanan darah

diastolik

0.597*

Rerata±Std 79.47±6.213 80.45±5.755

Durasi DM (Tahun) -

Rerata±Std - 4.56±3.261

HbA1C

Rerata±Std

-

8.83±1.748 -

TIO (N=79) N=37 N=42 0.309˟

Rerata±Std 15.54±2.785 16.26±2.660 Keterangan : ˟ uji t tidak berpasangan,* uji Mann Whitney, ^ uji Chi Square. Nilai p<0,05 artinya signifikan atau

bermakna secara statistik.

Tabel 4.1 menyajikan karakteristik subjek masing-masing kelompok. Hasil analisis

statistika menunjukkan tidak terdapat perbedaan yang signifikan pada karakteristik

subjek antara kelompok A dan kelompok B (nilai p>0.05), sehingga dapat

dilakukan perbandingan antara kedua kelompok.

Tabel 4.2 Gambaran dan Perbandingan Densitas Perfusi Retina Peripapil

Perfusi Retina

Peripapil (%)

Kelompok Nilai p

A (kontrol) N=37 B (DM) N=42

Kuadran Superior 0.200*

Median 43.10 42.80

Rentang (min-maks) 39.10-47.70 29.80-51.10

Kuadran Nasal 0.653˟

Rerata±Std 42.44±1.908 42.18±2.999

Kuadran Inferior 0.003*

Median 44.30 43.05

Rentang (min-maks) 41.30-48.50 31.00-52.60

Kuadran Temporal 0.513˟

Rerata±Std 46.65±1.807 46.34±2.299

Perfusi Total 0.232*

Median 44.30 44.10

Rentang (min-maks) 42.00-46.70 36.30-48.20 Keterangan : ˟ uji t tidak berpasangan,* uji Mann Whitney. Nilai p<0,05 artinya signifikan atau bermakna

secara statistik.

47

Tabel 4.2 menyajikan gambaran dan perbandingan densitas perfusi retina peripapil.

Hasil analisis statistika menunjukkan tidak terdapat perbedaan yang signifikan pada

kudran superior, nasal, temporal, dan total (nilai p>0.05), namun terdapat

perbedaan yang signifikan pada kuadran inferior (nilai p<0.05).

Tabel 4.3 Gambaran dan Perbandingan Indeks Fluks Retina Peripapil

Indeks Fluks (0-1) Kelompok

Nilai p A (kontrol) N=37 B (DM) N=42

Kuadran Superior 0.0001˟

Rerata±Std 0.41±0.017 0.38±0.033

Kuadran Nasal 0.0001˟

Rerata±Std 0.40±0.026 0.37±0.040

Kuadran Inferior 0.0001˟

Rerata±Std 0.42±0.016 0.39±0.033

Kuadran Temporal 0.0001*

Median 0.45 0.39

Rentang (min-maks) 0.37-0.48 0.31-0.49

Indeks Fluks Total 0.0001*

Median 0.43 0.38

Rentang (min-maks) 0.37-0.45 0.32-0.46 Keterangan : ˟ uji t tidak berpasangan,* uji Mann Whitney. Nilai p<0,05 artinya signifikan atau bermakna

secara statistik.

Tabel 4.3 menyajikan gambaran dan perbandingan indeks fluks retina peripapil.

Hasil analisis statistika menunjukkan terdapat perbedaan yang signifikan pada

seluruh kuadran dan secara total (nilai p<0.05).

Tabel 4.4 Gambaran dan Perbandingan Ketebalan RNFL Peripapil

Ketebalan RNFL

(µm)

Kelompok Nilai p

A (kontrol) N=37 B (DM) N=42

Kuadran Superior 0.606*

Median 123.00 127.00

Rentang (min-maks) 91.00-153.00 53.00-165.00

Kuadran Nasal 0.922˟

Rerata±Std 72.08±10.782 71.86±9.455

Kuadran Inferior 0.244*

Median 130.00 127.00

Rentang (min-maks) 103.00-161.00 59.00-165.00

Kuadran Temporal 0.012˟

Rerata±Std 67.41±5.833 72.26±10.407

RNFL Total 0.479*

Median 98.00 100.00

Rentang (min-maks) 81.00-118.00 58.00-128.00 Keterangan : ˟ uji t tidak berpasangan,* uji Mann Whitney. Nilai p<0,05 artinya signifikan atau bermakna

secara statistik.

48

Tabel 4.4 menyajikan gambaran dan perbandingan ketebalan RNFL peripapil. Hasil

analisis statistika menunjukkan tidak terdapat perbedaan yang signifikan pada

kudran superior, nasal, inferior, dan total (nilai p>0.05), namun terdapat perbedaan

yang signifikan pada kuadran temporal (nilai p<0.05).

Tabel 4.5 Hubungan dan Korelasi Densitas Perfusi Retina Peripapil dengan

Ketebalan RNFL Peripapil pada DM tanpa retinopati diabetika

Variabel Korelasi R Nilai p

Kuadran Superior Spearman 0.436 0.004

Kuadran Nasal Pearson 0.245 0.118

Kuadran Inferior Spearman 0.608 0.000

Kuadran Temporal Pearson 0.169 0.285

Total Spearman 0.480 0.001 Keterangan: Nilai p<0,05 artinya signifikan atau bermakna secara statistik.

Grafik 4.1 Grafik linier korelasi densitas perfusi total dengan ketebalan RNFL total.

Tabel 4.5 menyajikan hubungan dan korelasi densitas perfusi retina peripapil

dengan ketebalan RNFL peripapil pada DM tanpa retinopati diabetika. Hasil analisis

statistika menunjukkan korelasi yang tidak signifikan pada kuadran nasal dan

temporal (p>0.05), namun terdapat korelasi positif yang signifikan dengan

kekuatan korelasi moderat (≥0.40 - <0.70) pada kuadran superior, inferior, dan

0

20

40

60

80

100

120

140

0 10 20 30 40 50 60

Ke

teb

alan

RN

FL T

ota

l

Densitas Perfusi Total

RNFL Total Thickness Linear (RNFL Total Thickness)

r=0.480p=0.001

Ketebalan RNFL Total Linear (ketebalan RNFL total)

49

secara total (p<0.05). Grafik 4.1 menggambarkan korelasi densitas perfusi secara

total dengan ketebalan RNFL secara total.

Tabel 4.6 Hubungan dan Korelasi Indeks Fluks Retina Peripapil dengan Ketebalan

RNFL Peripapil pada DM Tanpa Retinopati Diabetika

Variabel Korelasi R Nilai p

Kuadran Superior Spearman 0.630 0.000

Kuadran Nasal Pearson 0.254 0.105

Kuadran Inferior Spearman 0.519 0.000

Kuadran Temporal Pearson -0.294 0.059

Total Spearman 0.517 0.000 Keterangan: Nilai p<0,05 artinya signifikan atau bermakna secara statistik.

Grafik 4.2 Grafik linier korelasi indeks fluks total dengan ketebalan RNFL total.

Tabel 4.6 menyajikan hubungan dan korelasi indeks fluks retina peripapil dengan

ketebalan RNFL peripapil pada DM tanpa retinopati diabetika. Hasil analisis statistika

menunjukkan korelasi yang tidak signifikan pada kuadran nasal dan temporal

(p>0.05), namun terdapat korelasi positif yang signifikan dengan kekuatan korelasi

moderat (≥0.40 - <0.70) pada kuadran superior, inferior, dan secara total (p<0.05).

Korelasi negatif dengan kekuatan lemah (0,2 - <0,4) ditemukan pada kuadran

0

20

40

60

80

100

120

140

0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5

Ke

teb

alan

RN

FL T

ota

l

Indeks Fluks Total

RNFL Total Thickness Linear (RNFL Total Thickness)

r=0.517p<0.0001

Ketebalan RNFL Total Linear (ketebalan RNFL total)

50

temporal, walaupun tidak signifikan secara statistik (p>0.05). Grafik 4.2

menggambarkan korelasi indeks fluks secara total dengan ketebalan RNFL secara

total.

4.2 Uji Hipotesis

Hipotesis :

Terdapat hubungan antara perfusi retina peripapiler dan ketebalan RNFL

peripapiler pada pasien diabetes melitus tanpa retinopati diabetika.

Hasil yang mendukung :

Hasil analisis statistika uji korelasi Spearman antara densitas perfusi retina

peripapil dan ketebalan RNFL peripapil pada kuadran superior, inferior dan secara total

menunjukkan korelasi positif yang signifikan atau bermakna secara statistik

(p<0.05) dengan kekuatan moderat (≥0.40 - <0.70). Hasil analisis statistika uji

korelasi Spearman antara indeks fluks retina peripapil dan ketebalan RNFL peripapil

pada kuadran superior, inferior dan secara total menunjukkan korelasi positif yang

signifikan atau bermakna secara statistik (p<0.05) dengan kekuatan moderat (≥0.40

- <0.70). Dapat disimpulkan bahwa terdapat korelasi positif moderat antara perfusi

retina peripapiler (baik densitas maupun indeks fluks) dan ketebalan RNFL

peripapiler pada pasien diabetes melitus tanpa retinopati diabetika. Hal ini memiliki

makna bahwa apabila perfusi retina peripapiler turun maka ketebalan RNFL

peripapiler juga ikut menurun pada kuadran superior, inferior dan secara total, begitu

juga sebaliknya.

Kesimpulan : Hipotesis penelitian dapat diterima

51

4.3 Pembahasan

Diabetes melitus adalah penyakit metabolik yang kompleks yang mempengaruhi

sistem mikrovaskular, termasuk mata. Retinopati diabetika adalah penyebab

kebutaan utama pada pasien diabetes melitus (DM) dan merupakan penyebab

gangguan penglihatan utama pada dewasa usia kerja. Indonesia memiliki rentang

spesifik untuk usia produktif, yaitu 18 sampai 55 tahun. Prevalensi DM meningkat

dengan usia, hal ini berkaitan dengan penurunan fungsi pankreas dengan

bertambahnya usia. Diabetes Melitus tipe 2 (adults-onset) atau noninsulin-

dependent, dikarakteristikkan dengan resisten insulin disertai dengan defisiensi

insulin atau gangguan sekresi insulin.1,32,33

Berdasarkan Riskesdas tahun 2018, penderita DM terbesar pada rentang usia 55-

64 tahun (6.3%), 65-74 tahun (6.03%), kemudian usia 45-54 tahun (3.9%) dengan

jenis kelamin lebih banyak pada perempuan (1.8%) daripada laki-laki (1.2%).

Penderita DM lebih banyak tinggal di perkotaan (1.9%) dibandingkan di perdesaan

(1.0%). Mihardja dkk menyatakan di Urban Indonesia (2007) terdapat 4.6%

populasi memiliki DM, 10.4% berusia 45-55 tahun 5% berusia 35-44 tahun.

Prevalensi DM meningkat dengan usia dan lebih tinggi pada grup sosioekonomi

yang tinggi. Diabetes melitus mengenai wanita 1.6 kali (CI 95% 1.4-1.7) lebih

banyak dari laki-laki. Hal ini sesuai dengan hasil penelitian dimana pasien DM

tanpa retinopati diabetika memiliki rata-rata usia 52.77±5.136 tahun (rentang usia

41 – 64 tahun) dan mengenai wanita lebih banyak, yaitu 17 orang (77.3%). 3,32

Tidak ada perbedaan yang signifikan untuk tekanan darah dan TIO di antara

kedua kelompok, hal ini agar hasil tidak dipengaruhi oleh resistensi pembuluh darah

52

yang dapat terjadi karena tekanan darah atau TIO. Autoregulasi resistensi vaskular

arteriol dan kapiler berfungsi untuk mengkompensasi perubahan tekanan darah, gas

darah, dan TIO. Arteriol juga bertanggung jawab dalam meregulasi aliran darah

sebagai respon dari aktifitas neural, arteriol retina berdilatasi untuk meningkatkan

aktifitas neuronal secara lokal agar neuron yang bekerja mendapatkan asupan darah

yang cukup. Rata-rata HbA1c pada penelitian ini adalah 8.83±1.748, yang

menandakan bahwa glikemia masih belum terkontrol dengan baik. Chihara dkk

mengatakan bahwa faktor resiko terjadinya penipisan NFL yaitu, tekanan darah

sistolik yang tinggi dan usia, bukan level HbA1c. HbA1c hanya dapat

menggambarkan nilai glikemia dalam 3 bulan terakhir dan tidak dapat

memperlihatkan fluktuasi glikemia, maka HbA1c bukan parameter yang sempurna

untuk menentukan kontrol metabolik yang baik.34,35

Neurovascular coupling (hubungan antara vaskular dan neuronal) peripapiler

dapat memperlihatkan perubahan awal dalam progresifitas penyakit vaskular.

Akson dari seluruh ganglion sel berjalan melalui RNFL dan berkonvergen menuju

diskus optikus. Disfungsi mikrovaskular pada area ini dapat mempengaruhi fungsi

RNFL atau sel ganglion. Penurunan densitas vaskular dapat menggambarkan

gangguan mikrovaskular. Hasil penelitian ini terdapat penurunan indeks fluks

secara total dan seluruh kuadran (superior, inferior, nasal, temporal) (p=0.0001),

namun hanya kuadran inferior (p=0.003) yang memiliki penurunan densitas perfusi.

Hasil penelitian ini sesuai dengan penelitian Liu dkk dimana tidak ada perbedaan

densitas perfusi peripapiler yang signifikan pada grup kontrol dengan grup DM

tanpa retinopati diabetika. Penelitian Li dkk menyatakan hanya terdapat dua

53

peripapiler kudran (inferonasal dan temporosuperior) yang memiliki penurunan

densitas vaskular nervus optikus antara DM tanpa retinopati diabetika dibandingkan

dengan normal. Penelitian Vujosevic dkk menyatakan tidak terdapat perbedaan

densitas perfusi (area total yang terisi oleh pembuluh darah) antara grup kontrol,

DM tanpa retinopati diabetika, dan retinopati diabetika ringan, namun terdapat

perbedaan untuk densitas vaskular (pembuluh darah kapiler saja, tidak termasuk

pembuluh darah besar). Hasil penelitian ini juga berbeda dengan penelitian Shin

dkk dimana terdapat penurunan densitas vaskular pada kelompok DM tanpa

retinopati dibandingkan dengan kontrol. Begitu juga dengan penelitian Rodrigues

dkk dan Cao dkk yang mengatakan terdapat perbedaan yang signifikan antara grup

kontrol dengan grup DM tanpa retinopati diabetika. Perbedaan hasil mungkin

disebabkan oleh perbedaan durasi DM, yaitu 6.2±6.4 pada penelitian shin dkk,

16.37 ± 8.41 pada penelitian Rodrigues dkk dan 8.7±5.2 pada penelitian Cao dkk.

Menurut penelitian Cao dkk, densitas akson yang lebih padat pada daerah superior

dan inferior membuat kuadran superior dan inferior menjadi lebih rentan terhadap

iskemia. Penurunan densitas perfusi kuadran inferior pada penelitian ini mungkin

disebabkan oleh kepadatan axon yang lebih tinggi pada kuadran inferior sehingga

lebih rentan terhadap iskemia.9,18,20,22,33,36,37

Penurunan aliran darah pada pasien diabetes terjadi karena adanya perubahan

struktur kapiler termasuk penebalan membran basalis, apoptosis perisit, dan

disfungsi endotelium yang dapat menurunkan aliran darah dan menyumbat kapiler.

Sel endotel pembuluh darah retina mengalami kerusakan dalam melepaskan

endothelial nitric oxide synthase yang mempengaruhi autoregulasi pembuluh darah

54

retina. Terjadi juga peningkatan viskositas plasma, agregasi platelet, dan penurunan

deformabilitas sel darah merah yang menyebabkan gangguan perfusi retina dan

kepala nervus optikus.9,20,33,34

Lott dkk mengatakan bahwa pasien dengan DM tipe 2 mengalami gangguan

respon vasodilatasi dan vasokonstriksi, hal ini mungkin disebabkan oleh nitric

oxide (faktor vasoregulator) yang terganggu pada diabetes. Vasodilatasi flicker-

induced terganggu dan vasokonstriksi hyperoxia-induced terjadi. Untuk

mempertahankan level oksigen yang konstan, kecepatan aliran darah menurun

dengan meningkatkan tekanan parsial oksigen arteri (hiperoksia). Huang dkk

mengatakan bahwa terdapat persentasi penurunan yang lebih besar pada indeks

flow/fluks dibandingkan dengan densitas vaskular setelah terjadi hiperoksia.

Variasi populasi lebih kecil pada indeks flow/fluks dibandingkan dengan densitas

vaskular, maka indeks flow/fluks lebih sensitif dalam mendeteksi respon hiperoksia.

Pada penelitian ini indeks fluks menurun pada seluruh kuadran, namun densitas

perfusi hanya menurun pada kuadran inferior. Hal ini menandakan bahwa gangguan

perfusi pada pasien DM tanpa retinopati diabetika masih pada tahap awal.21,28,34,38,39

Pada penelitian ini tidak terdapat perbedaan yang signifikan untuk ketebalan

RNFL secara total pada pasien DM tanpa retinopati diabetika setelah dibandingkan

dengan kontrol, namun terdapat penebalan yang signifikan pada kuadran temporal

(p=0.012). Penurunan ketebalan RNFL pada kuadran inferior juga ditemukan,

namun tidak signifikan secara statistik (p=0.244). Hasil penelitian ini sesuai dengan

Li dkk dimana tidak terdapat perbedaan ketebalan RNFL atau GCL peripapil antara

kelompok DM tanpa retinopati diabetika dengan kontrol. Berbeda dengan

55

penelitian Liu dkk dan Mehboob dkk dimana terdapat penipisan RNFL pada grup

DM tanpa retinopati diabetika dibandingkan dengan kontrol. Tidak terdapatnya

penipisan RNFL yang signifikan dan penebalan RNFL kuadran temporal pada

penelitian ini mungkin disebabkan oleh pembengkakan sel glial yang merupakan

bagian dari proses neuroinflamasi yang terjadi diawal diabetes, maka penipisan

RNFL atau GCL belum terjadi dikarenakan terjadinya pembengkakan sel neural.

Sel Muller, yang sangat rentan terhadap hiperglikemia, juga dapat mengalami

hipertrofi akibat dari inflamasi (gliosis) yang dapat mempengaruhi ketebalan

lapisan saraf retina. Penebalan RNFL juga dapat disebabkan oleh kerusakan blood-

retinal-barrier bagian dalam yang menyebabkan edema.9,35,37,40,42

Hasil penelitian ini didapatkan korelasi positif dengan kekuatan moderat antara

densitas perfusi peripapil dan ketebalan RNFL peripapil secara total, kuadran

superior dan inferior. Korelasi positif dengan kekuatan moderat juga ditemukan

antara indeks fluks peripapil dan ketebalan RNFL peripapil secara total, kuadran

superior dan inferior. Hal ini menandakan bahwa pada pasien DM tanpa retinopati

diabetika, densitas perfusi dan indeks fluks kapiler peripapiler radial menurun

dengan ketebalan RNFL, dan begitu juga sebaliknya. Hasil penelitian ini sesuai

dengan penelitian Shin dkk, dimana terdapat korelasi densitas perfusi dan densitas

vaskular dengan rata-rata ketebalan GCL dan RNFL pada kelompok DM tanpa

retinopati dan NPDR. Berbeda dengan penelitian Liu dkk terdapat korelasi positif

yang signifikan antara densitas vaskular dan ketebalan RNFL pada grup NPDR

ringan, namun tidak ada hubungan yang signifikan pada grup tanpa retinopati

diabetika. Hal ini mungkin disebabkan oleh durasi DM tanpa retinopati pada

56

penelitian Liu dkk lebih pendek, yaitu 3 tahun (1-8). Penelitian Takayama dkk yang

dilakukan pada orang sehat mengatakan bahwa terdapat korelasi antara ketebalan

RNFL dan densitas vaskular. Hasil ini menunjukkan bahwa kapiler peripapiler

radial bertanggung jawab memberikan nutrisi pada RNFL peripapil. Mase dkk

menjelaskan bahwa pada orang sehat, kapiler peripapiler radial merupakan struktur

yang paling penting dalam mempertahankan integritas NFL. Kombinasi kebutuhan

metabolik yang tinggi dan suplai vaskular yang rendah akibat dari diabetes dapat

menurunkan kemampuan neural lapisan retina dalam beradaptasi terhadap stres

metabolik.9,19,20,33,35

Pada penelitian ini terdapat korelasi negatif dengan kekuatan lemah (0,2 - <0,4)

indeks fluks retina peripapil dengan ketebalan RNFL peripapil pada kuadran temporal

yang tidak signifikan secara statistik (p=0.059). Hal ini mungkin dipengaruhi oleh

kuadran temporal yang memiliki densitas perfusi kapiler dan indeks fluks yang

paling tinggi dibandingkan dengan kuadran lain, pada pemeriksaan OCTA

kelompok DM tanpa retinopati diabetika maupun kontrol, sehingga apabila terdapat

kerusakan blood-retinal-barrier bagian dalam pada kuadran temporal dapat

menyebabkan edema yang lebih besar dibandingkan dengan kuadran lain. Hafner

dkk juga menemukan fluks peripapiler yang paling tinggi pada kuadran

superotemporal, kemudian diikuti dengan inferotemporal. Pada penelitian Mase

dkk, densitas kapiler radial peripapiler lebih tinggi secara signifikan pada kuadran

superotemporal dan inferotemporal dibandingkan dengan kuadran lain.9,19,42,43

Ketepatan pengukuran densitas vaskular sangatlah penting untuk memahami

karakteristik ketebalan RNFL peripapiler. Defek pada kuadran RNFL tertentu dapat

57

terlihat normal pada subjek dengan densitas vaskular retina yang tinggi pada area

tersebut. Hal ini disebabkan oleh kurangnya kompensasi pengaruh densitas

vaskular pada pengukuran ketebalan RNFL. Takayama dkk menjelaskan bahwa

ketebalan RNFL berkorelasi positif dengan lebar gelondong serabut saraf, RNFL

yang lebih tebal memiliki gelondong serabut saraf yang lebih lebar dan kapiler

peripapiler radial yang lebih padat.19,30

Keterbatasan penelitian ini adalah metode yang digunakan adalah potong

lintang, sehingga sulit untuk menentukan hubungan sebab-akibat perubahan

mikrovaskular dengan perubahan neurodegeneratif. Penelitian jangka panjang

dengan pemeriksaan OCT dan OCT angiografi secara berkala mungkin dapat

menggambarkan lebih jelas hubungan mikrovaskular dengan neuronal peripapiler

untuk menemukan marker prediktif terjadinya retinopati diabetika dan melihat

progresifitas proses neurodegenerasi pada DM. Sampel pada penelitian ini juga

cukup sedikit. Dibutuhkan penelitian lebih lanjut untuk menentukan nilai normal

pada pemeriksaan OCT angiografi.

Dalam penelitian ini, kami menemukan bahwa indeks fluks pada OCT

angiografi adalah parameter yang paling terpengaruhi oleh diabetes pada pasien

DM tanpa retinopati diabetika. Indeks fluks dapat menjadi parameter yang

disarankan untuk diperiksa pada skrining retinopati diabetika untuk melihat tanda

awal terjadinya gangguan mikrovaskular pada DM.

58

BAB V

SIMPULAN DAN SARAN

5.1 Simpulan

Terdapat hubungan dengan korelasi positif moderat antara perfusi retina

peripapiler dan ketebalan RNFL peripapiler pada pasien diabetes melitus tanpa

retinopati diabetika

5.2 Saran

Dilakukan pemeriksaan OCT angiografi dan OCT secara berkala dalam jangka

panjang dengan sampel yang lebih besar untuk melihat progresifitas penurunan

perfusi retina peripapiler dan perubahan ketebalan RNFL peripapil.

59

DAFTAR PUSTAKA

1. International Council of Ophthalmology. Update 2017 ICO Guidelines for

Diabetic Eye Care. Int Counc Ophthalmol. 2017;1–34.

2. Flaxman SR, Bourne RR, Resnikoff S, Ackland P, Braithwaite T, Cicinelli

MV, Das A, Jonas JB, Keeffe J, Kempen JH, Leasher J. Global causes of

blindness and distance vision impairment 1990–2020: a systematic review and

meta-analysis. The Lancet Global Health. 2017;5(12):e1221-34.

3. Didik Budijanto, Rudy Kurniawan, Kurniasih N, Khairani. InfoDatin : Hari

Diabetes Sedunia tahun 2018. Kementeri Kesehat RI Pus Data Dan Inf.

2018;1–8.

4. American Academy of Ophthalmology Retina/Vitreous Panel. Preferred

Practice Pattern®Guidelines. Diabetic Retinopathy. San Francisco, CA:

American Academy of Ophthalmology; 2017.

5. Sasongko MB, Widyaputri F, Agni AN, Wardhana FS, Kotha S, Gupta P,

Widayanti TW, Haryanto S, Widyaningrum R, Wong TY, Kawasaki R.

Prevalence of diabetic retinopathy and blindness in Indonesian adults with

type 2 diabetes. American journal of ophthalmology. 2017;181:79-87.

6. Gardner TW, Davila JR. The neurovascular unit and the pathophysiologic

basis of diabetic retinopathy. Graefe’s Archive for Clinical and Experimental

Ophthalmology. 2017;255(1):1-6.

7. Lechner J, O’leary OE, Stitt AW. The pathology associated with diabetic

retinopathy. Vision research. 2017;139:7-14.

8. Chen X, Nie C, Gong Y, Zhang Y, Jin X, Wei S, Zhang M. Peripapillary

retinal nerve fiber layer changes in preclinical diabetic retinopathy: a meta-

analysis. PloS one. 2015;10(5):e0125919.

9. Liu L, Wang Y, Liu HX, Gao J. Peripapillary Region Perfusion and Retinal

Nerve Fiber Layer Thickness Abnormalities in Diabetic Retinopathy Assessed

by OCT Angiography. Translational vision science & technology.

2019;8(4):1-9.

10. She X, Guo J, Liu X, Zhu H, Li T, Zhou M, Wang F, Sun X. Reliability of

vessel density measurements in the peripapillary retina and correlation with

retinal nerve fiber layer thickness in healthy subjects using optical coherence

tomography angiography. Ophthalmologica. 2018;240(4):183-90.

11. American Academy of Ophthalmology. Basic and Clinical Science Course :

Retina and Vitreous. American Academy of Ophthalmology; 2016.

12. Nadia K. Waheed, Amir H. Kashani, Carlos Alexandre de Amorim Garcia

Filho, Jay S. Duker, Philip J. Rosenfeld. Retinal Imaging and Diagnostics :

Optical Coherence Tomography. In: Ryan’s Retina. edisi 6. China: Elsevier

Inc; 2018. 77–9, 102–6.

13. Qi ZH, Li YW, Na WX, Sheng YQ, Di CZ, Chen XI, Yu ZM, Jun LD, Yang

WZ, Wei CH, Feng LY. Repeatability and reproducibility of quantitative

assessment of the retinal microvasculature using optical coherence

tomography angiography based on optical microangiography. Biomedical and

Environmental Sciences. 2018;31(6):407-12.

60

14. Chen CL, Bojikian KD, Xin C, Wen JC, Gupta D, Zhang Q, Mudumbai RC,

Johnstone MA, Chen PP, Wang RK. Repeatability and reproducibility of optic

nerve head perfusion measurements using optical coherence tomography

angiography. Journal of biomedical optics. 2016;21(6):065002.

15. American Academy of Ophthalmology. Basic and Clinical Science Course :

Fundamentals and Principles of Ophthalmology. American Academy of

Ophthalmology; 2016.

16. American Academy of Ophthalmology. Basic and Clinical Science Course :

Glaucoma. In American Academy of Ophthalmology; 2016. p. 23–4.

17. American Academy of Ophthalmology. Basic and Clinical Science Course :

Neuro-Ophthalmology. American Academy of Ophthalmology; 2016.

18. Vujosevic S, Muraca A, Gatti V, Masoero L, Brambilla M, Cannillo B, Villani

E, Nucci P, De Cillà S. Peripapillary microvascular and neural changes in

diabetes mellitus: an OCT-Angiography study. Investigative Ophthalmology

& Visual Science. 2018;59(12):5074-81.

19. Mase T, Ishibazawa A, Nagaoka T, Yokota H, Yoshida A. Radial peripapillary

capillary network visualized using wide-field montage optical coherence

tomography angiography. Investigative ophthalmology & visual science.

2016;57(9):504-10.

20. Cao D, Yang D, Yu H, Xie J, Zeng Y, Wang J, Zhang L. Optic nerve head

perfusion changes preceding peripapillary retinal nerve fibre layer thinning in

preclinical diabetic retinopathy. Clinical & experimental ophthalmology.

2019;47(2):219-25.

21. Barber AJ. Diabetic retinopathy: recent advances towards understanding

neurodegeneration and vision loss. Science China Life Sciences.

2015;58(6):541-9.

22. Victor AA. Optic Nerve Changes in Diabetic Retinopathy. IntechOpen.

2018:85-103.

23. Carmen A. Puliafito, Michael R. Hee, Joel S. Schuman, James G. Fujimoto.

Optical Coherence Tomography of Ocular Diseases. edisi 3. Slack

Incorporated; 2012.

24. CIRRUS HD-OCT from ZEISS : How to read the reports. Dublin, USA: Carl

Zeiss Meditec, Inc.

25. Yang HS, Woo JE, Kim M, Kim DY, Yoon YH. Co-Evaluation of

Peripapillary RNFL Thickness and Retinal Thickness in Patients with Diabetic

Macular Edema: RNFL Misinterpretation and Its Adjustment. Plos One.

2017;12:1–13.

26. Shi R, Guo Z, Wang F, Li R, Lin R, Zhao L. Alterations in retinal nerve fiber

layer thickness in early stages of diabetic retinopathy and potential risk

factors. Curr Eye Res. 2017;1–10.

27. El-Hifnawy MAM, Sabry KM, Gomaa AR, Hassan TA. Effect of diabetic

retinopathy on retinal nerve fiber layer thickness. Delta J Ophthalmol.

2016;17:162–6.

28. Yu J, Gu R, Zong Y, Xu H, Wang X, Sun X, Jiang C, Xie B, Jia Y, Huang D.

Relationship between retinal perfusion and retinal thickness in healthy

61

subjects: an optical coherence tomography angiography study. Investigative

ophthalmology & visual science. 2016;57(9):204-10.

29. Agemy SA, Scripsema NK, Shah CM, Chui T, Garcia PM, Lee JG, Gentile

RC, Hsiao YS, Zhou Q, Ko T, Rosen RB. Retinal vascular perfusion density

mapping using optical coherence tomography angiography in normals and

diabetic retinopathy patients. Retina. 2015;35(11):2353-63.

30. Ivania Pereira, Stephanie Weber, Stephan Holzer, Georg Fischer, Clemens

Vass, Hemma Resch. Compensation for Retinal Vessel Density Reduces the

Variation of Circumpapillary RNFL in Healthy Subjects. Plos One. 2015;1–

10.

31. Terrance Siew. Cirrus Ver 11 : Angioplex for the Optic Nerve Head. Zeiss.

32. Mihardja L, Soetrisno U, Soegondo S. Prevalence and clinical profile of

diabetes mellitus in productive aged urban Indonesians. Journal of diabetes

investigation. 2014;5(5):507-12.

33. Shin YI, Nam KY, Lee SE, Lee MW, Lim HB, Jo YJ, Kim JY. Peripapillary

microvasculature in patients with diabetes mellitus: an optical coherence

tomography angiography study. Scientific reports. 2019;9(1):1-0.

34. Moran EP, Wang Z, Chen J, Sapieha P, Smith LE, Ma JX. Neurovascular cross

talk in diabetic retinopathy: pathophysiological roles and therapeutic

implications. American Journal of Physiology-Heart and Circulatory

Physiology. 2016;311(3):738-49.

35. Araszkiewicz A, Zozulinska-Ziolkiewicz D. Retinal Neurodegeneration in the

Course of Diabetes-Pathogenesis and Clinical Perspective. Bentham Sci Publ.

2016;14:805–9.

36. Rodrigues TM, Marques JP, Soares M, Dolan MJ, Melo P, Simão S, Teles J,

Figueira J, Murta JN, Silva R. Peripapillary neurovascular coupling in the

early stages of diabetic retinopathy. Retina. 2019;39(12):2292-302.

37. Li Z, Wen X, Zeng P, Liao Y, Fan S, Zhang Y, Li Y, Xiao J, Lan Y. Do

microvascular changes occur preceding neural impairment in early-stage

diabetic retinopathy? Evidence based on the optic nerve head using optical

coherence tomography angiography. Acta diabetologica. 2019;56(5):531-9.

38. Pechauer AD, Jia Y, Liu L, Gao SS, Jiang C, Haung D. Optical Coherence

Tomography Angiography of Peripapillary Retinal Blood Flow Response to

Hyperoxia. Investigative ophthalmology & visual science. 2015;56(5):3287-

91.

39. Lott MEJ, Slocomb JE, Shivkumar V, Smith B, Gabbay RA, Quillen D, et al.

Comparison of retinal vasodilator and constrictor responses in type 2 diabetes.

Acta Ophthalmol (Copenh). 2012;90(6):434–41.

40. Vujosevic S, Midena E. Retinal Layers Changes in Human Preclinical and

Early Clinical Diabetic Retinopathy Support Early Retinal Neuronal and

Müller Cells Alterations. Hindawi Publ Corp. 2013;2013:1–8.

41. Hille W. van Dijk, Frank D. Verbraak, Pauline H. B. Kok, Marilette

Stehouwer, Mona K. Garvin, Milan Sonka, et al. Early Neurodegeneration in

the Retina of Type 2 Diabetic Patients. Assoc Res Vis Ophthalmol Inc.

2012;53:2715–9.

62

42. Mehboob MA, Amin ZA, Islam QU. Comparison of retinal nerve fiber layer

thickness between normal population and patients with diabetes mellitus using

optical coherence tomography. Pakistan Journal of Medical Sciences.

2019;35(1):29.

43. Hafner J, Ginner L, Karst S, Leitgeb R, Unterluggauer M, Sacu S, Mitsch C,

Scholda C, Pablik E, Schmidt-Erfurth U. Regional patterns of retinal oxygen

saturation and microvascular hemodynamic parameters preceding retinopathy

in patients with type II diabetes. Investigative ophthalmology & visual

science. 2017;58(12):5541-7.

63

Lampiran 1

64

Lampiran 2

65

66

67

Lampiran 3

69

no mata nama usia jenis kelamintensi TIO RNFL kuadran SRNFL kuadran NRNFL kuadran IRNFL kuadran TRNFL TotalPerfusi kuadran SPerfusi kuadran IPerfusi kuadran NPerfusi kuadran TPerfusi TotalFluks kuadran SFluks kuadran NFluks kuadran IFluks kuadran TFluks Total

1 OD DWI 41 P 110/70 16 121 57 130 78 96 44,8 41 42,8 48 44,3 0,399 0,37 0,41 0,454 0,412

2 OS DWI 41 P 20 137 61 125 69 98 42,6 39,9 44 50,2 44 0,397 0,37 0,418 0,455 0,411

3 OD AGT 43 L 120/90 16 130 77 131 71 102 41,8 41,2 42,3 44,9 42,6 0,402 0,386 0,406 0,422 0,405

4 OS AGT 43 L 20 130 67 130 66 98 41,8 40 42,7 44,5 42,2 0,397 0,385 0,403 0,403 0,397

5 OD LIN 45 P 120/80 18 115 74 131 67 97 45,1 42,8 45,3 44,3 44,4 0,417 0,402 0,418 0,454 0,425

6 OS LIN 45 P 15 135 78 146 58 104 44,2 42,2 46,1 44,8 44,3 0,413 0,386 0,411 0,449 0,415

7 OD UTP 47 L 120/80 18 91 59 114 62 82 42,2 41,2 45,6 44,4 43,3 0,418 0,418 0,424 0,419 0,42

8 OS UTP 47 L 19 101 57 111 56 81 44,9 39,1 46,2 45,4 43,8 0,415 0,419 0,435 0,453 0,431

9 OD TET 47 P 120/80 16 127 78 132 79 104 43,3 45,3 46,8 44,9 45 0,388 0,372 0,382 0,374 0,379

10 OS TET 47 P 20 122 81 147 65 104 45,9 43,3 44,3 50,3 46 0,402 0,405 0,407 0,429 0,412

11 OD CND 48 L 110/80 13 136 85 146 73 110 43,7 45,5 45,4 46,2 45,2 0,425 0,44 0,422 0,429 0,429

12 OS CND 48 L 14 138 85 142 70 109 47,1 45,7 44,6 49,3 46,7 0,429 0,41 0,417 0,437 0,424

13 OD INH 49 P 120/70 17 117 64 124 68 93 41,9 41,6 44,3 46,2 43,6 0,43 0,385 0,42 0,471 0,429

14 OS INH 49 P 17 122 64 120 64 93 42,8 41,2 46,6 46 44,1 0,433 0,431 0,437 0,468 0,443

15 OD RDW 50 L 110/70 11 135 71 115 77 99 43,5 42,3 44,7 46,7 44,4 0,423 0,407 0,416 0,475 0,433

16 OS RDW 50 L 9 142 63 116 70 98 43,5 42,2 44,7 44,7 43,8 0,426 0,414 0,425 0,48 0,438

17 OD BLD 51 P 110/80 12 124 71 143 66 101 42,5 44,2 44 45,8 44,3 0,4 0,412 0,414 0,456 0,425

18 OS BLD 51 P 14 128 76 140 65 102 42,5 40,3 45,7 45,7 43,7 0,428 0,421 0,427 0,478 0,441

19 OD PPN 51 P 150/90 15 121 75 155 58 103 41 43,8 43,8 47,3 44 0,428 0,415 0,426 0,462 0,434

20 OS PPN 51 P 15 133 66 131 57 97 42,9 43 44,3 47,6 44,5 0,424 0,406 0,438 0,444 0,429

21 OD NEN 53 P 120/80 19 153 97 161 62 118 42,6 45,1 45,2 50 46 0,419 0,42 0,439 0,463 0,438

22 OS NEN 53 P 20 118 78 148 72 104 43,1 42,6 43 48,6 44,3 0,438 0,418 0,419 0,459 0,434

23 OD YUD 53 P 130/80 17 114 73 137 75 100 40,9 42,3 43,9 46,5 43,5 0,404 0,404 0,412 0,443 0,417

24 OD TAT 54 P 120/80 14 101 80 135 63 95 41 43,5 45,4 47,1 44,3 0,406 0,371 0,393 0,422 0,4

25 OS TAT 54 P 12 123 88 129 64 101 44,1 45,5 44,8 49,2 46,1 0,424 0,39 0,427 0,468 0,429

26 OD IDA 55 P 120/80 13 118 79 134 58 97 43,4 42,5 48,5 44,9 44,7 0,438 0,444 0,45 0,427 0,44

27 OS IDA 55 P 13 122 72 115 69 95 47,7 44,6 47,3 44 45,8 0,442 0,48 0,444 0,417 0,446

28 OD EPN 55 p 120/70 13 116 58 125 67 92 44,5 42,4 45,3 47,7 45,1 0,422 0,377 0,418 0,464 0,423

29 OS EPN 55 P 13 114 54 114 70 88 43 37,4 43,5 45,9 42,4 0,422 0,394 0,417 0,453 0,424

30 OD DDH 56 P 120/80 16 131 75 130 68 101 43,1 44,1 43,6 47,8 44,8 0,385 0,371 0,407 0,455 0,409

31 OS DDH 56 P 14 113 59 103 65 85 44,4 42,7 41,8 46,8 44 0,4 0,369 0,392 0,413 0,394

32 OD WWN 56 l 130/80 17 100 68 116 74 90 40,1 40,9 42,3 44,8 42 0,417 0,391 0,418 0,467 0,425

33 OS WWN 56 L 17 137 67 118 66 97 39,1 42,3 41,3 45,1 42,1 0,407 0,398 0,406 0,393 0,4

34 OD HER 57 L 120/80 15 122 91 135 72 105 43,1 40,9 43,7 46,3 43,6 0,406 0,403 0,41 0,471 0,425

35 OS HER 57 L 12 141 91 126 74 108 42,6 40,6 44,1 46,9 43,5 0,425 0,419 0,415 0,476 0,435

36 OD AKE 64 L 140/90 18 135 66 129 68 100 44,3 43 42,4 48,7 44,5 0,392 0,367 0,388 0,414 0,39

37 OS AKE 64 L 17 132 62 124 68 96 42,9 43,9 46,9 48,6 45,5 0,367 0,349 0,387 0,391 0,374

Lam

pira

n 4

Kelo

mp

ok

A

68

70

no mata nama usia jenis kelamintensi durasi DM(tahun)HbA1c IOP RNFL kuadran SRNFL kuadran NRNFL kuadran IRNFL kuadran TRNFL TotalPerfusi kuadran SPerfusi kuadran IPerfusi kuadran NPerfusi kuadran TPerfusi TotalFluks kuadran SFluks kuadran NFluks kuadran IFluks kuadran TFluks Total

1 OD IMS 43 P 120/80 0,5 7,7 15 140 75 131 61 102 42,5 42,1 46,1 46,6 44,4 0,418 0,415 0,454 0,49 0,447

2 OS IMS 43 P 15 142 68 132 57 100 41,6 38,4 43,8 43,9 41,9 0,423 0,411 0,434 0,483 0,439

3 OD RBU 45 P 120/80 0,1 10,8 18 110 67 111 102 98 43,5 43,8 42,2 48,4 44,5 0,365 0,388 0,404 0,383 0,384

4 OS RBU 45 P 19 111 64 138 79 98 43 44,1 44,1 47,7 44,8 0,37 0,331 0,368 0,386 0,364

5 OD EUS 46 P 120/80 2,5 9,7 19 112 72 113 69 92 41,4 42,7 42,9 47,7 43,8 0,352 0,355 0,334 0,35 0,348

6 OS EUS 46 P 18 123 73 114 65 94 45,9 45,3 44,4 47,8 45,9 0,396 0,398 0,391 0,414 0,4

7 OD YSH 47 P 120/80 6 7,6 21 140 73 121 70 101 44,9 44,5 45,3 49,6 46,2 0,399 0,364 0,402 0,44 0,405

8 OS YSH 47 P 21 148 65 138 72 106 43,8 41,3 45,9 49,6 45,2 0,416 0,382 0,425 0,485 0,431

9 OD DER 48 P 120/80 4 10 16 124 70 145 77 104 44,1 42,5 46,3 46,1 44,8 0,388 0,386 0,404 0,392 0,393

10 OS DER 48 P 12 130 63 135 72 100 42,7 43,5 45,5 45,6 44,4 0,395 0,369 0,405 0,434 0,402

11 OD RAT 48 P 150/90 5 11,2 20 105 55 127 72 90 39,5 41 44,1 42,7 41,9 0,397 0,344 0,412 0,461 0,41

12 OS RAT 48 P 18 120 64 103 89 94 37,5 38,7 39,7 44,9 40,2 0,395 0,406 0,385 0,339 0,379

13 OS AAA 50 P 130/80 5 9 18 111 71 111 76 92 38 40,3 43,1 44,3 41,5 0,382 0,339 0,405 0,392 0,379

14 OD LLH 50 P 125/70 0,3 12,4 18 119 76 124 64 96 42,8 45,4 41,7 50,1 45 0,344 0,357 0,36 0,376 0,359

15 OS LLH 50 P 17 115 68 136 63 95 40 44,7 43 49,3 44,2 0,372 0,331 0,382 0,434 0,38

16 OD GUD 52 L 150/90 3 7,1 15 53 56 74 50 58 29,8 36,5 35,2 42,4 36,3 0,357 0,345 0,385 0,413 0,379

17 OS GUD 52 L 20 80 57 59 61 64 37,4 35,6 31 43,5 36,9 0,391 0,339 0,356 0,41 0,376

18 OD ERU 54 P 120/70 4 7,5 14 131 66 138 85 105 43,3 46,7 44,7 46,4 45,3 0,395 0,358 0,372 0,363 0,371

19 OS ERU 54 P 16 130 66 137 79 103 51,1 47 52,6 44,1 48,2 0,349 0,303 0,378 0,353 0,347

20 OD ERO 54 P 120/80 5 8,9 13 100 85 128 86 100 38,6 42,5 43,2 44 42,1 0,334 0,341 0,352 0,312 0,334

21 OS ERO 54 P 12 119 76 125 80 100 39,8 42,7 45,7 45,6 43,5 0,355 0,349 0,385 0,358 0,362

22 OD ABH 54 L 130/80 3 8,6 14 120 82 130 73 101 38,5 43,5 42,3 47,2 43 0,319 0,3 0,333 0,332 0,322

23 OS ABH 54 L 16 125 76 130 74 101 42 42,2 43,9 47,1 44,1 0,425 0,391 0,421 0,466 0,431

24 OD IML 54 P 130/90 5 10,4 20 143 82 151 79 114 43,3 43,5 44,2 44,9 44,1 0,418 0,395 0,414 0,421 0,414

25 OS IML 54 P 18 154 71 115 79 105 42,7 41,3 40,4 42,7 41,9 0,415 0,417 0,404 0,378 0,402

26 OD RIN 55 P 120/80 5 9 14 127 66 125 82 100 43,3 41,9 39,2 49,1 43,5 0,382 0,39 0,395 0,397 0,392

27 OS RIN 55 P 14 142 85 135 75 109 42,8 39,2 43 49,7 43,5 0,421 0,398 0,413 0,431 0,416

28 OS AIN 55 P 120/70 8 8,8 21 165 91 165 92 128 44,5 42,2 42,1 48,2 44,5 0,452 0,459 0,458 0,47 0,461

29 OD EUK 55 P 140/80 3 7,3 15 126 75 120 77 100 44,9 46,1 42,8 46,7 45,2 0,369 0,348 0,393 0,374 0,37

30 OS EUK 55 P 14 128 68 127 74 99 43,8 42,7 42,7 46,8 44,1 0,372 0,387 0,412 0,363 0,382

31 OD SUS 56 P 120/80 4 6,3 14 131 79 151 63 106 45,8 42,8 43,5 47,4 45 0,399 0,411 0,414 0,411 0,409

32 OS SUS 56 P 13 127 84 140 65 104 45,6 45,9 44,3 48,7 46,3 0,406 0,415 0,419 0,433 0,419

33 OD CEW 57 L 120/80 5 7,9 13 132 82 113 70 99 37,1 37,5 37,6 42,4 38,8 0,364 0,33 0,382 0,381 0,365

34 OS CEW 57 L 14 132 89 122 63 101 38,4 37,8 36,7 49,4 40,7 0,368 0,342 0,356 0,397 0,368

35 OD ILA 57 P 120/80 7 11,8 19 146 74 126 83 107 44,2 47,2 44 47,2 45,7 0,433 0,439 0,428 0,44 0,435

36 OS ILA 57 P 19 152 69 143 59 106 45,9 41,7 46,1 44,9 44,5 0,435 0,44 0,451 0,492 0,457

37 OD EYU 57 P 120/80 3 6,2 13 140 86 129 68 106 43,3 43,2 40,8 48,4 44,1 0,393 0,333 0,354 0,365 0,362

38 OS EYU 57 P 14 134 79 131 64 102 41,9 39,9 42 45,1 42,3 0,41 0,382 0,418 0,442 0,415

39 OD WAS 61 L 130/80 6 6,8 17 127 75 117 75 98 43,3 46 41,5 47,3 44,6 0,314 0,309 0,34 0,348 0,329

40 OS WAS 61 L 16 132 65 113 70 95 40 42,5 44,2 45,7 43,2 0,315 0,362 0,351 0,316 0,336

41 OD MSY 63 L 120/90 16 9,3 14 91 53 98 57 75 36,5 38,6 36,7 41,9 38,6 0,36 0,307 0,345 0,377 0,349

42 OS MSY 63 L 16 100 57 82 64 76 43,7 36,4 37,7 45,3 40,8 0,354 0,321 0,35 0,353 0,345

Kelo

mp

ok

B

69

70

Lampiran 5

RAT

RAT

71

RAT

72

RBU

RBU

73

RBU

74

IDA

IDA

75

IDA

76

Lampiran 6

Tests of Normality

Kelompok Kolmogorov-Smirnova Shapiro-Wilk

Statistic df Sig. Statistic df Sig.

RNFL S Quadrant Kontrol .087 37 .200* .971 37 .422

No DR .128 42 .079 .933 42 .017

RNFL NQuadrant Kontrol .087 37 .200* .973 37 .492 No DR .073 42 .200* .980 42 .676

RNFL I Quadrant Kontrol .089 37 .200* .982 37 .783 No DR .139 42 .039 .916 42 .004

RNFL T Quadrant Kontrol .082 37 .200* .978 37 .660 No DR .091 42 .200* .983 42 .770

RNFL Total Thickness

Kontrol .107 37 .200* .972 37 .465

No DR .208 42 .000 .823 42 .000

*. This is a lower bound of the true significance. a. Lilliefors Significance Correction

Nonparametric Tests

T-Test

Group Statistics

Kelompok N Mean Std. Deviation Std. Error Mean

RNFL NQuadrant Kontrol 37 72.0811 10.78162 1.77249

No DR 42 71.8571 9.45483 1.45891

RNFL T Quadrant Kontrol 37 67.4054 5.83314 .95896

No DR 42 72.2619 10.40652 1.60576

Independent Samples Test

Levene's Test for Equality of

Variances

t-test for Equality of Means

F Sig.

t df Sig. (2-

tailed)

Mean Differen

ce

Std. Error

Difference

95% Confidence Interval of the

Difference

Lower Upper

RNFL NQuadrant

Equal variances assumed

.896 .347

.098 77 .922 .22394 2.27654 -4.3092

3

4.75710

77

Equal variances not assumed

.098 72.203

.923 .22394 2.29568 -4.3521

9

4.80007

RNFL T Quadrant

Equal variances assumed

9.132 .003

-2.51

1

77 .014 -4.85650

1.93394 -8.7074

8

-1.00552

Equal variances not assumed

-2.59

7

65.912

.012 -4.85650

1.87031 -8.5908

0

-1.12220

Tests of Normality

Kelompok Kolmogorov-Smirnova Shapiro-Wilk

Statistic df Sig. Statistic df Sig.

Angio S Perfusion

Kontrol .104 37 .200* .974 37 .519

No DR .155 42 .013 .924 42 .008 Angio N Perfusion

Kontrol .100 37 .200* .977 37 .625 No DR .109 42 .200* .964 42 .210

Angio I Perfusion

Kontrol .067 37 .200* .990 37 .981 No DR .156 42 .011 .915 42 .004

Angio T Perfusion

Kontrol .104 37 .200* .943 37 .059 No DR .081 42 .200* .963 42 .188

Angio Total Perfusion

Kontrol .107 37 .200* .969 37 .394

No DR .171 42 .003 .913 42 .004

*. This is a lower bound of the true significance. a. Lilliefors Significance Correction

Nonparametric Tests

T-Test

Group Statistics

Kelompok N Mean Std. Deviation Std. Error Mean

Angio N Perfusion Kontrol 37 42.4351 1.90806 .31368

No DR 42 42.1762 2.99885 .46273

Angio T Perfusion Kontrol 37 46.6514 1.80687 .29705

No DR 42 46.3429 2.29858 .35468

78

Independent Samples Test

Levene's Test for

Equality of Variances

t-test for Equality of Means

F Sig. t df Sig. (2-

tailed)

Mean Differenc

e

Std. Error Differenc

e

95% Confidence

Interval of the Difference

Lower Upper

Angio N Perfusion

Equal variances assumed

5.676

.020

.451

77 .653 .25894 .57442 -.8848

8

1.40277

Equal variances not assumed

.463

70.407

.645 .25894 .55903 -.8559

0

1.37379

Angio T Perfusion

Equal variances assumed

2.964

.089

.657

77 .513 .30849 .46970 -.6267

9

1.24378

Equal variances not assumed

.667

76.066

.507 .30849 .46264 -.6129

2

1.22991

Tests of Normality

Kelompok Kolmogorov-Smirnova Shapiro-Wilk

Statistic df Sig. Statistic df Sig.

Angio S Flux Kontrol .123 37 .175 .962 37 .239

No DR .086 42 .200* .979 42 .628

Angio N Flux Kontrol .108 37 .200* .960 37 .209 No DR .095 42 .200* .974 42 .444

Angio I Flux Kontrol .096 37 .200* .975 37 .563 No DR .101 42 .200* .969 42 .312

Angio T Flux Kontrol .178 37 .005 .931 37 .023 No DR .083 42 .200* .971 42 .352

Angio Total Flux

Kontrol .165 37 .013 .934 37 .030

No DR .085 42 .200* .980 42 .660

*. This is a lower bound of the true significance. a. Lilliefors Significance Correction

T-Test

Group Statistics

Kelompok N Mean Std. Deviation Std. Error Mean

Angio S Flux Kontrol 37 .4137 .01666 .00274

No DR 42 .3837 .03347 .00516

Angio N Flux Kontrol 37 .4005 .02604 .00428 No DR 42 .3687 .03967 .00612

Angio I Flux Kontrol 37 .4162 .01568 .00258

No DR 42 .3915 .03296 .00509

79

Independent Samples Test

Levene's Test for

Equality of Variances

t-test for Equality of Means

F Sig. t df Sig. (2-

tailed)

Mean Differenc

e

Std. Error Differenc

e

95% Confidence

Interval of the Difference

Lower Upper

Angio S Flux

Equal variances assumed

16.710

.000

4.935

77 .000 .02999 .00608 .01789

.04209

Equal variances not assumed

5.130

61.742

.000 .02999 .00585 .01830

.04168

Angio N Flux

Equal variances assumed

9.917 .002

4.147

77 .000 .03178 .00766 .01652

.04703

Equal variances not assumed

4.254

71.448

.000 .03178 .00747 .01688

.04667

Angio I Flux

Equal variances assumed

21.224

.000

4.150

77 .000 .02464 .00594 .01282

.03646

Equal variances not assumed

4.321

60.252

.000 .02464 .00570 .01323

.03604

Nonparametric Tests

80

Correlations Correlations

RNFL NQuadrant

Angio N Perfusion

RNFL T Quadrant

Angio T Perfusion

RNFL NQuadrant

Pearson Correlation

1 .245 .194 .434**

Sig. (2-tailed) .118 .218 .004

N 42 42 42 42

Angio N Perfusion

Pearson Correlation

.245 1 .386* .458**

Sig. (2-tailed) .118 .012 .002

N 42 42 42 42

RNFL T Quadrant

Pearson Correlation

.194 .386* 1 .169

Sig. (2-tailed) .218 .012 .285

N 42 42 42 42

Angio T Perfusion

Pearson Correlation

.434** .458** .169 1

Sig. (2-tailed) .004 .002 .285 N 42 42 42 42

**. Correlation is significant at the 0.01 level (2-tailed). *. Correlation is significant at the 0.05 level (2-tailed).

Nonparametric Correlations

Correlations

RNFL S Quadrant

RNFL I Quadrant

RNFL Total

Thickness

Angio S Perfusion

Angio I Perfusion

Angio Total

Perfusion

Spearman's rho

RNFL S Quadrant

Correlation Coefficient

1.000 .515** .818** .436** .300 .326*

Sig. (2-tailed)

. .000 .000 .004 .054 .035

N 42 42 42 42 42 42

RNFL I Quadrant

Correlation Coefficient

.515** 1.000 .757** .494** .608** .542**

Sig. (2-tailed)

.000 . .000 .001 .000 .000

N 42 42 42 42 42 42

RNFL Total Thickness

Correlation Coefficient

.818** .757** 1.000 .541** .408** .480**

Sig. (2-tailed)

.000 .000 . .000 .007 .001

N 42 42 42 42 42 42

Angio S Perfusion

Correlation Coefficient

.436** .494** .541** 1.000 .488** .845**

Sig. (2-tailed)

.004 .001 .000 . .001 .000

N 42 42 42 42 42 42

Angio I Perfusion

Correlation Coefficient

.300 .608** .408** .488** 1.000 .649**

Sig. (2-tailed)

.054 .000 .007 .001 . .000

N 42 42 42 42 42 42

81

Angio Total Perfusion

Correlation Coefficient

.326* .542** .480** .845** .649** 1.000

Sig. (2-tailed)

.035 .000 .001 .000 .000 .

N 42 42 42 42 42 42

**. Correlation is significant at the 0.01 level (2-tailed). *. Correlation is significant at the 0.05 level (2-tailed).

Nonparametric Correlations

Correlations

RNFL S Quadrant

RNFL I Quadrant

RNFL Total

Thickness

Angio S

Flux

Angio I Flux

Angio Total Flux

Spearman's rho

RNFL S Quadrant

Correlation Coefficient

1.000 .515** .818** .630** .560** .564**

Sig. (2-tailed)

. .000 .000 .000 .000 .000

N 42 42 42 42 42 42

RNFL I Quadrant

Correlation Coefficient

.515** 1.000 .757** .497** .519** .486**

Sig. (2-tailed)

.000 . .000 .001 .000 .001

N 42 42 42 42 42 42

RNFL Total Thickness

Correlation Coefficient

.818** .757** 1.000 .597** .542** .517**

Sig. (2-tailed)

.000 .000 . .000 .000 .000

N 42 42 42 42 42 42

Angio S Flux

Correlation Coefficient

.630** .497** .597** 1.000 .863** .940**

Sig. (2-tailed)

.000 .001 .000 . .000 .000

N 42 42 42 42 42 42

Angio I Flux

Correlation Coefficient

.560** .519** .542** .863** 1.000 .952**

Sig. (2-tailed)

.000 .000 .000 .000 . .000

N 42 42 42 42 42 42

Angio Total Flux

Correlation Coefficient

.564** .486** .517** .940** .952** 1.000

Sig. (2-tailed)

.000 .001 .000 .000 .000 .

N 42 42 42 42 42 42

**. Correlation is significant at the 0.01 level (2-tailed).

82

Correlations Correlations

RNFL NQuadrant

RNFL T Quadrant

Angio N Flux

Angio T Flux

RNFL NQuadrant

Pearson Correlation

1 .194 .254 .023

Sig. (2-tailed) .218 .105 .887

N 42 42 42 42

RNFL T Quadrant

Pearson Correlation

.194 1 .173 -.294

Sig. (2-tailed) .218 .273 .059

N 42 42 42 42

Angio N Flux

Pearson Correlation

.254 .173 1 .577**

Sig. (2-tailed) .105 .273 .000

N 42 42 42 42

Angio T Flux

Pearson Correlation

.023 -.294 .577** 1

Sig. (2-tailed) .887 .059 .000 N 42 42 42 42

**. Correlation is significant at the 0.01 level (2-tailed).

83

Lampiran 7

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama lengkap : Sindi Dwijayanti, dr

Tempat/tgl. lahir : Cirebon, 31 Agustus 1989

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat & No. Telp. : Jl. Dago Asri 2 no. 21, Bandung. 0817421242

Nama Suami : Rizki Davi Akbar, dr

Nama Anak : Arkana Adhitama

Pendidikan

1. SD BPI Bandung (1995-1996)

2. SD Negeri 1, Pangkal Pinang (1996-1998)

3. SD Sabang, Bandung (1998-2001)

4. SMPN 7, Bandung (2001-2004)

5. SMAN 5, Bandung (2004-2007)

6. Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran, Bandung (2007-2011)

7. Program Studi Profesi Dokter Fakultas Kedokteran Universitas

Padjadjaran, Bandung (2011-2013)

8. Program Pendidikan Dokter Spesialis I Ilmu Kesehatan Mata Fakultas

Kedokteran Universitas Padjadjaran / Pusat Mata Nasional Rumah Sakit

Mata Cicendo, Bandung (2016-2020)

84

Pengalama Kerja

1. Dokter Internship PKM Sugih Mukti, Ciwidey (Juni-September 2013)

2. Dokter Internship RSUD Soreang (Oktober 2013-Mei 2014)

3. Praktek Dokter Umum Irfina, Bandung (Agustus 2014-Januari2016)

4. Dokter Oncall yakes Telkom, Bandung (Desember 2014-Januari 2016)

5. Dokter Umum Klinik Padjadjaran, Jatinangor (Januari 2015-Januari 2016)

Pengalaman Penelitian

1. Perbandingan visus pasca operasi fakoemulsifikasi pada katarak senilis

matur dan imatur di RS Mata Cicendo Bandung (2011)

2. Peripapillary Retinal Nerve Fiber Layer Thickness in Diabetic Retinopathy

Patients measured by Optical Coherence Tomography (2018)

3. Kebutaan dan permasalahan jenis kelamin pada operasi katarak bakti

sosial berbasis komunitas oleh PMN RS Mata Cicendo (2018)

4. Hubungan perfusi retina peripapiler dengan ketebalan RNFL peripapiler

pada pasien diabetes melitus tanpa retinopati diabetika (2020)

Seminar/Kongres/Pertemuan Ilmiah Nasional dan/atau Internasional yang

pernah diikuti :

1. Peserta seminar 10th JEC “All You Need to Know A to Z in Ocular

Infection, Immunology & Trauma” (2013)

2. Peserta seminar Up Date Primary Care in Ophthalmology (2014)

85

3. Peserta Pertemuan Ilmiah Tahunan Perdami ke-39, Yogyakarta (2014)

4. Peserta Pertemuan Ilmiah Tahunan Perdami ke-40, Bandung (2015)

5. Peserta Save Children’s Sight for Our Future, INAPOSS Bandung Scientific

Meeting, Bandung (2016)

6. Peserta Pertemuan Ilmiah Tahunan Perdami ke-42, Malang (2017)

7. Peserta Pertemuan Ilmiah Tahunan Perdami ke-43, Padang (2018)

8. Peserta The World Ophthalmology Congress, Barcelona, Spain (2018)

9. Peserta The 7th INOIIS Scientific Meeting, Yogyakarta (2019)

10. Peserta Cicendo International Ophthalmology Meeting, Bandung (2019)

11. Peserta Basic Phacoemulsification Workshop Batch 6, Klinik Mata KMU

bekerjasama dengan INASCRS, Surabaya (2020)