REFERAT

HUBUNGAN HIPERTENSI DAN STROKE

Oleh:

RIZKIYANI ASTUTI

G0007224

Pembimbing:

Dr. dr. Bambang Purwanto, SpPD-KGH-FINASIM

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAMFAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI

S U R A K A R T A2012

1

BAB IPENDAHULUAN

Otak merupakan salah satu target organ pada hipertensi, di samping jantung dan

ginjal. Pada hipertensi dapat terjadi perubahan patologik pada pembuluh darah otak,

perubahan ini akan mengganggu perfusi darah ke otak, yang pada gilirannya akan

menimbulkan kelainan pada jaringan otak. Manifestasi dari kelainan ini dalam klinik dikenal

sebagai Cerebrovascular Disease (CVD) atau Stroke.12

Pada awal abad ke 21, stroke merupakan penyebab utama dari kematian dan

kecacatan di seluruh dunia. Stroke didefinisikan sebagai penurunan sitem syaraf secara tiba-

tiba selama 24 jam tanpa adanya penyebab lainnya selain kelainan vaskuler. Hingga sekitar

50% stroke diakibatkan oleh peningkatan tekanan darah dan hipertensi merupakan faktor

resiko utama yang dapat dimodifikasi. Resiko terjadinya stroke dapat dilihat dari hubungan

antara kenaikan tekanan darah baik sistolik maupun diastolik pada pria dan wanita dari semua

kalangan usia, dimana tekanan darah sistolik lebih berpengaruh. Insidensi stroke meningkat

sekitar 25% setiap kenaikan tekanan sistolik 10 mmHg, dan tekanan diastolik lebih dari 110

mmHg. Baik stroke iskemik maupun hemoragik memiliki hubungan yang kuat dengan

hipertensi. Setiap kenaikan tekanan sistolik 20 mmHg resiko terjadinya stroke iskemik dan

hemoragik meningkat 2,23 – 3,18 kali1

Data epidemiologi menunjukkan bahwa hipertensi merupakan salah satu faktor risiko

yang paling panting pada stroke, baik tekanan sistolik maupun diastolik mempunyai peranan

yang sama terhadap kemungkinan timbulnya stroke, diketahui pula bahwa insiden stroke

meningkat sejalan dengan tingginya tekanan darah, di samping itu tekanan darah yang tetap

tinggi pada penderita stroke berpengaruh buruk terhadap prognosa jangka panjang, baik

(terhadap kemungkinan terjadinya stroke ulang atau kematian jangka panjang pasca stroke)2

Pada kebanyakan kasus, hipertensi terdeteksi saat pemeriksaan fisik karena alasan

penyakit tertentu, sehingga sering disebut sebagai silent killer. Tanpa disadari penderita

mengalami komplikasi pada organ-organ vital seperti jantung, otak ataupun ginjal. Gejala-

gejala akibat hipertensi seringkali terjadi pada saat hipertensi sudah lanjut disaat tekanan

darah sudah mencapai angka tertentu yang bermakna10

Penyakit ini bertanggung jawab terhadap tingginya biaya pengobatan dikarenakan

alasan tingginya angka kunjungan ke dokter, perawatan di rumah sakit dan atau penggunaan

obat jangka panjang10

2

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi

Hipertensi didefinisikan oleh “joint national committee on detection, evaluation and

treatment of high blood pressure (JNC)” sebagai tekanan yang lebih tinggi dari 140/90

mmHg dan diklasifikasikan sesuai derajat keparahannya, mempunyai rentang dari

tekanan darah normal tinggi sampai hipertensi maligna. Keadaan ini dikatagorikan

sebagai primer/esensial (hampir 90% dari semua kasus) atau sekunder, terjadi sebagai

akibat dari kondisi patologis yang dapat dikenali dan seringkali dapat diperbaiki 12

Cerebravasaular Disease (CVD) atau stroke adalah istilah yang digunakan untuk

menggambarkan terjadinya penurunan sitem syaraf secara tiba-tiba selama 24 jam. Stroke

disebabkan oleh gangguan pada aliran darah ke otak baik karena penyumbatan pembuluh

darah (stroke iskemik) atau pecahnya pem buluh darah yang menyebabkan perdarahan

pada otak dan daerah di sekitarnya (stroke hemoragik). Sekitar 87% dari semua jenis

stroke adalah stroke iskemik. Dan 13% adalah stroke hemmoragik 8

B. Insidensi

Survey yang dilakukan oleh American Stroke Association pada tahun 2007,

didapatkan sekitar 795.000 jiwa di Amerika mengalami infark serebral, dimana 610.000

merupakan serangan pertama dan 185.000 adalah serangan berulang. Setiap 40 detik,

penderita srtoke bertambah. Tingkat kematian yang disebabkan oleh stroke adalah 251

per 100.000 penduduk, dimana sekitar 2200 penderita meninggal setiap harinya, dan 1

orang meninggal setiap 39 detik. Dari tahun 1997 hingga 2007, angka kematian ini

meningkat sebesar 27,8%. Penyakit serebrovaskular adalah penyebab ketiga yang paling

umum menyebabkan kematian pada orang dewasa dan merupakan satu dari banyak

penyebab disfungsi neurologik, dan hipertensi merupakan faktor resiko yang paling

banyak menyumbang terhadap kejadian stroke.10,16

Di Eropa, diperkirakan terdapat 100-200 kasus stroke baru per 10.000 penduduk per

tahun. Penelitian lain yang dilakukan di Eropa pada tahun 2009, didapatkan inisden stroke

pada laki-laki adalah 239 per 100.000 penduduk dan 63 per 100.000 penduduk pada

wanita, dimana 76%-nya adalah penderita hipertensi pada laki-laki dan 67% pada wanita. 14,16

3

Penelitian yang dilakukan di Pakistan pada tahun 2007, didapatkan kesimpulan bahwa

stroke didapatkan paling banyak pada penderita hipertensi dan hipertensi merupakan

faktor risiko yang paling berperan pada stroke1

Di Indonesia sendiri , dari hasil survey SKRT dilaporkan bahwa angka kejadian

stroke di rumah sakit di beberapa propinsi dari tahun 1984 sampai dengan 1986

meningkat, yaitu 0,72 per 100 penderita pada 1984, naik menjadi 0,89 per 100 penderita

pada tahun 1986. Dilaporkan pula bahwa prevalensi stroke pada tahun 1996 adalah 35,6

per 100.000 penduduk12

Penelitian prospektif tahun 1996/1997 mendapatkan 2.065 pasien stroke dari 28

rumah sakit di Indonesia. Survei Departemen Kesehatan RI tahun 2007 pada 987.205

subjek dari 258.366 rumah tangga di 33 propinsi mendapatkan bahwa stroke merupakan

penyebab kematian utama pada usia > 45 tahun (15,4% dari seluruh kematian). Prevalensi

stroke rata-rata adalah 0,8%, tertinggi 1,66% di Nangroe Aceh Darussalam dan terendah

0,38% di Papua5

Menurut Yayasan Stroke, di indonesia diperkirakan setiap tahun terjadi 500.000 orang

terkena serangan stroke. Sekitar 2,5% atau 125.000 orang meninggal, dan sisanya cacat

ringan maupun berat. Jumlah penderita stroke cenderung terus meningkat setiap tahun,

bukan hanya menyerang penduduk usia tua, tetapi juga dialami oleh mereka yang berusia

muda dan produktif9

C. Klasifikasi Stroke5,8,12,13

Stroke dapat dibagi menjadi dua kategori utama yaitu, stroke perdarahan dan stroke

iskemik. Dua kategori ini merupakan suatu kondisi yang berlawanan. Pada stroke

hemoragik kranium yang tertutup mengandung darah yang terlalu banyak, sedangkan

pada stroke iskemik terjadinya gangguan ketersediaan darah pada suatu area di otak

dengan kebutuhan. oksigen dan nutrisi area tersebut. Setiap kategori dari stroke dapat

dibagi menjadi beberapa subtipe, yang masing-masing mempunyai strategi penanganan

yang berbeda.

1. Stroke Hemoragik

Diakibatkan karena pecahnya suatu mikroaneurisma dari Charcot atau etat crible di

otak. Dapat dibedakan berdasarkan:

a. Perdarahan Intraserebral (PIS)

Perdarahan langsung ke jaringan otak atau disebut perdarahan parenkim otak.

Perdarahan intraparenkim spontan (non-traumatik) paling sering terjadi pada usia

pertengahan dan lanjut, dengan insiden puncak pada usia sekitar 60 tahun. Sebagian besar

4

disebabkan oleh ruptur sebuah pembuluh intraparenkim kecil. Penyebab mendasar yang

paling sering menyebabkan perdarahan parenkim otak primer adalah hipertensi yang

menyebabkan lebih dari 50% kasus perdarahan dan secara klinis bermakna. Sebaliknya,

perdarahan otak merupakan penyebab sekitar 15% kematian pada pasien dengan

hipertensi kronis.

Pada perdarahan jenis ini arteri yang berfungsi memvaskularisasi otak ruptur atau

pecah, sehingga akan menyebabkan kebocoran darah ke otak, dan kadang menyebabkan

otak tertekan karena adanya penambahan volume cairan. Pada orang dengan hipertensi

kronis terjadi proses degeneratif pada otot dan unsur elastik dari dinding arteri. Perubahan

degeneratif ini dan ditambah dengan beban tekanan darah tinggi, dapat membentuk

penggembungan-penggembungan kecil setempat yang disebut aneurisma Charcot-

Bourchard. Aneurisma ini merupakan suatu locus minorus resisten (LMR). Pada lonjakan

tekanan darah sistemik, misalnya sewaktu marah, saat aktivitas yang mengeluarkan

tenaga banyak, mengejan dan sebagainya, dapat menyebabkan pecahnya LMR ini. Oleh

karena itu stroke hemoragik dikenal juga sebagai "Stress Stroke"

Ancaman utama perdarahan intraserebral adalah hipertensi intracranial akibat efek

masa hematom. Tidak seperti infark, yang meningkatkan tekanan intracranial secara

perlahan ketika edema sitotoksik yang menyertainya bertambah berat, perdarahan

intracranial meningkatkan tekanan intracranial dengan sangat cepat.

b. Perdarahan Subarakhnoid (PSA)

Penyebab tersering dari perdarahan ini adalah ruptumya aneurisma arterial yang

terletak di dasar otak dan perdarahan dari malformasi vaskuler yang terletak dekat dengan

permukaan piamater. Penyebab yang lain dapat berupa perdarahan diatesis, trauma,

angiopati amiloid, dan penggunaan obat. Pecahnya aneurisma ini menyebabkan

perdarahan yang akan langsung berhubungan dengan LCS, sehingga secara cepat dapat

menyebabkan peningkatan TIK. Jika perdarahan berlanjut dapat mengarah ke koma yang

dalam maupun kematian. Perdarahan subarakhnoid yang bukan karena aneurisma sering

berkembang dalam waktu yang lama.

Aneurisma yang menjadi sumber PSA dan PIS mempunyai perbedaan letak dan

ukuran. Pada PIS aneurisma sering muncul pada arteri-arteri di dalam parenkim otak dan

aneurisma ini kecil. Sedangkan aneurisma pada perdarahan subarakhnoid muncul dari

arteri-arteri diluar parenkim dan aneurisma ini mempunyai ukuran lebih besar

Jenis-jenis Aneurisma:

5

Aneurisma sakular (berry)

Ditemukan pada titik bifurkasio arteri intracranial. Aneurisma ini terbentuk pada lesi

pada dinding pembuluh darah yang sebelumnya telah ada, baik akibat kerusakan

structural (biasanya congenital), maupun cedera akibat hipertensi. Lokasi tersering

aneurisma sakular adalah arteri komunikans anterior (40%), bifurkasio arteri serebri

media di fisura sylvii (20%), dinding lateral arteri karotis interna (pada tempat

berasalanya arteri oftalmika atau arteri komunikasn posterior (30%) dan basilar tip (10%)

Aneurisma Fusiformis

Pembesaran pembuluh darah yang memanjang (³berbentuk gelondong´) disebut

aneurisma fusiformis. Aneurisma tersebut umumnya melibatkan segmen intracranial

arteri karotis interna, trunkus utama arteri serebri media, dan arteri basilaris. Struktur ini

biasanya disebabkan oleh aterosklerosis dan atau hipertensi, dan hanya sedikit yang

menjadi sumber perdarahan. Aliran yan lambat pada aneurisma fusiformis dapat

mempercepat pembentukan bekuan intra-aneurisma, terutama pada sisi-sisinya, dengan

akibat stroke emboli atau tersumbatnya pembuluh darah perforans oleh perluasan

thrombus secara langsung

Gambar 1. Jenis-jenis aneurisma8

2. Stroke Infark

Pada keadaan normal, aliran darah ke otak adalah 58 ml/ 100 gr jaringan otak/ menit.

Bila hal ini turun sampai 1 8 mU/100 gram jaringan otak setiap menit maka aktivitas

listrik neuron terhenti tetapi struktur sel masih baik, sehingga gejala klinis masih

reversibel. Penurunan aliran darah ini jika semakin parah dapat menyebabkan jaringan

otak mati, yang sering disebut sebagai infrak. Jadi, infark otak timbul karena iskemik otak

yang lama dan parah dengan perubahan fungsi dan struktur otak yang ireversibel.

6

Perjalanan klinis pasien dengan stroke infrak akan sebanding dengan tingkat

penurunan aliran darah ke jaringan otak, seperti yang dijelaskan di atas. Perjalanan klinis

ini akan dapat mengklasifikasikan iskemik serebral menjadi 4, yaitu :

a. Transient ischemic Attack (TIA), adalah suatu gangguan akut dari fungsi fokal

serebral yang gejalanya berlangsung kurang dari 24 jam dan disebabkan oleh thrombus

atau emboli. Berdasarkan definisi stroke yang sudah dibahas di atas, maka TIA ini

sebenarnya tidak termasuk ke dalam kategori stroke karena durasinya yang kurang dari 24

jam

b. Reversible Ischemic Neurological Deficit (RIND).

Seperti juga pada TIA gejala neurologis dari RIND juga akan menghilang, hanya saja

waktu berlangsungnya lebih lama, yaitu lebih dari 24 jam, bahkan sampai 21 hari. Jika

pada TIA dokter jarang melihat sendiri peristiwanya sehingga pada TIA diagnosis

ditegakkan hanya berdasar keterangan pasien saja, maka pada RIND ini ada kemungkinan

dokter dapat mengamati atau menyaksikan sendiri. Biasanya RIND membaik dalam

waktu 24-48 jam. Sedangkan PRIND (Prolonged Reversible Ischemic Neurological

Deficit) akan membaik dalam beberapa hari, maksimal 3-4 hari.

3. Stroke In Evolusion (progressing stroke)

Pada bentuk ini gejala / tanda neurologis fokal terus memburuk setelah 48 jam.

Kelainan atau defisit neurologik yang timbul berlangsung secara bertahap dari yang

bersifat ringan menjadi lebih berat.

4. Complete Stroke Non Haemmorhagic

Completed stroke diartikan bahwa kelainan neurologis yang ada sifatnya sudah

menetap, tidak berkembang lagi. Kelainan neurologis yang muncul bermacam-macam,

tergantung pada daerah otak mana yang mengalami infark.

D Patofisiologi 1. Endotel2

Endotel adalah lapisan sel epitelial yang berasal dari mesoderm yang membatasi

dinding pembuluh darah dan dinding pembuluh limfe. Endotel terletak di antara sirkulasi

darah dan pembuluh darah. Fungsi utama endotel adalah : 1. mengatur tonus pembuluhdarah,

2. mengatur adesi lekosit dan inflamasi, dan 3.mempertahankan keseimbangan antara

trombosis dan fibrinolisis. Fungsi endotel ini dilakukan oleh substansi-substansi khusus yang

dikelompokkan dalam 2 golongan besar yaitu Endothelium Derived Relaxing Factors

(EDRFs) dan Endothelium Derived Contrcting Factors (EDCFs)

7

EDRFs

Substansi yang tergolong EDRFs adalah : nitric oxide (NO), prostasiklin, dan faktor

relaksasi hiperpolarisasi (Endothelium Derived Hyperpolarizing Factor, EDHF). NO

merupakan EDRFs terpenting yang terbentuk dari transformasi asam amino L-arginin

menjadi sitrulin melalui jalur L-arginine-nitric oxide dengan bantuan enzim NO sintetase

(NOS). NO diproduksi atas pengaruh asetilkolin, bradikinin, serotonin, dan bertindak sebagai

reseptor endotel spesifik. NOS diaktivasi oleh adanya robekan pada pembuluh darah dan

estrogen, sebaliknya aktivasi NOS dihambat oleh asam amino dalam sirkulasi dan oleh

ADMA (asymmetrical dimethylarginine).

Pada pembuluh darah, sintesis NO mempengaruhi tonus pembuluh darah sehingga

berperan pada pengaturan tekanan darah, selain itu pada sistem saraf pusat NO merupakan

neurotransmiter yang menjalankan beberapa fungsi termasuk pembentukan ingatan.

Prostasiklin dihasilkan endotel sebagai respons adanya shear stress dan hipoksia. Prostasiklin

meningkatkan cAMP pada otot polos dan trombosit. NO dan prostasiklin secara sinergistik

menghambat agregasi trombosit sehingga dengan adanya kedua zat ini terjadilah

penghambatan aktivasi trombosit secara maksimal

EDCFs

Endotel juga menghasilkan faktor kontraksi yang disebut EDCFs seperti ET-1

(endotelin-1), tromboksan A2 (TXA2), prostaglandin H2 (PGH2) , dan angiotensin II.

Pembuluh darah intramiokard lebih sensitif terhadap efek vasokontriksi ET-1 daripada arteri

koronaria, sehingga endotel berperan penting dalam pengaturan aliran darah koroner. Hingga

kini terdapat 3 isoform endotelin, yaitu : endotelin-1, endotelin-2, dan endotelin-3. Telah

ditemukan dua reseptor endotelin, yaitu reseptor ETA dan ETB. Reseptor ETB berperan

dalam pembentukan NO dan prostasiklin, hal ini menjelaskan mengapa endotelin memiliki

efek vasodilatasi sesaat.

ET-1 menyebabkan vasodilatasi pada konsentrasi rendah dan terus-menerus

menimbulkan kontraksi pada konsentrasi tinggi sehingga dapat menyebabkan iskemi, aritmi

dan kematian (otot) jantung. Angiotensin II menyebabkan proliferasi dan migrasi sel otot

polos melalui reseptor AT1, selain itu angiotensin II memproduksi vasokonstriktor poten dan

menyebabkan retensi garam dan air. Hal ini merupakan komponen utama dalam patogenesis

berbagai penyakit vaskuler seperti hipertensi. Pada keadaan tertentu seperti penuaan,

menopause, dan keadaan patologis seperti hipertensi, diabetes melitus, aterosklerosis, sel

endotel teraktivasi untuk menghasilkan faktor konstriksi seperti EDCF (TXA2, PGH2) dan

radikal bebas yang menghambat efek relaksasi NO.

8

Radikal bebas dapat menghambat fungsi endotel dengan menyebabkan rusaknya NO.

Ketidakseimbangan antara faktor kontraksi dan relaksasi yang terjadi pada endotel inilah

yang disebut disfungsi endotel. Sumber lain menyebutkan disfungsi endotel merupakan

perubahan fungsi sel endotel yang berakibat pada kegagalan availabilitas NO, sehingga

disfungsi endotel harus dibedakan dari kerusakan endotel yang berarti terjadinya kerusakan

anatomi endotel.

Tabel 1. Pengaturan fungsi oleh endotel2

2. Hipertensi dan disfungsi endotel

Apabila ditinjau secara sederhana maka tekanan darah ditentukan oleh 2 faktor

penting yaitu :

a. Curah jantung

b. Tahanan perifer.

Saat seseorang mengalami stress psikologis, maka akan merangasang saraf simpatis untuk

mengeluarkan NE (norepinefrin). Pelepasan NE ini sendiri akan menyebabkan terjadinya

reaksi ligand-reseptor, yang mana NE sebagai ligand dapat melekat pada reseptor di

pembuluh darah (α1), ginjal(β1), jantung(β1). Pada pembuluh darah (α1) akan terjadi reaksi

vasokonstriksi sehingga endotel-endotel di pembuluh darah merapat dan menyebabkan

resistensi perifer meningkat & otomatis tekanan darah juga ikut meningkat. Hal tersebut

menyebabkan hipertensi, jika sel endotel ini terus terpapar oleh tekanan darah yang tinggi

Target fungsionil sel endotel

Fungsi spesifik

Lumen Vasokonstriksi VasodilatasiEndotelinAngiotensin IIET-1Thromboxane A2

PGH2

NOBradikinin

Pertumbuhan Stimulasi InhibisiPlatelet Derivated Growth FactorFibroblas Growth FactorIGF-1EndotelinAngiotensin II

NOPGFTGF

InflamasiProinflamasiAdhesion moleculesVCAM, ICAM

Hemostasis Anti-koagulan AntirombotikTrombomodulinGlikosaminaglikanDermatin sulfat

ProstacyclinTPANO

9

terus menerus maka akan menyebabkan sel endotel menjadi disfungsi, NO ( nitrit oxite)

yang biasa diproduksi oleh sel endotel menjadi berkurang sehingga sel endotel tidak dapat

relaksasi dan akan terjadi terus vasokonstriksi, dan permeabelitasnya menjadi berkurang

sehingga lama kelamaan dapat menimbulkan terjadinya arterosklerosis.2

Pada jantung adanya NE akan meningkatkan heart rate & kontraksi dari jantung yang

mana dapat meningkatkan cardiac output (COP), COP ini sendiri akan menyebabkan

resistensi perifer pada pembuluh darah sama halnya pada saat kejadian NE yag berikatan

dengan reseptor (α1) di pembuluh darah, jadi hal ini juga dapat menyebabkan arterosklerosis.

Pada reseptornya di ginjal, NE akan menyebabkan aktifasi sekresi renin meningkat, dan kita

tahu renin akan menstimulasi perubahan angiotensin menjadi angiotensin I, angiotensin I

akan berubah menjadi angiotensin II yang berpengaruh vasokonstriksi pada pembuluh darah,

pada Pituitari Posterior akan merangsang pengeluaran ADH, dan ADH berperan dalam

retensi air, pada adrenal cortex angiotensin merangsang pengeluaran aldosteron yag berperan

sebagai retensi air & Na. akibat retensi air & Na akan meningkatkan blood volume, yg

akhirnya berpengaruh pada venous return yang meningkat dan juga CO.2,11

Hasil penelitian menunjukkan bahwa disfungsi endotel pada hipertensi esensial

disebabkan oleh penurunan availabilitas NO. Pendapat lain menyatakan bahwa hipertensi

esensial berhubungan dengan perubahan fungsi dan morfologi endotel menyebabkan

peningkatan volume sel sehingga endotel mencembung ke dalam lumen. Pada pembuluh

darah yang hipertensi, interaksi antara endotel dengan trombosit dan monosit meningkat.

Pendapat lain tentang mekanisme terjadinya kerusakan NO adalah produksi stres oksidatif.

Stres oksidatif yang berupa ROS (Reactive Oxygen Species) terutama anion superoksida ini

dapat bergabung dan menghancurkan peroksinitrat yang menghasilkan NO, sehingga terjadi

efek negatif terhadap struktur dan fungsi pembuluh darah.2

Gambar 2. Hipertensi dan disfungsi endotel12

10

11

OBESITAS JARANG OLAH RAGA

DISFUNGSI ENDOTHEL

STRESS OKSIDATIF

SEL ENDOTHEL

ROKOK, INTAKE LEMAK,

KOLESTEROL ↑

PANJANG PEMBULUH

DARAH ↑NO ↓

RESISTENSI PERIFER ↑

VASOKONTRIKSI

MEDIATOR VASODILATASI < VASOKONTRIKSI

NE

AKTIVITAS SIMPATIS ↑

STRESS PSIKOLOGI

SEKRESI RENIN ↑

β1 JANTUNG

β1 GINJALα1 PD

ANG II

ANG I

ANG

PITUITARI POSTERIOR

PD

ALDOSTERONADH

ADRENAL CORTEX

RETENSI NA+, H2O

RETENSI H2O

STROKE VOLUME

↑

VENOUS RETURN ↑

BLOOD VOLUME

↑

KONTRAKSI ↑

HR ↑

COP ↑

ESV ↑

TD ↑ ECV ↑

INTAKE Na+ ↑

ATHEROSCLEROSISDISFUNGSI

ENDOTHEL

PERUBAHAN

ENDOTHEL

HIPERTENSI

Gambar 3. Perubahan sel otot polos pembuluh darah pada hipertensi2

3. Disfungsi endothel dan arteriosclerosis

Arteriosklerosis adalah sekelompok kelainan pembuluh darah yang ditandai

olehpenebalan dan hilangnya elastisitas arteri. Lesi awal dari atherosklerosis Secara patologi

anatomi, terdapat tiga jenis Arteriosclerosis, yaitu:

1. Atheroslclerosis; ditandai oleh pembentukan ateroma (plak di tunika intima yang terdiri

dari lemak dan jaringan ikat)

2. Monckeberg's medial calcific sclerosis; yang ditandai dengan kalsifikasi tunika media

3. Arteriolosklerosis; ditandai oleh proliferasi atau penebalan dinding arteri kecil dan

arteriol

Pada keadaan normal, endotelium menghalangi penetrasi molekul-molekul besar

seperti lipoprotein dengan densitas rendah dan sangat rendah (LDL, VLDL) ke dalam intima,

sedangkan lipoprotein dengan densitas yang lebih tinggi dengan molekul yang lebih kecil

dapat bergerak bebas ke dalam dan keluar intima. Sel-sel endotelium juga menghasilkan

prostasiklin (PGI2) dan oksida nitrit yang dapat mencegah penumpukan platelet.11

Peninggian permeabilitas endotelium merupakan kelainan pertama akibat terjadinya

jejas arteri yang merupakan suatu respons non-spesifik yang disebabkan oleh virus, toksin,

kompleks imun, produk-produk yang dilepaskan oleh sel-sel darah putih atau platelet-platelet

yang teraktivasi, dan stress fisik yang tidak lazim. Hal ini juga dapat disebabkan oleh adanya

peninggian konsentrasi lipoprotein dalam darah. Bila lipoprotein memasuki intima akibat

peninggian permeabilitas kapiler, maka senyawa protein utama dari LDL dan VLDL

(apolipoprotein B) berikatan dengan glikosoaminoglikan, terutama dermatan sulfat sehingga

lipoprotein menumpuk di dalam intima.11

Kemudian, LDL tersebut diubah oleh sel-sel sekitarnya (teroksidasi) dan ditangkap

oleh reseptor yang ada pada makrofag (scavenger cells). Selanjutnya, terjadi perubahan-

perubahan kimia dari LDL dan menghasilkan monocyte chemotactic factor yang merupakan

12

sitotoksik terhadap sel-sel endotelium. monosit akan masuk sampai ke dasar tunika intima

dan kemudian berubah jadi makrofag. Makrofag bermigrasi sambil memfagosit LDL

yang tertimbun dan terbentuklah sel foam / sel sabun yang berisi droplet-droplet lipid dan

menyebabkan permukaan endothelium menjadi tidak rata. Selanjutnya, terjadi peninggian

permeabilitas endotel terhadap lipid. Limfosit T juga terlibat (kemotaksis monosit dan

penetrasi intima juga merupakan awal dari abnormalitas). 11

Kerusakan endotel juga merangsang platelet-platelet untuk bertumpuk, degranulasi,

dan menghasilkan adenosin difosfat serta tromboksan A2. Adenosin difosfat dan tromboksan

A2 selanjutnya menyebabkan penumpukan platelet. Platelet-platelet, sel endotelium,

makrofag, dan limfosit T menghasilkan cytokines like colony stimulating factors, insulin like

growth factor-1, TGF-ß, interleukin-1, and tumor nekrosis factor. Semua ini bekerja

menghasilkan suatu faktor yang diketahui sebagai platelet derived growth factor (PDGF)

yang menyebabkan sel-sel otot polos terpisah, masuk ke dalam intima dan mengambil

lipoprotein untuk membentuk sel busa, menghasilkan elastin dan kolagen, kemudian

membentuk plak fibrosa. . Selain migrasi makrofag, terjadi migrasi SMCs (Smooth Muscle

Cells) dari tunica media vasa menuju tunica intima yang menimbulkan akumulasi matriks.

Adanya akumulasi matriks ekstra selular misalnya serabut serabut hialin, kolagen, elastin,

dan fibrosa yang diproduksi oleh SMCs akan menimbulkan kalsifikasi dan fibrosis plak

ateroma sehingga elastisitas dan diameter pembuluh darah berkurang.11

Gambar 4. Proses pembentukan sel foam11

13

Gambar 5. Mekanisme atherosclerosis2

Gambar 6. Atherosclerosis12

4. Hubungan hipertensi dan stroke

Aliran darah otak (ADO) adalah jumlah darah yang menuju ke otak. Otak orang

dewasa menggunakan 20% darah yang di pompa oleh jantung pada saat keadaan istirahat,

14

dan darah dalam keadaan normal mengisi 10% dari ruang intracranial. ADO secara ketat

meregulasi kebutuhan dari metabolik otak, rata-rata aliran ADO dipertahankan 50 ml per 100

gram jaringan otak per menit pada manusia dewasa.2

Sangat penting untuk mempertahankan ADO dalam batas yang normal karena terlalu

banyak ADO dapat meningkatkan tekanan intrakranial sehingga dapat menekan dan merusak

jaringan otak, sedangkan terlalu sedikit ADO akan menyebabkan suplai darah yang tidak

adekuat. Iskemik akan terjadi jika aliran darah ke otak di bawah 18-20 ml per 100 gram otak

permenit dan kematian jaringan otak terjadi bila ADO turun di bawah 8-10 ml per 100 gram

jaringan otak per menit. Di dalam jaringan otak terdapat biochemical cascade atau yang

disebut sebagai iskemik cascade yang menyebabkan jaringan otak menjadi iskemik, yang

lebih lanjut menyebabkan kerusakan dan kematian dari sel-sel otak.2

ADO ditentukan oleh beberapa faktor seperti viskositas darah, kemampuan pembuluh

darah dalam berdilatasi, tekanan perfusi serebral yang ditentukan oleh tekanan darah dan

tekanan intrakranial. Pembuluh darah serebral mempunyai kemampuan untuk mengubah

aliran darah dengan cara mengubah diameter lumen pembuluh darah, proses ini disebut

dengan autoregulasi. Konstriksi pembuluh darah akan terjadi bila tekanan darah meningkat

dan akan berdilatasi bila tekanan darah menurun.11

Hipertensi dapat menimbulkan perubahan patologik yang berbeda pada pembuluh

darah sedang dan pembuluh darah kecil otak. Berdasarkan ini stroke yang timbul akibat

hipertensi dapat dibedakan atas dua golongan yang gambaran patologi dan kliniknya

berbeda13. Pada pembuluh darah sedang, seperti a. karotis, a vertebrobasilaris atau arteri di

basal otak, perubahan patologiknya adalah berupa aterosklerosis, dan manifestasi kliniknya

adalah stroke iskemik. Di sini peranan hipertensi hanyalah sebagai salah satu faktor risiko di

samping faktor-faktor lain seperti diabetes mellitus, hiperlipidemia, merokok dan lain-lain.

Pembuluh darah kecil otak, ialah cabang-cabang penetrans arteri yang menembus ke dalam

jaringan otak, berukuran diameter 50–200 mikron. Dasar kelainan pada pembuluh darah jenis

ini adalah spasme dan lipohialinosis; spasme terjadi pada hipertensi akut seperti hipertensi

maligna, dan manifestasi kliniknya adalah Infark lakunar. Lipohialinosis juga terjadi pada

hipertensi kronik, pembuluh darah dengan lipohialinosis ini dapat mengalami mikro

aneurisma yang dapat pecah dan terjadi Perdarahan Intraserebral. Berbeda dengan

aterosklerosis, pada lipohialinosis hipertensi dapat dikatakan merupakan faktor penyebab

satu-satunya.15

15

Gambar 7. Pengaruh hipertensi pada pembuluh darah otak11

c. Patogenesis stroke iskemik

Terdapat 3 mekanisme patofisiologi utama yang mendasari terjadinya stroke iskemik

meliputi penyakit pembuluh darah besar (aterosklerosis), penyakit pembuluh darah kecil

(arteriosklerosis) dan adanya emboli (kardioembolik). Pada stroke iskemia terdapat gangguan

suplai darah ke otak baik disebabkan oleh pembentukan trombus atau emboli. Kurangnya

aliran darah serebral menyebabkan hipoperfusi jaringan, hipoksia jaringan dan kematian sel

otak.5

Hilangnya perfusi ke otak dalam beberapa detik sampai menit menyebabkan

terjadinya cascade iskemik yang menyebabkan gambaran pusat sentral area infark

irreversible yang dikelilingi area penumbra (potensial reversibel). Saat ada gangguan aliran

darah ke otak otomatis otak akan kekurangan asupan O2 dan glukosa untuk proses fosforilasi

oksidatif. Terjadilah proses oksidasi anaerob yang menghasilkan asam laktat. Otak

mengalami asidosis, akibatnya terjadi denaturasi protein, influks Ca 2+ , udem glial, dan

terjadi produksi radikal bebas.5

Gangguan vaskularisasi otak secara mendadak misalnya karena iskemi dapat

menyebabkan hilangnya sel-sel otak pada inti daerah iskemi secara mendadak, daerah inti ini

dikelilingi oleh daerah yang masih berpotensi untuk mengalami kematian juga, daerah ini

yang dikenal sebagai penumbra atau daerah peri-infrak. Potensi penumbra yang masih

dimungkinkan untuk mengalami rejuvenasi atau terselamatkan dari kematian inilah yang

merangsang penelitian-penelitian tentang perubahan proses fisiologi yang terjadi beberapa

jam atau hari setelah stroke. Telah diketahui bahwa proses iskemi dan reperfusi mampu

merangsang produksi reactive oxygen species (ROS), disfungsi mitokondria dan pelepasan

glutamat yang akan diikuti oleh depolarisasi yang berulang dan mampu menyebabkan

16

perubahan kandungan elektrolit baik intra maupun ekstraseluler (kalsium, potasium, zinc).

Perubahan eksitabilitas saraf dan elektrolit yang terjadi secara mendadak pada fase awal

stroke dapat menyebabkan perubahan struktur saraf-saraf di daerah peri-infrak sehingga dapat

mempengaruhi ketahanan hidup saraf-saraf didaerah tersebut.5,9

Di sisi lain kekurangan O2 dan glukosa akan menyebabkan deplesi ATP sehingga

pompa Na-K-ATPase juga mengalami kegagalan. Hal ini akan menyebabkan proses

depolarisasi membran sehingga terjadilah Na influks. Na masuk ke intrasel dengan membawa

Cl- dan H2 0, akibatnya sel akan mengalami pembengkakan dan osmolisis. Terjadinya

depolarisasi sel dan pembengkakan sel akan menyebabkan glutamate keluar ke ruang

ekstraseluler. Hal ini akan memacu reseptor-reseptor glutamate pada

sel. Ada 2 bentuk reseptor glutamat yaitu:

1 . Reseptor metabotropik

Reseptor yang bergandengan dengan protein G dan memodulasi second messenger dalam sel,

seperti inositol tiophospat, kalsium, dan nukleotid siklik.

2. Reseptor ionotropik

Reseptor yang berhubungan dengan saluran ion membran. Reseptor ini dibagi lagi menjadi:

reseptor NMDA (N-methyl ID-aspartate ), AMPA ( al p h a-amino-3- h idroksi-5-met h yl-D-

aspartate), dan reseptor kainate.

Rangsangan pada setiap reseptor glutamat ionotropik akan menyebabkan

depolarisasi membran oleh karena masuknya ion yang bermuatan positif dan secara tidak

langsung merangsang voltage gated calcium channel.5,9

Reseptor NMDA dapat memasukkan kalsium dan natrium ke dalam sel dan

rangsangan yang berlebihan akan menyebabkan kelebihan Ca2+ ke dalam neuron. Reseptor

AMPA-kainate berhubungan dengan saluran ion dan agak kurang permeable terhadap Ca2+.

Masuknya kalsium kedalam neuron dapat mengaktivasi nuclear enzymes, misalnya protein

kinase C, Ca Calmodulin / dependent protein kinase II, fosfolipase, nitrit oxide sintesa,

endonuklease, dan ornitin dekarboksilase. 5,13

Semuanya ini menyebabkan kerusakan sel membran dan struktur neuron lainnya

sehingga terjadi kematian sel. Radikal bebas, asam arakhidonat dan nitrit oksida yang timbul

karena proses di atas akan menimbulkan kerusakan neuron selanjutnya. Dalam beberapa jam

dan hari setelah serangan stroke, gen spesifik akan teraktivasi dan menyebabkan pelepasan

sitokin dan faktor-faktor lain yang menyebabkan inflamasi serta gangguan pada

mikrosirkulasi. Proses tersebut menyebabkan iskemik penumbra secara progresif semakin

memburuk dan kemudian bersatu dengan inti infark. Hal ini terjadi dalam beberapa jam

17

setelah onset stroke. Tujuan utama dari terapi akut iskemik stroke adalah menyelamatkan

area hipovolemia pada iskemik penumbra. Area hipovolemia bisa diselamatkan dengan

menghambat proses iskemik (neuronal protection) dengan menurunkan durasi iskemik

(memperbaiki aliran darah pada daerah yang iskemik)2

Gambar 8. Mekanisme kematian neuron pada stroke iskemik2

18

Gambar 9. Tempat-tempat terjadinya bekuan pemicu stroke iskemia. Bekuan darah dapat

terjadi di jantung, di sepanjang dinding pembuluh darah utama (aorta, carotid, basilar artery)

atau arteri kecil yang masuk ke dalam otak. Jika bekuan tersebut terletak dekat dengan bagian

yang mengalami infark maka disebut sebagai trombus; akan tetapi jika bekuan tersebut

bergerak ke otak dari sumber yang jauh maka disebut sebagai emboli. 13

Gambar 10. Area penumbra13

d. Stroke hemoragik

Pada stroke hemoragik, kematian neuron terjadi karena tiga hal berikut :

1. Efek Toksik Darah

19

Adanya darah dalam parenkim otak menyebabkan kerusakan pada jaringan sekitar

melalui efek masa dan komponen darah yang neorotoksik dan produk urainya.

2. Pelepasan agen-agen vasokonstriktor seperti serotonin, prostaglandin, dan darah yang

mengakibatkan terjadinya iskemi fokal dan akhirnya kematian neuron.

3. Peningkatan TIK karena penekanan terhadap jaringan yang dikelilingi hematoma sehingga

menyebabkan herniasi dan iskemia global. Mekanismenya sama seperti pada stroke iskemik.4

Gambar 11. Bagian-bagian otak yang umumnya mengalami stroke hemoragik. (1) Percabangan kortikal dari arteri intrakranial utama, (2) Percabangan lentikulostriat, (3) Percabangan termoperfolator, (4) Percabangan pontin paramedian, (5) Percabangan arteri serebral utama

E. DiagnosisDiagnosis yang dapat dilakukan yaitu pemeriksaan riwayat medis pemeriksaan fisik

termasuk pemeriksaan neurologis untuk mengevaluasi tingkat kesadaran, sensasi, fungsi

(visual, motor, bahasa) dan menentukan penyebab, lokasi, dan luasnya stroke.

1. Tanda dan Gejala Stroke12

Serangan stroke jenis apa pun akan menimbulkan defisit neurologis yang bersifat

akut, tergantung dari area otak yang terkena, yaitu:

- Hemidefisit motorik

- Hemidefisit sensorik

- Penurunan kesadaran

- Kelumpuhan nervus fasialis (VII) dan hipoglossus (XII) yang bersifat sentral

- Gangguan fungsi luhur seperti kesulitan berbahasa (afasia) dan gangguan fungsi

intelektual (demensia)

20

- Buta separuh lapang pandang (hemianopsia)

- Defisit batang otak

Tabel 2. Perbedaan klinis stroke iskemik dan hemoragik13

2. Pemeriksaan laboratorium6

Tes darah (misalnya, hitung darah lengkap). Untuk sebagian besar, tes darah

membantu mencari penyakit yang diketahui meningkatkan risiko stroke, termasuk:

a. Kolesterol tinggi

b. Diabetes

c. Gangguan pembekuan darah

3. Prosedur imaging3,4

Prosedur imaging (CT scan, MRI) membantu dokter menentukan jenis stroke dan

mengesampingkan kondisi lain, seperti infeksi dan tumor otak.

a. Computed Tomography Scan (CT Scan)

Teknik ini biasanya merupakan tes pertama yang dilakukan ketika pasien

datang ke gawat darurat rumah sakit dengan gejala stroke, bukan hanya karena dapat

dengan mudah mendeteksi perdarahan di dalam otak, tetapi juga karena dapat

dilakukan dengan cepat. Tes menggunakan dosis rendah sinar-X untuk menampilkan

gambar x-ray otak dan dapat menentukan apakah suatu stroke disebabkan oleh

penyumbatan (iskemia) atau pendarahan (hemoragik), ukuran dan lokasi infark. CT

Gejala Hemoragik Iskemik

Permulaan serangan Akut Sub akut

Waktu serangan Aktif Bangun pagi

Lokasi Kortikal Kortikal, sub kortikal

Onset Menit/jam Pelan (jam/hari)

Defisit fokal Berat Ringan-berat

Nyeri kepala ++ +, -

Muntah + -

Penurunan kesadaran + -

Kejang + -

Afasia ++ +, -

Hemiparesis ++ +,-

Rangsangan meningeal + -

21

scan biasanya tidak dapat menghasilkan gambar yang menunjukkan tanda-tanda

stroke iskemik sampai 6-12 jam setelah onset, jadi pengulangan scan dapat

dilakukan.

b. Magnetic Resonance Imaging (MRI)

MRI dapat mendeteksi stroke dalam beberapa menit setelah onset. Gambaran

otak juga lebih bagus dibandingkan dengan gambar CT. Karena inilah, MRI adalah

uji preferensi dalam diagnosis stroke. Suatu jenis khusus yang disebut MRI

angiography resonansi magnetik, atau MRA, memungkinkan dokter tepat

memvisualisasikan penyempitan atau penyumbatan pembuluh darah di otak.

Magnetic Resonance Imaging (MRI) - Perangkat ini menggunakan medan

magnet untuk mendeteksi perubahan halus dalam jaringan otak. MRI berguna ketika

stroke melibatkan pembuluh darah kecil.

c. Cerebral Angiography

Penggunakan tes ini dilakukan untuk memvisualisasikan pembuluh darah di

leher dan otak. Selama pengujian ini pewarna khusus yang dapat dilihat menggunakan

sinar-X disuntikkan ke dalam arteri karotis, yang membawa darah ke otak. Pada

seseorang yang memiliki sebagian atau obstruksi total salah satu pembuluh darah,

atau dalam pembuluh darah lainnya di dalam otak, sedikit atau tidak ada pewarna

dapat dilihat mengalir melewatinya.

Penyebab umum dari stroke adalah penyempitan arteri karotid, stenosis

karotis, yang biasanya merupakan hasil dari deposito kolesterol di sepanjang dinding

pembuluh darah. Kondisi ini juga dapat didiagnosis dengan tes yang disebut Duplex

Carotid, dimana gelombang suara digunakan untuk mengevaluasi aliran darah melalui

pembuluh darah. Tergantung dari tingkat penyempitan dan pada gejala dirasakan oleh

seseorang, pembedahan mungkin diperlukan untuk menghilangkan plak dari arteri

yang terkena. Cerebral angiography juga dapat membantu mendiagnosa aneurisma

maupun aterio-venous malformation yang terkait dengan stroke hemoragik

d. Electrocardiogram

Uji ini, untuk membantu dokter mengidentifikasi masalah dengan konduksi

listrik jantung.. Normalnya, jantung berdetak dalam pola, teratur berirama yang

mempromosikan aliran darah lancar ke otak dan organ tubuh lainnya. Tetapi ketika

hati telah cacat dalam konduksi listrik, pemukulan berhenti berirama dan dikatakan

menderita aritmia, atau detak jantung yang tidak teratur. Beberapa aritmia, seperti

fibrilasi atrium, menyebabkan pembentukan bekuan darah di dalam bilik jantung.

22

bekuan darah ini kadang-kadang bermigrasi ke otak dan menyebabkan stroke.

F. Penatalaksanaan7

1. Stroke iskemika. Terapi umum

- Letakkan kepala pasien pada posisi 300, kepala dan dada pada satu bidang; ubah

posisi tidur setiap 2 jam; mobilisasi dimulai bertahap bila hemodinamik sudah

stabil.

- Selanjutnya, bebaskan jalan napas, beri oksigen 1-2 liter/menit sampai didapatkan

hasil analisis gas darah. Jika perlu, dilakukan intubasi. Demam diatasi dengan

kompres dan antipiretik, kemudian dicari penyebabnya; jika kandung kemih penuh,

dikosongkan (sebaiknya dengan kateter intermiten).

- Pemberian nutrisi dengan cairan isotonik, kristaloid atau koloid 1500-2000 mL dan

elektrolit sesuai kebutuhan, hindari cairan mengandung glukosa atau salin isotonik.

Pemberian nutrisi per oral hanya jika fungsi menelannya baik; jika didapatkan

gangguan menelan atau kesadaran menurun, dianjurkan melalui slang nasogastrik.

- Kadar gula darah >150 mg% harus dikoreksisampai batas gula darah sewaktu 150

mg%dengan insulin drip intravena kontinu selama2-3 hari pertama. Hipoglikemia

(kadar gula darah< 60 mg% atau < 80 mg% dengan gejala) diatasi segera dengan

dekstrosa 40% iv sampai kembali normal dan harus dicari penyebabnya

- Jika terjadi hipotensi, yaitu tekanan sistolik ≤ 90 mm Hg, diastolik ≤70 mmHg,

diberi NaCl 0,9% 250 mL selama 1 jam, dilanjutkan 500 mL selama 4 jam dan 500

mL selama 8 jam atau sampai hipotensi dapat diatasi. Jika belum terkoreksi, yaitu

tekanan darah sistolik masih < 90 mmHg, dapat diberi dopamin 2-20 μg/kg/menit

sampai tekanan darah sistolik ≥ 110 mmHg.

- Jika kejang, diberi diazepam 5-20 mg iv pelan- pelan selama 3 menit, maksimal 100

mg per hari; dilanjutkan pemberian antikonvulsan per oral (fenitoin,

karbamazepin). Jika kejang muncul setelah 2 minggu, diberikan antikonvulsan

peroral jangka panjang.

- Jika didapatkan tekanan intrakranial meningkat, diberi manitol bolus intravena 0,25

sampai 1 g/ kgBB per 30 menit, dan jika dicurigai fenomena rebound atau keadaan

umum memburuk, dilanjutkan 0,25g/kgBB per 30 menit setiap 6 jam selama 3-5

hari. Harus dilakukan pemantauan osmolalitas (<320 mmol); sebagai alternatif,

dapat diberikan larutan hipertonik (NaCl 3%) atau furosemid.

23

b. Terapi khusus

Ditujukan untuk reperfusi dengan pemberian antiplatelet seperti aspirin dan anti

koagulan, atau yang dianjurkan dengan trombolitik rt-PA (recombinant tissue

Plasminogen Activator). Dapat juga diberi agen neuroproteksi, yaitu sitikolin atau

pirasetam (jika didapatkan afasia)

2. Stroke hemoragika. Terapi umum

- Pasien stroke hemoragik harus dirawat di ICU jika volume hematoma >30 mL,

perdarahan intraventrikuler dengan hidrosefalus, dan keadaan klinis cenderung

memburuk.

- Penatalaksanaan umum sama dengan pada stroke iskemik, tukak lambung

diatasi dengan antagonis H2 parenteral, sukralfat, atau inhibitor pompa proton;

komplikasi saluran napas dicegah dengan fisioterapi dan diobat dengan

antibiotik spektrum luas.

b. Terapi khusus

- Neuroprotektor dapat diberikan kecuali yang bersifat vasodilator. Tindakan

bedah mempertimbangkan usia dan letak perdarahan yaitu pada pasien yang

kondisinya kian memburuk dengan perdarahan serebelum berdiameter >3 cm3,

hidrosefalus akut akibat perdarahan intraventrikel atau serebelum, dilakukan

VP-shunting, dan perdarahan lobar >60 mL dengan tanda peningkatan tekanan

intrakranial akut dan ancaman herniasi.

- Pada perdarahan subaraknoid, dapat digunakan antagonis Kalsium (nimodipin)

atau tindakan bedah (ligasi, embolisasi, ekstirpasi, maupun gamma knife) jika

penyebabnya adalah aneurisma atau malformasi arteri-vena.

c. Terapi lanjutan

1. Melanjutkan terapi sesuai kondisi akut sebelumnya

2. Penatalaksanaan komplikasi

3. Restorasi/rehabilitasi (sesuai kebutuhan pasien),yaitu fisioterapi, terapi wicara,

4erapi kognitif dan terapi okupasi

5. Prevensi sekunder

6. Edukasi keluarga untuk motivasi dukungan terhadap pasien

3. Terapi hipertensi pada strokea. Umum

24

Obat Dosis Mulakerja

Lamakerja

Efek samping Keterangan

Labetalol 20-80 mg ivbolus setiap10 menit atau2 mg/menit,infus kontinyu

5-10menit

3-6 jam Nausea,vomitus,hipotensi, blokatau gagaljantung,kerusakan hati,bronkospasme

Terutama untukkegawat daruratanhipertensi, kecualipada gagal jantungakut

Nikardipin 5 – 15mg/jaminfus kontinyu

5-15menit

Sepanjanginfusberjalan

Takikardi Larut dalam air,tidak sensitifterhadap cahaya,vasodilatasi periferdengan tanpamenurunkanaktivitas pompajantung

Diltiazem 5-40g/kg/menit infuskontinyu

5-10menit

4 jam Blok nodus A-V, denyutprematuratrium,terutama usialanjut

Krisis hipertensi

Esmolol 200-500 ug/kg/menituntuk 4menit.selanjutnya50-300 ug/kg/menit iv

1-2menit

10-20menit

Hipotensi,mual.

1. Cara pengukuran.

a. Tekanan darah diukur paling sedikit 2 X dengan selang waktu 5 – 20v menit

pada sisi kiri dan kanan dengan menggunakan sphygmomanometer air raksa

dalam posisi duduk.

b. Tekanan darah yang dipakai adalah tekanan darah yang lebih tinggi.

c. Tekanan darah arterial sistemik rerata adalah tekanan darah sistolik + dua

kali tekanan darah diastolik dibagi tiga. [(sistolik+ 2.diastolik)] / 3.

2. Jenis obat parenteral untuk terapi hipertensi emergency pada stroke akut:

Sifat khusus obat parenterala. Labetalol

Labetalol adalah gabungan penyekat alfa dan beta. Obat ini berguna dan aman untuk

25

Jenis obat Carapem-berian

Mulakerja

Lamakerja

Dosisdewasa

Frekuensipem-berian

Efek samping

Nifedipin Oral

Bukal

15-20menit5-10menit

3-6 jam

3-6 jam

10 mg

10 mg

6 jam

20-30

menit

Hipotensi,nyeri kepala,takikardia,pusing, mukamerah

Kaptopril Oral

SL

15-30menit5 menit

4-6 jam

2-3 jam

6,25-25mg6,25-25mg

30 menit

30 menit

Hiperkalemia,insufisiensiginjal,hipotensi dosisawal

Clonidin Oral 30 menit 8-12 jam 0.1-0.2mg

12 jam Sedasi

Prazosin Oral 15-30menit

8 jam 1-2 mg 8 jam Sakit kepala,fatique,drowsiness,weakness

Minoxidil Oral 2 menit 12 jam 5–10mg 12 jam Hirsutisme,effusi perikard.

Labetalol Oral 2 menit 12 jam 20-80mg 12 jam Hipotensiortostatik,gg. ejakulasi,bronkospasmegg. fungsi hati

kegawat daruratan hipertensi, tetapi tidak boleh diberikan pada penderita gagal

jantung akut atau blok jantung derajat 2 atau 3. Hati-hati pada cadangan jantung

lemah, asma atau riwayat spasme bronkus. Sediaan injeksi, belum beredar di

Indonesia.

b. Nikardipin.

Sediaan intravena dari preparat Dihydropyridine yang merupakan Ca channel blocker

(CCBs) yang di berikan secara infus kontinyu. Efek hemodinamik primer adalah

menimbulkan vasodilatasi perifer dengan mempertahankan atau peningkatkan

aktifitas pompa jantung. Sediaan yang larut dalam air dan tidak sensitif terhadap

cahaya sehingga baik untuk penggunaan intravena. Dari beberapa studi telah

dibuktikan bahwa nikardipin dengan pemberian infus langsung menurunkan tekanan

darah sistemik dan selanjutnya dapat dipertahankan pada level tekanan darah yang

diinginkan 24-26.

c. Diltiazem

Diltiazem adalah penyekat saluran kalsium, obat ini sebaiknya diberikan sebagai infus

kontinyu 5-40g/kg/menit daripada suntikan bolus (10 mg dilarutkan dalam 10 ml

salin disuntikkan dalam waktu 3-5 menit). Penurunan tekanan darah 27,3% dengan

infus kontinyu dan 7,5% dengan suntikan bolus. Kecepatan denyut nadi tidak berubah

dengan infus kontinyu, sedangkan pada suntikan bolus kecepatan nadi sedikit

berkurang dari 88 sampai 82 per menit. Obat ini tidak boleh diberikan pada blok sino-

atrial, blok AV derajat 2 atau 3 dan wanita hamil.

e. Esmolol

Merupakan beta bloker kardioselektif relatif, dimetabolisme secara cepat oleh esterase

darah dan mempunyai half life pendek (90 menit) dan lama kerja kurang dari 30

menit. Dosis yang dianjurkan adalah 200-500ug /kg/menit untuk 4 menit, selanjutnya

50-300 ug /kg/ menit iv.

4. Obat oral untuk terapi hipertensi urgensi pada stroke akut:

- Obat anti-hipertensi tunggal

26

Jenis obat Carapem-berian

Mulakerja

Lamakerja

Dosisdewasa

Frekuensipem-berian

Efek samping

Nifedipin Oral

Bukal

15-20menit5-10menit

3-6 jam

3-6 jam

10 mg

10 mg

6 jam

20-30

menit

Hipotensi,nyeri kepala,takikardia,pusing, mukamerah

Kaptopril Oral

SL

15-30menit5 menit

4-6 jam

2-3 jam

6,25-25mg6,25-25mg

30 menit

30 menit

Hiperkalemia,insufisiensiginjal,hipotensi dosisawal

Clonidin Oral 30 menit 8-12 jam 0.1-0.2mg

12 jam Sedasi

Prazosin Oral 15-30menit

8 jam 1-2 mg 8 jam Sakit kepala,fatique,drowsiness,weakness

Minoxidil Oral 2 menit 12 jam 5–10mg 12 jam Hirsutisme,effusi perikard.

Labetalol Oral 2 menit 12 jam 20-80mg 12 jam Hipotensiortostatik,gg. ejakulasi,bronkospasmegg. fungsi hati

- Obat anti-hipertensi kombinasi

5. Terapi hipertensi pada stroke iskemik

- Sebagian besar ahli tidak merekomendasikan terapi hipertensi pada stroke iskemik

akut, kecuali terdapat hipertensi berat yang menetap yaitu tekanan darah sistolik

27

>220 mmHg atau diastolik >120 mmHg.

- Sebagian ahli berpendapat obat-obat anti-hipertensi yang sudah ada sebelum

serangan stroke diteruskan pada fase awal stroke dan menunda pemberian obat

anti-hipertensi yang baru sampai dengan 7 – 10 hari pasca awal serangan stroke.

- Pada penderita dengan tekanan darah diastolik > 140 mmHg (atau >110 mmHg

bila akan dilakukan terapi trombolisis) diperlakukan sebagai penderita hipertensi

emergensi berupa drip kontinyu nikardipin, diltiazem, nimodipin dan lain-lain.

- Jika tekanan darah sistolik > 230 mmHg dan /atau tekanan darah diastolik 121 –

140 mmHg, berikan labetalol i.v. selama 1 – 2 menit. Dosis labetalol dapat

diulang atau digandakan setiap 10 – 20 menit sampai penurunan tekanan darah

yang memuaskan dapat dicapai atau sampai dosis komulatif 300 mg yang

diberikan melalui teknik bolus mini. Setelah dosis awal, labetalol dapat diberikan

setiap 6 – 8 jam bila diperlukan. (Pilihan obat lain lihat tabel jenis-jenis obat untuk

terapi emergensi).

- Jika tekanan darah sistolik 180-230 mmHg dan/ atau tekanan darah diastolik 105-

120 mmHg, terapi darurat harus ditunda kecuali adanya bukti perdarahan

intraserebral, gagal ventrikel jantung kiri, infark miokard akut, gagal ginjal akut,

edema paru, diseksi aorta, ensefalopati hipertensi dan sebagainya. Jika peninggian

tekanan darah tersebut menetap pada dua kali pengukuran selang waktu 60 menit,

maka diberikan 200-300 mg labetalol 2-3 kali sehari sesuai kebutuhan.

Pengobatan alternatif yangmemuaskan selain labetalol adalah nifedipin oral 10 mg

setiap 6 jam atau 6,25 – 25 mg kaptopril setiap 8 jam. Jika monoterapi oral tidak

berhasil atau jika obat tidak dapat diberikan per oral, maka diberikan labetalol i.v.

seperti cara diatas atau obat pilihan lainnya (urgensi).

- Batas penurunan tekanan darah sebanyak banyaknya sampai 20% - 25% dari

tekanan darah arterial rerata, dan tindakan selanjutnya ditentukan kasus per kasus.

6. Terapi hipertensi pada stroke hemoragik

- Pada stroke perdarahan intraserebral (PIS) dengan tekanan darah sangat tinggi

(tekanan darah sistolik > 220 mmHg, tekanan diastolik > 120 mmHg) harus

diturunkan sedini dan secepat mungkin, untuk membatasi pembentukan edema

vasogenik akibat robeknya sawar darah otak pada daerah iskemia sekitar perdarahan.

- Penurunan tekanan darah akan menurunkan risiko perdarahan ulang atau perdarahan

yang terus menerus, akan tetapi daerah otak sekitar hematom bertambah iskemik

karena autoregulasi pada daerah ini telah hilang. Atas dasar ini obat anti hipertensi

28

diberikan kalau tekanan sistolik > 180 mmHg atau tekanan diastolik > 100 mmHg.

- Dandapani et al. menganjurkan penurunan tekanan darah sedini mungkin pada

perdarahan intra serebral dengan tekanan darah arterial rerata >145 mmHg untuk

mencegah perdarahan ulang, pengurangan tekanan intrakranial dan edema otak serta

mencegah kerusakan organ akhir (end organ)

- Bila tekanan darah sistolik > 230 mmHg atau tekanan diastolik > 140 mmHg,

berikan nikardipin, diltiazem atau nimodipin (dosis dan cara pemberian lihat tabel

jenis-jenis obat untuk terapi emergensi).

- Bila tekanan sistolik 180-230 mmHg atau tekanan diastolik 105-140 mmHg, atau

tekanan darah arterial rata-rata 130 mmHg :

a. Labetalol 10-20 mg IV selama 1-2 menit. Ulangi atau gandakan setiap 10 menit

sampai maksimum 300 mg atau berikan dosis awal bolus diikuti oleh labetalol drip 2-

8 mg/menit atau;

b. Nicardipin 15-17

c. Diltiazem

d. Nimodipin 18

- Pada fase akut tekanan darah tak boleh diturunkan lebih dari 20% - 25% dari

tekanan darah arteri rerata.

BAB IIIKESIMPULAN

29

Stroke merupakan penurunan sitem syaraf secara tiba- tiba selama 24 jam tanpa

adanya penyebab lainnya selain kelainan vaskuler. Hingga sekitar 50% stroke diakibatkan

oleh peningkatan tekanan darah dan hipertensi . Insidensi stroke meningkat sekitar 25%

setiap kenaikan tekanan sistolik 10 mmHg, dan tekanan diastolik lebih dari 110 mmHg. Baik

stroke iskemik maupun hemoragik memiliki hubungan yang kuat dengan hipertensi. Setiap

kenaikan tekanan sistolik 20 mmHg resiko terjadinya stroke iskemik dan hemoragik

meningkat 2,23 – 3,18 kali

Di Indonesia, menurut Survei Departemen Kesehatan RI tahun 2007 pada 987.205

subjek dari 258.366 rumah tangga di 33 propinsi mendapatkan bahwa stroke merupakan

penyebab kematian utama pada usia > 45 tahun (15,4% dari seluruh kematian). Prevalensi

stroke rata-rata adalah 0,8%.

Mekanisme hipertensi dapat menyebabkan stroke sendiri terjadi melalui disfungsi

endotel yang menyebabkan aterosklerosis, lipohialinosis dan aneurisma pembuluh darah yang

didukung dengan faktor resiko lainnya antara lain diabetes mellitus, dislipidemia, dan gaya

hidup seperti kebiasaan merokok.

Diagnosis stroke didasarkan pada gejala klinis, pemeriksaan laboratorium untuk

melihat adanya faktor resiko stroke, dan pemeriksaan penunjang lainnya seperti CT-Scan,

MRI, Angiografi, dan EKG.

Penatalaksanaan stroke terdiri dari terapi pada fase akut, dan fase lanjutan yang

bertujuan mengurangi luka sistem syaraf yang sedang berlangsung dan menurunkan kematian

dan cacat jangka panjang, mencegah komplikasi sekunder untuk imobilitas dan disfungsi

sistem syaraf, dan mencegah berulangnya stroke.

DAFTAR PUSTAKA

1. Abro, Alla-ud-Din, Muhammad Aslam Abbasi, Hafeezullah, Jawaid Sammo, Muzafar

30

Sheikh. 2007. Incident of Stroke In Context of Hypertension In Local Population.

Pak J Physiol 2007;3(2). www.pps.org.pk/PJP/3-2/08-Allouddin.pdf (6 Maret

2012)

2. Cachofeira, Victoria, María Miana, Natalia de las Heras, Beatriz Martín-Fernández,

Sandra Ballesteros, Gloria Balfagón, and Vicente Lahera. 2009. Inflammation: A

Link Between Hypertension and Atherosclerosis. Current Hypertension Reviews,

2009, 5, 40-48. www.benthamscience.com/chr/sample/chr-5-1/D0005H.pdf (6

Maret 2012)

3. Chisholm-Burns, M.A., Wells B.G., Schwinghammer, T.L., Malone P.M., Kolesar J.M.,

Rotschafer, J.C., Dipiro, J.T. 2008. Pharmacotherapy Principle and Practice.

McGraw-Hill Companies, USA.

4. Dipiro, J.T., Talbert, R.L., Yee, G.C., Matzke, G.R., Wells, B.G., Posey, L.M. 2008.

Pharmacotherapy A Pathophysiologic Approach. 7th Edition. McGraw-Hill

Companies, USA.

5. Japardi, Iskandar. 2005. Patofisiologi Stroke Infark Akibat Tromboemboli.

http://library.usu.ac.id/download/fk/bedah-iskandar%20japardi31.pdf (6 Maret

2012)

6. Koda-Kimble, M.A., Young, L.Y., Alldredge, B.K., Corelli, R.L., Guglielmo, B.J.,

Kradjan, W.A., Williams, B.R. 2009. Applied Therapeutics: The Clinical Use Of

Drugs. 9th Edition. Lippincott Williams & Wilkins, USA.

7. Misbach, Jusuf, Lumban Tobing, Teguh A.S, Salim Harris. 2007. Guidline Stroke

Perdossi 2007. www. //dc118.4shared.com/img/-DDtRwSP/preview.html (6 Maret

2012)

8. Moheet, Asma. 2011. Stroke.

www.clevelandclinicmeded.com/medicalpubs/diseasemanagement/neurology/

ischemic-stroke (6 Maret 2012)

9. Nasution, Darulkutni. 2007. Strategi Pencegahan Stroke. http://dc118.4shared.com/img/-

DDtRwSP/preview.html (6 Maret 2012)

10. Roger, Veronique, et.al. 2011. Heart Disease and Stroke Statistic 2011 Update : A Report

From the American Heart Association.

http://circ.ahajournals.org/content/123/4/e18.full

11. Savoia, Carmine, Lidya Sada, Luigi Zezza. 2011. Vascular Inflammation and Endothelial

Dysfunction in Experimental Hypertension. International Journal of Hypertension

Volume 2011 (2011), Article ID 281240.

31

http://www.hindawi.com/journals/ijht/2011/281240/ (6 Maret 2012)

12. Setyopranoto, Ismail. 2011. Stroke: Gejala dan Penatalaksanaan.

www.kalbe.co.id/files/cdk/files/05_185Strokegejalapenatalaksanaan.pdf/

05_185Strokegejalapenatalaksanaan.pdf. (6 Maret 2012)

13. Silvermen, I.E., Rymer, M.M. 2009. Ischemic Stroke An Atlas of Investigation and

Treatment. USA: Clinical Publishing

14. Tuomilehto, J. 2006. Hypertension Combined with Type 2 Diabetes Increases the Risk of

Stroke. www. escardio. org/ communities/ councils/ ccp/ ejournal/

volume4/Pages/vol4n27.aspx (6 Maret 2012)

15. Thuillez, V. Richard. 2005. Targeting Endothelial Dysfunction In Hypertensive subjects.

Journal of Human Hypertension (2005) 19.

www.nature.com/jhh/journal/v19/n1s/full/1001889a.html (6 Maret 2012)

16. Wolfe, Charles. 2009. Incidence of Stroke in Europe at the Beginning of the 21st

Century. http://stroke.ahajournals.org/content/40/5/1557.short (6 Maret 2012)

32