STATUS PASIEN HOME VISITPUSKESMAS LAMPASEH KOTA

STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN

Nama: Nela HanifahUmur: 6 bulanJenis Kelamin: PerempuanPekerjaan: -Alamat: Lorong Keumamah, no.V, Gampong JawaStatus Perkawinan: -Berat Badan: 8.6 kgTinggi Badan: tidak dinilaiTanggal Kunjungan: 12 November 2011Nomor HP (orang tua): 085260339849

II. ANAMNESIS

0. Keluhan Utama: sesak nafas0. Keluhan Tambahan: batuk, pilek

0. Riwayat Penyakit SekarangPasien datang diantar keluarga dengan keluhan sesak nafas yang dialami sejak malam sebelumnya. Pasien juga pernah menderita sesak nafas dan mendapat perawatan di IGD RSIA. Pasien juga mengeluhkan batuk +- 3 hari, batuk disertai dahak berwarna bening. Pasien juga mengeluhkan pilek, berwarna bening. Pasien tidak mengeluhkan demam.

0. Riwayat Penyakit DahuluSesak nafas

0. Riwayat Penyakit KeluargaAyah pasien menderita keluhan yang sama, +/- sejak 5 tahun yang lalu

0. Riwayat Pemakaian ObatCombivent, salbutamol

0. Faktor Resiko yang Tidak Dapat Dimodifikasi1. Faktor keturunan

0. Faktor Resiko yang Dapat Dimodifikasi1. Aktivitas1. Lingkungan tinggal

Family Genogram

Laki-lakiPerempuanAsthmaMeninggalNela HanifahM. IlyasNurma

III. PEMERIKSAAN FISIK

a. Status PresentKeadaan Umum: BaikKesadaran: Compos MentisTekanan Darah: Tidak dinilaiFrekuensi Jantung: 110 x/menitFrekuensi Nafas: 24 x/menitTemperatur: 36,8 oC

b. Status GeneralKulitWarna: Sawo matangTurgor: Kembali cepatIkterus: (-)Anemia: (-)Sianosis: (-)Oedema: (-)KepalaBentuk: Kesan NormocephaliRambut: Berwarna hitam dan putih, sukar dicabutMata: Cekung (-), refleks cahaya (+/+), sklera ikterik (-/-)Telinga: Sekret (-/-), perdarahan (-/-)Hidung: Sekret (-/-), perdarahan (-/-), NCH (-/-)

MulutBibir: Pucat (-), Sianosis (-)Gigi geligi: Karies (-)Lidah: Beslag (-), Tremor (-)Mukosa: Basah (+)Tenggorokan: Tonsil dalam batas normalFaring : Hiperemis (-)

LeherBentuk: Kesan simetrisKel. Getah Bening: Kesan simetris, Pembesaran KGB (-)Peningkatan TVJ : Tidak dinilai

Thorax1. Thoraks depanInspeksiBentuk dan Gerak: Kesan simetrisTipe pernafasan: Thorako-abdominal Retraksi: (-)

PalpasiStem FremitusParu kananParu kiri

Lap. Paru atasNormalNormal

Lap. Paru tengahNormalNormal

Lap.Paru bawahNormalNormal

PerkusiParu kananParu kiri

Lap. Paru atasSonorSonor

Lap. Paru tengahSonorSonor

Lap.Paru bawahSonorSonor

AuskultasiSuara pokokParu kananParu kiri

Lap. Paru atasVesikuler Vesikuler

Lap.Paru tengahVesikuler Vesikuler

Lap.Paru bawahVesikuler Vesikuler

Suara tambahanParu kananParu kiri

Lap. Paru atasRh(-) , Wh(+)Rh(-) , Wh(+)

Lap. Paru tengahRh(-) , Wh(-)Rh(-), Wh(-)

Lap. Paru bawahRh(-) , Wh(-)Rh(-), Wh(-)

1. Thoraks BelakangInspeksiBentuk dan Gerak: Kesan simetrisTipe pernafasan: Thorako-abdominalRetraksi: (-)PalpasiStem premitusParu kananParu kiri

Lap. Paru atasNormalNormal

Lap. ParutengahNormalNormal

Lap.Paru bawahNormalNormal

PerkusiParu kananParu kiri

Lap. Paru atasSonorSonor

Lap. ParutengahSonorSonor

Lap.Paru bawahSonorSonor

AuskultasiSuara pokokParu kananParu kiri

Lap. Paru atasVesikuler Vesikuler

Lap.Paru tengahVesikuler Vesikuler

Lap.Paru bawahVesikuler Vesikuler

Suara tambahanParu kananParu kiri

Lap. Paru atasRh(-) , Wh(-)Rh(-),Wh(-)

Lap. Paru tengahRh(-) , Wh(-)Rh(-), Wh(-)

Lap. Paru bawahRh(-) , Wh(-)Rh(-), Wh(-)

Jantung Inspeksi: Ictus cordis tidak terlihat Palpasi: Ictus cordis teraba ICS V linea axilaris anterior Perkusi: Batas atas : ICS III sinistraBatas kanan : Linea parasternalis dextraBatas bawah : ICS V lines axilaris anterior Auskultasi: BJ I > BJ II, reguler, bising (-)

Abdomen Inspeksi: Kesan simetris, distensi (-) Palpasi: Distensi abdomen (-), Nyeri tekan (-), Lien tidak teraba, hepar tidak teraba Perkusi: Tympani usus (+), pekak hati (-), asites (-) Auskultasi: peristaltik usus (N)

Genetalia: Laki-laki, kelainan kongenital (-)

Anus: tidak ada kelainan

EkstremitasEkstremitasSuperiorInferior

KananKiriKananKiri

Sianotik----

Edema----

Ikterik---

GerakanAktifAktifAktifAktif

Tonus ototNormotonusNormotonusNormotonusNormotonus

SensibilitasNNNN

Atrofi otot----

IV. DIAGNOSA

Dypsneu ec. Asthma Bronchiale

V. RENCANA PENGOBATAN

1. Edukasi

0. Memberikan edukasi pada keluarga pasien tentang penyakit asthma0. Hindari informasi yang terlalu banyak dalam waktu singkat0. Memberikan pengetahuan kepada pasien tentang faktor pencetus asthma dan bagaimana cara mencegah terjadinya kekambuhan0. Memberikan nasehat kepada keluarga pasien agar tidak cemas dan kecil hati0. Memberikan motivasi untuk mengendalikan penyakit

2. Pengobatan

Penyakit Asma (Asthma) sampai saat ini belum dapat diobati secara tuntas, ini artinya serangan asma dapat terjadi dikemudian hari. Penanganan dan pemberian obat-obatan kepada penderita asma adalah sebagai tindakan mengatasi serangan yang timbul yang mana disesuaikan dengan tingkat keparahan dari tanda dan gejala itu sendiri. Prinsip dasar penanganan serangan asma adalah dengan pemberian obat-obatan baik suntikan (Hydrocortisone), syrup ventolin (Salbutamol) atau nebulizer (gas salbutamol) untuk membantu melonggarkan saluran pernafasan.Pada kasus-kasus yang ringan dimana dirasakan adanya keluhan yang mengarah pada gejala serangan asma atau untuk mencegah terjadinya serangan lanjutan, maka tim kesehatan atau dokter akan memberikan obat tablet seperti Aminophylin dan Prednisolone. Bagi penderita asma, disarankan kepada mereka untuk menyediakan/menyimpan obat hirup (Ventolin Inhaler) dimanapun mereka berada yang dapat membantu melonggarkan saluran pernafasan dikala serangan terjadi.

VI. PENCEGAHAN DAN ANJURAN

Langkah tepat yang dapat dilakukan untuk menghindari serangan asma adalah menjauhi faktor-faktor penyebab yang memicu timbulnya serangan asma itu sendiri. Setiap penderita umumnya memiliki ciri khas tersendiri terhadap hal-hal yang menjadi pemicu serangan asmanya.Setelah terjadinya serangan asma, apabila penderita sudah merasa dapat bernafas lega akan tetapi disarankan untuk meneruskan pengobatannya sesuai obat dan dosis yang diberikan oleh dokter.

Banda Aceh, 16 November 2011DisetujuiKepala Puskesmas Lampaseh KotaDokter Pembimbing

drg. Juandadr. Yusrizal

NIP. 1974 0424 200604 1005NIP. 1982 1116 200504 1001

Foto Kegiatan

Nela Hanifah, 6 bulan