elain menyerang daerah pinggang ke bawah, hernia nukleus pulposus (HNP) atau yang akrab disebut saraf terjepit juga sering terjadi di daerah leher. Maklum, kedua daerah tersebut sangat mobile menyangga gerakan tubuh. Jika di pinggang dinamakan HNP lumbal, maka yang menyerang leher disebut sebagai HNP cervical.

Gejala dari sakit ini yang disebut cervicalgia adalah rasa sakit yang luar biasa. Menurut spesialis saraf RSUP Kariadi Semarang, Dr Hexanto Muhartomo Sp. S, M.kes, pada tingkat yang parah pasien bahkan bisa sampai lemas."Yang dirasakan pasien adalah ngilu, seperti kesemutan (kebas) atau penebalan yang menjalar dari leher menuju ibu jari," ujar Dr Hexanto.HNP sendiri bisa diartikan sebagai pergeseran cakram tulang rawan penyekat antar badan ruas tulang belakang sehingga nucleus pulposus di dalam cakram bergeser keluar dan langsung menekan saraf.Seperti pada HNP lumbal, gejala HNP cervikal tersebut begitu spesifik dan bisa dipetakan. Misalnya jika pergeserean terjadi pada pengganjal tulang leher , maka akan menjalar ke ibu jari. Pada tulang leher, sampai ke jari tengah dan saat pergeseran terdapat pada pengganjal tulang leher, thoracic vertebra (ruas tulang punggung) 1 akan lari ke jari kelingking. Bahaya cervicaglia ini karena pada area tersebut masih ada jalur saraf pusat dan jika saraf pusat tersebut yang tersenggol nucleus yang keluar, maka seseorang dapat mengalami kelumpuhan pada tangannya.Dr Hexanto menambahkan, selang waktu sejak positif menderita HNP hingga terkena ke saraf pusat tidak bisa dipastikan. Seseorang bisa saja lumpuh seketika saat mengalami trauma (kecelakaan) dan kebelulan nucleus pulposusnya mengenai saraf pusat.

HNP leher bisa menyerang siapa saja. Gejala awal sendiri bisa berupa leher kaku atau yang dalam bahasa awam disebut tengeng. Penyebabnya cukup beragam dan sangat dekat dengan kehidupan keseharian kita. Sebagai misal cara tidur atau cara duduk yang salah. Kemudian memanggul barang yang berat dan juga karena posisi tubuh sebagai misal saat mengetik yang selalu stagnan.

Penanganan HNP leher atau cervical pada dasarnya juga sama dengan HNP lumbal. Yang paling penting di sini adalah menentukan sakit yang terjadi baru sampai pada tahap peradangan/iritasi atau sudah sampai pada tahap terjepit.Untuk iritasi, pengobatan bisa dilakukan dengan cara konservatif. Sebagai misal dijelaskan apa yang menyebabkan terjadi peradangan sehingga perlu menghindari gerakan-gerakan tertentu agar tidak bertambah parah. Terapi yang diberikan biasanya meliputi terapi panas dan dingin. Efek panas cukup efektif karena panas dianggap dapat meninggikan ambang rasa nyeri. Sedangkan terapi dingin dengan menempatkan es di daerah punggung bawah yang akan menembus kulit dan jaringan lainnya sehingga pada gilirannya mengurangi rasa nyeri.Untuk pemulihan fungsi normal, istirahat di tempat tidur dengan kasur keras selama 1-2 minggu disertai obat penghilang rasa nyeri cukup ampuh pada sebagian kasus. Sesudah nyeri teratasi, pasien dianjurkan melakukan latihan untuk menguatkan otot leher. "Bila pada pemeriksaan menggunakan MRI (magnetic resonance Imaging) terbukti ada penekanan pada saraf, maka penyembuhan terbaik melalui operasi," tandas Dr Hexanto.

[sumber: warta jateng]

Pilih Bahasa

Ahli Bedah OrthopediDokter Spesialis Bedah Tulanghttp://www.ahlibedahtulang.com

Panggilan untuk janjiTelp 021-57950620Telp 021-5732241Ext 1172.

Spine Shoulder Hand Hip Knee Ankle Tumor Geriatic Pediatric Khusus

Khusus

- 1. Pengaruh Terapi Oksigen Hiperbarik di bidang Orthopedi-1- 2. Pengaruh Terapi Oksigen Hiperbarik di bidang Orthopedi-2- Read more

INCLUDEPICTURE "http://www.ahlibedahorthopedic.com/foto_kategori/kontraktor.png" \* MERGEFORMATINET

Beranda Dokter Yang Praktek Layanan Kami Fasilitas Informasi Pasien Jadwal Praktek Event Tanya Jawab Kontak Kami2. Hernia Nucleus Puposus Cervicalis

Selasa, 07 Mei 2013 - 15:15:58 WIB Diposting oleh : Administrator | Kategori: Spine - Dibaca: 4728 kali

Share on facebook Share on twitter Share on email Share on print More Sharing Services 2

HERNIA NUCLEUS PULPOSUS CERVICALISOleh Dr H. Subagyo SpB - SpOT

Herniated nucleus pulposus (HNP) secara umum digunakan untuk kelainan pada vertebra cervicalis, pergeseran (displacement) nucleus pulposus tidak selalu merupakan penyebab kelainan pada vertebra cervicalis. Herniasi vertebra cervicalis dapat dikategorikan menjadi tiga tipe: (1) herniasi tipe lunak (soft disc herniation) yang meliputi herniasi nucleus pulposus melalui robekan pada annulus fibrosus, (2) herniasi tipe keras (hard disc protrusion) yang meliputi pembentukan bone spur, atau (3) kombinasi keduanya.5,28 Ketika materi lunak dari nucleus pulposus mengalami herniasi melalui robekan pada annulus fibrosus,maka disebut "soft disc herniation" karena material dari diskus yang mengalami herniasi mempunyai konsistensi yang lunak. Namun demikian, tanpa adanya robekan atau defek pada annulus fibrosus, gejala dari kelainan vertebra cervical tetap dapat terjadi akibat pembentukan bone spur (pertumbuhan yang berlebihan dari spikula tulang) pada tepi vertebra sehingga menekan saraf atau medula spinalis. Hal ini disebut "hard disc herniation" karena terbentuk dari bone spur. Kombinasi dari kedua jenis herniasi tersebut juga dapat terjadi.5,28Manifestasi dari HNP dapat dibagi menjadi empat tipe yaitu29 :

Gambar 29. Manifestasi HNP14,291. Disc Degeneration:

Terjadi perubahan kimiawi berhubungan proses penuaan, sehingga menyebabkan diskus menjadi lemah tetapi tanpa terjadinya herniasi

2. Disc Prolapse (bulge atau protrusion):

Perubahan bentuk atau posisi dari diskus intervertebralis dengan sedikit desakan (bulging atau protrusion) ke arah kanalis spinalis

3. Extrusion:

Bahan seperti gel (nucleus pulposus) menerobos keluar dari dinding annulus fibrosus tetapi masih tetap berada di dalam diskus intervertebralis

4. Sequestration or Sequestered Disc:

Nucleus pulposus menerobos keluar dari annulus fibrosus dan bahkan dapat bergerak keluar dari diskus intervertebralis sampai ke dalam kanalis spinalis

PATOFISIOLOGIDiskus intervertebralis didesain untuk mengabsorbsi goncangan dan tekanan yang ditransmisikan melalui struktur rangka tubuh. Bagian tengah diskus intervertebralis tersusun dari bahan mirip gel yang disebut nucleus pulposus.17 Nucleus tersebut dikelilingi oleh jaringan ikat kolagen yang menyusun batas luar discus disebut annulus fibrosus. HNP (Herniated Nucleus Pulposus) terjadi akibat adanya beban tekanan terhadap tulang belakang yang terjadi secara tiba-tiba atau dalam jangka waktu lama. Ketika terjadi beban tekanan pada diskus intervertebralis, nucleus akan terdorong ke arah dinding annulus. Seiring dengan terjadinya peningkatan beban tekanan, maka mulai terjadi robekan pada serat annulus dan terjadi perubahan bentuk diskus intervertebralis.17,32 Diskus biasanya akan terdorong kearah postero-lateral (49 % kasus), posterocentral (8%), lateral/foraminal ( 50 % atau lebih mengindikasikan adanya kerusakan axon yang signifikan. Penilaian ini dibuat melalui pemeriksaan NCS dari axon saraf motorik.

NCS/EMG khususnya berguna untuk membedakan radikulopati cervical dengan kelainan neuropati lainnya yang ditemukan (misal, ulnar nerve entrapment, carpal tunnel syndrome, neuropati perifer, plexopathy).

Kelemahannya, radikulopati cervical yang hanya mengenai axon saraf sensorik saja (misal, tanpa adanya keterlibatan axon saraf motorik) jarang dapat dideteksi dengan pemeriksaan elektrodiagnostik.

Sebagai tambahan, pemeriksaan NCSs saraf motorik tidak mengevaluasi radix saraf level vertebra C6 dan C7 atau level vertebra diatasnya, dimana merupakan level saraf yang paling sering terkena gangguan.

Tidak seperti pemeriksaan jarum EMG (dimana meliputi evaluasi intramuskular dan merupakan pemeriksaan diagnostik yang dapat diterima dengan baik ), pemeriksaan EMG superfisial secara umum tidak memiliki peranan dalam diagnosis radikulopati.14,31 Pemeriksaan Somatosensory evoked potentials (SEP) dapat mengevaluasi konduksi saraf sensorik perifer dan sentral.

Pemeriksaan SEPs tungkai bawah meliputi saraf tibial dan peroneal, yang dapat menilai konduksi saraf medula spinalis, lebih sensitif dalam mendiagnosa mielopati dibandingkan SEPs pada tungkai atas dan ulnar.

Dermatomal evoked potentials telah digunakan untuk mendeteksi radikulopati cervical tetapi masih menjadi kontroversi.29,31Tidak semua HNP menimbulkan gejala. Pada beberapa orang, diagnosa ditemukan secara kebetulan setelah dilakukan pemeriksaan X-ray untuk indikasi yang berbeda.29,31Klasifikasi lain dari neck and arm pain menurut Macnab38:

1. Visceenic

Lesi di daerah faring, laring dan trakea bagian atas dan esofagus dapat menimbulkan rasa nyeri di daerah leher

2. Vasculogenic

Angina pectoris dan rasa nyeri dari infark jantung akibat oklusi arteri koroner dapat dialihkan ke daerah leher, bahu atau menjalar sampai ke lengan atas pada satu atau dua tangan. Oklusi pada arteri karotis juga dapat menimbulkan rasa nyeri di daerah leher.

3. Neurogenic

Neoplasma pada medula spinalis dapat menimbulkan gejala yang menyerupai central herniation pada diskus intervertebralis daerah cervical. Neoplasma yang terletak di bagian apex paru (pancoasts tumor) dapat menyebabkan penekanan pada pleksus brachialis sehingga menimbulkan gejala nyeri radicular yang menyerupai gejala kompresi radix saraf akibat cervical spondylosis.

4. Spondylogenic

a. Osseous lesions

Trauma: komplikasi akibat fraktur dan dislokasi

Infeksi : pyogenic osteomyelitis, tuberculous osteomyelitis

Inflamasi non spesifik : ankylosing spondylitis

Neoplasma : primer dan sekunder

Disseminated bone disorders: eosinophilic granuloma

Metabolic bone disease : osteoporosis, osteomalacia, ochronosis

b. Soft tissue lesions

Myofascial lesions: muscle strains, tendinitis

Intervertebral disc lesions: segmental instability, segmental narrowing, HNP

Facet joint lesions: degenerative joint disease (cervical spondylosis)

5. PsychogenicMenurut penelitian, beberapa pasien yang mengeluh adanya rasa nyeri di daerah leher dan lengan ternyata memiliki emosi yang tidak stabil atau neurosis, tetapi bukan berarti selalu rasa nyeri yang dirasakannya hanya khayalannya saja; bahkan sesungguhnya pada pasien tersebut terdapat penyakit organik yang mendasari yang dikombinasi dengan faktor psikogenik. Oleh karena itu, meskipun rasa nyeri di daerah leher yang dapat atau tanpa disertai rasa nyeri di daerah lengan, terkadang merupakan manifestasi dari penyakit psikosomatik, tetapi penyebab organik rasa nyeri tetap harus dicari. Sebagai tambahan, faktor psikologik dari pasien tersebut juga harus diidentifikasi dan diberikan penatalaksanaan lebih lanjut.

TERAPITerapi meliputi terapi konservatif dan terapi bedah. Terapi konservatif meliputi bedrest, terapi fisik, chiropractic manipulation, blok saraf, pemberian steroid, analgetik dll. Pada sebagian besar pasien, terapi konservatif atau non-bedah dapat secara efektif mengurangi gejala yang timbul. Jika gejala tidak membaik dengan terapi konservatif, maka dapat dipertimbangkan terapi bedah dekompresi.5,30 TERAPI NON-BEDAHv. Terapi medikamentosaObat-obat antiinflamasi non-steroid (AINS) merupakan intervensi farmakologik tahap pertama pada sebagian besar kelainan cervical. Obat AINS dapat mengurangi rasa nyeri pada dosis kecil dan mengurangi efek inflamasi pada dosis besar.

Diperlukan kadar terapeutik obat AINS yang sesuai dalam plasma untuk memperoleh efek anti-inflamasi yang diinginkan. Pemberian dosis obat AINS sekali sehari dapat meningkatkan compliance dan meningkatkan kemungkinan tercapainya kadar terapeutik.

Kontrol efek inflamasi merupakan hal yang pokok dalam penatalaksanaan radikulopati cervical. Obat aspirin jarang direkomendasikan karena efeknya yaitu terikat secara irreversibel pada enzim siklooksigenase dan menimbulkan gastritis, diperlukan dosis yang besar untuk mendapatkan efek antiinflamasi. Efek samping obat AINS yang lainnya berupa toksisitas multiorgan, meliputi ulkus peptik, insufisiensi renal dan disfungsi hepar. Obat AINS terbaru golongan inhibitor cyclo-oxygenase isomer tipe 2 (COX-2) dapat memberikan efek analgesik atau antiinflamasi tanpa menimbulkan toksisitas multiorgan. Obat golongan muscle relaxants dapat meningkatkan efek analgesik dari obat golongan AINS dan tidak diperlukan untuk mengontrol spasme otot. 31

Obat Corticosteroid oral dapat digunakan untuk mengatasi efek inflamasi akibat radikulopati cervical.

Obat golongan Tricyclic antidepressants (TCAs) dapat mengurangi rasa nyeri dan mengurangi nonrestorative sleep.

Obat golongan opioid dapat diberikan secara oral, transdermal, rectal atau sublingual dengan pengawasan ketat.

Terapi fisik (Physical Therapy)Tujuan dari terapi fisik ini adalah untuk menghilangkan rasa nyeri, menormalkan pergerakan vertebra, dan memperbaiki kontrol neuromuskular. Terapi fisik seperti misalnya Ice and heat therapy, massage, stretching, dan neck traction dapat membantu mengurangi rasa nyeri dan meningkatkan fleksibilitas. Terapi non-bedah efektif dalam penatalaksanaan HNP pada 90 % kasus. 23,29,39Istirahat

Dengan mengistirahatkan sendi dan otot yang menjadi sumber rasa nyeri dapat berguna untuk membantu proses penyembuhan. Jika rasa nyeri masih dirasakan pada waktu melakukan aktivitas atau pergerakan, hal ini menandakan masih adanya iritasi yang sedang berlangsung. Oleh karena itu sebaiknya semua gerakan dan aktivitas yang dapat meningkatkan rasa nyeri sebaiknya dihindari. Dokter atau ahli terapi biasanya akan menganjurkan untuk memakai soft atau hard neck collar untuk membatasi pergerakan leher.10

Pengaturan posisi

Ada berbagai cara khusus yang dapat diberikan oleh dokter atau ahli terapi untuk membantu mengistirahatkan kepala dan leher sehingga dapat mengurangi atau menghilangkan rasa nyeri yang timbul. Salah satu cara yang dilakukan adalah dengan menggunakan bantal khusus (contour pillow), untuk membantu menempatkan leher pada posisi yang nyaman pada waktu tidur atau beristirahat. Alat khusus seperti neck roll atau rolled towel dapat diletakkan di bawah bantal sehingga pada saat berbaring, alat tersebut dapat mengisi dan membantu menstabilkan kelengkungan pada leher.10 UltrasoundAlat ultrasound dapat memproduksi gelombang frekuensi tinggi yang diarahkan ke tempat nyeri di leher. Dengan melewati jaringan tubuh, gelombang ini dapat menggetarkan molekul-molekul. Hal ini dapat menyebabkan gesekan dan rasa hangat ketika gelombang melewati jaringan. Sisa dari gelombang akan diubah menjadi energi panas di dalam jaringan tubuh yang lebih dalam. Efek panas ini membantu membersihkan area yang menjadi sumber rasa nyeri dan mensuplai darah yang kaya nutrisi dan oksigen.10 PhoresisTerdapat dua metode yang dapat digunakan para ahli terapi untuk mentransmisikan substansi melalui kulit. Phonophoresis menggunakan gelombang suara frekuensi tinggi untuk mendorong Corticosteroid (cortisone) melalui kulit. Iontophoresis menggunakan alat kecil yang memproduksi muatan listrik kecil, yang digunakan untuk membawa obat-obatan khususnya steroid melalui kulit. Steroid merupakan obat antiinflamasi yang sangat kuat yang berfungsi menghentikan reaksi kimiawi didalam tubuh yang menimbulkan rasa nyeri.10 Electrical StimulationTerapi ini bertujuan menstimulasi saraf dengan mengirimkan impuls listrik melalui kulit. Electrical stimulation dapat mengurangi rasa nyeri dengan mengirimkan impuls sebagai ganti rasa nyeri. Dua orang peneliti ternama mengemukakan sebuah teori yang disebut Gait Theory. Teori ini mengatakan bahwa jika kita merasakan sensasi selain rasa nyeri, seperti rasa seperti digosok (rubbing), dipijat (massage), atau impuls listrik yang menjalar, maka kolumna spinalis akan menutup gerbang rasa nyeri sehingga tidak terjadi penjalaran rasa nyeri ke otak.

Soft tissue mobilization/massageMassage telah terbukti mampu megurangi rasa nyeri dan spasme otot dengan merelaksasikan otot, membawa aliran darah kaya oksigen dan nutrisi dan dengan membersihkan area yang terkena iritasi kimiawi yang timbul akibat reaksi peradangan. Para ahli terapi fisik memiliki berbagai cara berbeda dalam melakukan mobilisasi atau massage, yang dapat meliputi effleurage (merupakan salah satu teknik pelepasan miofasial yang membantu memperbaiki pergerakan yang normal), Strain-counter-strain (merupakan salah satu bentuk terapi yang khususnya berguna jika terdapat sumber rasa nyeri yang menjadi penyebab keterbatasan gerak otot). Terapi ini biasanya dilakukan dengan meletakkan otot pada posisi tertentu, biasanya pada tempat serat otot yang paling pendek. Posisi ini dipertahankan selama mungkin untuk mempengaruhi aliran sinyal listrik saraf ke otot. Salah satu bentuk terapi lainnya, adalah dengan muscle energy technique.

Joint mobilizationTeknik ini dilakukan dengan cara memberikan tekanan dan pergerakan secara bertahap oleh para ahli terapi fisik yang berpengalaman. Penekanan perlahan yang dilakukan secara bertahap dapat membantu melumasi permukaan sendi, mengurangi kekakuan, dan membantu pengerakan dengan mengurangi rasa nyeri. Rasa nyeri dapat menimbulkan spasme pada otot, karena otot berusaha menjaga sendi yang menimbulkan rasa nyeri, sehingga membatasi pergerakan leher. Dengan memberikan tekanan secara perlahan atau mobilisasi, ahli terapi berusaha untuk menghentikan aliran sensasi rasa nyeri sehingga dapat membuat otot menjadi relaks. Setelah rasa nyeri berkurang, maka dapat dilakukan mobilisasi tahap selanjutnya untuk membantu memperpanjang jaringan di sekitar sendi sehingga membantu mengembalikan pergerakan normal khususnya di leher.10 Olahraga (Exercises)

Olahraga merupakan hal yang penting selama masa penyembuhan akibat HNP. Ada berbagai tipe olahraga yang dapat dilakukan. Pada tahap awal, ketika rasa nyeri masih terasa di daerah leher, olahraga tertentu dapat dilakukan untuk mengurangi rasa nyeri. Salah satunya dengan menempatkan leher pada posisi tertentu, sehingga dapat mengurangi penekanan pada daerah nyeri. Cara menemukan posisi yang tepat dapat dengan menggunakan alat seperti bantal, rolled towel, atau commercial neck roll. Pada kasus-kasus dengan rasa nyeri yang signifikan, maka dapat dilakukan olahraga pernapasan.

Tahap olahraga berikutnya memfokuskan pada kekuatan otot-otot leher karena otot-otot ini dapat membantu menstabilkan vertebra agar tetap pada posisinya (stabilization training). Segera setelah kekuatan otot-otot leher meningkat, maka diperlukan latihan koordinasi sehingga dapat mengurangi resiko terjadinya trauma kembali. Fokus terakhir adalah dengan fitness training, melalui fitness training dapat meningkatkan efektivitas otot dapat memperoleh nutrisi dan oksigen dari darah. Setelah otot menggunakan nutrisi dan oksigen, dapat terjadi pembentukan zat sisa metabolisme yang dapat menimbulkan rasa nyeri, maka latihan ini dapat meningkatkan kemampuan otot untuk membersihkan zat sisa metabolisme ini. Olahraga juga dapat menstimulasi pelepasan endorfin ke dalam darah. Hormon ini berperan sebagai zat pengurang rasa nyeri. Jalan santai, stationary cycling, dan arm cycling merupakan contoh olahraga yang dapat memperbaiki fungsi hati dan ginjal. Olahraga mungkin tidak menyembuhkan HNP, tetapi dapat membantu mengontrol rasa nyeri dan stress yang menyertainya.10,23 Gambar 38. Exercise21 Ice/Heat TherapyDalam 24 sampai 48 jam pertama, cold therapy (misalnya dengan es) dapat membantu mengurangi pembengkakan, spasme otot dan rasa nyeri dengan mengurangi aliran darah. Es membuat vasokonstriksi pembuluh darah. Hal ini dapat membantu mengontrol reaksi inflamasi yang menimbulkan rasa nyeri. Ada berbagai cara penggunaan es misalnya dengan cold packs, ice bags, atau ice massage. Cold packs atau ice bags biasanya diletakkan pada area yang nyeri selama 10 -15 menit. Ice massage (dapat dilakukan dengan menggunakan secangkir air yang telah dibekukan) biasanya dilakukan dengan menggosokkan es pada tempat nyeri selama tiga sampai 5 menit atau sampai terasa baal.10,29Setelah 48 jam pertama, heat therapy dapat diberikan. Panas dapat meningkatkan aliran darah melalui vasodilatasi pembuluh darah untuk menghangatkan dan merelaksasikan jaringan lunak. Peningkatan aliran darah dapat membantu membersihkan iritasi toksin yang dapat mengumpul di jaringan akibat spasme otot dan trauma diskus. Selain itu juga dapat membantu membawa nutrisi dan oksigen sehingga dapat membantu proses penyembuhan luka. Sumber panas berupa moist hot pack, a heating pad, atau mandi atau berendam air hangat lebih menguntungkan daripada menggunakan krim yang hanya memberikan sensasi hangat. Jangan memberikan sumber dingin atau panas langsung ke kulit; tetapi bungkus sumber panas atau dingin dengan handuk tebal selama 15 20 menit.10,29,33 McKenzies approachPada sebagian besar kelainan vertebra cervicalis, berbagai penelitian mendukung penggunaan terapi konservatif seperti metode McKenzie dan cervicothoracic stabilization programs, dikombinasi dengan senam aerobik. Sistem McKenzie mengidentifikasi 3 mekanisme sindrom yang menyebabkan rasa nyeri dan gangguan fungsi. Sindrom postural dapat menimbulkan rasa nyeri jika jaringan lunak normal diberikan beban terus menerus pada akhir ROM; tidak selalu ditemukan kelainan patologi. Penatalaksanaan bertujuan untuk mengoreksi postur tubuh. Sindrom disfungsi dapat menimbulkan rasa nyeri ketika pasien berusaha melakukan gerakan secara penuh, pada jaringan parut yang mengalami kontraktur.31 Butlers approachTeknik terapi Butler dapat memperbaiki gejala nyeri radicular dengan melakukan mobilisasi pada saraf yang terkena. Awalnya ahli terapi akan mengidentifikasi "adverse neural tension" yaitu mengevaluasi daya peregangan dan ruang gerak berdasarkan mekanisme patofisiologi dan respon fisiologis dari saraf yang terkena. Secara spesifik ahli terapi akan melakukan pemeriksaan neurodinamik untuk mengevaluasi saraf (misal mobilisasinya di sekitar diskus intervertebra) dan karakteristik fisiologisnya (misalnya responnya terhadap iskemia, peradangan). Kemudian ahli terapi akan memberikan terapi awal berupa mobilisasi pasif sebagai input terhadap sistem saraf pusat tanpa menimbulkan respon stres dan neurogenic massage untuk mengurangi pembengkakan perineural.

Dalam empat sampai enam minggu biasanya sebagian besar pasien akan mengalami perbaikan gejala setelah diberikan terapi fisik tanpa intervensi bedah, jika terapi konvensional gagal maka dapat dilakukan terapi bedah.23,31

Saat ini banyak Ahli Bedah Orthopedi mencoba pengobatan conservative untuk memperbaiki HNP dengan meregangkan jaraknya satu sama lain sehingga mengurangi tekanan pada syaraf yang terjepit dan alat ini disebut DISK DR.

Disk Dr ini berguna menujang tulang belakang , fleksibel dan nyaman dipakai dan dari hasil X foto pada pengguna Disk Dr menunjukkan bahwa jarak discus L4 dan L5 bertambah 3 cm. Disk Dr ini diciptakan untuk HNP Cervical dan Lumbal dan diciptakan oleh Ahli Bedah Orthopedi Rumah Sakit Seoul Paek Universitas Inje .

Hasil penelitihan yang dilakukan pada 328 kasus , 85 % mengalami perbaikkan kondisi dalam waktu 3 hari , dan 91 % mengalami hasil yang sangat memuaskan terutama untuk Kasus HNP ringan atau HNP yang menolak operasi baik bila ada kontra indikasi operasi atau penderita yang takut operasi

TERAPI BEDAHPenelitian menunjukkan bahwa HNP cervical dengan radikulopati dapat ditatalaksana secara konservatif. Terapi bedah merupakan indikasi jika terdapat disfungsi neurogenik usus atau kandung kemih akibat kompresi medula spinalis sehingga menyebabkan kehilangan fungsi yang signifikan (mielopati), perburukan fungsi neurologik (defisit neurologik yang progresif), atau rasa nyeri di daerah leher atau nyeri radicular dan kelemahan yang timbul terus menerus dan tidak hilang meskipun telah diberikan terapi konservatif (dalam 3 bulan).14,23,31,39Indikasi terapi bedah yang lain adalah pada penyakit degeneratif, trauma, atau pada tulang vertebra yang tidak stabil. Rasa nyeri didaerah leher akibat kompresi saraf di daerah leher atau medula spinalis merupakan kondisi yang umumnya ditemukan dan memerlukan terapi bedah. Secara spesifik, terapi bedah menguntungkan untuk nyeri radicular, vertebra yang tidak stabil (spinal instability), mielopati progresif, atau kelemahan pada ekstremitas atas.6,14,31Selama beberapa dekade terakhir, telah dilakukan berbagai penelitian untuk menemukan metode untuk menstabilkan vertebra tanpa menggunakan anterior plate. Salah satu yang ditemukan pada pertengahan tahun 1990an adalah Novus CSR system, metode ini menggunakan suatu alat yang disebut tantalum block yang berguna sebagai interbody spacer atau cages. Salah satu alat interbody cages yang telah terbukti sukses untuk interbody fusion adalah RABEA cage yang terbuat dari campuran titanium dan polimer yang bersifat radioopak yang disebut PEEK.40

Gambar 42. : RABEA interbody fusion cage made from PEEK40Alat ini memiliki keuntungan yaitu meminimalkan penggunaan plate dan screw dan bone graft. Disamping keuntungan yang dapat diperoleh, metode ini memiliki kelemahan yaitu kurang stabil dan proses fusion yang kurang sempurna jika dilakukan pada multilevel procedures yang hanya menggunakan interbody spacer untuk stabilisasi. Jadi dengan kata lain prosedur ini hanya berfungsi sebagai fusion fashion daripada motionpreserving fashion.40Menurut penelitian, anterior cervical discectomy yang diikuti dengan interbody fusion merupakan kombinasi terapi yang sesuai untuk cervical radiculopathy and disc injury dibandingkan dengan teknik anterior cervical discectomy saja. Dengan adanya kemajuan dalam minimally invasive discectomy techniques diharapkan dapat meningkatkan angka keberhasilan dalam teknik bedah pada daerah cervical. Pendekatan anterior (anterior approach) lainnya seperti facetectomy atau foraminotomy telah dibuktikan berguna dalam membantu menstabilkan vertebra dan mengurangi rasa nyeri yang timbul. Keuntungan lain yang dapat diperoleh dengan anterior approach adalah dapat meminimalkan manipulasi intraoperatif pada struktur-struktur didalam kanalis spinalis sehingga dapat menimimalkan sekuele neurologik pasca operasi.40ANTERIOR APPROACH- Anterior cervical discectomy and fusion Gambar 45. Anterior cervical fixation10Rasa nyeri pada daerah leher dan lengan, dapat terjadi jika salah satunya disebabkan oleh herniasi diskus intervertebralis. Hal ini dapat terjadi secara tiba-tiba akibat trauma atau berjalan perlahan,akibat bagian tengah dari diskus intervertebralis yang memiliki konsistensi seperti gel menerobos atau terjadi ruptur pada jaringan ikat yang membatasinya (annulus fibrosus) dan menekan saraf. Ketika terjadi ruptur pada vertebra cervicalis, dapat terjadi penekanan pada satu atau lebih radix saraf (kompresi radix saraf) atau pada medula spinalis. Penekanan ini menyebabkan timbulnya gejala pada leher, lengan dan bahkan kaki.

Penekanan saraf juga dapat disebabkan karena adanya pertumbuhan tulang yang abnormal disebut osteofit (bone spurs).7 Anterior cervical discectomy merupakan teknik operasi yang dilakukan pada vertebra bagian atas untuk mengurangi tekanan pada satu atau lebih radix saraf atau pada medula spinalis. Spinal fusion merupakan upaya untuk menyatukan atau menggabungkan (fusion) satu atau lebih vertebra dengan tujuan untuk mengurangi rasa nyeri dan menstabilkan vertebra. Operasi ini biasanya dilakukan pada pasien berusia 20 45 tahun yang memiliki keluhan gejala akibat HNP.7,14,21 Masa operasinya berlangsung selama kurang lebih 2 6 jam. Lama operasi juga ditentukan oleh jumlah vertebra yang terkena, instrumen yang digunakan, dan berbagai faktor lain. Proses penyatuan (fusion) dianggap berhasil jika terjadi penyatuan tulang secara alami dan membentuk suatu massa yang solid. Untuk mencapai tujuan tersebut,maka digunakanlah bone graft atau produk biologis lainnya yang dapat menstimulasi pertumbuhan tulang. Terdapat berbagai macam produk biologis yang dapat digunakan untuk mencapai proses penyatuan yang sempurna, yaitu meliputi17 :

- Bone graft replacement Autogenous Bone GraftCangkok tulang (bone graft) yang diambil dari tulang pasien sendiri (autogenous bone graft) merupakan gold standard. Hal ini berarti pada waktu melakukan operasi, dokter bedah melakukan insisi di tempat yang berbeda dan mengambil potongan kecil tulang dari bagian tubuh yang tidak diperlukan. Umumnya, autogenous bone grafts diambil dari tulang panggul (pelvis) atau krista iliaca (iliac crest). Autogenous bone grafts mempunyai angka keberhasilan penyatuan tulang (fusion) yang baik. Banyak dokter bedah menyukai autogenous bone grafts karena tidak adanya resiko, reaksi penolakan dari tubuh karena berasal dari bagian tubuh pasien sendiri. Kerugiannya meliputi diperlukannya insisi tambahan, rasa nyeri bertambah, masa operasi bertambah serta meningkatkan resiko terjadinya kehilangan banyak darah. Komplikasi seperti ini terjadi pada 10 -35 % pasien dan bervariasi tingkat keparahannya. Kerugian lainnya ialah walaupun telah menggunakan tulang dari bagian tubuh pasien sendiri, angka keberhasilannya terkadang tidak mencapai 100 %, hal inilah yang menyebabkan para peneliti berupaya mengembangkan teknik lain.14 Allograft Bone GraftSebagai usaha untuk meminimalkan kerugian yang terjadi akibat autogenous bone grafts, maka dikembangkanlah berbagai teknik lain dengan menggunakan produk biologis atau bone graft replacement lainnya. Salah satunya ialah dengan menggunakan allograft bone. allograft bone graft merupakan tulang yang diambil dari kadaver atau individu yang sudah meninggal yang menjadi donor. Prosedur ini cukup sering digunakan pada berbagai bentuk spinal fusion dari cervical fusion sampai lumbal fusion. Kerugiannya ialah bahwa allograft bone graft tidak dapat menstimulasi pertumbuhan dan penyatuan tulang dengan baik. Berdasarkan penelitian yang telah dilakukan, walaupun telah dapat digunakan dengan sukses pada cervical spine fusion, tetapi bukan merupakan stimulator penyatuan tulang secara alamiah yang kuat pada thoracic atau lumbal fusion serta angka kegagalannya sangat tinggi.14Mekanisme Bone graftBone graft dapat membantu terjadinya proses penyatuan atau pembentukan tulang melalui tiga mekanisme sebagai berikut:

1. Osteogenic StimulationKarena hanya sel hidup yang dapat membantu pembentukan tulang baru, maka kesuksesan prosedur cangkok tulang (Bone graft) bergantung pada tersedianya cukup sel pembentuk tulang (Osteosit) pada area yang akan dilakukan prosedur. Umumnya jaringan sehat disekitar area yang akan dicangkok mengandung sel pembentuk tulang yang cukup. Namun pada beberapa kondisi, jumlah sel tersebut tidak mencukupi misalnya akibat jaringan parut, tindakan bedah atau infeksi sebelumnya, bone gaps, dan area yang sebelumnya terkena terapi radiasi. Saat ini terdapat dua sumber sel pembentuk tulang yang didapatkan.

2. Osteoconductive StimulationOsteoconductive berarti kemampuan suatu substansi atau bahan sebagai media bagi sel tulang untuk menempel, migrasi, tumbuh dan membelah diri. Melalui mekanisme ini, respon penyembuhan tulang terjadi melalui konduksi ke tempat cangkok. Bahan-bahan yang bersifat osteoconductive, mempermudah sel pembentuk tulang untuk mengisi celah yang akan digunakan untuk cangkok tulang, selain itu juga berfungsi sebagai spacer, sehingga mencegah agar jaringan disekitarnya tumbuh ke dalam tempat cangkok tulang. Bahan-bahan ini tidak mempercepat proses penyembuhan tulang sebaik transplantasi tulang.

3. Osteoinductive StimulationMerupakan mekanisme induksi pembentukan tulang berdasarkan kapasitas zat-zat kimia normal didalam tubuh yang dapat menstimulasi stem cells untuk tumbuh membentuk jaringan tulang yang sehat. Sebagian besar zat kimia tersebut berupa molekul protein yang dikenal sebagai "peptide growth factors" atau "cytokines. Metode ini sampai saat ini masih menjadi penelitian lebih lanjut, salah satu penelitian yang terbaru adalah Bone Morphogenetic Proteins (BMP) yang mempunyai efek yang kuat dalam menstimulasi pembentukan tulang baru. Berbagai growth factors lain yang masih dalam penelitian adalah Epidermal Growth Factor (EGF), Platelet Derived Growth Factor (PDGF), Fibroblast Growth Factors (FGFs), Parathyroid Hormone Related Peptide (PTHrp), Insulin-like Growth Factors (IGFs), and Transforming Growth Factor-Beta (TGF-B).14 Bone-Morphogenetic Proteins (BMP)

BMP termasuk kedalam growth and differentiation factors. Merupakan protein tulang buatan yang berfungsi untuk menstimulasi sel-sel pembentuk tulang untuk membentuk tulang. BMP biasanya digunakan pada prosedur bedah yang memerlukan spinal fusion dan stimulasi pertumbuhan tulang. Materi ini merupakan stimulus pembentukan tulang yang sangat kuat dan dapat digunakan sebagai graft replacements. BMP pertama kali ditemukan oleh seorang, dokter bedah ortopedi di Amerika Serikat bernama Dr. Marshall Urist. Melalui penelitian yang dilakukannnya, ia berhasil mengidentifikasi campuran protein yang berhasil diisolasi dari sumsum tulang, yang mengalami aktivasi ketika terjadi kerusakan tulang.

Indikasi utama pada terapi dengan menggunakan BMP ialah pada penyakit degeneratif. Berdasarkan penelitian, keuntungan menggunakan BMP dibandingkan menggunakan tulang panggul pasien sendiri seperti yang umumnya digunakan pada prosedur bedah spinal fusion ialah angka kesuksesannya lebih tinggi dalam proses fusion daripada penggunaan tulang panggul, masa operasi menjadi lebih pendek serta proses penyembuhannya lebih cepat. Keuntungan lainnya adalah dengan menggunakan BMP, maka dokter bedah tidak perlu mengambil tulang panggul, sehingga dapat mencegah timbulnya komplikasi lain seperti rasa nyeri, kehilangan darah, infeksi dan kerusakan saraf pada tempat pengangkatan.14

INCLUDEPICTURE "http://www.ahlibedahorthopedic.com/tinymcpuk/gambar/image/01-HNP-46b.jpg" \* MERGEFORMATINET Gambar 46. Interbody Cage dan spacers6,36,41Teknik operasi :Pada operasi ini, vertebra cervicalis diakses melalui insisi kecil di bagian depan leher. Setelah jaringan lunak di daerah leher dipisahkan, diskus intervertebralis dan bone spurs diangkat. Rongga yang ditinggalkan dapat dibiarkan terbuka atau diisi dengan dengan tulang kecil (bone graft). Kemudian seiring dengan berjalannya waktu, maka vertebra akan mengalami penggabungan (fusion) kembali. Jika digunakan, maka cangkok tulang (bone graft) dapat diambil dari bone bank dan tidak akan mengalami reaksi penolakan oleh tubuh,karena avaskular (tidak mengandung sel darah merah). Pada beberapa keadaan tertentu, bone graft dapat diambil dari tulang panggul.7 IncisionOperasi anterior cervical fusion dilakukan dengan pasien berbaring terlentang. Dibuat insisi kecil (+ 2 inch) dibagian depan leher.7

Exposure and Removal of the Cervical Disc

Setelah retractor digunakan untuk menyingkirkan lemak dan otot, kemudian dicari diskus intervertebralis. Digunakan jarum yang dimasukkan ke dalam diskus intervertebralis yang mengalami herniasi, kemudian dilakukan pemeriksaan X-ray untuk membantu mengidentifikasi diskus intervertebralis yang mengalami herniasi. Setelah ditemukan kemudian diangkat dengan menggunakan forceps.7,21

Kemudian digunakan bor bedah untuk memperlebar ruang diskus intervertebralis, sehingga mempermudah dokter bedah untuk mengosongkan ruang intervertebra sepenuhnya sehingga yang tertinggal hanya ligamen saja.7

Placement of the Bone Graft Cangkok tulang (bone graft) diletakkan pada ruang diskus intervertebralis, dimana nantinya akan terjadi penggabungan (fusion) dengan vertebra di sekitarnya.7 Adding Stability: Fusion Fusi biasanya dilakukan dengan cangkok tulang (bone graft), tetapi terkadang ditambahkan juga plat logam (metal plates). Plat logam membantu stabilitas vertebra cervicalis dan membantu proses penyembuhan.7 Incision Closure Operasi selesai setelah insisi ditutup dengan jahitan.

Biasanya setelah dilakukan prosedur operasi ini, pasien diharuskan menggunakan neck brace selama enam minggu.14

Gambar 48. Cervical spine injuries with proposed spinal fusion surgery43- Graft exstender Demineralized Bone MatrixTerkadang dapat dilakukan demineralisasi pada allograft bone. Demineralisasi merupakan proses dimana beberapa protein yang dapat menstimulasi pembentukan tulang diekstraksi dari tulang. Protein kemudian diproses dan tersedia dalam berbagai bentuk (demineralized bone matrix). Walaupun telah dibuktikan sukses digunakan pada hewan percobaan, belum ada bukti bahwa demineralized bone matrix dapat menjadi stimulus yang kuat dalam proses penyatuan vertebra manusia. Oleh karena itu, demineralized bone matrix hanya direkomendasikan sebagai pelengkap (bone graft extender) dari autogenous bone grafts dan bukan sebagai bone graft replacement.14 Produk darah

Penelitian lain yang telah dikembangkan ialah penggunaan produk darah misalnya platelet gels yang diambil dari darah pasien sendiri. Materi seperti gel ini diambil dengan mengisolasi suatu konsentrat trombosit, yang merupakan faktor pembekuan darah yang penting, dari darah pasien sendiri. Platelet gel mengandung berbagai faktor pertumbuhan yang dapat membantu pembentukan tulang dan dapat berperan penting dalam proses pembentukan dan pematangan dari spinal fusion. Keuntungan dari penggunaan produk ini adalah bahwa produk ini mudah didapatkan dari darah pasien sendiri dengan sedikit komplikasi. Kekurangannya adalah bahwa produk ini tidak mengandung osteoinductive proteins, yang berarti bahwa produk ini bukan merupakan stimulus yang kuat dalam menginduksi pembentukan tulang. Produk ini dapat digunakan sebagai graft extenders tetapi bukan graft replacements.14- Artificial Disc Surgery Metallic Cervical Disc ReplacementsPenemuan terbaru saat ini mengenai pengetahuan tentang biomekanik pada vertebra cervical dan penggunaan jangka panjang biomaterial telah banyak membantu perkembangan cervical disc replacement systems. Integritas ligamen dan facet joint merupakan hal yang penting untuk dipertahankan, agar stabilitas fungsional dapat tetap dipertahankan. Saat ini, hanya ada empat macam artificial disc yang tersedia secara komersial. The Prestige Cervical Disc yang dahulu disebut Cummins Disc, Frenchay atau Bristol Disc merupakan suatu tipe ball and socket, yang terbuat dari baja atau titanium, dan saat ini hanya bisa digunakan untuk terapi pada satu level vertebra saja karena dibutuhkan pemasangan screw pada level vertebra yang berdekatan.

The Bryan Cervical Disc merupakan artificial disc yang terbuat dari campuran polyurethane nucleus dengan titanium. Artificial disc ini pertama kali ditemukan oleh Dr. Vincent Bryan dan diproduksi pertama kali pada tahun 2000 di Belgia. Pada tahun 2002, Dr. Bryan melaporkan bahwa pada 97 pasien yang dilakukan terapi bedah anterior cervical discectomy dan kemudian dipasang Bryan disc selama satu sampai dua tahun, memiliki angka kesuksesan yang berkisar antara 75 80 %. Komplikasi yang mungkin terjadi meliputi temporary dysphonia, nyeri persisten dan hematom. The PCM disc (Porous Coated Motion disc) terbuat dari campuran logam kobalt dan krom dengan polyethylene spacer.40

Gambar 49.: Low Profile PCM Cervical Arthroplasty. (Cervitech. 2003.)40PCM disc yang didesain oleh Dr. McAfee dan Prodisc-Cervical merupakan dua penemuan yang terbaru sehingga informasi mengenai keduanya masih sangat sedikit. Pada tahun 1998, Dr. Cummins dan Wigfield melaporkan dua puluh orang pasien yang diterapi dengan menggunakan artificial disc memberikan hasil yang lebih baik.14,40

Gambar 50.: Prestige Disc Replacement SystemNon-metallic Cervical Disc ReplacementsWalaupun perkembangannya, tidak semaju metallic Cervical Disc Replacements, tetapi penelitian mengenai Non-metallic Cervical Disc Replacements masih terus berjalan selama bertahun-tahun dengan upaya untuk memproduksi artificial disc dengan bahan-bahan yang mirip dengan jaringan yang normal. Penelitian mengenai hal ini sudah dimulai sejak tahun 1990an dan salah satu penemuan terbarunya adalah Acroflex device dengan menggunakan polyolefin rubber. Secara in vivo, alat ini tidak mempunyai efek jangka panjang yang baik. Seorang peneliti bernama Kadoya telah menemukan penelitian dengan menggunakan bahan triaxial three-dimensional buatan pabrik yang dibentuk oleh campuran suatu materi dengan berat molekul tinggi yaitu filamen polyethylene yang dilapisi dengan polyethylene densitas rendah sehingga memungkinkan untuk adhesi dengan hydroxy-appetite or appetite-wollastonite glass ceramics. Nonmetallic disc ini didesain untuk menggantikan bagian nucleus pulposus dan annulus fibrosus dari diskus intervertebralis dan terbukti tidak menimbulkan perubahan biomekanik yang bermakna.40 Pada tahun 1990, Bao dan Hingham melakukan penelitian dengan menggunakan materi hydrogel untuk menggantikan bagian nucleus pulposus dari diskus intervertebralis.40Pada tahap awal penelitiannya, mereka menemukan bahwa hydrogel nucleus implant dapat menyerupai fungsi jaringan nucleus pulposus untuk mengabsorbsi dan melepas air. Seiring dengan hal ini, Ray dkk melakukan penelitian dengan menggunakan prosthetic disc nucleus (PDN) yang tersusun dari inti hydrogel berbentuk silinder dan bagian terluar yang terbuat dari inelastic polyethylene fiber. Angka kesuksesan dari penggunaan artificial disc ini masih bervariasi. Dengan menggunakan karakteristik desain yang diciptakan oleh Lee dan dikombinasikan dengan materi hydrogel yang ditemukan pertama kali oleh Bao, Neudisc berupaya untuk membuat komponen hydrogel yang dibentuk sesuai dengan struktur nucleus pulposus yang normal dan dikombinasi dengan polimer untuk mengembangkannya.40

Gambar 51.: NeuDisc - A polyacrylonitrile reinforced/constrained swellable hydrogel implant.40Namun tidak semua orang dapat dilakukan operasi ini, ada berbagai kriteria spesifik yaitu hanya ada satu level vertebra yang mengalami herniasi, sudah menjalani terapi atau perawatan sebelumnya selama 6 bulan yang meliputi terapi fisik, terapi medikamentosa, atau memakai neck brace, tanpa tanda-tanda perbaikan, harus dalam kondisi sehat tanpa tanda-tanda infeksi, osteoporosis, atau arthritis. Ada berbagai tipe diskus intervertebralis buatan (Artificial Disc), tetapi memiliki prinsip kegunaan yang sama yaitu mengisi ruang diskus intervertebralis agar tetap terbuka dan memungkinkan pergerakan vertebra yang normal. Beberapa tipe artificial discs lainnya yang terbuat dari bahan polimer dengan dilapisi bahan titanium, Charit Disc, PDN Prosthetic Disc Nucleus, Acroflex Disc, dan Articulating Discs.14,40PRODISC-C CHARIT Bryan Gambar 52. Berbagai macam cervical artificial disc 6Prosedur ini dilakukan melalui bagian anterior vertebra dengan insisi kecil pada level vertebra yang terkena. Operasi berlangsung selama satu setengah sampai dua jam Keuntungan dari penggunaan Artificial Disc ialah waktu penyembuhan lebih cepat (jadi tidak perlu menunggu sampai terjadi proses penyatuan tulang (fusion), mobilitas lebih cepat dicapai pasca bedah (pasien boleh atau tidak usah memakai cervical collar), beban tekanan berkurang pada level diskus intervertebralis yang berdekatan, dan tidak perlu menggunakan bone graft. Tentu saja, pasien belum boleh melakukan aktivitas yang terlalu berat sampai lukanya telah sembuh sempurna dan artificial disc telah menempel sempurna dengan tulang.14 Gambar 54.

Intraoperative Placement of Artificial Cervical Disc6- Percutaneous nuclear replacementSalah satu teknik percutaneous nuclear replacement yang telah diperkenalkan adalah balloon type devices. Distraction Discarthroplasty (DDA) merupakan salah satu teknik dengan menggunakan distractor yang terbuat dari silikon yang diletakkan melalui kanul ke dalam diskus intervertebralis melalui endoskopi, kemudian dikembangkan dengan larutan saline dan kemudian dibiarkan sampai terbentuk kapsul fibrosa atau membran pseudo-annular. Penelitian telah dilakukan pada empat pasien yang diberikan terapi pemasangan DDA balloons pada salah satu level vertebra di regio lumbal dan menunjukkan hasil yang positif.40Kontraindikasi pemasangan artificial disc adalah44:

- Alergi terhadap komponen pembuat artificial disc

- Metabolic bone disease misalnya osteoporosis, pagets disease, osteomalacia, ankylosing spondylitis dll

- Rasa nyeri di daerah leher atau lengan dengan etiologi yang tidak diketahui

- Severe facet joint disease

- Cervical spinal stenosis

- Penyakit sistemik misalnya DM, AIDS, Rheumatoid Arthritis dll

- Pemakaian obat-obatan yang dapat menganggu proses penyembuhan tulang atau jaringan lunak

- Keganasan

INCLUDEPICTURE "http://www.ahlibedahorthopedic.com/tinymcpuk/gambar/image/01-HNP-57b.jpg" \* MERGEFORMATINET

INCLUDEPICTURE "http://www.ahlibedahorthopedic.com/tinymcpuk/gambar/image/01-HNP-57d.jpg" \* MERGEFORMATINET Gambar 57. Foto X-ray AP, lateral, fleksi dan extensi (pasca operasi total disc arthroplasty) menunjukkan adanya pergerakan yang normal.6Komplikasi yang mungkin terjadi: Hambatan proses penyatuan (Delayed Union atau Nonunion)

Hardware Fracture Implant Migration Pseudarthrosis (false joint)

Transitional Syndrome (adjacent segment disease, fusion disease)

Lain-lain14 Reaksi alergi

Perdarahan dan gangguan pembuluh darah lainnya

Infeksi

Paralisis

Efek samping akibat anestesi

Kerusakan saraf atau medula spinalis

Kebocoran cairan serebrospinal akibat robekan pada lapisan duramater

- Anterior Cervical PlatesAnterior Cervical Plates diletakkan pada bagian depan dari dua atau lebih vertebra, yang berfungsi untuk14:

1. Meningkatkan stabilitas vertebra cervical segera pasca operasi

dan selama masa penyembuhan

2. Meningkatkan kesuksesan penyatuan tulang yang sempurna

(solid fusion)

3. Membantu mengurangi waktu yang diperlukan pasien untuk

memakai cervical collar setelah operasi.

Plates dipasang dengan menggunakan sekrup yang dipasang pada vertebra yang berdekatan untuk mempertahankan agar plate tetap dalam posisi yang diinginkan. Baik plates dan sekrup,keduanya mempunyai disain dan ukuran yang berbeda-beda. Sebagian besar plates terbuat dari logam (terutama titanium), tetapi ada juga yang terbuat dari plastik. Beberapa plates yang terbaru terbuat dari campuran material yang dapat melebur setelah terjadi proses penyatuan tulang.14

INCLUDEPICTURE "http://www.ahlibedahorthopedic.com/tinymcpuk/gambar/image/01-HNP-58B.jpg" \* MERGEFORMATINET

Gambar 58. Screw dan plates6 Gambar 59. Pemasangan screw dan plates6- Cervical corpectomyTerkadang materi diskus intervertebralis yang mengalami herniasi terperangkap diantara korpus vertebra dengan medula spinalis, dan tidak dapat diangkat dengan prosedur discectomy. Pada kondisi ini,maka seluruh korpus vertebra harus diangkat, agar dapat memperoleh akses ke diskus intervertebralis yang mengalami herniasi. Prosedur ini disebut corpectomy.14Cervical corpectomy merupakan operasi yang dilakukan untuk mengangkat sebagian vertebra dan diskus intervertebralis yang berdekatan untuk mendekompresi medula spinalis dan saraf spinal lainnya. Prosedur ini biasanya digunakan untuk mengurangi tekanan pada medula spinalis akibat spinal stenosis yang disebabkan oleh bone spurs. Kemudian dapat dilakukan pemasangan bone graft dengan atau tanpa metal plate and screws untuk menjaga stabilitas vertebra. Pasien biasanya hanya dirawat selama 24 48 jam setelah itu diperbolehkan pulang.21,45Teknik operasi

Insisi

Pasien diposisikan pada posisi terlentang. Jika digunakan bone graft, maka dibuat insisi juga di daerah panggul, untuk mengambil cangkok tulang dari krista iliaca. Untuk prosedur corpectomy, maka dapat dibuat insisi kecil di daerah leher (insisi yang lebar mungkin diperlukan pada prosedur multiple corpectomies.45DecompressionVertebra cervical diidentifikasi dengan membuka lapisan jaringan yang normal kemudian ditahan dengan menggunakan retractor. Kemudian dokter bedah akan memasukkan jarum ke dalam diskus intervertebralis dan melakukan pemeriksaan X-ray untuk menentukan lokasi yang tepat. Setelah itu dokter bedah akan memotong ligamen longitudinal anterior di bagian depan kolumna spinalis. Kemudian digunakan instrumen khusus untuk mengangkat sebagian diskus intervertebralis. Diskus intervertebralis yang terletak di bagian atas dan bawah dari vertebra yang terkena diangkat. Bagian tengah dari vertebra juga diangkat (sebagian dari vertebra tersebut dapat disimpan untuk digunakan pada fusion) menggunakan instrumen pemotong khusus dan bor untuk mendekompresi medula spinalis atau radix saraf yang terjepit.21,45

Reconstruction Gambar 61. Tahap reconstruction.46Sebelum dilakukan pemasangan bone graft maka dilakukan traksi pada leher. Bone graft diletakkan di daerah diskus intervertebralis, yang berfungsi sebagai penopang pada bagian depan vertebra. Seiring dengan waktu, bone graft tersebut akan mengalami proses penyatuan (fusion) dengan vertebra di dekatnya. Tulang yang diambil dari bone bank (allograft) juga dapat digunakan sebagai pengganti autograft. Sebuah plat logam dan screw sering digunakan untuk menopang dan membantu proses fusion.21,45Penutupan

Biasa digunakan benang jahit yang dapat diserap atau terkadang skin staples untuk menutup luka bekas insisi. Dapat atau tidak dilakukan pemasangan cervical collar pasca operasi. Kemudian dokter bedah akan melakukan follow up proses fusion dengan pemeriksaan X-ray pasca operasi.45

Gambar 62. Anterior cervical discectomy, corpectomy and fusion43Minimally Invasive Spine Surgery (MISS)Minimally invasive surgery merupakan istilah yang sering didengungkan pada berbagai bidang spesialistik selama beberapa dekade terakhir ini. Metode ini tidak memerlukan insisi yang besar tetapi sebagai gantinya hanya memerlukan incisi kecil dan kemudian dimasukkan instrumen kecil seperti endoskopi selama operasi.29,40 Minimally Invasive Spine Surgery merupakan teknik operasi dengan insisi kecil, biasanya dengan bantuan endoskopi. Tujuan dari prosedur operasi ini adalah agar dapat memberikan penatalaksanaan terhadap kelainan pada diskus intervertebralis secara efektif dengan kerusakan otot dan jaringan sekitarnya yang minimal dan mencapai proses penyembuhan dengan cepat. Seperti telah disebutkan diatas, bahwa teknik operasi bedah di daerah cervical selalu tertinggal dengan teknik operasi bedah di daerah lumbal yang ditemukan pertama kali oleh peneliti yang bernama Hajikata dan kemudian dikembangkan oleh Kambin, Onik dan Yeung.14,40 Kemudian baru pada tahun 1990an, peneliti lain yaitu Chiu, Lee, Hoogland, Schiffer, Jho, Bonati dan Reuter menemukan teknik yang sama untuk daerah cervical. Para peneliti ini menggunakan anterior approach pada vertebra cervical, diikuti dengan penggunaan endoskopi dan terkadang dengan penggunaan laser untuk melakukan dekompresi.40Baru-baru ini,peneliti lain seperti Fessler and Adamson telah melakukan percobaan dengan posterior minimally invasive approaches. Sebagian besar dasar prosedur anterior minimally invasive cervical discectomy adalah menggunakan small anterior annulotomy dengan cannula, fluoroscopy dan sering disertai juga dengan endoscopy assisted intradiscal positioning. Sebagai tambahan juga digunakan mechanical atau laser atau radiofrequency assisted disc removal and annular modulation. Pada tahun 1994, peneliti Chiu melakukan penelitian pada 400 kasus pasien dengan HNP cervical yang diterapi dengan cervical endoscopic discectomy and laser thermodiscoplasty dan didapatkan hasil angka keberhasilan mencapai 95 %.40Keuntungan yang diperoleh dengan teknik ini adalah mengurangi lama waktu operasi, biaya, mempercepat masa penyembuhan, dan mempunyai prognosis yang lebih baik. Penggunaan laser pada terapi bedah daerah cervical juga menguntungkan. Di korea pada tahun 1993, seorang peneliti bernama Lee telah menggunakan Holmiun YAG laser sebagai terapi pada soft cervical disc herniations. Teknik ini menggunakan Holmium LAG laser untuk mengangkat HNP dan menyusutkan diskus intervertebralis yang mengalami herniasi pada pasien yang tidak mengalami perbaikan gejala dengan terapi konservatif. Kemudian saat ini juga telah ditemukan keuntungan tambahan dari minimally invasive surgery, yaitu bahwa prosedur ini dilakukan dengan anestesi lokal. Kemudian pada tahun 2001, Lee juga terbukti sukses melakukan percutaneous discectomy dengan kombinasi teknik manual dengan endoskopi yang disertai Holmium YAG laser discectomy, sehingga merupakan prosedur operasi yang aman dan efektif.40Chemonucleolysis atau penggunaan intradiscal Chymopapain sudah tidak digunakan lagi di Amerika Serikat saat ini. Namun demikian, beberapa ahli bedah telah menggunakan kombinasi penggunaan chemonucleolysis dosis kecil dengan prosedur endoscopic discectomy. Seorang peneliti bernama Hoogland di jerman pada tahun 1995 dilaporkan telah sukses melakukan prosedur anterior cervical discectomy baru tanpa adanya komplikasi. Dia menggunakan kombinasi Chemonucleolysis dengan chymopapain dosis kecil 500 IU diikuti dengan automated percutaneous nucleotomy pada vertebra cervical. Perkembangan minimally invasive surgery didorong oleh adanya perkembangan dalam teknologi, salah satu teknologi terbaru yang ditemukan adalah nucleoplasty technology untuk terapi bedah daerah cervical. Teknologi ini dilakukan dengan membuat lubang dengan diameter kecil, kemudian dimasukkan suatu alat seperti elektroda ke bagian tengah diskus intervertebralis (coblation zone), kemudian dilakukan dekompresi diskus cervicalis dengan menghilangkan materi diskus intervertebralis yang mengalami herniasi. Teknik juga dapat disertai dengan penggunaan energi panas.40 Gambar 63. : Perc-DC cervical nucleoplasty device (www.reddinganesthesia.com)

Salah satu teknik operasi yang telah diterima secara luas adalah dengan YESS (Yeung Endoscopic Spine System) yang ditemukan oleh Dr. Yeung dan Richard Wolf. Dengan ditemukannya teknik ini maka akan didapatkan lapangan penglihatan yang baik pada waktu melakukan eksplorasi vertebra lumbal. Konsep yang sama juga telah diaplikasikan pada vertebra cervical berkat penemuan endoskopi oleh Clarus and Richard Wolf. Sebagian besar dari prosedur ini menggunakan teknik yang mirip dengan teknik yang dilakukan pada cervical discography. Dengan menggunakan penekanan secara digital pada bagian anterolateral dari vertebra cervical, kemudian mengeser selubung karotid (carotid sheath) dan m.sternocleidomastoid ke arah lateral dan jaringan paratrakeal ke arah medial, maka ditemukanlah zona aman untuk intervensi bedah. Maka melalui zona ini dibuat insisi kecil pada kulit leher dan kemudian dimasukan instrumen ke bagian tengah diskus intervertebralis. Dengan menggunakan teknik ini, angka kesuksesan minimally invasive cervical discectomy berkisar antara 75 95 %.40Gambar 64.: Laser assisted endoscopic cervical discectomy40Teknik lain dari Minimally invasive surgery yaitu nonfusion cervical decompression juga telah dilakukan dengan posterior approach dengan hasil yang memuaskan. Pada tahun 2001, Adamson melaporkan penelitian pada hampir 100 pasien yang diberikan terapi unilateral endoscopic assisted posterior laminoforaminotomy yang dikombinasi dengan penggunaan microendoscopic , dengan angka kesuksesan lebih dari 90 %. Fessler dan Khoo melaporkan hasil yang sama pada 25 pasien dengan menggunakan teknik micro-endoscopic foraminotomy. Dan bahkan bila dibandingkan dengan teknik micro-endoscopic foraminotomy memiliki keuntungan yang lebih baik.40- Anterior endoscopic assisted cervical microdecompression (AECM)

Anterior endoscopic assisted cervical microdecompression (AECM) merupakan metode yang dilakukan dengan aplikasi nonablative lower holmium laser energy untuk menyusutkan diskus intervertebralis (laser thermodiskoplasty) dan telah terbukti aman, tidak berbahaya, mudah dilakukan dan lebih efektif daripada terapi konvensional. Metode ini dapat mempertahankan pergerakan vertebra yang normal dan dapat menjadi metode alternatif untuk open cervical spinal discectomy surgery, serta dapat menjadi terapi dekompresi untuk stenosis spinal dan penyakit degeneratif diskus intervertebralis.29Indikasi operasi AECM29:

- HNP cervical atau foraminal disc lesion- Rasa nyeri di daerah leher yang menjalar sampai lengan (radicular pain)

- Timbul gejala parestesia dan rasa baal

- Pada pemeriksaan fisik ditemukan adanya defisit sensorik, kelemahan otot atau penurunan reflex-reflex pada ekstremitas atas yang berhubungan dengan level vertebra yang terkena

Severe intractable cervicogenic headache Tidak ada perbaikan gejala setelah terapi konservatif selama minimal 12 minggu

Pada pemeriksaan radiologi (CT scan atau MRI) ditemukan hasil positif adanya HNP

Junctional disc herniation syndrome (JDHS) atau adjacent segmental disease (ASD) akibat operasi fusion sebelumnya

Positive discogram, electromyography and pain provocation testProsedur bedah

Anestesi

Prosedur ini dilakukan dengan anestesi lokal dengan disertai pemberian sedasi intravena atau terkadang dapat juga dilakukan dengan anestesi umum jika terdapat indikasi. Pada awal anestesi, biasa diberikan Ancef (Cefazolin) dengan dosis 2.0 g dan Decadron (dexamethasone) dengan dosis 8.0 mg yang diberikan secara intravena. Untuk memudahkan palpasi esofagus oleh dokter anestesi, maka dimasukkan esophageal atau nasogastric tube. Denyut arteri karotis dapat diperkuat dengan pemberian obat simpatomimetik (misal efedrin) untuk meningkatkan tekanan sistolik (minimal 130 mmHg).29 Posisi pasien

Pasien berada pada posisi terlentang, kemudian leher diekstensikan dengan meletakkan gulungan handuk di bawah bahu. Kemudian kepala diikat dengan soft strap untuk menjaga stabilitas. Bahu secara perlahan agak ditarik ke bawah dengan menggunakan plester.Digunakan Digital C-arm fluoroscopy pada lapangan anteroposterior (AP) dan lateral untuk mengontrol peletakkan semua instrumen selama operasi.29

INCLUDEPICTURE "http://www.ahlibedahorthopedic.com/tinymcpuk/gambar/image/01-HNP-65b.jpg" \* MERGEFORMATINET (A) (B) (C)Gambar 65. (A) Patient positioning, (B) skin marking and localization, (C) placement of needle and portal of entry.48 Fluoroscopic and Neurophysiological Monitoring

Seperti yang telah disebutkan di atas digital C-arm fluoroscopy digunakan pada bidang AP and lateral untuk memonitor peletakkan semua instrumen selama operasi. Neurophysiological monitoring dengan menggunakan Bispectral Index (monitoring system surface EEG) dapat menentukan ketepatan agar anestesi dapat berjalan dengan optimal. Untuk keamanan neurophysiological monitoring, maka dapat digunakan electromyography (EMG) dengan meletakkan jarum pada area tempat distribusi radix saraf dari level vertebra yang akan dilakukan tindakan operasi.29 Surgical Equipment and Instruments :

Endoscopic video tower with a tri-chip digital camera system equipped with digital video monitor, DVD recorder, light source, and photo printer.

Cervical endoscopic discectomy set (Karl Storz, Tuttlingen, Germany), including a 4-mm, 0 endoscope.

Cervical discectomy sets (2.5 mm and 3.5 mm) with short cervical discectomes.

3.5-mm, 6 cervical operating endoscope.

Endoscopic grasping and cutting forceps.

Endoscopic probe, knife, rasp, and burr.

More aggressively toothed trephines used for spurs and spondylitic ridges at the anterior and posterior disc space

Holmium:YAG laser generator (Trimedyne, with a right-angle (side-firing)

Digital fluoroscopy equipment (C-arm) and monitor.

Gambar 68: Holmium YAG laser equipment for laser thermodiskoplasty. (A) Holmium YAG laser generator, (B) right angle (side firing) laser probe.

Teknik operasiLocalization and Portal of Entry Untuk menentukan lokasi awal dengan pemeriksaan AP fluoroscopic x-rays, digunakan metal stylette yang diinjeksikan ke leher secara horizontal pada level vertebra yang akan dilakukan tindakan operasi. Batas-batas lokasi yang akan dilakukan tindakan pembedahan (operating portal) digambar di daerah leher dengan menggunakan pena khusus. Alternatif lain, untuk mengetahui level diskus intervertebralis lebih akurat adalah dengan injeksi 18-gauge needle ke dalam diskus intervertebralis dengan dibantu fluoroskopi.29Surgical TechniqueBatas lokasi pembedahan (operating portal) adalah batas medial dari otot sternocleidomastoid kanan. Di tempat ini dilakukan penekanan secara digital pada ruang antara otot dan trakea ke arah permukaan vertebra. Laring dan trakea kemudian digeser ke arah medial dan arteri karotis digeser ke lateral. Bagian anterior dari vertebra cervical dipalpasi dengan ujung jari. Kemudian 18-gauge spinal needle diinjeksikan secara transdermal ke dalam ruang diskus intervertebralis dan posisinya dikonfirmasi dengan menggunakan fluoroskopi. Dapat dilakukan pain provocation test dan discogram, jika pemeriksaan belum selesai dkerjakan sebelum operasi. Setelah lokasi telah ditentukan dengan pasti, dibuat insisi kecil sepanjang 2-3 mm, kemudian melalui lubang insisi, dimasukkan guide wire stylette melalui jarum spinal yang tadi telah dimasukkan, kemudian jarum spinal diangkat. Kemudian dimasukkan jugacannula/dilator dengan diameter internal 2.5-mm atau 3.5-mm melalui stylette, ke dalam ruang diskus intervertebralis.29 A B C

Gambar 69. Peletakkan jarum dan stylette pada anterior cervical microdiscectomy (A) tampak frontal, (B) potongan lateral, (C) potongan axial, (D) fluoroscopic X-ray lateral view: cervical discogram with placement of the stylette.

(A) (B) (C) (D) (E) (F)Gambar 70: AECM for cervical disc decompression under fluoroscopic X-ray (A) with cutting forceps (B) curette, (C) discectome, (D) trephine, (E) burr, (F) side fire laser probe

Kemudian dimasukkan trephine untuk menggantikan dilator yang tadi telah dimasukkan dan digunakan untuk insisi annulus. Di bawah pemeriksaan fluoroskopi dan endoskopi, digunakan mini-curettes dan forceps yang diikuti dengan discectome untuk membersihkan dan mengangkat fragmen diskus intervertebralis yang mengalami herniasi. Discectome menggunakan high-pressure irrigation-suction system dan guillotine-style cutting blade. Kemudian dilakukan critical fan sweep maneuver dengan sudut 25 - 50. Semua manuver tetap dimonitor dengan menggunakan fluoroskopi dan endoskopi.29 (A) (B)

(C)Gambar 71: AECM surgical technique

(A) for microdiscectomy with discectome

(B) Fan sweep maneuver of instrument increased disc removal, and laser

application for disc tissue shrinkage, and tightening,

(C) laser thermodiskoplasty for disc shrinkage under endoscopy.29 The holmium:YAG laser with a right-angle (side-firing) probe membantu menghilangkan materi diskus intervertebralis yang mengalami herniasi. Efeknya dapat berupa penyusutan dan mengeraskan jaringan kolagen dan diskus intervertebralis. Endoskopi digunakan untuk penglihatan secara langsung. Dalam melakukan prosedur ini diperlukan perhatian lebih agar tidak terjadi cedera pada radix saraf, oleh karena itu dilakukan pengawasan dengan fluoroscopy, direct endoscopic visualization, dan EMG neurophysiological monitoring. Terakhir diinjeksikan Marcaine (0.25%) secara subkutan disekitar luka, lalu bekas luka insisi ditutup dengan perban.29 Postoperative CarePasca operasi pasien dirawat selama satu jam kemudian diperbolehkan pulang dan mandi pada hari berikutnya. Dapat dilakukan pemasangan soft cervical collar selama dua sampai tiga hari atau jika diperlukan. Obat analgesik dan muscle relaxants dapat diberikan jika diperlukan. Pada hari kedua pasca operasi, dapat dilakukan progressive neck exercise. Pasien diijinkan untuk kembali bekerja dalam satu sampai dua minggu, tetapi tidak diperkenankan melakukan pekerjaan berat atau berada dalam posisi duduk dalam waktu lama.29 DISC Nucleus Percutaneous Discectomy

Gambar 74. Percutaneous Disc Decompression or Nucleoplasty.14,50Merupakan salah satu metode Minimally Invasive Spine Surgery yaitu melakukan dekompresi saraf melalui kulit dengan (percutaneous) menggunakan jarum dengan pengawasan fluoroskopi. Pasien yang dapat dilakukan prosedur bedah ini adalah pasien dengan keluhan rasa nyeri yang timbul akibat herniasi diskus intervertebralis tanpa disertai kerusakan atau robekan dari dinding annulus fibrosus. Setelah diberikan anestesi topikal dan sedasi ringan, sebuah transmitter dimasukkan ke dalam diskus intervertebralis melalui kateter. Transmitter kemudian akan mengeluarkan gelombang yang menghasilkan gas terionisasi dengan temperatur rendah, yang akan memecah nucleus pulposus yang mengalami herniasi, yang kemudian akan diangkat dan dibersihkan. Prosedur ini biasanya berlangsung selama 30 60 menit, lalu pasien diperbolehkan pulang.14,49,50Salah satu bentuk percutaneous discectomy yang terbaru adalah DISC Nucleoplasty. DISC Nucleoplasty menggunakan teknologi plasma yang disebut Coblation untuk memindahkan jaringan dari bagian tengah diskus intervertebralis. Selama prosedur alat DISC Nucleoplasty SpineWand dimasukkan dengan perantaraan jarum dan diletakkan pada bagian tengah dari diskus intervertebralis. Pengangkatan jaringan dari bagian tengah diskus intervertebralis berfungsi untuk mendekompresi diskus dan mengurangi tekanan akibat herniasi ke radix saraf sekitarnya.14,49,50Teknik operasi49,50- Pasien dalam posisi terlentang (supine) dilakukan anestesi umum

- Dengan menggunakan bantuan alat fluoroskopi, dimasukan kateter dengan perantaraan jarum kecil

- Kemudian melalui kateter, dimasukkan microinstrument (sleeve) yang digunakan untuk melakukan insisi sepanjang 2 mm pada diskus intervertebralis

- Setelah itu dilakukan penghancuran dan pengangkatan materi diskus intervertebralis yang mengalami herniasi dengan menggunakan microinstruments (forceps,currets,cutters,discectomy) dan suction- Digunakan sinar laser untuk mengerutkan diskus intervertebralis

- Terakhir kateter diangkat, kemudian luka post-op ditutup dengan band-aid

Salah satu keuntungan dari penggunaan Coblation ialah dapat mendekompresi diskus intervertebralis sambil mempertahankan jaringan yang sehat. Hal ini disebabkan karena Coblation menggunakan energi plasma untuk membersihkan jaringan. Keuntungan lainnya ialah kerusakan jaringan yang ditimbulkannya minimal, dan waktu penyembuhannya lebih cepat dari biasanya Beberapa penelitian menunjukkan tingginya tingkat keberhasilannya, persentase rata-rata pengurangan rasa sakit adalah sebesar 55 60 %, serta angka kepuasan pasien sangat tinggi sebesar 90 %. DISC Nucleoplasty dapat dilakukan pada pasien dengan HNP dimana operasi bedah terbuka discectomy tidak dapat mengatasi masalah atau bukan merupakan terapi pilihan. Pada prosedur ini pasien tidak memerlukan anestesi umum, cukup menggunakan anestesi lokal atau dengan pemberian sedasi ringan serta hanya memakan waktu kurang lebih 30 menit. Pasca operasi, pasien dapat langsung pulang ke rumah dengan disertai anjuran untuk menghindari mengangkat beban berat dan aktivitas yang melelahkan selama beberapa periode waktu tertentu. Pasien dapat kembali bekerja dalam satu sampai dua minggu.14,49,50,51- Anterior cervical microforaminotomy (Jho procedure).

Metode anterior discectomy with bone fusion memiliki efek samping gangguan pergerakan pada level diskus intervertebralis yang mengalami herniasi. Sedangkan kelemahan pada metode posterior foraminotomyialah bahwa metode ini sering tidak menghilangkan material diskus intervertebralis yang mengalami herniasi secara efisien. Dalam rangka mengatasi berbagai masalah tersebut maka dikembangkan suatu pendekatan terapi bedah baru untuk HNP cervical yang dikembangkan oleh Dr. Jho yang disebut anterior cervical microforaminotomy (Jho procedure).5Prosedur operasi ini dilakukan dengan insisi kulit kecil pada leher bagian anterior, setelah dilakukan anestesi umum. Pasien kemudian dimonitor dengan menggunakan Somatosensory evoked potentials (SSEPs). Posisi pasien mirip dengan metode pendekatan anterior konvensional, yaitu supine, kemudian diletakkan bantal panjang di belakang kedua bahu untuk mempertahankan ekstensi dari vertebra cervical. Kemudian pada kedua bahu ditarik secara perlahan dan difiksasi kea rah kaudal dengan menggunakan isolasi agar mempermudah pemeriksaan rontgen pada pandangan lateral (intraoperative). Dibuat insisi transversal sepanjang 3 6 cm pada bagian anterior leher sejajar dengan garis kulit. Posisi kulit yang diinsisi sesuai dengan letak lesi radikulopati. Dua pertiga insisi awal dibuat medial dari otot sternocleidomastoideus dan sepertiga sisanya dibuat lateral dari batas medial otot sternocleidomastoideus.5,51Kemudian lapisan jaringan subkutis dan otot platysma diinsisi sepanjang insisi kulit. Kombinasi gunting tajam dan tumpul digunakan untuk mengakses bagian anterior dari vertebra cervical dan menjaga arteri karotis dan otot sternocleidomastoid tetap di sebelah lateral dan trakea serta esofagus di sebelah medial. Fasia prevertebral kemudian dibuka dan bagian anterior dari vertebra cervical diekspos. Untuk memastikan level vertebra yang tepat maka dilakukan pemeriksaan rontgen pandangan lateral. Kemudian dipasang retractor pada m.longus colli. Setelah itu digunakan operating microscope, untuk mengeksisi bagian medial m.longus colli, agar dapat mengakses bagian medial dari prosessus transversus.

Arteri vertebralis terletak di bagian anterior dari prosessus transversus C7 dan terletak di bawah m.longus colli. Oleh karena itu, ketika melakukan operasi pada level vertebra C6-7, harus berhati-hati agar melukai arteri vertebralis ketika sedang memindahkan bagian medial m.longus colli. Karena terkadang arteri vertebralis melewati foramen transversum pada level yang berbeda, maka m.longus collu dinsisi secara hati-hati di bawah operating microscope. Setelah bagian medial dari prosessus transversus dari vertebra yang terletak di bagian atas dan bawah diskus intervertebralis yang mengalami herniasi terlihat, digunakan bor untuk membuat lubang pada facet joint sampai ke ligamentum longitudinal posterior.

Ukuran lubang yang dibuat biasanya berkisar panjang 5 6 mm dan lebar 7 8 mm. Ligamentum longitudinal posterior diinsisi untuk mendekompresi radix saraf atau medula spinalis yang terkompresi. Multiple anterior foraminotomies dapat dilakukan sesuai kebutuhan. Melalui lubang dari anterior foraminotomi, kanalis spinalis dapat diperbesar pada bagian aksis longitudinal dengan memotong bagian posterior dari korpus vertebra. Perdarahan dari tulang dikontrol dengan aplikasi bone wax. Perdarahan dari lapisan epidural dari ligamentum longitudinal posterior dapat dikontrol dengan menggunakan koagulasi bipolar. Terakhir otot platysma dijahit dengan menggunakan benang jahit absorbable no 3-0, dan kemudian kulit dijahit dengan menggunakan jahitan subkutikular. Untuk mengatasi rasa nyeri pasca operasi, diberikan injeksi obat anestesi lokal secara subkutan. Tidak diperlukan penggunaan cervical collar. Walaupun prosedur ini dapat dilakukan pada pasien rawat jalan, tetapi pada pasien yang memiliki gejala mielopati, biasanya dianjurkan untuk rawat inap satu hari.51Lama waktu operasi untuk satu level herniasi diskus intervertebralis adalah kurang lebih satu jam. Indikasi prosedur ini meliputi pasien yang menderita HNP cervical atau bone spurs yang menekan saraf sehingga menyebabkan rasa nyeri di leher dan nyeri menjalar ke satu atau dua lengan, gejala tidak membaik setelah pemberian terapi konservatif selama minimal tiga minggu.5Keuntungan dari Jho procedure untuk HNP cervical adalah bahwa prosedur ini sedikit invasif karena prosedur ini mempertahankan struktur anatomi dan fungsi dari diskus intervertebralis yang ada. Keuntungan lain adalah bahwa pasca operasi pasien tidak perlu menggunakan cervical collar,sehingga pergerakan normal dari leher dapat didapatkan kembali dengan segera (sebagian besar dalam 4 6 minggu, pasien sudah dapat kembali bekerja seperti biasa) dan prosedur ini juga dapat dilakukan pada pasien rawat jalan.5Alternatif lain Jho Procedure1. Percutaneous endoscopic anterior cervical discectomy

Jika diskus intervertebralis yang mengalami herniasi merupakan fragmen yang lunak, makan fragmen diskus yang mengalami herniasi tersebut dapat diangkat via percutaneous endoscopic approach. Melalui insisi kulit kecil pada leher bagian anterior, diletakkan trocar kecil pada bagian anterior dari vertebra cervicalis melalui sampai ke diskus intervertebralis yang mengalami herniasi. Endoskopi kemudian dimasukkan melalui trocar. Melalui endoskopi direk maka fragmen diskus yang mengalami herniasi dieksisi. Berbeda dengan Jho procedure yang telah dijelaskan di atas, metode operasi ini dilakukan melalui rongga diskus intervertebralis, oleh karena itu terjadi sebagian kerusakan pada daerah ini akibat prosedur operasi.5

2. Posterior endoscopic foraminotomy Posterior foraminotomy merupakan terapi konvensional klasik untuk kelainan pada vertebra cervicalis. Metode terbaru pada teknik operasi ini adalah adanya penggunaan endoskopi sebagai ganti dari penggunaan mikroskop operasi. Melalui insisi kulit kecil pada leher bagian posterior, diletakkan trocar kecil pada area dimana terdapat saraf yang terjepit. Dekompresi saraf dilakukan melalui foraminotomi endoskopi. Tidak seperti Jho procedure yang telah dijelaskan di atas, metode operasi ini tidak menghilangkan herniasi atau bone spur, tetapi menyediakan ruang di sebelah posterior untuk saraf yang terjepit. Teknik operasi ini juga tidak memerlukan bone fusion.5TEKNOLOGIMETRx SystemSalah satu penemuan alat terbaru adalah dengan menggunakan METRx System (Minimal Exposure Tubular Retractor) merupakan salah satu bentuk minimally invasive surgery dengan menggunakan alat rektraktor kecil (small tubular retractor) diantara serat otot. Otot tidak akan terkikis dari tulang vertebra, tetapi tetap menempel. Dokter bedah kemudian akan menggunakan mikroskop atau endoskopi untuk melihat saraf yang terjepit melalui alat retraktor tersebut, selanjutnya dilakukan dekompresi dengan menggunakan microsurgical instruments. Keuntungan dari penggunaan alat ini adalah hanya memerlukan insisi kecil, meminimalkan kerusakan pada otot (otot yang terkikis dari tempat menempelnya di tulang dapat meningkatkan rasa nyeri pasca operasi dan memperlama proses penyembuhan), dan mempercepat masa penyembuhan.29RoboticsIde penggunaan robot pada operasi berasal dari kegiatan di militer. Idenya bertujuan untuk mengembangkan teknologi dimana dokter bedah dapat melakukan operasi dari lokasi yang jauh pada tentara yang terluka di medan perang. Konsep ini telah berkembang menjadi penggunaan robot dalam melakukan pembedahan. Sebagai gantinya suatu lengan robot (endowrist ,zeus) melakukan prosedur bedah dengan dikendalikan oleh dokter bedah dari lokasi di dalam atau berdekatan dengan kamar operasi. Dokter bedah duduk didepan monitor yang menunjukkan gambaran pembesaran dari lapangan pembedahan. Sebuah komputer akan mengikuti pergerakan tangan dokter bedah. Dengan penggunaan komputer tersebut memiliki keuntungan yaitu pergerakan dapat dilakukan lebih terarah dengan meniadakan tremor kecil yang biasanya timbul pada tangan dokter bedah, yang dapat meningkatkan kesulitan dalam melakukan prosedur dengan mikroskop. Robot juga digunakan untuk membantu melakukan tugas yang membosankan atau melelahkan bagi manusia. Suatu lengan robot yang diaktifkan dengan suara disebut Aesop, berfungsi memegang kamera dan endoskopi untuk membantu dokter bedah selama melakukan prosedur endoskopi.

Beberapa keuntungan lain dari Minimally Invasive Spine Surgery ialah14 :

dapat mengurangi komplikasi bedah

dapat mengurangi kehilangan darah yang banyak akibat prosedur bedah

dapat mengurangi penggunaan pain killer pasca operasi

dapat mencegah terjadinya fusion disease

dapat mengurangi lamanya rawat inap (dapat dilakukan pada pasien rawat jalan)

dapat mempercepat proses penyembuhan sehingga dapat kembali melakukan aktivitas sehari-hari

POSTERIOR APPROACHPosterior discectomy and fusionMetode ini digunakan jika diskus invertervertebralis yang mengalami herniasi, pecah menjadi berbagai fragmen kecil yang terletak dengan kanalis spinalis . Operasi dilakukan dengan pasien posisi terlungkup dan leher ditekuk ke depan. Kemudian dilakukan insisi pada bagian belakang (posterior) leher. Kulit dan jaringan lunak kemudian dipisahkan untuk mencapai tulang vertebra. Kemudian digunakan pemeriksaan X-ray untuk mengidentifikasi diskus intervertebralis yang mengalami herniasi. Kemudian digunakan bor untuk memotong tulang lamina vertebra. Jika terdapat herniasi diskus intervertebralis di bagian tengah yang menekan medula spinalis (central herniation), maka dokter bedah biasanya akan memotong kedua tulang lamina vertebra, agar memudahkan lapangan penglihatan sekaligus memudahkan mengangkat diskus intervertebralis yang mengalami herniasi. Setelah itu, dibuat lubang kecil pada ligamentum flavum agar dapat memudahkan mencari tempat dimana terjadi penekanan saraf. Setelah ditemukan saraf spinal digeser secara perlahan ke atas, kemudian dilakukan pengangkatan HNP. Setelah selesai oto dan jaringan lunak dikembalikan ke tempatnya semula dan kemudian dilakukan penjahitan kulit.21

Gambar 78. Anterior and Posterior Cervical Decompression Spine Surgery47Posterior Cervical ForaminotomyJika materi dari diskus intervertebralis atau bone spur menekan saraf ketika keluar melalui foramen maka dilakukan prosedur operasi foraminotomy. Foraminotomy ialah suatu prosedur bedah untuk memperlebar lubang foramen tempat keluarnya radix saraf dari medula spinalis (foramen neuralis), sehingga saraf dapat keluar tanpa terjepit sekaligus mengangkat bagian dari diskus intervertebralis yang menekan saraf. Selama prosedur foraminotomy, jaringan atau tulang yang menghambat jalur saraf dan menekan radix saraf disingkirkan. Biasanya pada pasien diberikan anestesi umum dan operasi dilakukan melalui insisi sepanjang 2-4 cm. Kemudian beberapa tulang dan ligamen pada salah satu bagian prosesus spinosus, pada perbatasan antara lamina vertebra dan facet joint disingkirkan untuk membuat lapangan penglihatan menjadi lebih jelas. Setelah bagian saraf yang terkena dapat diidentifikasi, dengan menggunakan bor dan microinstruments,saluran tempat lewat saraf tersebut diperbesar (foraminotomy).14Radix saraf tersebut kemudian diangkat secara perlahan dan jika terdapat herniasi maka hal ini dapat diketahui dengan palpasi. Setelah diidentifikasi, maka dilakukan insisi pada diskus intervertebralis yang mengalami herniasi dan sebagian kecil diskus intervertebralis diangkat (tidak seluruh diskus intervertebralis diangkat). Setelah itu diberikan kortison pada saraf yang terkena. Operasi biasanya memakan waktu 1 2 jam. Komplikasi yang sering adalah trauma terhadap satu atau lebih serabut saraf atau medula spinalis (1 2 % kasus). Sedangkan komplikasi yang lain seperti infeksi, perdarahan dll sama seperti prosedur bedah lainnya. Pada beberapa pasien ditemukan terjadinya herniasi berulang, baik pada level vertebra yang sama atau pada level vertebra yang berbeda. Dalam 1 -2 hari pasca operasi,pasien dapat pulang ke rumah dan sebagian besar pasien tidak memerlukan pemasangan neck collar pasca operasi. Posterior cervical foraminotomy bukan merupakan teknik operasi terpilih jika terdapat tanda dan gejala mielopati karena hal ini menandakan bahwa kompresi medula spinalis adalah akibat HNP yang terjadi pada bagian depan vertebra.14

Cervical Laminotomy, laminectomy dan laminoplasty

INCLUDEPICTURE "http://www.ahlibedahorthopedic.com/tinymcpuk/gambar/image/01-HNP-80b.jpg" \* MERGEFORMATINET

Gambar 80. Posterior cervical laminectomy18Cervical laminotomy mempunyai prosedur yang mirip dengan foraminotomy, tetapi meliputi membuat lubang pada tulang lamina vertebra, untuk membuat ruang yang lebih luas bagi medula spinalis. Sedangkan laminectomy berarti mengangkat sebagian atau seluruh tulang lamina vertebra untuk mengurangi tekanan pada medula spinalis. Prosedur ini biasanya diindikasikan jika terdapat penyakit degeneratif pada lebih dari tiga level vertebra cervical dengan disertai adanya kompresi medula spinalis di bagian anterior. Prosedur laminectomy dimulai dengan membuat insisi pada bagian belakang leher, kemudian otot beserta jaringan lunak lainnya digeser ke samping. Setelah itu dilakukan pemeriksaan X-ray untuk mengidentifikasi vertebra yang bermasalah. Kemudian dilakukan pemotongan satu sisi tulang lamina (pengangkatan tulang lamina secara keseluruhan pada vertebra cervical dapat menganggu stabilitas vertebra cervical) sedangkan sisi tulang lamina yang lainnya berfungsi sebagai engsel (hinge), hal ini akan memperluas kanalis spinalis. Bagian tulang lamina yang telah dipotong nantinya akan menyembuh dengan sendirinya. Pasca operasi biasanya dilakukan pemasangan neck collar. Sebagian besar pasien diperbolehkan setelah kondisinya stabil yaitu beberapa hari setelah operasi.14,21,39Laminoplasty berarti suatu prosedur bedah untuk membentuk lamina sehingga tercipta ruang yang lebih luas untuk medula spinalis. Prinsipnya yaitu mempertahankan dinding posterior dari kanalis spinalis serta mendekompresi kanalis spinalis dengan menggunakan teknik Z-plasty untuk tulang lamina. Laminaplasty biasanya diindikasikan untuk multilevel spondylotic myelopathy. Insiden terjadinya trauma pada medula spinalis akibat laminaplasty adalah 10 x lebih rendah dibandingkan dengan prosedur laminectomy. Kerusakan radix saraf merupakan komplikasi yang sering ditemukan (11 % kasus) akibat laminaplasty, hal ini disebabkan adanya traksi radix saraf disertai migrasi medula spinalis ke arah posterior.14,21,39

Teknik posterior laminotomy-foraminotomy dapat dipertimbangkan untuk digunakan jika terdapat kontraindikasi dilakukan operasi pada bagian anterior leher seperti misalnya leher yang pendek dan tebal atau pasien telah melakukan operasi pada level vertebra yang sama sebelumnya. Komplikasi yang mungkin terjadi pada laminectomy adalah kyphosis, recalcitrant myofascial pain, dan sakit kepala. Ada berbagai tipe pilihan prosedur bedah yang tersedia. Pemilihan prosedur bedah yang sesuai berdasarkan kebutuhan , riwayat, usia, kondisi fisik secara umum, pekerjaan dan berbagai faktor lainnya.14,21,39 Komplikasi terapi bedaha. Komplikasi akibat anestesi

b. Perdarahan

c. Blood Clots : Deep venous thrombosis (DVT) atau thrombophlebitis

d. Trauma pada struktur anatomi yang berdekatan (lapisan duramater,

medula spinalis, saraf, esofagus, arteri karotis atau pita suara)

e. Gangguan sistem pernapasan

f. Infeksi

Tanda-tanda terjadinya infeksi meliputi14:

Luka post-op yang tampak hiperemis, panas, membengkak dan sukar sembuh

Pus atau nanah yang berwarna jernih atau kuning yang keluar dari tempat luka

Drainase luka yang menimbulkan bau tidak sedap

Peningkatan rasa sakit di tempat luka

Demam dan mengigil

g. Rasa nyeri yang menetap

Terapi lain Terapi fisik sebaiknya digunakan untuk mengurangi rasa nyeri hanya pada fase akut. Ketika fase akut sudah dilewati, maka modilitas terapi yang digunakan hendaknya sesuai dengan kebutuhan.31 Superficial heat modalities bertujuan merelaksasikan otot dan mengurangi rasa nyeri pada jaringan lunak.

Sebaliknya, deep-heating modalities (misal, ultrasound) sebaiknya dihindari penggunaannya pada radikulopati cervical akut karena dapat memperburuk reaksi inflamasi dan meningkatkan nyeri radicular dan kerusakan radix saraf.31 Chemonucleolysis merupakan salah satu metode alternatif yang dilakukan dengan memberikan injeksi enzim (chymopapain) ke dalam diskus intervertebralis yang mengalami herniasi untuk melarutkan nucleus pulposus yang mengalami herniasi.56 Cervical traction dapat mengurangi nyeri radicular akibat kompresi radix saraf. Traksi tidak memperbaiki nyeri akibat trauma pada jaringan lunak. Cervical traction dapat dilakukan dengan berbagai cara diantaranya dapat dengan menggunakan alat atau secara manualPemberian terapi dengan Hot packs, massage, dan/atau electrical stimulation dapat diberikan sebelum traksi untuk mengurangi rasa nyeri dan merelaksasikan otot-otot.10,31Indikasi Cervical Traction 57: spasme otot

penurunan ruang gerak (ranged of motion)

strains dan sprains yang sifatnya subakut atau kronik

tissue healing Herniated Nucleus Pulposus (HNP)

penyakit sendi dan atau diskus degeneratif

zygapophyseal facet joint dysfunction Kontraindikasi Cervical Traction57:- Hipotensi atau hipertensi yang tidak terkontrol- Hasil tes Vertebral Artery Insufficiency yang positif- Spinal fusion atau laminectomy- Operasi abdomen yang baru saja dijalani, Hiatal hernia- Infeksi aktif/keganasan, Lesi kulit- Acute spine pain atau strain/sprain- Hipermobilitas sendi (Joint hypermobility), osteoporosis berat- Claustrophobia, kehamilan

Cervical collar yang lunak direkomendasikan untuk trauma jaringan lunak leher akut dan untuk periode waktu yang pendek (misalnya penggunaannya tidak melebihi 3 4 hari). Efek samping penggunaannya meliputi timbulnya keterbatasan ruang gerak leher dan kehilangan kekuatan leher jika collar dipakai terus-menerus dalam jangka waktu lama.31 Jika digunakan untuk radikulopati yang disebabkan oleh stenosis foramen, bagian yang lebar dari collar diletakkan di sebelah posterior dan bagian yang tipis diletakkan di sebelah anterior untuk membantu gerakan fleksi leher, mengurangi ekstensi, dan membuka foramen intervertebra.

Collars dapat dipakai selama melakukan aktivitas tertentu seperti tidur atau mengendarai dalam jangka waktu lama.

Meskipun jarang digunakan, Philadelphia collar dapat dipakai pada malam hari untuk menstabilkan posisi leher dalam keadaan fleksi, sehingga dapat mempertahankan foramen tetap terbuka.Berfungsi untuk membatasi pergerakan dan membantu leher menopang berat kepala serta dapat mempercepat proses penyembuhan.14,31 Manipulasi dan mobilisasi vertebra dapat memperbaiki ruang gerak normal dan mengurangi rasa sakit; namun demikian mekanisme teraupeutik masih belum jelas. Beberapa peneliti berpendapat manipulasi terhadap sendi zygapophysial dapat memperbaiki sinyal aferen dari reseptor mekanik ke sistem saraf perifer dan sentral

Penghantaran sinyal aferen yang normal dapat memperbaiki tonus otot, menurunkan tegangan otot, dan menstimulasi metabolisme jaringan lokal yang lebih efektif. Modifikasi fisiologik tersebut selanjutnya dapat memperbaiki ruang gerak dan mengurangi rasa nyeri.

Beberapa penelitian menemukan adanya perbaikan jangka pendek pada pasien dengan trauma akut dan pada penderita cervicogenic headache dan radikulopati sekunder akibat herniasi diskus.

Belum ada bukti-bukti yang menunjukkan manipulasi tersebut dapat memberikan keuntungan jangka panjang, memperbaiki penyakit kronik atau mengubah perjalanan penyakit.31 Injeksi epidural cervical , saraf atau radix vertebra, z-joint, dan saraf simpatis berperan sebagai sarana diagnostik dan terapeutik. Prosedur tersebut dapat menggunakan instrumen untuk menentukan struktur anatomi yang menyebabkan rasa nyeri (misal, radix saraf atau facet) dan merupakan terapi konservatif yang agresif.

Injeksi epidural cervical digunakan untuk mengatasi nyeri radicular, meskipun beberapa literatur juga menunjukkan rasa nyeri aksial yang sudah berlangsung lama dan terkadang memerlukan intervensi bedah. Prosedur ini dapat dilakukan pada pasien rawat jalan dengan bantuan fluoroskopi.31,58

Campuran obat anestesi dan Corticosteroid dapat diinjeksikan ke dalam ruang epidural (interlaminar) atau sepanjang radix saraf (transforaminal) setelah dilakukan pemeriksaan lokalisasi dengan fluoroskopi menggunakan kontras.

Obat anestesi dapat mengurangi rasa nyeri yang disebabkan oleh saraf simpatis.

Obat Corticosteroid dapat memberikan efek pengurangan rasa nyeri jangka panjang jika rasa nyeri berasal dari reaksi inflamasi yang hebat.31 Lapisan membran yang berfungsi melindungi medula spinalis dan radix saraf spinal disebut duramater. Rongga yang mengelilingi lapisan duramater disebut ruang epidural. Epidural steroid injection merupakan metode untuk menginjeksikan obat-obat antiinflamasi ke dalam ruang epidural untuk mengurangi reaksi inflamasi pada radix saraf, mengurangi rasa nyeri dan efek lain yang diharapkan adalah membantu proses penyembuhan. Metodeini dapat memberikan efek mengurangi rasa nyeri sementara atau menghilangkan rasa nyeri secara permanen sementara proses penyembuhan berlangsung.58 Perbaikan gejala dapat terjadi segera atau dalam dua minggu. Beberapa pasien dapat berespon dengan hanya satu injeksi, sedangkan yang lain memerlukan tiga injeksi yang diberikan selang-seling selama satu sampai tiga bulan proses penyembuhan.58 Pemeriksaan diagnostik blok saraf spinal atau ramus ventralis dilakukan dengan memberikan injeksi dosis kecil obat anestesi ekstraforamen pada salah satu level segmen vertebra (C5 atau C6) dan berguna dalam mengidentifikasi saraf yang terlibat.31 Identifikasi yang tepat mengenai saraf yang terlibat, dapat membantu dokter untuk memfokuskan pada protokol terapi yang lebih tepat.

Keluhan perubahan rasa nyeri pasien pasca pemberian injeksi dicatat untuk membantu memastikan ketepatan diagnosis.

Dalam literatur metode double injection digunakan untuk injeksi facet yang berguna memberikan informasi bagi dokter dalam menentukan diagnosis nyeri radicular dan membantu memastikan level saraf yang terlib