BAB IIHISTOPLASMOSIS

a. Pengertian Histoplasmosis

Merupakan infeksi akibat inhalasi spora Histoplasma capsulatum, biasanya

tidak menimbulkan gejala tetapi pada beberapa kasus dapat menimbulkan

pneumonia akut, hiperplasia retikuloendothelial diseminata dengan

hepatosplenomegali, dan anemia, atau penyakit seperti influenza dengan efusi

sendi dan eritema nodosum. Reaktivasi infeksi, seperti pada pasien dengan

gangguan kekebalan imun, mengenai paru-paru, meninges, jantung, peritoneum,

dan glandula adrenal.

Beberapa kasus yang terjadi antara lain :

• African histoplasmosis, disebabakan oleh hitoplasma duboisii,

penyakit yang berbeda dari bentuk klasik histoplasmosis

berdasarkan bentuk ragi yang besar pada Histoplasma capsulatum

var.duboisii dalam jaringan.

• Equine histoplasmosis, atau epizootic lymphangitis, merupakan

penyakit menular kronik pada kuda yang menyerupai penyakit

ingusan tetapi disebabkan oleh jamur H.farciminosus, ditandai oleh

adanya nanah pada pembuluh darah limfatiksubkutan dan kelenjar

getah bening regional, yang membentuk ulkus subkutsn yang

membutuhkan waktu kurang lebih setahun untuk sembuh. Disebut

juga pseudofarcy, pseudoglanders, African Glanders, Japanese

farcy atau glanders, dan Neapolitan farcy.

• Ocular Histoplasmosis, koroiditis diseminata menyebabkan

munculnya jaringan parut pada tepian fundus dekat dengan nervus

opticus, dan ditandai dengan lesi makular diskiformis.

• Histoplasmosis diseminata progresif, dialami oleh bayi dan orang

dewasa yang mengalami gangguan kekebalan imun, disebabkan

oleh penyebaran jamur dari paru-paru ke bagian tubuh yang lain;

dalam mulut, faring, dan traktus gastrointestinal dan dapat

1

menyebabkan ulcerasi, pendarahan, atau obstruksi dan pada

susunan saraf pusat dapat menimbulkan cerebritis fokal atau

meningitis difus.

Synonim Histoplasmosis :

Reticuloendothelial cytomycosis

Missippi valley fever

Cave disease

Darling’s disease

Ohio Valley disease

Tingo Maria fever

Reticuloendotheliosis

Cave fever

Histo

Epizootic Lymphangitis (equine histoplasmosis)

Appalachian Mountain disease

Central Missippi River Valley disease

African histoplasmosis

Etiologi : Histoplasma kapsulatum

Klasifikasi histoplasma kapsulatum

Kingdom : Fungi

Phylum : Ascomycota

Subphylum : Ascomycotina

Class : Ascomycetes

Ordo : Onygenales

Family : Onygenaceae

Genus : Histoplasma / Ajellomyces

Spesies : Histoplasma Capsulatum

b. Hospes

2

Bentuk di dalam jaringan hospes umumnya yeast. Histoplasma capsulatum

tumbuh pada plat agar darah, Brain Heart Infussion Agar, dan pada Saboroud

Dextose Agar. Pada plat agar darah (37oC), tumbuh sebagai fase budding yeast

(bentuk yeast like),berupa koloni berkeriput (wrinkled), seperti adonan (pasty).

Pada saboroud dextrose agar (25oC), tumbuh dengan koloni putih, seperti kapas

(cottony) yang dapat berubah kuning atau coklat sesuai penuaan.

Miseli umm di hasilkan dengan 2 macam spora :

1. Macroconidia bulat,kecil,halus,muncul pada cabang lateral pendek, atau

melekat langsung pada dasar.

2. Macroconidia atau clamydosphore bulat, berdinding tebal dan tertutup oleh

projeksi (tuberculate) menyerupai knop (knop like projection).

Macam-macam species dari genus histoplasma :

- Histoplasma capsulaum (dimorphic) : H. duboisii sinonim obsolete dari

species ini. H. farciminosum merupakan sinonim obsolete dari spesies ini.

- Histoplasma capsulatum var. capsulatum (dimorphic) : Capsulatus adalah

telemorphdari species ini. Capsulatus juga merupakan sinonim obsolete dari

species ini. H. pyriforme merupakan sinonim obsolete species ini, capsulata

dan capsulatus merupakan sinonim obsolete dari H. pyriforme.

- Histoplasma capsulatum var. duboisii (dimorphic) : Capsulatus merupakan

telemorph species ini dan H. duboisii merupakan sinonim obsolete species ini.

Bentuk varian yang lebih besar daripada varian yang lain, merupakan

penyebab histoplasmosis di Afrika

- Histoplasma capsulatum var. farciminosum (dimorphic) : merupakan agen

penyebab limpangitis epizootika, berbeda dari varian lain karena memiliki

makroaleuriospora halus pada stadium saprofitik.

- Histoplasma duboisii (obsolete) : spesies obsolete ini merupakan sinonim dari

H. capsulatum dan H.capsulatum var.duboisii.

Histoplasma capsulatum adalah jamur dimorfik yang tumbuh sebagai

koloni filament. Histoplasma capsulatum var capsulatum adalah dimorphic

3

fungus. Dia tumbuh di tanah sebagai spore-bearing mold dengan macroconidia

tapi berubah menjadi fase yeast pada temperature tubuh.

Ada 2 bentuk,yaitu :

• Bentuk seperti ragi : parasit pada manusia dan hewan

• Bentuk benang dan miselium : saprofit tanah.

c. Siklus Hidup

Penyakit ini disebabkan oleh jamur Histoplasma capsulatum. Jamur ini

termasuk kedalam Ascomycota parasit yang dapat menghasilkan spora askus

(spora hasil reproduksi seksual). Jamur ini berkembang biak secara seksual

dengan hifa yang bercabang-cabang ada yang berkembang menjadi askogonium

(alat reproduksi betina) dan anteridium (alat reproduksi jantan), dari askegonium

akan tumbuh saluran untuk menghubungkan keduanya yang disebut saluran

trikogin. Dari saluran inilah inti sel dari anteridium berpindah ke askogonium dan

berpasangan.

Kemudian masuk ke askogonium dan membelah secara mitosis sambil terus

tumbuh cabang yang dibungkus oleh miselium dimana terdapat 2 inti pada ujung-

ujung hifa. Dua inti itu akan membelah secara meiosis membentuk 8 spora dan

disebut spora askus yang akan menyebar, jika jatuh di tempat yang sesuai maka

akan tumbuh menjadi benang hifa yang baru, demikian seterusnya.

Histoplasmosis adalah infeksi oportunistik (IO) yang umum pada orang HIV-

positif.

Infeksi ini disebabkan oleh jamur Histoplasma capsulatum. Jamur ini

berkembang dalam tanah yang tercemar dengan kotoran burung, kelelawar dan

unggas, sehingga ditemukan dalam di kandang burung/unggas dan gua. Infeksi

menyebar melalui spora (debu kering) jamur yang dihirup saat napas, dan tidak

dapat menular dari orang yang terinfeksi. Jamur ini dapat tumbuh dalam aliran

darah orang dengan sistem kekebalan tubuh yang rusak, biasanya dengan jumlah

CD4 di bawah 150. Setelah berkembang, infeksi dapat menyebar pada paru, kulit,

4

dan kadang kala pada bagian tubuh yang lain. Histoplasmosis adalah penyakit

yang didefinisi AIDS.

d. Distribusi Histoplasmosis

Histoplasma ditemukan oleh Darling pada 1905 tetapi infeksinya baru

menyebar dengan luas pada tahun 1930-an. Sebelum ditemukan, beberapa dari

kasus histoplasmosis disalah artikan sebagai TBC, dan banyak dari penderitanya

dikirim ke sanatorium dan akhirnya terinfeksi TBC di sana.

Jamur histoplasmosis dapat ditemukan diseluruh dunia. Jamur tumbuh

alamiah di tanah di beberapa area di Amerika, kebanyakan di daerah negara

bagian barat-tengah dan tenggara dan sepanjang Ohio dan lembah sungai

Mississippi. Jamur ini tumbuh dengan subur di tanah yang kaya dengan kotoran

kelelawar dan burung. Jika tanah yang mengandung jamur histoplasmosis

terganggu, spora jamur akan terbang ke udara. Orang kemudian menghirup spora

dan terkena histoplasmosis.

Tetapi penyakit ini tidak menular dari satu orang ke orang lain

Histoplasma capsulatum terutama ditemukan di daerah “temperate” di seluruh

dunia dan merupakan jamur yang paling umum di Amerika Serikat bagian tengah

dan timur. Histoplasma capsulatum ini endemis di lembah sungai Ohio, Missouri,

dan Mississippi. Ditemukan pula di Kanada Timur, Meksiko, Amerika Tengah

dan Amerika Selatan.

Pernah pula dilaporkan di Afrika, Australia, sebagian Asia Timur, dan

daerah tertentu di India dan Malaysia. Jamur ini telah ditemukan di dalam alas

kandang unggas, gua kelelawar dan sarang burung. Pola pertumbuhannya dan

mekanisme perubahan dari spora di dalam tanah ke bentuk hyphen dalam paru-

paru dipengaruhi oleh peningkatan dari temperature ruang ke temperature tubuh.

Delapan puluh persen (80%) orang yang tinggal di daerah yang umum ditemukan

Histoplasma capsulatum, Amerika Serikat Timur dan Tengah, dinyatakan positif

terhadap tes kulit histoplasmin.

5

Semua orang dapat terinfeksi histoplasmosis, tetapi orang yang kontak

dengan kotoran burung atau kelelawar lebih rentan terinfeksi penyakit ini. Profesi

yang rentan penyakit ini seperti: petani, tukang kebun, pekerja konstruksi,

pembersih cerobong, penyelidik gua.

Anak-anak dan orang lanjut usia dengan riwayat penyakit paru-paru atau

perokok berat, gejala yang timbul lebih berkembang. Orang dengan system imun

yang lemah, seperti pada penyakit AIDS dan leukemia atau karena terapi yang

sedang dijalankan (kortikosteroid dan kemoterapi), perkembangan penyakit ini

lebih mengarah ke bentuk kronis atau disseminated.

e. Gejala Klinis

Secara umum histoplasmosis tanpa gejala dan hanya ditandai dengan gejala

hypersensitive terhadap histoplasmin. Berupa tumor pernafasan akut yang jinak,

dengan variasi mulai dari penyakit yang ringan pada saluran pernafasan sampai

dengan tidak dapat melakukan aktivitas karena tidak enak badan, demam,

kedinginan, sakit kepala, myalgia, nyeri dada dan batuk nonproduktif, kadang-

kadang timbul erythema multiforme dan erythema nodosum. Ditemukan adanya

pengapuran kecil-kecil tersebar pada paru-paru, pengapuran pada kelenjar limfe,

hiler dan limpa merupakan gejala lanjut dari penyakit ini.

Infeksi terjadi dengan inhalasi spora, terutama mikrokonidia, spora yang

cukup kecil untuk mencapai alveoli pada inhalasi, yang kemudian berlanjut

dengan bentuk budding. Dengan berlanjutnya waktu, reaksi granuloma terjadi.

Nekrosis perkijuan atau kalsifikasi dapat menyerupai tuberkulosis. Diseminasi

transien dapat meninggalkan granuloma kalsifikasi pada limpa. Pada orang

dewasa, massa bulat atau jaringan parut dengan atau tanpa kalsifikasi sentral dapat

menetap pada paru, yang disebut histoplasmoma. Dapat pula terbentuk infiltrat

paru dan pembesaran kelenjar hilus. Bila infeksi terjadi dengan jumlah spora yang

besar maka terdapat gambaran yang mirip dengan tuberkulosis miliaris. Infeksi ini

biasanya sembuh dengan atau tanpa meninggalkan perkapuran dalam paru. Pada

beberapa keadaan, dapat berlangsung progresif hingga mengenai sebagian atau

seluruh paru, deseminata, dengan atau tanpa riwayat histoplasmosis primer akut

6

paru, potensial fatal hingga dapat menyebabkan kematian. Infeksi kedua kali

dapat menimbulkan reaksi jaringan yang lebih kuat sehingga menimbulkan

rongga atau kaverna dengan gejala batuk darah.

Kebanyakan orang yang terinfeksi tidak memiliki gejala-gejala. Saat

gejalanya datang, sangat bermacam-macam gejalanya, tergantung kepada bentuk

dari penyakitnya. Infeksi paru-paru dapat menjadi short-term (acute) dan relatif

ringan, atau dapat juga menjadi long-term (kronis) dan serius. Gejala-gejala

infeksi paru-paru akut adalah kelelahan, demam, dingin, sakit di dada, dan batuk

kering. Infeksi paru-paru kronis dapat seperti tuberculosis dan terjadi di sebagian

besar orang yang telah sakit paru-paru. Hal ini dapat berkembang berbulan-bulan

atau bertahun-tahun dan melukai paru-paru. Gejala yang ditimbulkan tidak khas

dan menyerupai gejala penyakit paru lain seperti demam, batuk, sesak napas, dan

lain-lain. Penyakit yang menahun mirip dengan gejala tuberkulosis sehingga sulit

dibedakan dari penyakit tersebut. Di alat dalam lain, gejala yang ditimbulkan juga

tidak khas dan menyerupai penyakit pada alat tersebut sehingga seringkali

penyakit ini tidak dapat dikenal secara dini.

Dari paru, jamur dapat menyebar secara hematogen ke alat lain, terutama

sistem retikulo-endotel, sehingga menimbulkan pembengkakan hati, limpa, dan

kelenjar getah bening. Walaupun demikian, pada Histoplasmosis diseminata,

penderita tidak selalu menunjukkan gejala paru ataupun sangat minimal, seperti

juga yang terjadi pada pasien ini. Suatu bentuk infeksi yang akut dan fatal serta

cepat dijumpai pada anak-anak dan penderita imunosupresi, termasuk penderita

AIDS. Demam, anemia, leukopesia, berat badan menurun, sering dijumpai pada

penyebaran H. capsulatum diseminata. Jika tidak terdiagnosa, dapat menimbulkan

kematian. Penyakit paru fulminan dapat menyerupai infeksi pneumonia oleh

Pneumocystis carinii. Fungemia sering dijumpai dan kadang organisme

intraselular ini dapat terlihat bersirkulasi pada pemeriksaan sediaan apus darah

tepi biasa di dalam monosit.

Gejala awal muncul serupa dengan penyakit flu yang ringan, dan

berkembang dengan berbagai gejala, termasuk kelelahan, demam, sesak napas,

batuk kering, sakit kepala, kehilangan nafsu makan, sakit sendi dan otot, serta

7

panas dingin. Penyakit parah dapat menyebabkan pembengkakan pada hati atau

kelenjar getah bening. Histoplasmosis juga dapat mempengaruhi sumsum tulang,

dengan akibat anemia (kurang darah merah), leukopenia (kurang beberapa jenis

darah putih) dan trombositopenia (kurang trombosit, dengan akibat darah sulit

beku). Kurang lebih separuh penderita mengalami masalah paru ; rotgen dada

dapat menunjukkan tanda yang khas pada paru. Penyakit paru akibat

histoplasmosis serupa dengan TB dan dapat semakin parah selama bertahun-

tahun. Histoplasmosis juga dapat mempengaruhi susunan saraf pusat (SSP),

dengan sampai 20% pasien mengalami gejala kejiwaan.

Menurut gejala-gejala di atas Histoplasmosis dibedakan menjadi 3 macam :

1. Histoplasmosis akut

Pada bentuk yang akut, gejala biasanya timbul dalam waktu 3- 21 hari

setelah penderita menghisap spora jamur. Penderita akan merasakan sakit

disertai demam dan batuk. Gejala-gejala tersebut biasanya menghilang

dalam waktu 2 minggu tanpa pengobatan dan kadang bisa menetap sampai

selama 6 minggu. Bentuk ini jarang bersifat fatal.

2. Histoplasmosis diseminata progresif

Dalam keadaan normal tidak akan terjadi pada orang dewasa yang sehat.

Biasanya terjadi pada anak-anak dan penderita gangguan sistem kekebalan

(penderita AIDS). Gejalanya sangat lambat ataupun sangat cepat, akan

bertambah buruk. Hati,limpa dan kelenjar getah bening membesar. Kadang

infeksi ini menyebabkan ulkus (luka terbuka) di mulut dan saluran

pencernaan. Dalam beberapa kasus, kelenjar adrenal mengalami gangguan

sehingga timbul penyakit Addison. Tanpa pengobatan, bentuk ini 90%

berakibat fatal. Bahkan meskipun diobati, pada penderita AIDS bisa terjadi

kematian.

3. Histoplasmosis kavitasi kronis

Bentuk ini merupakan infeksi paru-paru yang timbul secara bertahap dalam

waktu beberapa minggu, menyebabkan batuk dan kesulitan bernafas.

Gejala-gejala lainnya adalah penurunan berat badan, malaise (merasa tidak

enak badan) dan demam ringan. Kebanyakan penderita akan pulih tanpa

8

pengobatan dalam waktu 2- 6 bulan. Tetapi gangguan pernafasan bisa

bertambah buruk dan beberapa penderita mengalami batuk darah yang

kadang-kadang jumlahnya banyak sekali. Kerusakan paru-paru atau

masuknya bakteri ke paru-paru pada akhirnya bisa menyebabkan kematian.

Secara klinis penyakit ini sangat jarang terjadi, dan jarang menjadi berat.

Prevalensi meningkat dari masa kanak-kanak sampai dengan umur 15 tahun,

perbedaan gender biasanya tidak nampak kecuali bentuk paru-paru kronis lebih

banyak terjadi pada pria. Wabah terjadi pada daerah endemis di lingkungan

keluarga, pelajar, pekerja yang terpajan dengan burung, ayam atau terpajan

dengan kotoran kelelawar yang mengontamisai tanah. Histoplasmosis juga terjadi

pada anjing, kucing, kuda, tikus, sigung, opossum, rubah atau binatang lainnya,

sering dengan gambaran klinis yang sama dengan penyakit pada manusia.

Histoplasmosis akibat H. capsulatum var. duboisii, Histoplasmosis Afrika.

Penyakit ini biasanya muncul sebagai granuloma subakut pada kulit atau

tulang. Infeksi biasanya setempat atau menyebar pada kulit, jaringan di bawah

kulit, kelenjar limfe, tulang sendi, paru dan organ dalam rongga perut. Granuloma

pada kulit bermanifestasi sebagai nodul atau ulcer atau lesi-lesi ekstrim. Bila

penyakit telah menyebar dan semakin serius, dapat terbentuk giant cell granuloma

pada kebanyakan organ-organ internal. Penyakit ini lebih banyak terjadi pada pria

dan menyerang semua umur, khususnya pada dekade kedua kehidupan. Sejauh ini

penyakit tersebut hanya diketemukan di Afrika dan Madagaskar.

Kasus penyakit dilaporkan pernah terjadi pada anjing, sapi, primata, kucing, kuda,

domba, babi, manusia, dan hewan-hewan liar.

Beberapa lesi yang ditemukan pada anjing dan kucing adalah ulserasi usus.

Kemungkinan dapat terjadi pembengkakan dan peradangan pada hati, limpa, dan

nodus limfatikus yang disebabkan oleh lesi yang seperti tubercle.

Hasil survey menunjukan bahwa infeksi sering terjadi pada sapi, domba dan kuda

di daerah endemik. Anjing merupakan satu-satunya spesies hewan yang sering

menunjukkan tanda-tanda klinis.

9

Anjing adalah spesies yang sangat sering menunjukan tanda-tanda klinis

tetapi seperti halnya pada manusia, sebagian besar infeksi pada anjing adalah

asimtomatik. Bentuk respiratori yang utama adalah adanya encapsulation dan

pengapuran. Dalam kasus yang tidak jelas anjing biasanya kehilangan berat badan

dan diare lama, ascites dan batuk kronik, hepatosplenomegaly dan

lymphadenopathy. Pada anjing penyakit umumnya sering terjadi pada jenis anjing

pekerja dan anjing sporting.

f. Pengobatan dan Pencegahan

a. Pada Manusia

Bila histoplasmosis terjadi secara akut, sesungguhnya tindakan pengobatan

sudah tidak diperlukan. Pasien dengan sistem kekebalan tubuh yang baik dan

mengalami histoplasmosis kronis dapat diobati dengan pemberian ketoconazole

(Nizoral) atau Amphotericin B (Fungizone). Sedangkan pasien yang mengalami

gangguan sistem kekebalan tubuh dapat diobati dengan Amphotericin B yang

diberikan secara intravena. Pasien biasanya diberikan obat tambahan untuk

meminimalisasi terjadinya efek samping akibat penggunaan Amphotericin B.

Pasien yang mengalami AIDS disertai dengan histoplasmosis dilakukan

pengobatan dengan pemberian Itraconazole (Sporonox) secara peroral dengan

tujuan menghindari kambuhnya penyakit. Bila tubuh pasien tidak dapat menerima

Itraconazole maka dapat digantukan dengan obat yang lain yaitu dengan

pemberian obat Fluconazole (Diflucan).

b. Pada Hewan

Pada kasus terjadinya Epizootic Lymphangitis pada kuda, pengobatn yang

dapat dilakuakan yaitu dengan pemberian Iodide Sodium secara intravena, atau

dengan pemberian Potassium Iodide secara peoral, namun terjadinya penyakit

terulang kembali atau kambuh pada beberapa bulan kemudian dapat terjadi.

Secara invitro sensitifitas organisme terhadap Amphotericin B, Nystatin, dan

Clotrimazole telah dilaporkan. Pada kebanyakan kasusu hewan yang terinfeksi

oleh penyakit ini tidak diijinkan untuk dilakukan pengobatan, dan hewan yang

terinfeksi segera dimusnahkan dengan eutanasia.

10

Beberapa langkah yang dapat dilakukan untuk menghindari terjadinya

Histoplasmosis antara lain :

• Hindari tempat yang berkembangnya jamur, terutama daerah yang

dipenuhi dari ekskresi burung dan kelelawar

• Mengeluarkan atau membersihkan koloni kelelawar atau kandang

burung dari gedung ataupun perumahan.

• Melakukan desinfeksi pada daerah yang mengalami kontaminasi.

• Meminimalisir terbangnya debu yang kemungkinan terkontaminasi

dengan spora jamur dengan cara menyemprotkan dengan air daerah

yang berpotensi sebagai sumber penularan penyakit, seperti kandang

ayam sebelum dibersihkan dilakukan penyemprotan dengan air untuk

menghindari terbangnya debu yang mengandung spora jamur.

• Saat bekerja di tempat yang beresiko sebagai tempat penyebaran

penyakit, pekrja hendaknya menggunakan pakaian khusus dan

menggunakan masker wajah yang berfungsi untuk menyaring debu

yang masuk saat bernafas, sebaiknya gunakan masker dengan diameter

kurang lebih 1 milimicron.

g. Hubungan Masing-Masing Topik

Jadi, histoplasmosis merupakan infeksi akibat inhalasi spora Histoplasma

capsulatum, biasanya tidak menimbulkan gejala tetapi pada beberapa kasus dapat

menimbulkan pneumonia akut, hiperplasia retikuloendothelial diseminata dengan

hepatosplenomegali, dan anemia, atau penyakit seperti influenza dengan efusi

sendi dan eritema nodosum. Histoplasmosis masuk dalam mikosis dalam (deep

mycosis) yaitu infeksi jamur yang mengenai organ internal dan jaringan sebelah

dalam. Seringkali tempat infeksi awal adalah paru-paru, kemudian menyebar

melalui darah. Masing-masing jamur cenderung menyerang organ tertentu. Semua

jamur bersifat dimorfik, artinya mempunyai daya adaptasi morfologik yang unik

terhadap pertumbuhan dalam jaringan atau pertumbuhan pada suhu 37 o C.

Mikosis subkutan akut kerapkali juga berdampak pada terjadinya mikosis sistemik

melalui terjadinya infeksi sekunder. Sedangkan mikosis masuk pada cabang ilmu

11

mikologi. Mikologi sendiri masuk pada ilmu parasitologi. Sehingga

histoplasmosis merupakan cabang dari ilmu parasitologi.

12

DAFTAR PUSTAKA

Levine. Norman D., 1994. Parasitologi Veteriner. Gadjah Mada University Press :

Yogyakarta.

Robertson R.S. 1976. Handbook on Animal Disease In The Tropics. Edisi ke-3.

Burgess & Son Ltd : Abingdon

Soeharsono. 2002. Zoonosis. Kanisius : Yogyakarta.

Levine. Norman D., 1994. Parasitologi Veteriner. Gadjah Mada University Press :

Yogyakarta.

Robertson R.S. 1976. Handbook on Animal Disease In The Tropics. Edisi ke-3.

Burgess& Son Ltd : Abingdon

Soeharsono. 2002. Zoonosis. Kanisius : Yogyakarta.

http://www.mayoclinic.com/health/histoplasmosis/DS0051/DSECTION=6

http://www.tempo.co.id/medika/arsip/052001/lak-2.htm

13