HIPOTIROIDDEFINISIDefisiensi ataupun resistensi perifer pada hormone tiroid menimbulkan keadan hipometaboik terhadap hipotiroidisme. Apabila kekurangan hormone timbul pada anak-anak dapat menimbulkan kretinisme. Pada anak yang sudah agak besar atau pada umur dewasa dapat menimbulkan miksedema, disebut demikian karena adanya edematous, penebalan merata dari kulit yang timbul akibat penimbunan mukopolisakarid hidrofilik pada jaringan iKat diseluruh tubuh.(1)Kurang aktifnya kelenjar hipotiroid memang tidak langsung berakibat fatal namun perkembangan fisik dan kecerdasan bayi bisa terhambat. Setiap manusia mempunyai kelenjar tiroid yang terletak di leher tepatnya di bawah pangkal lidah. Kelenjar ini memproduksi hormon tiroid yang berfungsi mengatur metabolisme atau penggunaan energi oleh tubuh. (2)Energi ini digunakan untuk menggerakkan seluruh sistem tubuh seperti proses pencernaan, kerja anggota tubuh, proses berpikir otak, dan sebagainya. Hipotiroid terjadi jika kelenjar tiroid tidak memproduksi hormon tiroid dalam jumlah yang cukup. Akibatnya proses metabolisme pun melambat dan kerja berbagai sistem tubuh termasuk otak terganggu. (2)Hipotiroid bisa terjadi pada bayi yang baru lahir dan sekitar 80 hingga 90% kasus hipotiroid terjadi pada bayi berusia di bawah 3 bulan. Sisanya terjadi pada anak, remaja, dan orang dewasa. Hipotiroid cenderung menurun dalam keluarga dan anak perempuan dua kali lebih berisiko dibanding anak laki-laki(2)Ada beberapa kondisi yang kerap membuat bayi mengalami hipotiroid. Pertama, akibat kelenjar tiroid memang kurang aktif memproduksi hormon. Kedua, kelenjar tiroid tidak memproduksi hormon. Ketiga, hormonnya ada tapi kelenjar tidak berfungsi normal. Keempat, hipotiroid akibat kelainan bawaan atau kongenital dan yang paling berbahaya karena bisa sangat mempengaruhi perkembangan kecerdasan anak nantinya. (2)Mengenai kaitan antara hipotiroid dan kecerdasan karena hormon tiroid berfungsi menggerakkan metabolisme tubuh. Jika jumlah hormon itu kurang atau sama sekali tidak ada, asupan gizi ke seluruh organ tubuh pun tidak sesuai dengan yang dibutuhkan maka pertumbuhan fisik dan kecerdasan anak akan terganggu. Sebab pada bayi baru lahir, otak memerlukaan banyak asupan gizi untuk berkembangan. Jadi jika anak yang semasa bayinya menderita hipotiroid dan anda terlambat atau tidak mengobatinya maka anak akan tumbuh menjadi anak dengan mental yang terbelakang. (2)Selain karena kelainan bawaan, hipotiroid juga bisa menimpa anak yang lebih besar atau remaja. Penyebabnya beragam, bisa karena radiasi atau operasi yang mengakibatkan fungsi kelenjar tiroid terganggu atau rusak. Hipotiroid semacam ini tidak segawat hipotiroid kongenital sebab tidak berakibat fatal pada otak. Bila dilakukan pengobatan dengan cepat maka pasien bisa pulih kembali. (2)Gejala hipotiroid betolak belakang dengan gejala penyakit yang umum dialami bayi. Jika pada penyakit lain, tanda-tandanya bayi sering rewel atau demam. Tetapi pada hipotiroid, bayi tampak tenang dan badan pun relatif gemuk karena terjadi penimbunan cairan dalam tubuh. Tanda-tanda inilah yang sering membuat anda, sehingga terlambat memeriksakan si bayi ke dokter. Jika bayi hipotiroid baru diperiksa setelah berusia lebih dari 3 bulan dan kemudian diberi pengobatan intesif, tetap saja bayi akan mengalami gangguan kecerdasan di kemudian hari. (2)Gejala lain bayi yang menderita hipotiroid seperti kulit bayi terlihat pucat dan kering, tangan selalu dingin dan tubuh bayi terlihat menguning dalam waktu cukup lama. Frekuensi buang air besar hanya seminggu dua kali bahkan bisa jadi lebih jarang lagi. Sedangkan gejala yang lebih khusus adalah lidah bayi membesar sehingga bayi terlihat selalu melongo karena mulutnya menahan lidah. Bayi juga terjadi hernia umbilikalis yang ditandai dengan perut membesar dan pusar menonjol dan intelektualitasnya rendah. (2)Melakukan pemeriksaan darah merupakan cara yang lebih akurat untuk mengetahui kadar faktor T4 dan TSH yang terdapat pada hormon tiroid. Jika kadar TSH dalam darah lebih rendah dari batas normal, bayi baru bisa dinyatakan menderita hipotiroid. (2)Pemeriksaan paling baik untuk mengetahui hipotiroid pada bayi adalah 2 minggu setelah bayi dilahirkan, bila kondisi bayi normal dan tidak mengalami gangguan kesehatan. Umumnya dokter akan memeriksa setelah tiga hari bayi dilahirkan. Bila hasilnya positif, dokter segera menyarankan orangtua agar bayi segera diobati. Pengobatan ini bertujuan untuk menambahkan hormon tiroid sintetis yang disebut levotyroxin pada bayi sehingga tingkat hormon tiroid kembali normal dan memadai untuk metabolisme tubuh. (2)Dalam beberapa bulan kemudian, bayi pun akan tumbuh dan berkembang dengan normal. Jika hipotiroid merupakan kelainan yang dibawa sejak lahir maka sepanjang hidupnya, anak memerlukan obat ini guna membantu proses metabolisme dalam tubuh. (2)Hipotiroid adalah tingkat pengurangan hormon tiroid (tiroksin). Yaitu suatu keadaan di mana kelenjar tiroid kurang aktif dan menghasilkan sedikit tiroksin. Hal ini dapat menyebabkan fungsi metabolisme tubuh bekerja sangat lambat.Umumnya terjadi pada wanita dewasa, bersamaan dengan pertambahan umur. Namun ini juga dapat terjadi pada setiap usia. Hipotiroidisme juga dapat menyebabkan kretinisme pada bayi.(1,2,3,4,5)

PATOFISIOLOGIKelenjar tiroid bekeja dibawah pengaruh kelenjar hipofisis, tempat diproduksi hormone tireotropik. Hormon ini mengatur produksi hormone tiroid yaitu tiroksin (T4) dan triido-tironin (T3). Kedua hormone tersebut dibentuk dari monoido-tirosin dan diido-tirosin. Untuk ini diperlukan odium. T3 dan T4 diperlukan dalam proses metabolic di dalam badan, lebih-lebih pada pemakaian oksigen. Selain itu ia merangsang sintesis protein dan mempengaruhi metabolism karbohidrat, lemak dan vitamin. Hormon ini juga diperlukan untuk mengoah karoten menjadi vitamin A. Untuk pertumbuhan badan, hormone ini sangat dibutuhkan, tetapi harusbekerja sama dengan growth hormone. (5)

KLASIFIKASI

ETIOLOGIHipotiroid primer permanenDisgenesis kelenjar tiroid : aplasia, hipoplasia, kelenjar tiroid ektopikDishormonogenesis : kelainan proses sintesis, seksresi dan utilisasi hormone tiroid sejak lahir. Dishormogenesis disebabkan oleh defisiensi enzim yang diperlukan dalam sintesis hormone tiroid. Kelainan ini diturunkan secara autosomal resesif. Kelainan ini mencakup 10% kasus hipotiroid kongenital. Kelainan ini terjadi karena:1. Kelainan reseptor TSH2. Kegagalan menangkap yodium3. Kelainan organifikasi4. Defek coupling5. Kelainan deiodinasi6. Produksi tiroglobulin abnormal7. Kegagalan sekresi hormone tiroid8. Kelainan reseptor hormone tiroid periferIbu mendapat pengobatan yodium radioaktifPreparat yodium radioaktif yang diberikan pada ibu dengan kanker tiroid atau penyakit Graves setelah usia gestasi 10 minggu melewati plasenta, selanjutnya ditangkap oleh tiroid janin sehingga mengakibatkan ablasi tiroid. Keadaan ini juga dapat menimbulkan stenosis trakea dan hipoparatiroid.

Hipotiroid primer transienIbu dengan penyakit Graves atau mengkonsumsi bahan goitrogenikObat golongan tiourasil yang digunakan untuk mengobati penyakit Graves dapat melewati plasenta sehingga menghambat produksi hormon tiroid. Propitiourasil (PTU) 200-400 mg/hari yang diberikan pada ibu dapat mengakibatkan hipotiroid kongenital transien yang akan menghilang jika PTU sudah dimetabolisme dan diekskresi oleh bayi.Defisiensi yodium pada ibu atau paparan yodium pada janin atau bayi baru lahirDi daerah endemic goiter, hampir dapat dipastikan bahwa defisiensi yodium merupakan penyebab utama terjadinya goiter dan hipotiroid. Pemakaian yodium berlebihan pada ibu hamil seperti penggunaan antiseptic yodium (misal yodium povidon) pada mulut rahim saat rupture ketuban antepartum, ataupun antiseptik topikal pada neonatus (misalnya untuk membersihkan tali pusat) dapat menyebabkan terjadinya hipotiroid primer pada neonatus. Amniofetografi dengan kontras beryodium dilaporkan dapat menyebabkan hipotiroid kongenital transien.Transfer antibodi antitiroid dari ibuTerdapat laporan tentang tiroiditis neonatal yang berkaitan dengan antibodi antitiroid ibu yang menembus sawar plasenta. Kondisi ini membaik bersamaan dengan menghilangnya antibody IgG pada bayi. TSHbinding inhibitor immunoglobulin dari ibu mampu menembus plasenta yang selanjutnya menyebabkan hipotiroid transien.Bayi prematur dan bayi dengan berat badan lahir rendah (BBLR) yang sakit dapat memberikan hasil skrining T4 rendah dan TSH normal. Beberapa diantaranya benar benar menunjukkan gejala hipotiroid dengan kadar T4 rendah dan TSH tinggi. Meskipun keadaan ini hanya sementara, namun pasien harus diberikan terapi dengan hormon tiroid. Pengobatan dapat dicoba untuk dihentikan setelah anak berusia 2-3 tahun dan diadakan pemeriksaan ulang untuk mengetahui apakah pasien menderita hipotiroid kongenital yang permanen atau tidak.IdiopatikBila hipotiroid transien tidak cocok dengan kategori yang telah disebutkan di atas, maka dapat dimasukkan dalam kelompok ini. Etiologi pasti belum diketahui, namun beberapa kasus diduga akibat adanya kelainan pada mekanisme umpan balik aksis hipotalamus-hipofisis-tiroid.Hipotiroid sekunder menetapKelainan ini merupakan 5% dari kasus hipotiroid kongenital. Penyebabnya antara lain:- Kelainan kongenital perkembangan otak tengah- Aplasia hipofisis kongenital- IdiopatikHipotiroid sekunder transienBayi dengan kadar T4 total, T4 bebas, dan TSH normal rendah masih mungkin mengalami hipotiroid sementara. Keadaan ini sering dijumpai pada bayi prematur karena imaturitas organ dianggap sebagai dasar kelainan ini, yaitu imaturitas aksis hipotalamus-hipofisis. Hipotiroid pada bayi prematur sulit dibedakan dengan bentuk yang terjadi akibat penyakit nontiroid. Bila dicurigai hipotiroid terjadi akibat penyakit nontiroid, maka pengobatan dengan hormon tiroid tidak diberikan tetapi dilakukan tes fungsi tiroid secara serial sampai penyakit akut atau kronik sembuh sehingga fungsi tiroid yang sebenarnya dapat diketahui.MANIFESTASI KLINISUmumnya bayi yang terdeteksi pada program skrining belum memperlihatkan gejala klinis yang khas, dan bila ada umumnya gejala sangat ringan dan kurang jelas. Hanya kurang dari 5% bayi dengan hasil skrining positif memperlihatkan gejala klinis hipotiroid. Manifestasi klinis ini sangat bergantung pada etiologi, usia terjadinya in utero, beratnya penyakit, serta lamanya hipotiroid. Bayi yang sudah memperlihatkan gejala klinis hipotiroid pada minggu pertama kehidupannya dapat dipastikan sudah mengalami hipotiroid yang berlangsung lama sebelum anak tersebut dilahirkan.Umumnya rerata berat badan dan panjang badan bayi berada pada persentil ke 50 dan lingkar kepala pada persentil 70. Hal ini menunjukkan bahwa hormon tiroid tidak diperlukan untuk pertumbuhan somatic intrauterine, dan terjadinya pada akhir masa kehamilan. Meskipun kadar T4 rendah tetapi biasanya kadar T3 normal sehingga pada kebanyakan kasus tidak ditemukan tanda atau manifestasi klinis hipotiroid. Ada kecenderungan bahwa masa gestasi berlangsung lebih lama yang dibuktikan bahwa terdapat sepertiga kasus dengan masa gestasi lebih dari 42 minggu.Gejala klinis yang sering terlihat adalah ikterus memanjang akibat keterlambatan maturasi enzim glukoronil tranferasi hati, letargi, konstipasi , malas minum (kurang kuat) dan masalah makan lainnya, serta hipotermia. Pada saat skrining hanya sedikit dijumpai tanda klinis. Beberapa bayi menunjukkan tanda klasik seperti wajah sembab, pangkal hidung rata dengan pseudohipertelorisme, pelebaran fontanel (khususnya fontanel posterior), pelebaran sutura, makroglosi, suara tangis serak, distensi abdomen dengan hernia umbilikalis, kulit yang dingin dan mottled (cutis mammorata), ikterik, hipotonia, hiporefleksia, galaktorea, dan meningkatnya kadar prolaktin. Jarang sekali dijumpai goiter, namun bayi yang lahir dari ibu dengan penyakit graves dan diobati dengan PTU sering didapatkan goiter yang besar dan menutupi jalan napas.Bila diagnosis hipotiroid tidak ditegakkan sedini mungkin, maka akan terjadi keterlambatan perkembangan. Umumnya keterlambatan perkembangan dan pertumbuhan terlihat pada usia 36 bulan. Retardasi mental yang terjadi akibat hipotiroid kongenital yang terlambat diobati sering disertai oleh gangguan neurologis lain, seperti gangguan koordinasi, ataksia, diplegia spastic, hipotonia, dan strabismus.Bayi yang mengalami hipotiroid sekunder memiliki gejala lebih ringan daripada hipotiroid primer. Bayi dicurigai mengalami hipotiroid sekunder bila terdapat sumbing pada bibir dan/atau palatum, nistagmus, hipoglikemia akibat defisiensi hormone pertumbuhan dan hormone adrenokortikotropik (ACTH), serta bayi laki laki dengan mikropenis, hipoplasia skrotum, dan undesensus testis yang diduga karena defisiensi hormon pertumbuhan dan gonadotropin.DIAGNOSISAnamnesisPada bayi baru lahir sampai usia 8 minggu keluhan tidak spesifik, retardasi perkembangan, Gagal tumbuh atau perawakan pendek, letargi, kurang aktif, konstipasi, malas menetek, suara menangis serak, pucat, bayi dilahirkan di daerah prevalens endemic dan daerah kekurangan yodium, biasanya lahir matur atau lebih bulan (postmature), riwayat gangguan tiroid dalam keluarga, penyakit ibu saat hamil, obat antitiroid yang sedang diminum dan terapi sinar.Pemeriksaan fisikUbun-ubun besar lebar atau terlambat menutup, Dull face, lidah besar, kulit kering, hernia umbilikalis, mottling, kutis marmorata, penurunan aktivitas, kuning, hipotonia, sekilas seperti sindrom down, tetapi pada sindrom down bayi lebih aktif, hipotiroid congenital lebih sering terjadi pada bayi adengan berat badan lahir kurang dari 2000 gram atau lebih dari 4000 gram, sekitar 3-7% bayi hipotiroid congenital biasanya disertai kelainan bawaan lainnya terutama defek septum atrium dan ventrikel.Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan darah: Pemeriksaan fungsi tiroid T4 dan TSH dilakukan untuk memastikan diagnosis apabila ditemukan kadar T4 rendah disertai TSH yang meningkat maka diagnosis sudah dapat ditegakan Pemeriksaan lain yang diperlukan adalah darah perifer lengkap Apabila ibu dicurigai menderita hipotiroid maka bayi perlu diperiksa antibody antitiroid. Kadar thyroid binding globulin (TBG) diperiksa bila ada dugaan defisiensi TBG yaitu bila dengan pengobatan hormone tiroid tidak respon Bila diperlukan:1. Antibody antitiroiid (bila ada riwayat tiroiditis pada ibu)2. Tiroglobulin3. Alfa fetoproteinInterpretasi hasil pemeriksaan laboratorium:1. Kadar T4 bebas yang rendah dan meningkatnya kadar TSH mengkonfirmasi diagnosis hipotiroid primer, sedangkan kadar T4 bebas rendah dengan kadar TSH yang rendah pula mengarahkan pada diagnosis hipotiroid sekunder atau tersier.2. Pada hipotiroid kompensata, awalnya kadar T4 normal/rendah dan TSH meninggi, selanjutnya kadar T4 normal dan TSH meninggi.3. Pada hipotiroid transien kadar T4 mula mula rendah dan TSH tinggi dan pada pemeriksaan selanjutnya kadar T4 dan TSH normal.4. Pada defisiensi TBG, mula mula kadar T4 rendah dan TSH normal, selanjutnya kadar T4 rendah, T3RU meningkat, dan TSH normal. Untuk konfirmasi diagnosis dapat diperiksa kadar T4 bebas dan kadar TBG yang memberikan hasil kadar T4 bebas normal dan kadar TBG rendah.5. Seperti yang diterangkan di atas, interpretasi hasil skrining maupun pemeriksaan lain agak sulit dilakukan pada bayi prematur atau yang mengalami penyakit nontiroid. Pada bayi tersebut sering dijumpai kadar T4 dan T3 rendah sedangkan kadar TSH normal. Pada bayi prematur kadar T3 dan T4 akan mencapai kadar sesuai bayi aterm setelah berusia 12 bulan, atau bila penyakit nontiroidnya teratasi maka fungsi tiroid akan kembali normal. Karena keadaan ini merupakan adaptasi fisiologis pada bayi premature maupun bayi aterm yang mendapat stress tertentu, maka keadaan ini tidak boleh dianggap sebagai hipotiroid.6. Pada tiroiditis, pengukuran kadar antibodi antitiroid (termasuk anti-tiroglobulin antibody dan anti-mocrosomal antibody) dapat membantu menegakkan diagnosis pada bayi dengan riwayat tiroiditis familial. Dapat dilakukan pula pengukuran TSHbinding inhibitor immunoglobuline.7. Pengukuran tiroglobulin. Kadar tiroglobulin serum secara tidak langsung dapat membantu diagnosis etiologi hipotiroid kongenital.8. Hipotiroid dapat menyebabkan peningkatan kadar kolesterol dan kreatinin fosfokinase darah, serta menyebabkan hiponatremia akibat peningkatan sekresi hormone antidiuretikNilai rujukan untuk kadar T4 total, T3, T4 bebas, dan TSH

Hormon Usia Nilai Normal

T4 (ug/dL)Bayi prematur (26-30 mgu)Bayi AtermUsia 1-3 hari1 minggu1 12 bulanPrepubertas1 3 tahun3 10 tahunAnak pubertas (11-18 th)2,6 14,08,2 19,96,0 15,96,1 14,96,8 13,55,5 12,84,9 13,0

FT4 (ug/dL)Bayi prematur (26-30 mgu)Bayi AtermUsia 1 3 hari1 12 bulanPrepubertasAnak pubertas0,4 2,82,0 4,00,9 2,60,8 2,20,8 2,3

T3 (ng/dL)Bayi prematur (26-30 mgu)Bayi AtermUsia 1-3 hari1 minggu1 12 bulanPrepubertasAnak pubertas (11-18 th)24 13289 40591 30085 250119 21880 185

TSH (uU/mL)Bayi prematur (26-30 mgu)Bayi Aterm4 hari1 12 bulanPrepubertasAnak pubertas0,8 6,91,3 160,,9 7,70,6 5,50,5 4,8

Pemeriksaan UrinePemeriksaan urine hanya dilakukan jika terdapat riwayat pemakaian atau paparan yodium berlebihan baik pra-natal maupun pasca-natal, atau tinggal di daerah endemik goiter. Pemeriksaan ini bermanfaat untuk menegakkan diagnosis etiologi hipotiroid kongenital transien.Pemeriksaan radiologis Bone age terlambat Pemeriksaan skintigrafi kelenjar tiroid/sidik tiroid (menggunakan technetium-99 atau iodine 123) dapat dilakukan untuk menentukan penyebab hipotiroid dan membantu konseling genetic Ultrasonografi dapat dijadikan alternative sidik tiroidSkintigrafi kelenjar tiroidSampai saat ini skintigrafi kelenjar tiroid masih merupakan cara terbaik unutk menentukan etiologi hipotiroid kongenital. Untuk pemeriksaan pada neonatus digunakan sodium pertechnetate (Tc99m) atau I123. Radioaktivitas I131 terlalu tinggi dan kurang baik bagi jaringan tubuh sehingga jarang digunakan untuk neonates.Pada aplasia kelenjar tiroid, kelainan reseptor TSH, atau defek ambilan (trapping) tidak terlihat ambilan zat radioaktif sehingga tidak terlihat bayangan kelenjar pada hasil skintigrafi. Jika pada hasil skintigrafi terlihat kelenjar hipoplastik atau ektopik, hal ini menunjukkan bahwa kelenjar masih mempunyai kemampuan mensekresi hormon tiroid.Bila terlihat kelenjar tiroid besar dengan ambilan zat radioaktif tinggi, ini mungkin merupakan thiouracilinduced goiter atau kelainan bawaan lainnya. Adanya kelainan bawaan, yang biasanya diturunkan secara autosomal resesif, memerlukan konsultasi genetika dan mempunyai risiko berulang sebesar 25%. Bila terdapat pemakaian tiourasil atau yodium yang berlebihan, maka pengaruh goiterogen tersebut harus dihilangkan terlebih dulu serta dilakukan pengawasan.

Meskipun terdapat variasi geografis, namun pada skintigrafi secara umum didapatkan kelenjar ektopik sebanyak 60%, aplasia/hipoplasia kelenjar sebanyak 30%, dan pembesaran kelenjar tiroid sebanyak 10%. Skintigrafi tidak dilakukan pada semua bayi, tapi tergantung pertimbangan dokter yang merawat. Bila ada kelainan maka pengobatan tidak perlu dihentikan. Reevaluasi dilakukan pada saat anak berusia 3 tahun. Interprestasi hasil ambilan dan skintigrafi tiroid

Kelainan tiroid Ambilan Skintigrafi

Aplasia Tidak ada Kelenjar tidak ada

Hipoplasia Rendah Kecil, lokasi normal

Kelenjar ektopik Rendah Kecil, lokasi abnormal

DishormonogenesisDefek trappingDefek organifikasi TinggiTinggi Kelenjar besarKelenjar besar

Paparan zat goitrogen Normal - rendah Kelenjar besar

Penilaian umur tulangPenilaian umur tulang dengan foto roengent tangan kiri dapat digunakan untuk mngetahui berapa lama pasien sudah menderita hipotiroid.Pemeriksaan pengaruh fungsi kardiovaskuler dan neurologisEfek sekunder hipotiroid kongenital dapat juga dilihat pada elektrokardiogram (EKG), ekokardiografi, dan elektroensefalogram (EEG). EKG menunjukkan penurunan denyut jantung dan amplitude gelombang R yang rendah. Pada pemeriksaan ekokardiografi, rasio antara masa pra-ejeksi terhadap ejeksi ventrikel kiri memanjang, disertai memanjangnya interval sistolik. Dapat pula ditemukan efusi pericardial yang sifatnya ringan dan menghilang dengan terapi. EEG menunjukkan perlambatan difus dengan amplitude rendah dan visual evoked response menunjukkan periode laten memanjang yang akan menghilang bila diobati.Skrining fungsi tiroid pada bayi baru lahir Bayi dengan hipotiroid congenital dapat diidentifikasi pada 2-3 minggu setelah kelahiran Bayi harus diperiksa dengan hati-hati dan dilakukan skrining ulang untuk mengkonfirmasi diagnosis hipotiroid kongenitalTATA LAKSANATIROKSINSodium levotiroksin (Na-L tiroksin) merupakan obat yang terbaik. Terapi harus dimulai segera setelah diagnosis hipotiroid kongenital ditegakkan. Dosis levotiroksin yang dianjurkan untuk setiap kelompok usia dapat dilihat pada table dibawah.Pengobatan seumur hidup pada pasien yang menderita hipotiroid congenital karena tubuh tidak mampu memproduksi kebutuhan tiroid sehingga prinsip terapi adalah replacement terapi. Orangtua pasien harus diberikan penjelasan mengenai kemungkinan penyebab hipotiroid, pentingnya kepatuhan minum obat dan prognosisnya baik jika terapi diberikan secara dini. Untuk neonatus yang terdeteksi pada minggu-minggu awal kehidupan direkomendasikan untuk memberikan dosis inisial sebesar 10-15 ug/kg/hari karena lebih cepat dalam normalisasi kadar T4 dan TSH. Dengan meningkatkan kadar tiroksin di dalam tubuh, hormone tersebut akan membantu proses mielinasi susunan saraf pusat sehingga perkembangan fungsi otak dapat dibantu. Prinsip ini terutama berlaku pada periode perkembangan otak yang terjadi antara usia 0 sampai 3 tahun.

Dosis NaLT4 yang dianjurkan pada pengobatan hipotiroid

UsiaDosis (ug/kg)

0-3 bulan

3-6 bulan6-12 bulan1-5 tahun6-12 tahun>12 tahun10-158-106-84-63-52-4

BedahTidak ada tindakan bedah pada kasus ini.Promotif Hipotiroid congenital endemic yang disebabkan defisisensi yodium menampakan gejala klinis pada bayi baru lahir atau anggota keluarga lainnya dan dapat disertai gangguan neurologis sejak lahir. Hipotiroid congenital sporadic sering tidak menampakan gejala, oleh sebab itu skrining hipotiroid congenital diberlakukan dibeberapa Negara untuk mencegah retardasi mental dan fisik.SuportifSelain pengobatan hormonal diperlukan beberapa pengobatan suportif lainnya. Anemia berat diobati sesuai dengan protocol anemia berat. Rehabilitasi atau fisioterapi diperlukan untuk mengatasi retardasi perkembangan motorik yang sudah terjadi. Penilaian IQ dilakukan menjelang usia sekolah untuk mengetahui jenis sekolah yang dapat diikuti ( sekolah biasa atau luar biasa). Selain rujukan kepada spesialis rehabilitasi medis, maka rujukan untuk mengetahui gangguan pendengaran perlu dilakukan. Kasus yang sejak awalmeragukan, sebaiknya dirujuk pada ahili endokrinologi anak terdekat.Pemantauan Terapi Dengan adanya kecenderungan untuk memberikan dosis tiroksin yang tinggi pada awal diagnosis, maka kemungkinan terjadinya hipertiroid perlu diwaspadai. Pemeriksaan tiroid secara berkala (setiap bulan apabila ada perubahan dosis terapi) akan membantu pemantauan efek samping ini. Efek samping yang perlu diperhatikan adalah hiperaktif, kecemasan, takikardi, palpitasi, tremor, demam, dan berat badan menurun.Apabila fase perkembangan kritis otak sudah dilalui pemantauan dapat dilakukan 3 bulan sekali dengan memperhatikan pertumbuhan linier, berat badan, perkembangan motorik dan bahasa, serta kemampuan akademik untuk yang sudah bersekolah. Apabila terjadi regresi atau stagnasi perkembangan, kepatuhan pengobatan perlu diselidiki.Tumbuh kembangHipotiroid congenital sangat menggangu tumbuh kembang anak apabila tidak terdiagnosis secara dini ataupun bila pengobatan tidak dilakukan dengan benar. Apabila hipotiroid diobati dini dengan diagnosis adekuat, pertumbuhan linier sebagian besar kasus mengalami kejar tumbuh yang optimal sehingga mencapai tinggi badan normal. Pengobatan yang dilakukan setelah usia 3 bulan akan mengakibatkan taraf IQ subnormal atau lebih rendah.TERAPI pada DIAGNOSIS YANG MERAGUKANKadang kadang kita dihadapkan pada diagnosis yang meragukan dan dituntut untuk menentukan pengobatan, misalnya bila pada hasil pemeriksaan serum didapatkan kadar T4 rendah dengan TSH normal atau kadar T4 normal dengan kadar TSH sedikit meninggi. Bila hal ini terjadi pada bayi cukup bulan maka harus dilakukan skintigrafi tiroid untuk memastikan diagnosis.Bila pada skintigram didapatkan hipoplasia, aplasia, kelenjar tiroid ektopik maka boleh diberikan preparat hormone tiroid. Bila keadaan kelenjar tiroid normal, maka harus dilakukan pemeriksaan ulang kadar T4 dan TSH. Bila hasil pemeriksaan kadar TSH meningkat maka pengobatan harus segera dimulai, dan bila kadar T4 dan TSH normal maka pengobatan harus ditunda.TERAPI PADA BAYI PREMATURBila kadar T4 rendah dan TSH normal maka untuk memastikan perlunya pengobatan tidak perlu skintigrafi, namun cukup dengan pemeriksaan kadar T4 dan TSH secara serial. Umumnya kadar T4 meningkat mendekati angka normal, sedangkan TSH tetap normal. Bila kadar T4 terus menurun dan TSh meningkat dapat dipertimbangkan skintigrafi tiroid dan pengobatan dapat dimulai. Tetapi bila tanda tanda klinis hipotiroid jelas maka tidak perlu dilakukan skintigrafi atau pemeriksaan darah ulang dan dapat langsung diberikan pengobatan. Setelah usia 2 atau 3 tahun, pengobatan dihentikan untuk sementara sambil dilakukan evaluasi apakah hipotiroid yang terjadi transien atau menetap.TERAPI DENGAN DOSIS PENUH ATAU BERTAHAPSecara umum pengobatan langsung dengan dosis penuh aman bagi neonatus. Bila ada tanda tanda kelainan jantung atau tanda tanda dekompensasi jantung, maka pengobatan dianjurkan dimulai dengan dosis rendah, yaitu 1/3 dosis, dan setelah selang beberapa hari dinaikkan 1/3 dosis lagi sampai dosis penuh yang dianjurkan tercapai.KESALAHAN DIAGNOSISPerlu diperhatikan adanya defisiensi TBG untuk menghindari salah diagnosis dan pengobatan yang berlebihan. Defisiensi TBG merupakan penyakit recessive X-linked dan lebih banyak ditemukan pada anak laki-laki (1 dari 2.4000 dibandingkan dengan hiipotiroid yang sebenarnya).Kadang kadang terdapat keraguan untuk melakukan tindakan terhadap bayi dengan kadar TSH meningkat sedikit tetapi kadar T4 bebas normal. Karena bayi tersebut mempunyai risiko tinggi hipotiroid, maka akan lebih menguntungkan bila bayi diberikan pengobatan. Akan tetapi kasus seperti ini sebaiknya diikonsultasikan dengan ahli endokrin anak.Suatu keadaan lain misalnya bayi premature dengan hipotiroid. Bayi yang lahir pada usia kehamilan 32 minggu atau kurang dengan kadar T4 rendah tanpa peningkatan kadar TSH disebut hypothyroxinemia of prematurity. Penentuan status fungsi tiroid sangat sulit dilakukan karena pada umumnya bayi tersebut sakit dan membutuhkan pengobatan seperti dopamine yang dapat menyebabkan hipotiroid transien. Walaupun bayi premature mempunyai kemungkinan hipotiroid transien yang sangat tinggi, namun mereka tidak mempunyai risiko tinggi untuk terjadinya hipotiroid kongenital yang menetap. Keuntungan mengobati bayi premature dengan hypothyroxinemia of prematurity masih kontroversial.PEMANTAUAN1. Pertumbuhan dan perkembangan2. Pemantauan kadar T4 bebas dan TSH:. Dua minggu setelah inisiasi terapi dengan L-tiroksin. Empat minggu setelah inisiasi terapi dengan L-tiroksin Setiap 1-2 bulan selama 6 bulan pertama kehidupan. Selanjutnya tiap 6-12 bulan1. Bone age tiap tahun2. Pemantauan psikomettrik (jika diperlukan)PEMANTAUAN KLINISTujuan pengobatan adalah terjaminnya tumbuh kembang anak secara optimal sesuai dengan potensi genetiknya. Pemberian pengobatan yang adekuat sejak usia 46 minggu dapat menjamin pertumbuhan normal dengan tinggi akhir berada dalam rentang +- 2 SD. Keempat ranah perkembangan, yaitu motorik kasar, motorik halus, bicara, dan perkembangan sosial harus selalu dipantau.PEMANTAUAN LABORATORIUM DAN UMUR TULANGKadar T4 bebas dan TSH harus diperiksa 2 minggu setelah dimulainya pengobatan, kemudian pada minggu keempat setelah pengobatan, dan setiap 1-2 bulan dalam enam bulan pertama kehidupan, dan tiap 3-4 bulan pada usia 6 bulan sampai 3 tahun. Selanjutnya kadar T4 bebas dan TSH dapat diperiksa tiap 6-12 bulan. Tujuan pengobatan dengan L-tiroksin adalah mempertahankan kadar T4 bebas pada nilai pertengahan atas rentang nilai normal. Kadar TSH harus diusahakan di bawah 10ug/ml. Jika kadar T4 bebas masih berada pada kisaran normal tetapi berada pada setengah bawah rentang nilai normal dan kadar TSH masih tinggi maka evaluasi kembali kepatuhan pasien dan pastikan bahwa L-tiroksin diminum dengan benar tidak bersamaan dengan zat zat yang dapat menghambat absorpsi L-tiroksin seperti besi, kedelai (soya), dan serat. Usia tulang dapat dinilai tiap tahun.PEMANTAUAN PSIKOMETRIKPemantauan ini dimulai pada usia 12-18 bulan, kemudian diulangi setiap 2 tahun. Cara yang digunakan tergantung dari ahli yang memeriksa anak tersebut. Hasil tes ini dapat membantu menentukan adanya gangguan intelektual dan gangguan neurologis. Dengan ditemukannya kelainan secara dini maka intervensi dapat dilakukan secara dini pula agar perkembangan intelektual dan neurologis dapat diupayakan seoptimal mungkin.SKRININGProgram skrining hipotiroid kongenital pada neonatus sudah dilakukan di Negara maju, sedangkan untuk Negara berkembang seperti halnya Indonesia, skrining hipotiroid masih belum menjadi kebijakan nasional. Tujuan utama skrining hipotiroid adalah untuk eradikasi retardasi mental akibat hipotiroid kongenital dan hal ini dianggap menguntungkan dengan financial benefit cost ratio sebesar 10:1.Skrining dilakukan dengan mengukur kadar T4 atau TSH yang dilakukan pada kertas saring pada usia 3-4 hari. Negara Negara di Amerika Utara menggunakan kadar T4 sebagai metode skrining utama dilanjutkan dengan pengukuran kadar TSH untuk kasus dengan kadar T4 berada pada persentil 10-20. Jepang dan sebagian besar Negara di Eropa menggunakan kadar TSH sebagai metode skrining utama dengan pengukuran kadar T4 untuk pemeriksaan lanjutan. Apapun metode skrining yang digunakan, bayi yang memiliki kadar TSH awal >50 uU/mL memiliki kemungkinan sangat besar untuk menderita hipotiroid kongenital permanen, sedangkan kadar TSH 20-49 uU/mL dapat menunjukkan hipotiroid transien atau positif palsu.Setiap strategi skrining memiliki keuntungan dan kerugiannya masing-masing akan tetapi metode T4/ backup TSH dan metode TSH keduanya memiliki kemampuan yang sama dalam mendeteksi hipotiroid primer congenital yang permanen. Metode T4/backup TSH dapat mendeteksi hipotiroid primer, sekunder atau tersier, bayi dengan kadar T4 awal rendah tetapi kadar TSH awal tidak meningkat, bayi dengan defisiensi TBG, dan hipertiroksinemia, akan tetapi tidak mampu mendeteksi bayi dengan hipotiroid kompensata. Metode skrining TSH mampu mendeteksi hipotiroid yang jelas dan hipotiroid kompensata, tetapi tidak dapat mendeteksi hipotiroid sekunder atau tersier, peningkatan kadar TSH yang terlambat, defisiensi TBG dan hipertiroksinemia. Pada metode TSH didapatkan lebih sedikit positif palsu.PROGNOSISSemua laporan yang ada menyebutkan bahwa penderita hipotiroid kongenital yang mendapatkan pengobatan adekuat dapat tumbuh secara normal. Bila pengobatan dimulai pada usia 46 minggu, maka IQ pasien tidak berbeda dengan IQ populasi kontrol. Program skrining di Quebec (AS) mendapatkan bahwa IQ pasien pada usia 1 tahun berada 115, usia 18 bulan sebesar 104, dan usia 36 bulan sebesar 103. Pada pemeriksaan saat usia 36 bulan didapatkan hearing speech dan practical reasoning (digunakan cara Griffiths Developmental Test) lebih rendah dari populasi kontrol. Jadi walaupun secara umum tidak ditemukan kelainan mental, tetapi ada beberapa hal yang kurang pada anak dengan hipotiroid kongenital. Kasus berat dan yang tidak mendapatkan terapi adekuat pada 2 tahun pertama kehidupan akan mengalami gangguan perkembangan intelektual dan neurologis.Pada sebagian kecil kasus dengan IQ normal dapat dijumpai kelainan neurologis, antara lain gangguan koordinasi pada motorik kasar dan halus, ataksia, tonus otot meninggi atau menurun, gangguan pemusatan perhatian, dan gangguan bicara. Tuli sensorineural ditemukan pada sekitar 20% kasus hipotiroid kongenital.Differential DiagnosesConstipation, Constitutional Growth Delay, Growth Hormone Deficiency, Hyposomatotropism, Malabsorption Syndromes, Malnutrition, Mood Disorder: Depression, Short Stature, Mongolisme, osteogenesis imperfekta, lipodistrofiComplications The etiology of adverse clinical outcomes is multifactorial. Even with optimal therapy, some children with congenital hypothyroidism display intelligence quotient values lower than would be expected on the basis of genetic potential. Factors associated with this adverse outcome include a markedly low T4 value at birth, a markedly delayed bone age at diagnosis, delay in treatment, and low serum T4 levels during the first year of therapy.