HIPERTENSI PORTAL

Pendahuluan

Sistem portal adalah semua sistem vena yang mengalirkan darah menuju hati yang

berasal dari saluran cerna di rongga abdomen, limpa, dan kantong empedu. Vena

portal masuk kehati melalui porta hepatic, yang membagi menjadi 2 bagian yang

masing-masing membagi menuju tiap lobus. Vena porta merupakan penyatuan dari

vena mesentrika superior dan lienalis.

Vena portal terletak di anterior kaput pancreas setinggi vertebra lumbal 2,

sedikit sebelah kanan garis tengah, memanjang 5,5-8 cm dari porta hepatic. Didalam

hati vena portal membentuk cabang yang mengaliri hati yang berjalan seiring dengan

arteri hepatica. Vena mesentrika superior merupakan muarar dari aliran darah vena

yang berasal dari intestinal, kolon dan kaput pancreas dab kadang dari lambung

melalui vena gastroepiploika kanan. Sedangakan vena lienalis merupakan muara 5-

15 cabang dari vena di hilus limpa., dan dari beberapa vena gastrika breves yang

bermuara di sepanjang vena lienalis yang terletak diekor dan badan pancreas. Vena

menampung darah dari caput pancreas dan vena gastroepiploika kiri yang bermuara

didekat limpa, dan darah dari mesentrika inferior yang berasal dari kolon kiri dan

rectum. Vena mesentrika biasanya bermuara dibagian sepertiga tengah. Kecepatan

aliran vena portal mencapai 1000-12000 ml/menit dan memasok 72% kebutuhan

oksigen total. Perbedaan kandungan oksigen total anterior-portal dalam keadaan

puasa sebesar 1,9 volume persen. Perbedaan ini akan meningkat saat proses digesti

berlangsung. Dalam keadaan normal tekanan vena portal berkisar 7 mmHg.

Sirkulasi Kolateral

Apabila terdapat sumbatan aliran pada sistem portal, baik sumbatan intra maupun

ekstra hepatik akan tampak sirkulasi kolateral. Sirkulasi kolateral merupakan

konsekuensi atas terjadinya sumbatan, sebagai upaya konsekuensi mengalihkan

aliran portal kedalam vena hepatik.

Obstruksi intra-hepatik (sirosis);

Pada keadaan normal seluruh aliran vena portal akan diteruskan ke vena hepatika,

namun pada keadaan sirosis hanya 13%. Sisanya akan masuk kealiran kolateral.

Terdapat 4 kelompok aliran kolateral.

1. Kelompok I

Didaerah pertemuan aliran protektif dengan epitel absorbtif: didaerah kardia dari

lambung, ditempat anastomis antara vena gastrika kiri, gastrika superior dan

vena gastrika breves dari sistem portal dengan vena intertorakalis, diafragama-

esofageal dan azygos minor dari sistem kaval.

Keadaan ini akan menghasilkan varises didaerah lapisan submukosa esofagus

bagian bawah dan fundus lambung. Di anus, pada antomoses vena hemorrhoid

superior dari sitem portal dengan vena hemorrhoid media dan inferior dari sistem

kaval.

2. Kelompok II

Di ligamen falciparum, melalui vena umbilicalis, peningggalan umbilikus janin.

3. Kelompok III

Bila terjadi kontak antara organ abdomen dengan jaringan retro-peritoneal atau

perlekatan pada dinding abdomen. Kolateral ini melibatkan vena dari hati

menuju diafragma, vena di ligamen spleno-renal dan omentum, vena lumbalis

dan vena dalam jaringan parut akibat laparotomi sebelumnya.

4. Kelompok IV

Aliran vena portal menuju vena renalis sinistra. Aliran ini memungkinkan

melewati vena lienalis, atau vena diafragmatika, pankreatika, adrenalis sinistra

dan vena gastrika. Darah dari kolateral gasto-esofagal, retroperitoneal dan sistem

vena dari abdomen mencapai vena cava superior malalui sistem azygos atau

hemiazygos. Sebagian kecil masuk ke vena cava inferior. Kolateral dapat pula

menuju vena pulmo.

Obstruksi ekstra-hepatik;

2 | P a g e

Obstruksi vena portal ekstra hepatik membentuk kolateral tambahan, memintas

obstruksi dan mengalir menuju hati, masuk dalam vena portal diporta hepatis.

Keadaan ini melibatkan vena hilus, vena komitens, vena portal dan arteri hepatika,

vena di ligamen penyangga hati dan diafragma dan vena omentum.

Akibat terjadinya kolateral pasokan darah kehati oleh aliran portal terputus,

maka ia lebih bergantung pada aliran arteri hepatika. Akibatnya hati akan tampak

mengkerut dan kehilangan kemapuan beregenerasi dikarenakan karena kehilangan

faktor hepatotropik, termasuk insulin dan glukagon, yang berasal dari pankreas.

Patofisiologi Hipertensi Portal

Tinggi rendahnya hipertensi portal ditentukan oleh interaksi antara aliran portal dan

tahanan vaskuler yang menghambatnya. Ini mengacu pada hukum Ohm sebagai

berikut: Tingginya tekanan diantara kedua titik (P2-P1) berbanding lurus dengan

aliran darah (Q) dan tahanan vaskuler (R).

P1-P2 = Q x R

Tidak seperi tekanan dan kecepatan aliran yang dapat dihitung secara langsung,

tahanan vaskuler tidak dapat dihitung secara langsung. Namun tahanan dapat

diketahui dengan hukum Poiseuille:

= koefisien viskositas

L= panjang pembuluh

R= diameter pembuluh

Bila tahanan dimasukkan dalam hukum Ohm, maka;

Resistensi intrahepatik

3 | P a g e

Dalam keadaan normal resistensi intrahepatik akan berkurang jika terjadi

peningkatan aliran darah, mekanisme kompensasi ini berguna untuk

mempertahankan tekanan portal dalam normal. Pada sirosis, terjadi peningkatan

resistensi intrahepatik sebagai konsekuensi perubahan fungsi dan anatomi. Pertama

karena terjadi distorsi dari arsitektur vaskuler hati karena fibrosis, jaringan parut dan

pemebentukan nodul sirotik. Keadaan ini juga akan menyumbang terjadinya

peningkatan resistensi.

Semula hanya ditekankan bahwa faktor anatomi yang menyebabkan

obstruksi mekanikal, namun ada juga faktor tonus vaskular pada sirosis hepatis yang

turut berperan sebagai faktor reversibel. Terjadi peningkatan resistensi karena

vasokonstriksi aktif beberapa tipe sel hati sebagai respon terhadap beberapa agonis.

Keadaan ini merupakan faktor reversibel yang menyebabkan peningkatan

resistensi intrahepatik sebesar 40%. Peningkatan tonus vaskuler disebabkan oleh

ketidak seimbangan faktor produksi vasokonstriktor (endotelin, norepinephrin,

angiotensi II, dll) dan faktor vasodilator (Nitrit oxide dan prostaglandin) .

Kolateral

Pembentukan kolateral dipicu oleh peningkatan tekanan portal, yang melibatkan

pembuluh yang ada sebelumnya yang menghubungkan portal dengan sirkulasi

sistemi, akibat peran dari endotel vaskular, Vasculer Endothelial Growth Factor

(VEGF) dan kemungkinan faktor lainnya.

Sirkulasi hiperdinamik

Dasar dari gangguan hemodinamik pada hipertensi portal adalah resistensi aliran

portal, baik dari intrahepatik maupun karena sumabatan vena portal. Untuk

memepertahankan tekanan portal karena penurunan munculnya kolateral, terjadi

sirkulasi hiperdinamik yaitu peningkatan aliran darah pada sistem portal. Hal ini

diperoleh dari mekanisme peningkatan curah jantung dan vasodilator splangnik.

Vasodilator

4 | P a g e

Setidaknya ada 3 faktor yang menyebabkan dilatasi pemebuluh darah perifer:

meningkatkan konsentrasi vasodilator sirkulasi, meningkatkan produksi vasodilator

lokal oleh endotel, dan menurunnya respon terhadap vasokonstriktor. Penyebab

peningkatan konsentrasi vasodilator dalam sirkulasi darah adalah peningkatan

produksi, penurunan katabolisme karena gangguan fungsi hati atau karena pintasan

portosistemik.

Peningkatan kadar glucagon dalam sirkulasi darah telah didokumentasikan

pada binatang percobaan dan manusia dengan hipertensi portal.kadar glucagon dan

insulin meningkat. Dibuktikan pula terjadi peningkatan sekresi glucagon oleh isolasi

sel pancreas setelah dirangsang glukosa dan arginin disbanding kelompok control.

Peningkatan kadar glucagon dalam vena portal dan vena kava inferior ditemukan

pada penderita pasca operasi portosistemik pada penderita sindrom Budd-Chiari dan

sedkit meningkat tidak bermakna pada penderita sirosis. Peningkatan ini tidak

berkaitan dengan peningkatan tekanan portal tetapi secara bermakna berhubungan

dengan penurunan resistensi pembuluh splangnikus. Penemuan diatas diperkuat

dengan percobaan pada tikus percobaan yang telah diligasi partial vena portalnya

dan diberi somatostatin.terjadi penurunan kadar glucagon, penurunan tekanan portal

dan aliran darah secara bermakna. Hal ini terjadi karena efek vasokontriksi dari

splangnikus.

Pemberian glucagon dan somatostatin pada tikus percobaan tersebut

menghilangkan efek dari somatostatin, hal inimenujukkan bahwa efek hemodinamik

somatostatin. Agaknya dihambat oleh sekresi glucagon.

5 | P a g e

Endotel penghasil vasodilator

Nitric oxide dan prostaglandine hasil produksi endotel diketahui mempunyai

kontribusi dalam perkembangan vasodilatasi sistemik dan splangnikus. Bahwa pada

gangguan hemodinamik yang teramati pada pembuluh mesenteric memeperlihatkan

vasodilatasi karena hiporespon terhadap yaitu vena intrinsic, vena perforate dan vena

eksentrik. Vena perforate merupakan vena yang menghubungkan vena ekstrinsik

dengan vena intrinsik. Pada vena perforate ditemukan katup yang berfungsi untuk

mencegah aliran dari vena ekstrinsik menuju pleksus intrinsik. Muskularis mukosa

proksimal dari esofagogastric junction penderita hipertensi portal digantikan oleh

6 | P a g e

varises submukosa yang berhubungan dengan permukaan epitel melalui pembuluh

subepitel atau intaepitel yang disebut red color sign pada pemeriksaan endoskopi.

Sebagian besar suplai darah pada varises esophagus berasal dari cabang kiri vena

gastrika. Sedang cabang posterior mengalir kedalam sistem azygos, dimana cabang

anterior berhubungan dengan varises didaerah tepat dibawah esofasigastric junction

dan berlanjut sebagai vena besar tortuous di esophagus bagian bawah.

Pendarahn varises gastroesofageal merupakan penyulit utama portal

hipetensi, karena merupakan penyebab kematian utama pada penderita sirosis dan

penyebab kematian pada penderita transplantasi hati. Pendarahan varises mrupakan

hasil akhir dari suatu proses yang berawal dari peninggian tekanan porta, diikuti

pembentukan dan dilatasi progresif dari varises dan berakhir dengan rupture dan

pendarahan. Pembentukan varises memerlukan waktu yang lambat. Insiden varises

pada penderita sirosis hati terkompensasi sebesar 40%, sedang pada sirosis dengan

asites sebesar 60%. Diperkirakan varises insiden baru sebesar 5% pertahun.

Dalam kurun wakru follow up selama 6 tahun. Pertumbuhan pertahun dari

varises kecil menjadi besar sebesar 10-15%. Varises rupture merupakan 60-70%

penyebab pendarahan saluran cerna pada hipertensi portal. Mortalitas 6 minggu

berkisar 30% hampir 60% diantaranya dengan sebab kematian pendarahan yang

tidak terkontrol. Ancaman pendarahn ukang tetap tinggi pada minggu ke dua dan

suatu episode pendarahan dan mulai menurun dalam 4 minggu berikutnya. Setelah

melewati minggu ke enam resiko pendarahn kembali seperti semula. Penderita yang

tetap hidup setelah pendarahan pertama masih beresiko memeproleh pendarah ulang

dalam kurun waktu 1-2 tahun sebesar 63%.

Varises gaster

Varises gaster banyak dijumpai pada prehepatik hipertensi portal. Sarin

menggelompokkan varises gaster sebagai gastric oesophageal varices (GOV)

sebagai lanjutan dari varises esophagus. Bila berada di curvature minor disebut

GOV1 dan bila menuju fundus disebut GOV2. Kelompok lainnya disebut isolated

7 | P a g e

gastric varices (IGV), bila tidak berhubungan dengan varises esophagus. Disebut

IGV1 bila berada di fundus dan IGV2 bila ditempat lain didalam lambung.

Prevalensi varises gaster menurut klasifikasi seperti yang dilaporkan Sarin: IGV1

74%, IGV2 16%, GOV1 8% dan GOV2 2%.

5% sampai 10% pendarahan saluran cerna bagian atas penderita sirosis hati

disebabkan oleh varises gaster. Kematian yang terjadi setelah pendarahan pertama

varises gaster sebesar 20%.

Gastropati hipertensi portal

Perubahan mukosa yang berhubungan dengan hipertensi portal disebut

sebagai hipertensi portal gastropati (PHG). Gambaran yang sering ditemukan adalah

pola mosaic dan cherry red spot. Pola mosaic terdiri dari eritema multiple yang

dipisahkan dengan garis jarring putih yang tebal.

Keadaan ini disebut PHG ringan. Cherry red spot bulat, sedikit menonjol

diatas permukaan mukosa yang hiperemis. Kondisi ini seperti dikenal sebagai PHG

berat. Insiden pendarahan pertahun pada PHG ringan 5% sedang pada PHG berat

15%. Manifestasi pendarahan bisa berupa lemena. Angka kematian yang terjadi

berkisar 5% setiap episode pendarahan.

DIAGNOSIS

Diagnosis hipertensi portal sering baru dibuat setelah terjadi pendarahn

saluran cerna bagian atas akibat varises esophagus pecah. Pemeriksaan endoskopi

saluran cerna atas merupakan pemriksaan yang sangat penting untuk menetapkan

ada tidaknya varises esophagus. Selain itu oleh karena sebagian besar hipertensi

portal disebabkan oleh penyakit hati menahun, maka beberapa cara diagnosis berikut

dapat dipakai untuk membantu menbuat diagnosis : gambaran klinis dan

laboratories, pemriksaan non invasif : foto barium saluran cerna bagian atas,

Ultrasonografi dengan atau tanpa Doppler, Computed Tomography (CT scan),

Magnetic resonance imaging (MRI) dan Radionucleid angiography. Pemeriksaan

8 | P a g e

invasif : Arterial portography, Splenoportography dan Transhepatic venography dan

biopsy hati.

Pemeriksaan pencitraan sangat bermanfaat dalam awal pengelolaan pasien

hipertensi portal. Seringkali pada pemeriksaan USG ditemukannya suatu pelebaran

vena portal, kolateral portosistemik, asites, atau splenomegali. Thrombus pada vena

portal harus dicari bila ditemukan suatu hipertensi portal. Pemeriksaan

ultrasosnografi Doppler, scan computedtomografi (CT) dan magnetic resonance

imaging (MBI) dapat menggantikan pemeriksaan infasif venografi portal.

Pengukuran tekanan portal sendiri dapat dikerjakan dengan cara tidak langsung

dengan mengukur gradient tekanan vena hepatica hepatic vena pressure gradient

(HVPG), yang merupakan perbedaan antara tekanan wedge vena hepatica wedge

hepatic vena pressure (WHPV) dengan tekanan free vena hepatica free hepatic vein

pressure (FHVP). Ketiga tekanan hepatica ini dapat diukur dengan cara kateterisasi

vena hepatica. Pengukuran tekanan portal juga dapat dikerjakan dengan cara

langsung dengan teknik pungsi splenik pada saat mengerjakan pemeriksaan

splenoportografi atau lewat pungsi varises esophagus melalui endoskopi.

Endoskopi

Pada pemriksaan endoskopi salutran serna bagian atas selain menetapkan ada

tidaknya varises pentin pula menetapkan besar dan ukuran, panjang, lokais, ada

tidaknya pendarahan, atau tanda bekas pendarahan varises seperti RCS atau RWM.

Varises bagian distal biasanya lebih besar daripada bagian proksimal dan biasnya

berakhir di daerah 24 cm dari ginggiva. Plamer dan Brick mengusulkan klasifikasi

varises ringan, sedang dan berat. Klasifikasi ini didasarkan atas penilaian bentuk,

warna, tekanan dan panjang varises. Ringan bila diameter < 3mm, sedang bila

diameter 3-6 mm dan berat bila diameter > 6mm.

Sedangkan menurut Baker :

grade 0 : apabila tidak tampak nyata adanya varises

9 | P a g e

grade +1 : apabila terdapat atau atau lebih varies berdiameter < 4mm dengan

panjang < 4 cm\

grade + 2 : bila ditemukan varises multiple dengan panjang 4-10 cm

grade +3 : bila ditemukan varises multiple dengan panjang > 10 cm

Klasifikasi Omed didasarkan adanaya pengamatan : 1. Besar Varises :

penonjolan dinding lumen minimal, penonjolan kedalam lumen mencapai ¼ lumen

esophagus dalam relaksasi maksimal. Penonjolan melebihi separuh lumen. 2. Bentuk

: sederhana yaitu penonjolan varises berwarna kebiruan dan berkelok dengan atau

tanpa kelainan mukosa, tebendung congested yaitu penonjolan varises berwarna

merah tua disertai tanda pembengkakan mukosa dan tanda pendarahn, varises

berdarah, yaitu varises yang sedang berdarah segar karena robekan permukaan

varises, dan varises dengan tanda bekas pendarahan, yaitu bekuan darah, pigmen

darah di permukaan varises.

Red color sign sebagai faktor resiko utama peradarahan varises, namun menurut

klasifikasinya : red wale markings, yaitu dilatasi vena yag berjalan diatas permukaan

varises, bintik merah kecil berdiameter kurang lebih 2 mm yang berada di

permukaan varises (cherry red spots), hematom berukuran kurang lebih 4 mm

(hematocystic spots) dan waran kemerahan yang tersebar di permukaan varises

(difusse redness). Ukuran dan bentuk varises : F1 bila varises kecil lurus; F2 bila

varises besar dan berkelok-kelok dan F3 varises bebentuk coil yang mencapai lebih

dari 1/3 lumen esophagus. Lokasi varises esophagus diperkenalkan sebagai sepertiga

bawah (Li), sepertiga tengah (Lm) dan sepertiga atas (Ls). Hal lain yang di

tambahkan adlah ada tidaknya esofagitis yang dilaporkan sebgai positif (E+) atau

negative. Manfaat klasifikasi varises sebagai faktor resiko yang dipergunakan untuk

meramalkan dengan tepat kemungkinan terjadinya perdarahan varises esophagus.

PENCEGAHAN DAN PENGOBATAN

10 | P a g e

Pencegahan perdarahan varises merupakan tujuan utama pengelolaan sirosis,

berdasar data yang menunjukkan peningkatan mortalitas karena perdarahan aktif dan

menurunnya survival secara progresif sesuai dengan indeks perdarahan.

Medikamentosa

Tekanan portal sebanding dengan inflow vena portal dan berbanding terbalik tonus

arteriol mesenterika. Obat penyekat β nonselektif akan menyekat reseptor β

adrenergic yang bekerja sebagai vasodilator, sehingga kerja dari penyekat β tersebut

tidak bertentangan dengan α-adrenergik yang bekerja sebagai vasokontriktor di

arteriole mesenterika. Pada dosis yang besar akan mengakibatkan penurunan kardiak

output yang berdampak pada penurunan aliran arteri mesenterika. Kedua efek ini

yang diharap dapat menurunkan tekanan vena portal. Dengan kata lain prinsip efek

hemodinamik dari obat tersebut menurunkan tekanan gradient vena hepatica karena

penurunan tekanan wedge vena hepatica. Propanolol dan nadolol merupakan obat

yang banyak diteliti sebagai obat penyekat β nonselektif untuk pengobatan hipertensi

portal. Pemberian secara oral maupun intravena dapat menurunkan tekanan gradient

vena hepatica sebesar 9-31%. Tetapi meningkatnya resistensi vena kolateral dan atau

meningkatnya aliran arteri hepatica dapat menyebabkan kegagalan menurunkan

tekanan portal mencapai 50%.

Beberapa laporan meta analisa memperlihatkan terjadinya resiko penurunan

dari 25% pada kelompok control menjadi 15% pada kelompok yang memperoleh

pengobatan penyekat β dengan median follow up 2 tahun. Obat ini berefek pada

penderita dengan varises sedang/besar (diameter > 5mm) baik dengan asites atau

tanpa asites, dan dengan fungsi hati yang baik maupun buruk. Manfaat lain yang

diperoleh dengan pemakaian penyekat β nonselektif adalah penurunan angka

kematian dari 27% menjadi 23%. Belum didapatkan bukti yang mendukung manfaat

pencegahan dengan obat ini untuk varises kecil. Pengobatan pemeliharaan harus

dipertahankan karena bila pengobatan dihentikan maka resiko terjadinya perdarahan

akan kembali seperti kelompok yang tidak memperoleh pengobatan. Lebih kurang

terdapat 15-20% penderita yang tidak dapat diobati dengan penyekat β-adrenergic

karena mempunyai kontraindikasi mutlak atau relative. Pada kelompok ini

11 | P a g e

dianjurkan diberikan isosorbide mononitrate (ISMN), meski penurunan tekanan

portal kurang efektif. Ligasi varises adalah satu pilihan alternative yang efektif

sebagai profilaksis pertama, namun hal ini terbatas pada varises besar yang intoleran

atau memiliki kontraindikasi terhadap penyekat β-adrenergic. Karena penyekat β-

adrenergic merupakan obat yang efektif untuk mencegah perdarah varises, semua

penderita sirosis harus dideteksi adanya varises esophagus pada saat pertama

diagnosis dibuat. Beberapa studi memperlihatkan bahwa pemeriksaan non invasive

(kadar trombosit yang turun, pelebaran vena portal dan atau pembesaran limpa pada

pemeriksaan USG) berhubungan dengan risiko perdarahan varises, sehingga

penemuan hal tersebut cukup akurat untuk menghindarkan dari pemeriksaan

endoskopi. Pada penderita yang tidak ditemukan varises pada pemeriksaan

endoskopi, pemeriksaan ulang harus dikerjakan dengan tenggang waktu 2-3 tahun.

Sedang pada penderita dengan varises kecil yang ditemukan pada saat endoskopi

pertama dilakukan harus diulang pemeriksaan endoskopi 1-2 tahun mendatang untuk

mengamati perkembangan varisesnya. Table 4 dan algoritme (Gambar 18) berikut

memperlihatkan pencegahan pertama perdarahan varises esophagus.

12 | P a g e

Pengobatan alternative

Skleroterapi endoskopi dengan etanol, sodium morhuate, polidocanol, atau

sodium tetradecyl sulfate telah banyak dipergunakan secara ekstensif, dan multiple

banding ligasi varises saat ini telah banyak dikerjakan. Pengobatan ini efektif dalam

mengeradikasi varises esophagus. Namun, ligasi saat ini menjadi pilihan yang

menyenangkan karena mempunyai efektifitas yang sama dengan skleroterapi dalam

mengeradikasi varises dan mempunyai sedikit komplikasi. Banyak penelitian

memperlihatkan bahwa skleroterapi tidak efektif sebagai profilaksis pertama

pedarahan varises esophagus. Lebih lanjut dilaporkan suatu studi acak yang besar,

dengan kelompok control segera dihentikan secara premature dengan alas an

meningkatnya angka kematian setelah skleroterapi. Penelitian saat ini yang

membandingkan terapi propanolol terhadap ligasi varises sebagai pencegah primer

perdarahan varises memperlihatkan bahwa rerata perdarahan actuarial 43% dengan

propanolol dan 15% dengan ligasi. Meski pada studi ini diperlihatkan bahwa angka

perdarahan yang terjadi pada kelompok propanolol lebih tinggi dari yang

diperkirakan. Namun demikian ligasi merupakan prosedur yang telah diterima

13 | P a g e

sebagai pilihan pengobatan pada kelompok sirosis yang beresiko tinggi mendapat

perdarahan dan mempunyai kontraindikasi atau intoleransi terhadap pengobatan.

14 | P a g e