HIPERTENSI KRONIS PADA KEHAMILAN

Seorang wanita 35 tahun, belum pernah hamil, memiliki riwayat 5 tahun

hipertensi dan ingin hamil. Dia telah berhenti menggunakan kontrasepsi. Satu-

satunya obat yang digunakan adalah lisinopril dengan dosis 10mg/hari. Tekanan

darah 124/68mmHg, dan indeks massa tubuh (bb/(TB)2 dalam meter) adalah 27.

Apa yang akan anda sarankan?

MASALAH KLINIS

Hipertensi kronis pada kehamilan didefinisikan sebagai tekanan darah > 140

mmhHg untuk sistole atau 90 mmHg untuk diastol sebelum kehamilan atau terjadi

sebelum umur kehamilan 20 minggu. Prevalensi hipertensi kronis pada

kehamilan di Amerika Serikat adalah 3% dan terus meningkat. Peningkatan

prevalensi terutama disebabkan oleh peningkatan prevalensi obesitas, faktor

resiko utama untuk hipertensi serta keterlambatan usia subur pada wanita dengan

hipertensi kronis lebih umum. Oleh karena itu perlu konseling mengenai resiko

hipertensi kronis pada kehamilan dan penyesuaian pengobatan antihipertensi

sebelum dan selama kehamilan.

Kebanyakan wanita dengan hipertensi kronis memiliki hasil kehamilan yang

baik, tetapi peningkatan resiko komplikasi terjadi dibandingkan dengan populasi

normal. Resiko hasil yang buruk meningkat dengan keparahan hipertensi dan

kerusakan organ target. Selain itu, beberapa agen hipertensi memiliki resiko pada

kehamilan dan harus dihentikan sebelum konsepsi. Sejak hampir 50% dari

kehamilan di AS yang tidak direncanakan, maka penting nasehat pada wanita usia

reproduksi yang memiliki hipertensI mengenai resiko tersebut.

Wanita dengan hipertensi kronis memiliki peningkatan frekuensi preeklamsi

(17-25% vs 3-5% pada populasi umum), plasenta abruption, pertumbuhan janin

terhambat, kelahiran prematur dan operasi sectio caesarea. Resiko preeklamsi juga

meningkat dengan semakin lamanya hipertensi. Preeklamsi adalah penyebab

utama kelahiran prematur dan kelahiran sectio caesarea. Dalam studi yang

melibatkan 861 wanita dengan hipertensi kronis, preeklamsi berkembang 22%,

dan kondisi ini terjadi pada sebagian wanita dengan usia kehamilan <34 minggu,

lebih awal dari wanita yang tanpa hipertensi kronis sebelumnya. Wanita dengan

hipertensi kronis dan berlanjut dengan preeklamsi lebih tinggi resiko melahirkan

bayi kecil dari usia kehamilan dan plasenta abruption, dibandingkan dengan

wanita dengan hipertensi kronis tanpa preeklamsi.

Bahkan tanpa adanya preeklamsiia, wanita dengan hipertensi kronis

memiliki peningkatan resiko dengan outcome yang merugikan. Studi yang

dilakukan di Kanada, Amerika Serikat, dan New Zealand telah menunjukkan

bahwa pertumbuhan janin terbatas (actual berat janin atau estimasi < 10th

percentile dari populasi normal), komplikasi 10-20% pada kehamilan. Dalam

analisis Danish National Birth Cohort, setelah penyesuaian untuk usia, indeks

masa tubuh, status merokok, paritas, dan diabetes, hipertensi kronis diasosiasikan

5x resiko kelahiran prematur dan 50% peningkatan resiko kelahian bayi kecil

unuk usia gestasional. Wanita dengan hipertensi kronis memilki 2x frekuensi

plasenta abruption dibandingkan wanita normal (1,56% vs 0,58%), resiko yang

lebih tinggi lagi pada wanita dengan preeklamsia. Hipertensi kronis juga telah

dikaitkan dengan resiko kelahiran.

Kebanyakan wanita dengan hipertensi kronis memiliki penurunan tekanan

darah selama kehamilan, mirip dengan yang diamati pada wanita normotensif,

tekanan darah menurun menjelang akhir trimester pertama dan naik dibandingkan

nilai sebelum hamil trimester ketiga, akibatnya obat hipertensi sering di tappering

selama kehamilan. Namun, disamping wanita dengan hipertensi kronis

diantaranya yang berkembang menjadi preeklamsi, 7-20% perempuan mengalami

hipertensi yang memburuk selama kehamilan tanpa preeklamsia.

Strategi dan Evidance

Evaluasi Prekehamilan

Perhatian terhadap wanita yang mengalami hipertensi kronis harus

dilakukan sebelum kehamilan. Hal ini untuk mengoptimalkan efek obat sebelum

kehamilan dan mamfasilitasi konseling guna membahas komplikasi yang mungkin

terjadi saat kehamilan. Evaluasi sebelum kehamilan harus mengikuti rekomendasi

dari Joint National Commitee on Prevention, Detection, Evaluation and

Treathment of Higt Blood Pressure 7 (JNC7) untuk menilai target kerusakan

organ, rekomendasi tidak termasuk modifikasi khusus unutk evaluasi selama

kehamilan. Rekomendasi seperti penggunaan elektrokardiografi dan menilai

glukosa darah, hematokrit, potasium serum, creatinine, calsium dan lipoprotein

dan juga urinalisis. Mengingat peningkatan resiko preeklamsi pada wanita dengan

hipertensi kronis, evaluasi sebelum kehamilan juga mencakup kuantifikasi protein

urin 24 jam untuk mengidentifikasi preeklamsi pada intinya. Kehadiran

manifestasi ke organ memuat prognosis hipertensi menjadi buruk selama

kehamilan harus dipertimbangkan dalam konseling. Misalnya jika terdapat

proteinuria pada awal meningkatkan resiko preeklamsi da pertumbuhan janin

terbatas.

Pada kebanyakan wanita dengan hipertensi kronis, penyebab gangguan

tersebut tidak diketahui.tingkat identifikasi penyebab hipertensi pada awal belum

diteliti dengan baik. Evaluasi penyebab terbatas pada wanita dengan hipertensi

yang ketahanannya unutk terapi atau membutuhkan terapi mulitpel atau gejala dan

tanda dengan penyebab sekunder, evaluasi harus mengikuti pedoman JNC 7.

Bagaimanapun karena pengujian dalam kasus ini harus memerlukaan penggunaan

diagnostik radiasi dan karena pengobatan pada kelainan yang terdeteksi sering

mencakup operasi, praktisi harus mengevaluasi dini seperti negosiasi sebelum

pembuahan bila memungkinkan.

Monitoring Preeklamsi

Mengidentifikasi preeklamsi pada wanita dengan hipertensi kronis dapat

menantang, bahwa tekanan darah yang tinggi pada awalnya dan mungkin

beberapa wanita memiliki proteinuria dasar. Preeklamsi harus dipertimbangkan

ketika tekanan darah meningkat pada kehamilan atau ketika onset baru atu

peningkatan proteinuria. Peningkatan asam urat dapat membantu membedakan

dua kondisi, meskipun ada tumpang tindih dalam substansial. Adanya

trombositopeni atau tingginya fungsi hati juga dapat mendukung diagnosa

preeklamsia. Baru-baru ini, serum dan urin penanda angiogenik telah dipelajari

mungkin membantu untuk diagnosis preeklamsi, namun data saat ini tidak cukup

dalam populasi ini.

Penatalaksanaan

Pengobatan antihipertensi

Alasan utama untuk mengobati hipertensi pada kehamilan adalah untuk

mengurangi morbiditas ibu terkait dengan hipertensi berat (tabel 1). Sebuah meta-

analisis dengan 28 percobaan acak membandingkan antihipertensi dengan

pengobatan baik pada placebo atau dengan pengobatan antihipertensi

menunjukkan bahwa secara signifikan mengurangi resiko hipertensi berat, namun

pengobatan ini tidak mengurangi resiko preeklamsi, plasenta abruotion, atau

pertumbuhan janin terhambat dan memperbaiki prognosis neonatal.

Obat antihipertensi yang paling aman untuk fetus adalah metildopa dimana

telah digunnakan sejak 1960-an. Dahulu sebuah studi tidak ada efek merugikan

dari hasil yang dilaporkan selam 7,5 tahun follow up anatara 195 anak dengan ibu

yang mengkonsumsi metildopa. Dengan demikian metildopa digunakan sebagai

lini pertama untuk pengobatan hipertensi dalam kehamilan pada kebanyakan

kelompok pedoman. Namun metildopa sering kali menyebabkan kantuk, selain itu

memiliki tolerabilitas bila digunakan dengan obat lain.

Pada meta-analisis percobaan acak, agen antihipertensi yang berbeda pada

kehamilan, penggunaan obat beta bloker memberikan hasil berkurangnya episode

hipertensi yang parah dari pada penggunaan metildopa. Labetalol yang merupakan

kombinasi dari alpha dan beta bloker reseptor, sering direkomendasikan sebagai

pengobatan lini pertama dan kedua terapi hipertensi untuk kehamilan. Meskipun

beberapa data telah mengasosiasikan hubungan atenolol dengan pertumbuhan

janin terganggu, temuan ini belum dilaporkan dengan penggunaan beta bloker

lainnya atau labetalol dan apakah atenolol mampu untuk mengatasi hipertensi

masih belum pasti. Meskipun demikian, beberapa menganggap bijaksana untuk

menghindari penggunaan atenolol selama kehamilan.

Calsium chanel bloker long acting juga disebut aman untuk kehamilan.

Walaupun bukti , masih terbatas dibandingkan dengan labetalol. Obat golongan

diuretik dianggap kontraindikasi pemberiannya pada kehamilan karena khawatir

terjadi penurunan volume. Review dari 9 percobaan acak, menunjukkan tidak ada

perbedaan signifikan pada wanita dengan hipetensi dalam kehamilan yang

menggunakan diuretik dan mereka yang tidak menggunakan obat antihipertensi.

Oleh karena itu beberapa pedoman mendukung kelanjutan dari terapi diuretik

selama kehamilan pada wanita dengan hipertensi kronis yang sebelumnya diobati

dengan agen ini.

Angiotensi Converting Enzyme (ACE) inhibitor dan Angiotensin reseptor

blocker kontraindikasi terhadap kehamilan. Penggunaan pada setengah jumlah

kehamilan berhubungan dengan oligohidramnion (gangguan fungsi ginjal pada

janin), neonatal anuria, pertumbuhan abnormal, skul hypoplasia dan kematian

janin. ACE inhibitor juga berhubungan efek teratogenik. Pada studi kohort

retrospektif yang meliputi wanita hamil yang telah mengkonsumsi ACE inhibitor

pada trimester perteama, resikorasio yang berhubungan dengan paparan terhadap

ACE inhibitor dibandingkan dengan paparan agen antihipertensi lain adalah 4,0

(95% convidence interval, CI, 1,9 – 7,3%) untuk cacat jantung dan 5,5 (9,5%, CI,

1,7 – 17,6%) untuk cacat sistem saraf. Disarankan pada wanita yang menderita

hipertensi segera mengganti obat hipertensi ACE inhibitor sebelum terjadi

kehamilan. Perubahan gaya hidup, berat badan, aktivitas fisik, telah menunjukkan

dapat memperbaiki tekanan darah pada wanita yang tidak hamil. Selain itu,

perubahan berupa berat badan bila indeks masa tubuh di atas normal menunjukkan

peningkatan resiko preeklamsi. The American College Obstetrics and Gynecology

merekomendasikan pengurangan berat badan sebelum hamil pada wanita obes.

Walaupun begitu, data yang diinformasikan belum memperbaiki hasil yang

spesifik pada wanita hamil dengan hipertensi.

Tekanan darah yang diinginkan selama kehamilan

Beberapa guideline menganjurkan untuk memulai pengobatan saat tekanan

darah menunjukkan > 159/89 mmHg sampai > 169/109mmHg dan target untuk

wanita yang sedang dalam terapi antihipertensi adaalah < 140/90 mmHg, bila

tidak menunjukkan kerusakan organ. Para ahli merekomendasikan untuk berhenti

terapi antihipertensi bila tekanaan darah telah berada di bawah tekanan darah yang

diinginkan. Bila terapi dilanjutkan, penurunan tekanan darah yang agresif harus

dihindari. Metaanalisis dan percobaan acak pengobatan komprehensif

antihipertensi pada hipertensi ringan-sedang pada kehamilan (baik kronis dan

terkait kehamialan) penurunan yang lebih besar dikaitkan dengan peningkatan

resiko pertumbuhan janin terhambat. Oleh karena itu dosis antihipertensi

sebaiknya dikurangi, khususnya pada trimester kedua, saat tekanan darah akan

mulai turun secara fisiologis.

Pencegahan preeklamsi

Preeklamsi adalah masalah utama hasil dari kehamilan terkait hipertensi

kronis, banyak wanita menanyakan apakah ada terapi yang dapat menurunkan

resiko ini. Uji coba terkontrol secara acak dengan placebo menunjukkan tidak ada

penurunan yang signifikan terhadap resiko preeklamsi dengan menggunakan

aspirin dosis rendah, suplemen kalsium atau suplemen antioksidan dengan vit E

dan Vit. C, meskipun begitu metaanalisis menyarankan manfaat tersebut.

Pengawasan janin

Upaya untuk memantau ibu dan janin untuk komplikasi prenatal dengan

kunjungan yang lebih sering unutk wanita dengan hipertensi kronis daripada

wanita tanpa kondisi tersebut. Kunjungan yang dimaksud untuk memonitoring

tekanan darah dan protein urine. Karena kehamilan seperti ini memiliki

kemungkinan peningkatan pertumbuhan janin terbatas, maka dianjurkan evaluasi

juga pada janin. Kebanyakan dokter kandungan rutin evaluasi tinggi fundus

dengan Ultrasonografy (USG) untuk estimasi berat janin, mulai pada trimester

awal dan selanjutnya dengan interval 2-4minggu, tergantung pada tekanan darah

ibu, obat-obatan, komplikasi dan temuan radiologis sebellumnya. Meskipun data

dari USG dan evaluasi tinggi fundus menunjukkan hasil untuk mendeteksi

pembatasan pertumbuhan, USG juga menilai volume cairan ketuban, gerak janin

dan denyut jantung janin (biophysial profile), serta evaluasi yang mungkin

berguna terkait resiko hipertensi kronis pada kehamilan.

Mengingat peningkatan resiko bayi lahir dengan kematian pada ibu dengan

hipertensi, pengawasan yang baik juga direkomendasikan oleh para ahli,

meskipun beberpa merekomendasikan untuk membatasi pengujian terssebut

terhadap kehamilan dengan komplikasi seperti pertumbuhan terhambat dan

preeklamsi. Pengujian juga dapat termasuk evaluasi pola dan variabilitas dari

denyut jantung janin (uji nonstres). Komplikasi pada ibu seperti preeklamsi dan

hipertensi berat, fetal distress, atau pertumbuhan janin terhambat, sering indikasi

untuk pengiriman awal. Dokter harus mempertimbangkan resiko morbiditas janin.

Pada wanita dengan hipertensi kronis tanpa komplikasi tambahan, pengiriman

sering direncanakan dekat pada waktu yang sudah ditentukan dengan pengawasan

dipastikan pertumbuhan janin normal.

Menyusui

Menyusui tetap dilakukan pada wanita dengan hipertensi kronis, termasuk

yang mengkonsumsi obat hipertensi. Meskipun sebian agen antihipertensi dapat

terdeteksi dalam air susu ibu, namun umumny lebih rendah dibandingkan di

plasma maternal. Sejak dilaporkan bayi yang mengalami letargi dan bradikardi

saat baru lahir dan menyusui pada ibu yang mengkonsumsi atenolol, American

Academy of Pediatric merekomendasikan atenolol dengan perhatian. Tidak ada

peringatan pada penggunaan beta bloker seperti metoprolol karena data yang

kurang pada respon terhad penggunaan ARBs dan menyusui, maka

direkomendasikan agen lain untuk dipertimbangkan dalam pengobatan hipertensi

pada wanita menysui. Rekomendasi dari Society of Obstetricians and

Gynaecologists dari Kanada mencatat bahwa penggunaan long acting nifedipin,

labetolol, metildopa, captopril dan erapril dapat digunakan selama menyusui

.

Area ketidakpastian

Data dari percobaan acak menginformasikan bahwa perlakuan untuk

wanita dengan hipertensi kronis pada kehamilan terbatas, termasuk apakah wanita

dengan derajat hipertensi ringan, sedang, harus menerima pengobatan

antihipertensi, dengan target tekanan darah untuk pengobatan, dan penggunaan

agen antihipertensi superior untuk kehamilan. Studi dari pengontrolan hipertensi

pada kehamilan (CHIPS: clinical trial gov.number) adalah uji coba secara acak

yang sedang berlangsung pada wanita hipertensi kronis dengan kehamilan yang

membandingkan kelompok lest tight (pengawasan kurang ketat) (target tekanan

darah diastolik : 100mmHg) dan kelompok tight (pengawasan ketat) (target

tekanan darah diastolik 85mmHg) sehubungan dengan outcome dari maternal,

fetal dan neonatal, Studi komplit tahun 2013. Tambahan studi diperlukan untuk

menilai ibu dan janin dengan hasil perbedaan obat antihipertensi dan target

tekanan darah. Follow up jangka panjang dari ibu dan anak dibenarkan mengingat

semakin meningkatnya bukti bahwa lingkungan di dalam rahim berpengaruh pada

hasil kesehatan.

Pedoman

Pedoman untuk manajemen kehamilan pada wanita dengan hipertensi

kronis telah diterbitkan oleh American College of Obstetricians and Gynecologist,

pada Society of Obstericians and Gynecologyst di Kanada, kelompok kerja dari

National High Blood Pressure Education Program dan Australasian Society

untuk studi hipertensi pada kehamilan (tabel 2). Pedoman ini menekankan

pentingnya perencanaan dan managemen, merekomendasikan bahwa ACE

inhibitor dihindari pada kehamilan, dan menekankan keaamanan metildopa untuk

kehamilan. Namun pedoman yang berbeda menunjukkan untuk terapi

antihipertensi dan perbedaan dalam rekomendasi pengobatan tertentu, termasuk

mendukung penggunaan dari atenolol pada kehamilan.

\

Kesimpulan dan rekomendasi

Wanita dengan hipertensi menggambarkan bahwa harus di beri konseling

unuk menggunakan kontrasepsi sampai ia mengalami evaluasi penilaian

sebelumnya. Termasuk kerusakan organ, evaluasi untuk identifikasi penyebab

hipertensi, riwayat medis, pemeriksaan fisik, laboratorium dan penyesuaian terapi

antihipertensi. Jika penyebab hipertensi teridentifikasi, seharusnya di atasi

sebelum kehamilan. Sebelum hamil, pasien harus mengganti obat antihipertensi

ACE inhibitor dengan agen lain antihipertensi yang dianggap aman untuk

kehamilan (metildopa, labetalol, atau longacting calsium chanel bloker) dan dia

harus diberi konseling mengenai berat badan yang direduksi. Walaupun beberapa

pedoman merekomendasikan penggunaan lini pertama adalah metildopa atas

dasar keamanan jangka panjang, namun umumnya yang digunakan pertama

adalah labetalol karena data yang didapatkan juga meunjukkan keamanan dan

dalam prakteknya kita menemukan bahwa lebih efektif dan memiliki efek

samping yang lebih minimal dibandingkan metildopa.

Pasien ini harus diikuti selama kehamilan dan diberikan edukasi mengenai

resiko hipertensi kronis selama kehamilan karena pasien ini memiliki riwayat

hipertensi selama 5 tahun dan beresiko untuk preeklamsi. Dengan tidak adanya

rekomendasi sehubungan dengan tekanan darah yang optimal selama kehamilan,

kami bertujuan untuk menyesuaikan pengobatan untuk menstabilkan tekanan

darah yaitu antara 130/80 mHg dan 150/100 mmHg. Mengingat perencanaan

prekehamilan sangat hati-hati dan untuk terkoordinasi selama perawatan dan

setelah kehamilan untuk wanita dengan hipertensi kronis selama mereka dalam

tahun reproduksi, kami sarankan untukdisiplin dalam perawatan dan melibatkan

dokter kebidanaan dan ginekologi atau dokter penyakit dalam.