R.Jantung

PAGE 8

LAPORAN PRAKTEK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN HIPERTENSI DAN SKA

DI RUANG KARDIOLOGI RSUD DR. SOETOMO SURABAYA

TANGGAL 19 23 NOPEMBER 2001

OLEH :

Subhan, S.Kep

NIM. 010030170 B

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

S U R A B A Y A

2002

Laporan KasusASUHAN KEPERAWATAN TN. RAMLI DENGAN HIPERTENSI DAN SKA

DI RUANG KARDIOLOGI RSDS SURABAYA

TANGGAL 19 23 NOPEMBER 2001

Pengkajian

I. Biodata.

A. Identitas pasien.

1. Nama : Tn. Ramli (Laki-laki, 65 tahun).

2. Suku/bangsa : Jawa/Indonesia.

3. Agama : Islam

4. Status perkawinan : Kawin

5. Pendidikan/pekerjaan : SMA/pensiunan PNS

6. Bahasa yang digunakan : Jawa dan Indonesia

7. Alamat : Simo Gunung Kramat Lor III/5 Surabaya

8. Kiriman dari : datang sendiri

B. Penanggung jawab pasien :

Pasien sendiri sebagai penanggung jawab.

II. Alasan masuk rumah sakit

A. Alasan dirawat : nyeri dada sejak 3 minggu yang lalu. Terasa panas, nyeri menjalar ke lengan kiri dan punggung atas.

B. Keluhan utama : pasien mengeluh badan terasa lemah, cepat lelah dan kadang-kadang pusing.

III. Riwayat kesehatan

A. Riwayat kesehatan sebelum sakit ini : pasien pernah menderita tekanan darah tinggi, menurut pasien penyebabnya tidak diketahui, pasien tidak pernah dirawat di rumah sakit, riwayat alergi seperti obat dan makanan tidak ada.

B. Riwayat kesehatan sekarang : pasien merasa nyeri dada, terasa panas yang menjalar ke lengan kiri dan punggung atas sejak 3 minggu yang lalu. Sedangkan batuk dirasakan sejak 2 minggu yang lalu. Karena nyeri yang tidak bisa ditahan oleh keluarga dibawa ke rumah sakit.

C. Riwayat kesehatan keluarga : orang tua, saudara kandung ayah/ibu, saudara kandung pasien tidak ada yang menderita penyakit keturunan.

Genogram :

IV. Informasi khusus

A. Masa balita : tidak dikaji

B. Klien wanita : tidak dikaji

V. Aktivitas hidup sehari hari :

Aktivitas sehari-hariPre-masuk rumah sakitDi rumah sakit

A. Makan dan minum

1. Nutrisi

2. Minum

Pola makan 3 kali/hari, tidak ada makanan pantangan.

Minum air putih 6-8 gelas sehari, kadang-kadang minum kopi.Pola makan 3 kali/hari, diet TKTPRG

Minum air putih 4-6 gelas, kadang minum susu yang disiapkan.

B. EliminasiBAB dan BAK tidak ada kelainan. Kadang keringat dingin.BAB dan BAK tidak ada kelainan.

C. Istirahat dan tidurPasien istirahat jam 13.00-14.30 dan tidur malam 22.00-05.30Pasien istirahat di tempat tidur saja. Tidur kalau merasa mengantuk. Kadang kesulitan tidur kalau lingkungan berisik.

D. AktivitasPasien pensiunan PNS, saat ini hanya di rumah saja. Kegiatan sehari-hari yaitu menyiram bunga menunggu wartel dan menggendong cucunya.Pasien mengatakan ia hanya duduk saja karena lemah, tetapi jika ke kamar mandi ia merasa cepat lelah.

E. Kebersihan diriMandi 2 kali sehari, menggosok gigi dilakukan setelah mandi dan makan.Dilakukan di kamar mandi namun hanya sebentar karena merasa lemah dan cepat lelah.

F. RekreasiPasien senang mendngar radio dan menonton televise.Tidak bisa dilakukan.

VI. Psikososial

A. Psikologis : persepsi pasien terhadap penyakitnya yaitu bahwa ia tidak belum mengetahui tentang pembatasan diet, pengobatan, faktor resiko dan perawatan lanjut. Konsep diri : tidak dirasakan sebagai suatu masalah pada konsep dirinya. Keadaan emosi : pasien pasrah pada keadaan yang dideritanya sekarang ini. Mekanisme koping adalah berdoa.

B. Sosial : hubungan antar anggota keluarga (istri dan anak-anaknya) harmonis dimana isteri dengan setia menunggu pasien dan kadag anak-anak datang menjenguk pasien di rumah sakit.

C. Spiritual : di rumah ibadah dengan sholat 5 waktu, sedangkan di rumah sakit pasien berdoa dalam hati. Keyakinan tentang kesehatan sekarang ini adalah bahwa ia mengharapkan agar cepat sembuh selain dengan mengikuti program terapi juga berdoa.

VII. Pemeriksaan fisik

A. Keadaan umum : pasien nampak sakit sedang, lemah. Kesadaran kompos mentis, golongan darah O, GCS : 4-5-6, T 150/90 mmHg, N 88 x/menit, S 374 0C, RR 12 X/menit.

B. Head to toe :

1. Kepala

Bentuk dan ukuran normal, kulit kepala bersih.

2. Rambut

Rambut lurus dan sebagian besar berwarna putih serta nampak bersih.

3. Mata (penglihatan)

Ketajaman penglihatan normal, konjungtiva anemis, pupil isokor, refleks cahaya positif, menggunakan alat bantu kacamata.

4. Hidung (penciuman)

Bentuk dan posisi normal, tidak ada deviasi septum, epistaksis, rhinoroe, peradangan mukosa dan polip. Fungsi penciuman normal.

5. Telinga (pendengaran)

Serumen dan cairan, perdarahan dan otorhoe, peradangan, pemakaian alat Bantu, semuanya tidak ditemukan pada pasien. Ketajaman pendengaran dan fungsi pendengaran normal.

6. Mulut dan gigi

Tidak ada bau mulu perdarahan dan peradangan. Gigi depan tanggal 2. Ada karang gigi/karies. Lidah bersih dan tidak hiperemik serta tidak ada peradangan pada faring.

7. Leher

Kelenjar getah bening tidak membesar, dapat diraba, tekanan vena jugularis tidak meningkat, dan tidak ada kaku kuduk/tengkuk.

8. Thoraks

Pada inspeksi dada simetris, bentuk dada normal. Auskultasi bunyi paru normal. Bunyi jantung S1 dan S2 tunggal. Tidak ada murmur.

9. Abdomen.

Inspeksi tidak ada asites, palpasi hati dan limpa tidak membesar, perkusi buni redup, bising usus 12 X/menit.

10. Repoduksi

Tidak dikaji.

11. Ekstremitas

Mampu mengangkat tangan dan kaki. Kekuatan otot ekstremitas atas 4-4 dan ekstremitas bawah 4-4.

12. Integumen.

Kulit keriput, pucat.

VIII. Pemeriksaan penunjang

A. Laboratorium :

Pemeriksaan darah tanggal 19-11-2001 : Hb 7,0 g/dl.

Tanggal 20-11-2001 : serum iron 46,0 u9/dl (59-158) ; TIBC 3759 u9/dl (300-400) ; IBC latent 329 u9/dl ; saturasi iron 12,2 % (20-35)

B. Radiologi :

C. EKG/USG/IVP :

D. Endoskopi :

Analisa data

Data pendukungMasalahEtiologi

1. Subyektif :

Pasien mengatakan badan lemah, cepat lelah kalau ke kamar mandi

Obyektif :

Keadaan umum lemah, sakit sedang, konjungtiva anemis, membrane mukosa kering, pucat, serum iron 46,0 u9/dl (59-158) ; TIBC 3759 u9/dl (300-400) ; IBC latent 329 u9/dl ; saturasi iron 12,2 % (20-35) ; Hb 7,0 g/dl.

2. Subyektif :

Pasien mengatakan belum mengerti tentang pembatasan diet, pengobatan, faktor resiko dan perawatan lanjut

Obyektif :

Bertanya mengenai diet, meminta ifnromasi, pendidikan SMA, Aktivitas intolerans

Kurang pengetahuan tentang kondisi, pengobatan, factor resiko dan perawatan lanjutanKelemahan secara umum

Keterbatasan kognitif

Diagnosa Keperawatan (berdasarkan prioritas)

1. Aktivitas intolerans berhubungan dengan kelemahan secara umum.

2. Kurang pengetahuan tentang kondisi, pengobatan, factor resiko dan perawatan lanjut berhubungan dengan keterbatasan koginitf.

Rencana Keperawatan

Diagnosa KeperawatanPerencanaan Keperawatan

Tujuan dan criteria hasilIntervensiRasional

Aktivitas intolerans berhubungan dengan kelemahan secara umumPasien berpartisipasi dalam aktivitas yan diinginkan, melaporkan peningkatan dalam toleransi aktivitas yang diukur selama perawatan, tidak anemis, membrane mukosa lembab, Hb 11-14 gr/dl.1. Kaji respon pasien terhadap aktivitas, nyeri dada, keletihan dan kelemahan yang berlebihan, diaporesis, pusing atau pingsan.

2. Anjurkan pasien tentang teknik penghematan energi misalnya menggunakan kursi saat mandi, melakukan aktivitas dengan perlahan.

3. Berikan dorongan untuk melakukan aktivitas / perawatan diri bertahap jika dapat toleransi

4. Dorong pasien untuk berpartisipasi dalam memilih periode aktivitas.

5. Berikan SDM packed (PRC) sesuai indikasi dan awasi ketat untuk komplikasi transfusi.

Mnyebutkan parameter membantu dalam mengkaji respon fisiolgis terhadap stress aktivitas dan bila ada mrupakan indicator dari kelebihan kerja yang berkaitan dengan tingkat aktivitas

Teknik menghemat energi mengurangi penggunaan energi, juga membantu keseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen.

Kemajuan aktivitas bertahap mencegah peningkatan kerja jantung tiba-tiba. Memberi bantuan hanya sebatas kebutuhan akan mendorong kemandirian dalam melakukan aktivitas

Meningkatkan toleransi terhadap kemajuan aktivitas dan mencegah kelemahan

Meningkatkan jumlah sel pembawa oksigen, memperbaiki defisiensi untuk menurunkan resiko.

Kurang pengetahuan tentang kondisi, pengobatan, factor resiko dan perawatan lanjut berhubungan dengan keterbatasan koginitf.

Setelah 3 kali pertemuan pasien dan keluarga mampu mengenal dan mengerti tentang kondisi, pengobatan, factor resiko dan perawatan lanjut1. Tetapkan dan nyatakan batas tekanan darah normal. Jelaskan tentang hipertensi dan efeknya pada jantung, pembuluh darah, ginjal dan otak.

2. Bantu pasien mengidentifikasi factor resiko jantung yang dapat berubah.

3. Jelaskan tentang obat yang diresepkan bersamaan dengan rasional, dosis, efek samping yang diperkirakan dan efek yang merugikan.

4. Anjurkan untuk peningkatan masukan makanan/cairan tinggi kalium dan minuman yang mengandung tinggi kalori.

5. Dorong pasien untuk membuat program olahraga sndiri seperti aerobic. Tekankan pentingna menghindari aktivitas isometric.Memberikan dasar untuk pemahaman tentang peningkatan tekanan darah dan mengklarifikasi istilah medis yang sering digunakan

Factor resiko ini telah menunjukkan hubungan dalam menunjang hipertensi dan penyakit kardiovaskuler

Meningkatkan kerjasama dengan regimen pengobatan jangka panjang.

Diuretic dapat menurunkan kadar kalium. Penggantian diet lebih baik daripadaa obat dan ini untuk memperbaiki kekurangan.

Membantu menurunkan tekanan darah, aerobic juga membantu menguatkan system kardiovaskuler. Latiahn isometric dapat meningkatkan kadar katekolamin serum, akan lebih meningkatkan tekanan darah.

Pelaksanaan dan Evaluasi Keperawatan

Diagnosa kep.Hari/tanggal

(jam)Tindakan keperawatanEvaluasi keperawatan

1.Selasa, 20 11- 2001

16.15

19.30Mengganti PRC yang habis dengan RL

Mengkaji respon pasien terhadap aktivitas, nyeri dada, keletihan dan kelemahan yang berlebihan, diaporesis, pusing atau pingsan.

Mengnjurkan pasien tentang teknik penghematan energi misalnya menggunakan kursi saat mandi, melakukan aktivitas dengan perlahan.

Mendorong pasien untuk berpartisipasi dalam memilih periode aktivitas.

Jam 20.30

S : mengatakan masih lemah, cepat lelah kalau ke kamar mandi

O: konjungtiva anemis, pucat, membrane mukosa kering,

A : masalah belum teratasi

P: tindakan keperawatan dipertahankan

2. 18.00Memberitahukan kepada pasien batas tekanan darah normal dan hipertensi dan efeknya pada jantung, pembuluh darah, ginjal dan otak.

Mengidentifikasi bersama pasien faktor resiko jantung yang dapat berubah.

Menjelaskan tentang obat yang diresepkan bersamaan dengan rasional, dosis, efek samping yang diperkirakan dan efek yang merugikan seperti captopril, asenolal, Hct, ISDN, ASA.

Jam 20.30

S : mengatakan hanya memahami tentang factor resiko jantung dan batas normal tekanan darah dan efeknya pada jantung, ginjal dan otak.

O: menyebutkan batas tekanan darah norml dan efeknya pada ginjal dan otak seperti gangguan kencing dan stroke.

A : belum memahami obat yang diperolehnya

P: tindakan keperawatan dipertahankan

1.Kamis, 22 11- 2001

15.30Menanyakan respon pasien terhadap aktivitas, keletihan dan kelemahan yang berlebihan, diaporesis, pusing atau pingsan.

Mengingatkan kembali pasien tentang teknik penghematan energi seperti menggunakan kursi saat mandi, melakukan aktivitas dengan perlahan.

Mendorong pasien untuk berpartisipasi dalam memilih periode aktivitas.Jam 20.30

S : mengatakan lemah berkurang, kalau ke kamar mandi tidak lelah.

O: konjungtiva anemis, pucat, membrane mukosa lembab, Hb 9 g/dl

A : pasien mulai toleransi terhadap aktivitasnya.

P: tindakan keperawatan dipertahankan

217.30

Menjelaskan tentang obat yang diresepkan bersamaan dengan rasional, dosis, efek samping yang diperkirakan dan efek yang merugikan seperti captopril, asenolal, Hct, ISDN, ASA.

Menganjurkan untuk peningkatan masukan makanan/cairan tinggi kalium seperti pisang, tomat dan jeruk dan minuman yang mengandung tinggi kalori seperti susu.

Memberitahukan pasien untuk membuat program olahraga sendiri seperti aerobic. Tekankan pentingnya mnghindari aktivitas isometric seperti mengangkat beban yang berat. Jam 20.30

S : mengatakan memahami sedikit obat yang diperolehnya karena ada bebrapa obat yang didapatkannya, mengatakan akan melakukan jalan kaki ringan bila pualng rumah, dan memahami pentingnya makan dan minuman yang adekuat.

O: menyebutkan batas tekanan darah normal, memahami yang dijelaskan perawat

A : masalah teratasi

P: tindakan keperawatan dipertahankan atau dievaluasi saat pasien pulang

1.

Jumat, 23 11 2001

08.00 Menanyakan respon pasien terhadap aktivitas, keletihan dan kelemahan yang berlebihan, diaporesis, pusing atau pingsan.

Mengingatkan kembali pasien tentang teknik penghematan energi.

Jam 09.30

S : mengatakan tidak lemah, kalau ke kamar mandi tidak lelah.

O: konjungtiva anemis, pucat berkurang, membrane mukosa lembab,

A : pasien toleransi terhadap aktivitasnya.

P: tindakan keperawatan dihentikan

2.09.00

10.45Memberikan pendidikan kesehatan pulang dengan mengingatkan kembali apa yang sudah dijelaskan oleh perawat

Pasien KRS (keluar rumah sakit)Jam 09.45

S : mengatakan memahami apa yang sudah dijelaskan

O: menyebutkan batas tekanan darah normal, memahami yang dijelaskan perawat

A : masalah teratasi

P: tindakan keperawatan dihentikan.

Tgl. MRS : 13 11 2001

No. register : 10103653

Tempat/tanggal pengkajian : Kardiologi, 30 11 - 2001

PAGE