Hipertensi Dan Anestesi

8/17/2019 Hipertensi Dan Anestesi

1/25

HIPERTENSI DAN ANESTESI

2.1 DIAGNOSIS DAN KLASIFIKASI HIPERTENSI

Diagnosis suatu keadaan hipertensi dapat ditegakkan bila ditemukan adanya

peningkatan tekanan arteri diatas nilai normal yang diperkenankan berdasarkan umur, jenis

kelamin dan ras. Batas atas tekanan darah normal yang diijinkan adalah sebagai berikut :

Dewasa 140/90 mmg

Dewasa muda !remaja" 100/#$ mmg

%nak usia prasekolah &$/$$ mmg

%nak ' 1 tahun !in(ant" #0/4$ mmg

)enurut *he +oint ational -ommittee # !+- #" on preention, detetion, ealuation, and

treatment o( high blood pressure tahun 00, klasi(ikasi hipertensi dibagi atas prehipertensi,

hipertensi derajat 1 dan !lihat tabel 1".

*abel 1. 2lasi(ikasi hipertensi menurut +- #

2lasi(ikasi di atas untuk dewasa 1& tahun ke atas. asil pengukuran *D dipengaruhi

oleh banyak (aktor, termasuk posisi dan waktu pengukuran, emosi, aktiitas, obat yang

sedang dikonsumsi dan teknik pengukuran *D. 2riteria ditetapkan setelah dilakukan atau

lebih pengukuran *D dari setiap kunjungan dan adanya riwayat peningkatan *D darah

sebelumnya. 3enderita dengan klasi(ikasi prehipertensi mempunyai progresiitas yang


2/25

meningkat untuk menjadi hipertensi. ilai rentang *D antara 1019/&0&9 mmg

mempunyai risiko kali berkembang menjadi hipertensi dibandingkan dengan nilai *D yang

lebih rendah dari nilai itu. Di samping itu klasi(ikasi hipertensi berdasarkan penyebabnya,

dapat dibagi dalam penyebab dasar, yaitu sebagai berikut:$,&

1. ipertensi primer !esensial, idiopatik".

. ipertensi sekunder:

%. ipertensi sistolik dengan tekanan nadi melebar:

5egurgitasi aorta, tirotoksikosis, 3D%.

B. ipertensi sistolik dan diastolik dengan peningkatan 675:

5enal: glomerulone(ritis akut dan kronis, pyelone(ritis, polikistik ginjal, stenosis arteri

renalis.

8ndokrin: 6indroma -husing, hiperplasia adrenal ongenital, sindroma -onn

!hiperaldosteronisme primer", phaeohromaytoma, hipotiroidisme.

eurogenik: peningkatan *2, psikis !hite -oat ypertension", por(iria akut, tanda

tanda keraunan.

3enyebab lain: oartation dari aorta, polyarteritis nodosa, hiperkalsemia, peningkatan

olume intraaskuler !oerload".

2.2 PATOGENESIS TERJADINYA HIPERTENSI

anya berkisar 101$; kasus hipertensi yang diketahui penyebabnya seara spesi(ik.

al ini penting menjadi bahan pertimbangan karena beberapa dari kasus

kasus hipertensi tersebut bisa dikoreksi dengan terapi de(initi( pembedahan, seperti

penyempitan arteri renalis, oartation dari aorta, pheohromoytoma, ushing7 !le(t entrile hypertrophy" dan merubah

(ungsi diastolik. ipertensi juga merubah autoregulasi serebral sehingga erebral blood (low


3/25

!-B?" normal untuk penderita hipertensi dipertahankan pada tekanan yang tinggi. *ekanan

darah berbanding lurus dengan urah jantung dan 675, dimana persamaan ini dapat

dirumuskan dengan menggunakan hukum >aw, yaitu:1,9

B3 @ -= A 675

6eara (isiologis *D indiidu dalam keadaan normal ataupun hipertensi,

dipertahankan pada -= atau 675 tertentu. 6eara anatomik ada tempat yang

mempengaruhi *D ini, yaitu arterial, enaena post kapiler !enous apaitane" dan

jantung. 6edangkan ginjal merupakan (aktor keempat lewat pengaturan olume airan

intraaskuler !gambar 1". al lain yang ikut berpengaruh adalah baroreseptor sebagai

pengatur aktiitas sara( otonom, yang bersama dengan mekanisme humoral, termasuk sistem

renninangiotensinaldosteron akan menyeimbangkan (ungsi dari keempat tersebut. ?aktor

terakhir adalah pelepasan hormonhormon lokal yang berasal dari endotel askuler dapat juga

mempengaruhi pengaturan 675. 6ebagai ontoh, nitrogen oksida !=" bere(ek asodilatasi

dan endotelin1 bere(ek asokonstriksi.9

2.3 FARMAKOLOGI DASAR OBAT-OBATANTIHIPERTENSI

=bat antihipertensi bekerja pada reseptor tertentu yang tersebar dalam tubuh.&,9

2ategori obat antihipertensi dibagi berdasarkan mekanisme atauprinsip kerjanya, yaitu:

1. Diuretika, menurunkan *D dengan ara mengurangi natrium tubuh dan olume darah,

sehingga -= berkurang. -ontohnya: golongan thiaide, loop diuretis.

. Colongan simpatolitik / simpatoplegik, menurunkan *D dengan ara menumpulkan re(leks

arkus simpatis sehingga menurunkan resistensi pembuluh

darah peri(er, menghambat (ungsi kardiak, meningkatkan pengisian ena sehingga terjadi

penurunan -=. -ontohnya: beta dan alpha bloker, methyldopa dan lonidine, ganglion

bloker, dan post ganglioni symphateti bloker !reserpine, guanethidine".

. 7asodilator langsung, menurunkan *D dengan ara relaksasi otototot polos askuler.

-ontoh: nitroprusside, hydralaine, alium hannel bloker.

4. Colongan penghambat produksi atau aktiitas %ngiotensin, penghambatan ini menurunkan

resistensi peri(er dan olume darah, yaitu dengan menghambat angiotensin menjadi

angiotensin dan menghambat metabolisme dari bradikinin.

2ategori Colongan 6ubgolongan =bat


4/25

Diuretik *hiaidetype -hlorothiaide

-hlorthalidone

ydrohlorothiaide

ndapamide

)etolaone

3otassiumsparing 6pironolatone

*riamterene

%miloride

>oop Bumetanide

%sam etharyni

?urosemide

*orasemide6ymphatolytis %drenergireseptor

blokers

Beta %ebutolol

%tenolol

BetaAolol

Bisoprolol

-arteolol

)etoprolol

adolol

3enbutolol

*imolol

%lpha

%lpha dan beta

1

DoAaosin

*eraosin

1E

3henoAybenamine

>abetalol

-aredilol

-entral agonists -lonidine

Cuanaben

Cuan(aine

)ethyldopa

3ostganglioni bloker Cuanadrel Cuanethidine

5eserpine

7asodilators -alium hannel blokers BenothiaepineDiltiaem


5/25

3henylalkylamine

s 7erapamil

Dihydropyridines

%mlodipine

?elodipine

sradipine

iardipine

i(edipine

isoldipine

%-8 inhibitors Benaepril

-aptopril8nalapril

?osinopril

>isinopril

)oeAipril

3erindropil

Fuinapril

5amipril

*randropil

%ngiotensin

reseptor

anthagonists

-andesartan

8prosartan

rbesartan

>osartan

*elmisartan

7alsartan

Diret asodilators ydralaine)inoAidil

2.4 MANAJEMEN PERIOPERATIF PENDERITA HIPERTENSI

2.4.1 Penilaian Pe!"ea#i$ %an Pe&ia"an Pe!"ea#i$ Pen%ei#a Hi"e#en&i

6ebuah pertanyaan yang sering munul dalam praktek anestesi adalah derajat hipertensi

preoperasi yang dapat diterima pada pasien yang dijadwalkan untuk operasi elekti(. 2euali


6/25

untuk pasien yang dikontrol seara optimal, kebanyakan pasien hipertensi masuk ke

ruang operasi dengan beberapa derajat hipertensi. )eskipun pada saat preoperati( pasien

memiliki hipertensi sedang !tekanan ' diastolik 90110 mm g" namun hal ini tidak menutup

kemungkinan terjadinya komplikasi pasa operasi. 3enelitian lainnya menunjukkan

bahwa pasien hipertensi yang tidak diobati atau tidak terkontrol lebih enderung untuk

mengalami episode iskemia intraoperati( in(ark, aritmia, atau hipertensi, dan

hipotensi. 3enyesuaian intrabedah selama anestesi serta penggunaan obat asoakti(

diharapkan dapat mengurangi insiden komplikasi postoperasi yang disebabkan

preoperati( tidak memadai untuk mengontrol hipertensi.

3enilaian preoperati( penderitapenderita hipertensi esensial yang akan menjalani

prosedur pembedahan, harus menakup 4 hal dasar yang harus diari, yaitu:10,11

• +enis pendekatan medikal yang diterapkan dalam terapi hipertensinya.

• 3enilaian ada tidaknya kerusakan atau komplikasi target organ yang telah terjadi.

• 3enilaian yang akurat tentang status olume airan tubuh penderita.

• 3enentuan kelayakan penderita untuk dilakukan tindakan teknik hipotensi, untuk

prosedur pembedahan yang memerlukan teknik hipotensi.

6emua datadata di atas bisa didapat dengan melakukan anamnesis riwayat perjalanan

penyakitnya, pemeriksaan (isik, tes laboratorium rutin dan prosedur diagnostik lainnya.,11

3enilaian status olume airan tubuh adalah menyangkut apakah status hidrasi yang dinilai

merupakan yang sebenarnya ataukah suatu relati( hipoolemia !berkaitan dengan penggunaan

diuretika dan asodilator". Disamping itu penggunaan diuretika yang rutin, sering

menyebabkan hipokalemia dan hipomagnesemia yang dapat menyebabkan peningkatan risiko

terjadinya aritmia.$,11,1 Gntuk ealuasi jantung, 82C dan Aray toraks akan sangat

membantu. %danya >7 dapat menyebabkan meningkatnya risiko iskemia miokardial akibat

ketidak seimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen. Gntuk ealuasi ginjal, urinalisis,

serum kreatinin dan BG sebaiknya diperiksa untuk memperkirakan seberapa tingkat

kerusakan parenkim ginjal. +ika ditemukan ternyata gagal ginjal kronis, maka adanya

hiperkalemia dan peningkatan olume plasma perlu diperhatikan. Gntuk ealuasi

serebroaskuler, riwayat adanya stroke atau *% dan adanya retinopati hipertensi perlu

diatat.$ *ujuan pengobatan hipertensi adalah menegah komplikasi kardioaskuler akibat

tingginya *D, termasuk penyakit arteri koroner, stroke, -?, aneurisme arteri dan penyakit

ginjal. Diturunkannya *D seara (armakoligis akan menurunkan mortalitas akibat penyakit


7/25

jantung sebesar 1;, menurunkan kejadian stroke sebesar &;, menurunkan penyakit arteri

koronaria sebesar 1H;.11

2.4.2 Pe#i'(an)an Anee&ia Pen%ei#a Hi"e#en&i

6ampai saat ini belum ada protokol untuk penentuan *D berapa sebaiknya yang

paling tinggi yang sudah tidak bisa ditoleransi untuk dilakukannya penundaan anestesia dan

operasi.1,1 amun banyak literatur yang menulis bahwa *DD 110 atau 11$ adalah uto((

point untuk mengambil keputusan penundaan anestesia atau operasi keuali operasi

emergensi.11,1 2enapa *D diastolik !*DD" yang dijadikan tolak ukur, karena peningkatan

*D sistolik !*D6" akan meningkat seiring dengan pertambahan umur, dimana perubahan ini

lebih dianggap sebagai perubahan (isiologik dibandingkan patologik. amun beberapa ahli

menganggap bahwa hipertensi sistolik lebih besar risikonya untuk terjadinya morbiditas

kardioaskuler dibandingkan hipertensi diastolik. 3endapat ini munul karena dari hasil studi

menunjukkan bahwa terapi yang dilakukan pada hipertensi sistolik dapat menurunkan risiko

terjadinya stroke dan )- pada populasi yang berumur tua. Dalam banyak uji klinik, terapi

antihipertensi pada penderita hipertensi akan menurunkan angka kejadian stroke sampai $;

40;, in(ark jantung sampai 0$; dan angka kegagalan jantung diturunkan sampai lebih

dari $0;. ,1 )enunda operasi hanya untuk tujuan mengontrol *D mungkin tidak

diperlukan lagi khususnya pada pasien dengan kasus hipertensi yang ringan sampai sedang.

amun pengawasan yang ketat perlu dilakukan untuk menjaga kestabilan hemodinamik,

karena hemodinamik yang labil mempunyai e(ek samping yang lebih besar terhadap

kardioaskular dibandingkan dengan penyakit hipertensinya itu sendiri. 3enundaan operasi

dilakukan apabila ditemukan atau diduga adanya kerusakan target organ sehingga ealuasi

lebih lanjut perlu dilakukan sebelum operasi.1$ *he %merian eart %ssoiation / %merian

-ollege o( -ardiology !%%/%--" mengeluarkan auan bahwa *D6 I 1&0 mmg dan/atau

*DD I 110 mmg sebaiknya dikontrol sebelum dilakukan operasi, terkeuali operasi bersi(at

urgensi. 3ada keadaan operasi yang si(atnya urgensi, *D dapat dikontrol dalam beberapa

menit sampai beberapa jam dengan pemberian obat antihipertensi yang bersi(at rapid

ating.1H 3erlu dipahami bahwa penderita hipertensi enderung mempunyai respon *D yang

berlebihan pada periode perioperati(. %da (ase yang harus menjadi pertimbangan, yaitu saat

tindakan anestesia dan postoperasi. -ontoh yang sering terjadi adalah hipertensi akibat

laringoskopi dan respons hipotensi akibat pemeliharaan anestesia. 3asien hipertensi


8/25

preoperati( yang sudah dikontrol tekanan darahnya dengan baik akan mempunyai

hemodinamik yang lebih stabil dibandingkan yang tidak dikontrol dengan baik..11,1,14

2.4.3 Pelen)*a"an M!ni#!

Berikut ini ada beberapa alat monitor yang bisa kita gunakan serta maksud dan tujuan

penggunaanya:$

• 82C: minimal lead 7$ dan atau analisis multipel lead 6*, karena pasien hipertensi

punya risiko tinggi untuk mengalami iskemia miokard.

• *D: monitoring seara ontinuous *D adalah esensial kateter 6wanCan: hanya

digunakan untuk penderita hipertensi dengan riwayat -? atau )- berulang.

• 3ulse oAymeter: digunakan untuk menilai per(usi dan oksigenasi jaringan peri(er.• %nalier endtidal -=: )onitor ini berguna untuk membantu kita mempertahankan

kadar -=.

• 6uhu atau temperature.

2.4.4 Pe'e%i*a&i

3remedikasi dapat menurunkan keemasan preoperati( penderita hipertensi. Gntuk

hipertensi yang ringan sampai dengan sedang mungkin bisa menggunakan ansiolitik seperti

golongan benodiaepin atau midaolam. =bat antihipertensi tetap dilanjutkan sampai pada

hari pembedahan sesuai jadwal minum obat dengan sedikit air non partikel. Beberapa klinisi

menghentikan penggunaan %-8 inhibitor dengan alasan bisa terjadi hipotensi intraoperati(.

2.4.+ In%,*&i Anee&i

nduksi anestesia dan intubasi endotrakea sering menimbulkan gonangan

hemodinamik pada pasien hipertensi. 6aat induksi sering terjadi hipotensi namun saat

intubasi sering menimbulkan hipertensi. ipotensi diakibatkan asodilatasi peri(er terutama

pada keadaan kekurangan olume intraaskuler sehingga preloading airan penting dilakukan

untuk terapainya normoolemia sebelum induksi. Disamping itu hipotensi juga sering terjadi

akibat depresi sirkulasi karena e(ek dari obat anestesi dan e(ek dari obat antihipertensi yang

sedang dikonsumsi oleh penderita, seperti %-8 inhibitor dan angiotensin reeptor

bloker.,&,10 ipertensi yang terjadi biasanya diakibatkan stimulus nyeri karenalaringoskopi dan intubasi endotrakea yang bisa menyebabkan takikardia dan dapat


9/25

menyebabkan iskemia miokard. %ngka kejadian hipertensi akibat tindakan laringoskopi

intubasi endotrakea bisa menapai $;. Dikatakan bahwa durasi laringoskopi dibawah 1$

detik dapat membantu meminimalkan terjadinya (luktuasi hemodinamik Beberapa teknik

dibawah ini bisa dilakukan sebelum tindakan laringoskopiintubasi untuk menghindari

terjadinya hipertensi.,10

• Dalamkan anestesia dengan menggunakan gas olatile yang poten selama $10 menit.

• Berikan opioid !(entanil ,$$ mikrogram/kgbb, al(entanil 1$$ mikrogram/kgbb,

su(entanil 0,$ 0,$ mikrogram/kgbb, atau rami(entanil 0,$1 mikrogram/ kgbb".

• Berikan lidokain 1,$ mg/kgbb intraena atau intratrakea.

• )enggunakan betaadrenergik blokade dengan esmolol 0,1,$ mg/kgbb, propanolol

1 mg, atau labetatol $0 mg".

• )enggunakan anestesia topikal pada airway.

3emilihan obat induksi untuk penderita hipertensi adalah berariasi untuk masingmasing

klinisi. 3ropo(ol, barbiturate, benodiaepine dan etomidat tingkat keamanannya adalah sama

untuk induksi pada penderita hipertensi. Gntuk pemilihan pelumpuh otot ekuronium atau

isatrakurium lebih baik dibandingkan atrakurium atau pankuronium. Gntuk olatile,

seo(luran bisa digunakan sebagai obat induksi seara inhalasi.&,10

2.4. Pe'eliaaan Anee&ia %an M!ni#!in)

*ujuan penapaian hemodinamik yang diinginkan selama pemeliharaan anestesia adalah

meminimalkan terjadinya (luktuasi *D yang terlalu lebar. )empertahankan kestabilan

hemodinamik selama periode intraoperati( adalah sama pentingnya dengan pengontrolan

hipertensi pada periode preoperati(.10 3ada hipertensi kronis akan menyebabkan pergeseran

kekanan autoregulasi dari serebral dan ginjal. 6ehingga pada penderita hipertensi ini akan

mudah terjadi penurunan aliran darah serebral dan iskemia serebral jika *D diturunkan seara

tibatiba. *erapi jangka panjang dengan obat antihipertensi akan menggeser kembali kura

autregulasi kekiri kembali ke normal. Dikarenakan kita tidak bisa mengukur autoregulasi

serebral sehingga ada beberapa auan yang sebaiknya diperhatikan, yaitu:&

• 3enurunan )%3 sampai dengan $; adalah batas bawah yang maksimal yang

dianjurkan untuk penderita hipertensi.

• 3enurunan )%3 sebesar $$; akan menyebabkan timbulnya gejala hipoper(usi otak.

• *erapi dengan antihipertensi seara signi(ikan menurunkan angka kejadian stroke.


10/25

• 3engaruh hipertensi kronis terhadap autoregulasi ginjal, kurang lebih sama dengan

yang terjadi pada serebral.

%nestesia aman jika dipertahankan dengan berbagai teknik tapi dengan memperhatikan

kestabilan hemodinamik yang kita inginkan. %nestesia dengan olatile !tunggal atau

dikombinasikan dengan =", anestesia imbang !balane anesthesia" dengan opioid E = E

pelumpuh otot, atau anestesia total intraena bisa digunakan untuk pemeliharaan anestesia.

%nestesia regional dapat dipergunakan sebagai teknik anesthesia, namun perlu diingat bahwa

anestesia regional sering menyebabkan hipotensi akibat blok simpatis dan ini sering dikaitkan

pada pasien dengan keadaan hipoolemia.10 +ika hipertensi tidak berespon terhadap obat

obatan yang direkomendasikan, penyebab yang lain harus dipertimbangkan seperti

phaeohromaytoma, arinoid syndrome dan tyroid storm.1# 2ebanyakan penderita

hipertensi yang menjalani tindakan operasi tidak memerlukan monitoring yang khusus.

)onitoring intraarterial seara langsung diperlukan terutama jenis operasi yang

menyebabkan perubahan preload dan a(terload yang mendadak. 82C diperlukan untuk

mendeteksi terjadinya iskemia jantung. 3roduksi urine diperlukan terutama untuk penderita

yang mengalami masalah dengan ginjal, dengan pemasangan kateter urine, untuk operasi

operasi yang lebih dari jam. 2ateter ena sentral diperlukan terutama untuk memonitoring

status airan pada penderita yang mempunyai dis(ungsi entrikel kiri atau adanya kerusakan

organ yang lain.,10

I&!$l,ane

so(lurane adalah anestesi olatil non(lammable dengan bau menusuk seperti eter. )eskipun

memiliki isomer dengan berat molekul yang sama seperti en(luran, namun memiliki si(at

(isikokimia yang berbeda.

8(ek pada =rgan 6istem

%. kardioaskular

so(lurane menyebabkan depresi minimal pada entrikel kiri. ?rekuensi jantung diatur oleh

parsial barore(leAes karotis. )ild Jadrenergik meningkatkan rangsangan aliran darah otot

rangka, menurunkan resistensi askular sistemik, dan menurunkan tekanan darah arteri.

so(lurane menyebabkan asodilatasi arteri koroner, tetapi tidak poten seperti nitrogliserin

atau adenosin. 7asodilatasi arteri koroner normal dapat mengalihkan darah dari lesi stenosistetap.


11/25

B. pernapasan

depresi perna(asan dapat terjadi selama anestesi sama seperti dengan obat i olatil lainnya,

namun menurunkan resiko takipnea. Bahkan rendahnya tingkat iso(lurane !0,1 )%-"

mengurangi respon entilasi normal terhadap hipoksia dan hiperkapnia. )eskipun terdapat

keenderungan untuk mengiritasi re(leks jalan napas atas, iso(lurane dianggap sebagai

bronkodilator yang baik, tapi mungkin tidak seampuh bronkodilator seperti halotan.

-. -erebral

3ada konsentrasi yang lebih besar dari 1 )%-, iso(lurane meningkatkan -B? dan tekanan

intrakranial. so(lurane mengurangi kebutuhan oksigen metabolik otak, dan pada )%-, itu

menghasilkan silent eletroenephalogram !88C".

D.euromuskular

so(lurane merelaksasi otot rangka.

8.Cinjal

so(lurane mengurangi aliran darah ginjal, (iltrasi glomerulus, dan produksi urin.

?. ati

*otal aliran darah hati !arteri hepatika dan aliran ena porta" dapat dikurangi selama anestesi

iso(lurane. suplai oksigen hati lebih baik dipertahankan dengan iso(lurane dibandingkan

dengan halotan. *es (ungsi hati biasanya tidak berpengaruh.

C.Biotrans(ormasi dan *oksisitas

so(lurane dimetabolisme menjadi asam tri(luoroasetat. 6edasi berkepanjangan !K4 jam"

.2ontraindikasi

*idak ada kontraindikasi, namun pasien dengan hipoolemia yang berat tidak dapat

mentoleransi e(ek asodilatasi. al ini dapat memiu hipertermia malignan.

.nteraksi obat

8pine(rin dapat dengan aman diberikan dalam dosis sampai dengan 4,$ mg / kg.

Ni#!,& O/i%e

itrous oAide !=" gas tidak berwarna dan tidak berbau. )eskipun noneksplosi( dan

non(lammable. 6eperti disebutkan sebelumnya, nitrous oksida, seperti Aenon, merupakan

antagonis reseptor )D%.

8(ek pada 6istem =rgan

%. kardioaskular

itrous oAide memiliki keenderungan untuk merangsang sistem sara( simpatis. +adi,

meskipun nitrous oksida langsung menekan kontraktilitas miokard, tekanan darah arteri,


12/25

ardia output, dan denyut jantung pada dasarnya tidak berubah atau sedikit meningkat hal ini

disebabkan karena stimulasi katekolamin. Depresi miokard dapat terjadi pada pasien dengan

penyakit arteri koroner atau hipoolemia yang berat. =bstruksi pembuluh darah pada otot

polos paru dapat meningkatkan resistensi askular paru, yang menghasilkan tekanan diastol

akhir.

B. 3erna(asan

itrous oAide meningkatkan laju pernapasan !takipnea" dan mengurangi olume tidal sebagai

hasil dari stimulasi 663. ipoksia dapat disebabkan oleh kemoreseptor peri(er dalam badan

karotis, bahkan sejumlah keil nitrit oksida dapat menyebabkan hipoksia. ni adalah hal yang

perlu dipantau di ruang pemulihan.

-. -erebral

Dengan meningkatkan -B? dan olume darah otak, nitrous oAide menghasilkan peningkatan

tekanan itrakranial ringan. itrous oAide juga meningkatkan konsumsi oksigen serebral.

D. euromuskular

Berbeda dengan agen inhalasi lainnya, nitrous oAide tidak memberikan relaksasi otot yang

signi(ikan. Bahkan, pada konsentrasi tinggi di ruang hiperbarik, nitrous oAide menyebabkan

kekakuan otot rangka.

8. Cinjal

itrous oAide dapat menurunkan aliran darah ginjal dengan meningkatkan resistensi askular

ginjal.

?. Castrointestinal

3enggunaan nitrous oAide pada orang dewasa meningkatkan risiko mual dan muntah pasa

operasi, mungkin sebagai hasil dari aktiasi -*L dan pusat muntah di medula.

2ontraindikasi

)eskipun nitrous oksida tidak mudah larut dibandingan dengan agen inhalasi anestesi lain,

dengan demikian, akan enderung berdi(usi ke rongga udara dan dapat mudah diserap oleh

darah.

O"i!i%

aktiasi reseptor opioid menghambat pelepasan presinaptik dan respon postsynapti untuk

merangsang neurotransmitter !misalnya, asetilkolin, substansi 3" dari neuron nosisepti(.

*ransmisi impuls nyeri selekti( pada tingkat dorsal dari medula spinalis. )odulasi melalui

jalur inhibitor desending dari periaMuedutal substansi grisea, dorsal horn medula spinalis

berperan dalam analgesia opioid. )eskipun opioid e(ek opioid terutama terpusat pada sistem

sara(, reseptor opiat juga terdapat pada peri(er somatik dan sara( simpatik. 8(ek samping


13/25

opioid !misalnya, penurunan motilitas gastrointestinal" adalah hasil dari opioid mengikat

reseptor di jaringan peri(er !misalnya, dinding saluran penernaan", dan sekarang terdapat

antagonis selekti( untuk kerja opioid di luar sistem sara( pusat !alimopan dan naltreAone

oral".

8(ek pada 6istem =rgan

%. kardioaskular

6eara umum, opioid memiliki beberapa e(ek langsung pada jantung. )eperidine enderung

meningkatkan (rekuensi jantung ! seara struktural mirip dengan atropin dan awalnya

disintesis sebagai pengganti atropin", sedangkan dosis yang lebih besar seperti mor(in,

(entanil, su(entanil, remi(entanil,dan al(entanil berhubungan dengan sara( agus dapat

menyebabkan bradikardia. Dengan pengeualian meperidine !pada dosis yang sangat besar",

opioid tidak menekan kontraktilitas jantung. )eskipun begitu, tekanan darah arteri sering

menurun sebagai akibat dari bradikardia, dilatasi ena, dan penurunan re(lek simpatik,

terkadang dibutuhkan bantuan asopressor. 8(ek ini lebih jelas ketika opioid diberikan dalam

kombinasi dengan benodiaepin, di mana obat seperti su(entanil dan (entanil dapat

menyebabkan penurunan urah jantung. Dosis bolus meperidine, hidromor(on, dan mor(in

membangkitkan pelepasan histamin pada beberapa indiidu yang dapat menyebabkan


14/25

resistensi pembuluh darah sistemik dan tekanan darah arteri. Bahaya dari pelepasan histamin

dapat diminimalkan memberikan opioid perlahan atau dengan pretreatment dengan 1 dan

antagonis, atau keduanya. ntraoperati( hipertensi selama pemberian dosis besar anestesi

opioid atau nitrous oAideopioid sering terjadi. hipertensi tersebut sering dikaitkan dengan

kedalaman anestesi, dengan demikian dapat diatasi dengan penambahan anestesi lainnya

seperti !benodiaepin, propo(ol, atau agen inhalasi poten". +ika kedalaman anestesi memadai

dan hipertensi terus berlanjut, asodilator atau obat antihipertensi lain dapat digunakan. asil

akhir dari poli(armasi dapat terjadi depresi miokard.

B. 3ernapasan

=pioid menekan entilasi, terutama (rekuensi perna(asan. Dengan demikian, harus dilakukan

pemantauan (rekuensi pernapasan. =pioid meningkatkan tekanan parsial karbon dioksida

!3a-=" dan menurunkan respon terhadap -=, mengakibatkan pergeseran dari kura respon

-= ke bawah dan ke kanan. ni merupakan e(ek dari opioid mengikat neuron di pusat

pernapasan batang otak. )or(in dan meperidin dapat menyebabkan pasien rentan

bronkospasme yang diinduksi histamin. =pioid dapat seara e(ekti( menurunkan

bronkokonstriksi yang merupakan respon terhadap stimulasi saluran napas yang terjadi

selama intubasi trakea.

2.4.0 Hi"e#en&i In#a!"ea#i$


15/25

ipertensi pada periode preoperati( mempunyai risiko hipertensi juga pada periode

anestesia maupunsaat pasa bedah.1 ipertensi intraoperati( yang tidak berespon dengan

didalamkannya anestesia dapat diatasi dengan antihipertensi seara parenteral !lihat tabel ",

namun (aktor penyebab bersi(at reersibel atau bisa

diatasi seperti anestesia yang kurang dalam, hipoksemia atau hiperkapnea harus disingkirkan

terlebih dahulu.

*abel . %ntihipertensi parenteral untuk mengatasi hipertensi akut

3emilihan obat antihipertensi tergantung dari berat, akut atau kronik, penyebab

hipertensi, (ungsi baseline entrikel, heart rate dan ada tidaknya penyakit bronkospastik


16/25

pulmoner dan juga tergantung dari tujuan dari pengobatannya atau e(ek yang diinginkan dari

pemberian obat tersebut !lihat tabel ".,19 Berikut ini

ada beberapa ontoh sebagai dasar pemilihan obat yang akan digunakan:

•

Betaadrenergik blokade: digunakan tunggal atau tambahan pada pasien dengan(ungsi entrikuler yang masih baik dan dikontra indikasikan pada bronkospastik.

• iardipine: digunakan pada pasien dengan penyakit bronkospastik.

• i(edipine: re(leks takikardia setelah pemberian sublingual sering dihubungkan

dengan iskemia miokard dan antihipertensi yang mempunyai onset yang lambat.

• itroprusside: onset epat dan e(ekti( untuk terapi intraoperati( pada hipertensi sedang

sampai berat.

• itrogliserin: mungkin kurang e(ekti(, namun bisa digunakan sebagai terapi atau

penegahan iskemia miokard.

• ?enoldopam: dapat digunakan untuk mempertahankan atau menjaga (ungsi ginjal.

• ydralaine: bisa menjaga kestabilan *D, namun obat ini juga punya onset yang

lambat sehingga menyebabkan timbulnya respon takikardia.

2.4. Ki&i& Hi"e#en&i

Dikatakan krisis hipertensi jika *D lebih tinggi dari 1&0/10 mmg dan dapat

dikategorikan dalam hipertensi urgensi atau hipertensi emergensi, berdasarkan ada tidaknya

anaman kerusakan target organ atau kerusakan target organ yang progresi(. 3asien dengan

hipertensi sistemik kronis dapat mentoleransi *D6 yang lebih tinggi dibandingkan indiidu

yang sebelumnya normotensi( dan lebih mungkin mengalami hipertensi yang si(atnya urgensi


17/25

dibandingkan emergensi.10 alhal yang paling sering menimbulkan krisis hipertensi adalah

antara lain karena penggunaan obat antihipertensi seperti lonidine, hiperaktiitas autonom,

obatobat penyakit kolagenaskuler, glomerulone(ritis akut, edera kepala, neoplasia seperti

pheokromasitoma, preelampsia dan eklampsia. )ani(estasi klinis yang timbul adalah sesuai

dengan target organ yang rusak akibat hipertensi ini.& 2risis hipertensi terbagi atas hipertensi

emergensi dan hipertensi urgensi. ipertensi emergensi adalah pasien dengan bukti adanya

kerusakan target organ yang sedang terjadi atau akut !ense(alopati, perdarahan intra serebral,

kegagalan entrikel kiri akut dengan edema paru, unstable angina, diseksi aneurisme aorta,

)%, elampsia, anemia hemolitik mikro angiopati atau insu(isiensi renal" yang memerlukan

interensi (armakologi yang tepat untuk menurunkan *D sistemik. 8nse(alopati jarang terjadi

pada pasien dengan hipertensi kronis sampai *DD melebihi 1$0 mmg sedangkan pada

wanita hamil yang mengalami hipertensi dapat mengalami tandatanda ense(alopati pada

*DD ' 100 mmg. 6ehingga walaupun tidak ada gejala, wanita hamil dengan *DD K 109

mmg dianggap sebagai hipertensi emergensi dan memerlukan terapi segera. Bila *D

diturunkan seara epat akan terjadi iskemia koroner akut, sehingga )%3 diturunkan sekitar

0; dalam 1 jam pertama, selanjutnya pelanpelan diturunkan sampai1H0/110 selama H

jam. *andatanda penurunan *D ditoleransi dengan baik adalah selama (ase ini tidak ada

tandatanda hipoper(usi target organ.&,10,0 ipertensi urgensi adalah situasi dimana *D

meningkat tinggi seara akut, namun tidak ada bukti adanya kerusakan target organ. Cejala

yang timbul dapat berupa sakit kepala, epitaksis atau ansietas. 3enurunan *D yang segera

tidak merupakan indikasi dan pada banyak kasus dapat ditangani dengan kombinasi

antihipertensi oral bertahap dalam beberapa hari.10,0

2.4. Manae'en P!!"ea#i$

ipertensi yang terjadi pada periode pasa operasi sering terjadi pada pasien yang

menderita hipertensi esensial. ipertensi dapat meningkatkan kebutuhan oksigen miokard

sehingga berpotensi menyebabkan iskemia miokard, disritmia jantung dan -?. Disamping

itu bisa juga menyebabkan stroke dan perdarahan ulang luka operasi akibat terjadinya

disrupsi askuler dan dapat berkonstribusi menyebabkan hematoma pada daerah luka operasi

sehingga menghambat penyembuhan luka operasi.,10 3enyebab terjadinya hipertensi pasa

operasi ada banyak (aktor, disamping seara primer karena penyakit hipertensinya yang tidak

teratasi dengan baik, penyebab lainnya adalah gangguan sistem respirasi, nyeri, oerload

airan atau distensi dari kandung kemih. 6ebelum diputuskan untuk memberikan obatobat


18/25

antihipertensi, penyebabpenyebab sekunder tersebut harus dikoreksi dulu. yeri merupakan

salah satu (aktor yang paling berkonstribusi menyebabkan hipertensi pasa operasi, sehingga

untuk pasien yang berisiko, nyeri sebaiknya ditangani seara adekuat, misalnya dengan

mor(in epidural seara in(us kontinyu. %pabila hipertensi masih ada meskipun nyeri sudah

teratasi, maka interensi seara (armakologi harus segera dilakukan dan perlu diingat bahwa

meskipun pasa operasi *D kelihatannya normal, pasien yang prabedahnya sudah

mempunyai riwayat hipertensi, sebaiknya obat antihipertensi pasa bedah tetap diberikan.14

ipertensi pasa operasi sebaiknya diterapi dengan obat antihipertensi seara parenteral

misalnya dengan betabloker yang terutama digunakan untuk mengatasi hipertensi dan

takikardia yang terjadi. %pabila penyebabnya karena oerload airan, bisa diberikan diuretika

(urosemid dan apabila hipertensinya disertai dengan heart (ailure sebaiknya diberikan %-8

inhibitor. 3asien dengan iskemia miokard yang akti( seara langsung maupun tidak langsung

dapat diberikan nitrogliserin dan betabloker seara intraena sedangkan untuk hipertensi

berat sebaiknya segera diberikan sodium nitroprusside.1 %pabila penderita sudah bisa

makan dan minum seara oral sebaiknya antihipertensi seara oral segera dimulai.,10,14


19/25

Kl!ni%in

2lonidin / -lonidine merupakan obat antihipertensi turunan inidaoline yang bekerja seara

sentral sebagai agonis adrenergik. 3enggunaan lain dari 2lonidin adalah sebagai

pro(ilaksis migraine asular, pengobatan dismenore parah, manajemen gejala asomotor

yang berhubungan dengan menopause, detoksi(ikasi epat pada penghentian opiate.

-lonidine adalah agen adrenergik yang bertindak seara khusus pada reseptor . reseptor

mengatur sejumlah jalur sinyal dimediasi oleh beberapa protein Ci, Ci1, Ci, dan C N

alphai. 6timulasi reseptor menengahi e(ek seperti penghambatan adenilat siklase,

stimulasi (o (os(olipase D, stimulasi mitogendiakti(kan protein kinase, stimulasi arus 2E dan

penghambatan arus -aE. *iga Cprotein mengikat subtipe reseptor telah diidenti(ikasi:

%, B, dan -. 6etiap subtipe memiliki pola yang unik dari jaringan distribusi dalam

sistem sara( pusat dan jaringan peri(er. reseptor % seara luas didistribusikan ke seluruh

sistem sara( pusatO ditemukan dalam oeruleus lokus, inti batang otak , erebral orteA,

septum, hipotalamus, dan hippoampus. 5eseptor % juga terdapat pada ginjal, limpa,

timus, paruparu dan kelenjar ludah. 5eseptor - terutama terdapat pada sistem sara( pusat,

termasuk striatum, tuberkulum peniuman, hippoampus dan korteks serebral. 3ada tingkat

5endah subtype - juga ditemukan di ginjal. 5eseptor B terletak terutama di pinggiran

!ginjal, hati, paruparu dan jantung" dengan rendahnya tingkat ekspresi dalam inti thalami

dari sistem sara( pusat. 5eseptor % dan - terletak dipresynaptially dan menghambat

dirilisnya noradrenalin dari sara( simpatik. 6timulasi reseptor ini menurunkan nada simpatik,

sehingga penurunan tekanan darah dan detak jantung. 6edasi dan analgesia dimediasi seara

entral oleh berlokasi reseptor %, sedangkan peri(er reseptor B menengahi penyempitan

otot polos pembuluh darah. 5eseptor % juga memediasi komponen penting dari e(ek

analgesik nitrous oAide di sumsum tulang belakang. -lonidine merangsang semua tiga

reseptor subtipe dengan potensi yang sama. *indakan dalam sistem sara( menurunkan

tekanan darah pada penderita hipertensi dan mengurangi aktiitas simpatik yang berlebihan

pada pasien yang menjalani penghentian opioid. -lonidine juga merupakan obat penenang

kuat dan analgesik dan dapat menegah menggigil pasa operasi dalam perawatan intensi(

dan pasaoperasi. 3enggunaannya dalam diagnosis di(erensial dari pheohromoytoma

berutang dengan (akta bahwa hipertensi pada pasien dengan pheohromoytoma re(rakter

!sulit disembuhkan" terhadap pengobatan antihipertensi dengan lonidine / klonidin.

2lonidin akan diabsorpsi seara epat setelah pemberian per oral dan menapai kadar punak

plasma dalam waktu H0 sampai 90 menit, bioaailabitasnya menapai #0100;. aktu paruh

eliminasinya antara 9 sampai 1 jam, dimana $0; nya akan dimetabolisme di hepar, dan


20/25

akan diekskresikan dalam bentuk utuh melalui urine. 8(ek hipotensi setelah pemberian dosis

tunggal dapat menapai & jam, dan pemberian melalui jalur transdermal membutuhkan waktu

4& jam untuk menapai kadar konsentrasi plasma.

3emberian klonidin intraena direkomendasikan dienerkan dan diberikan dalam 10 P 1$

menit melalui intraena. 3eningkatan kadar di plasma terapai dalam waktu 11 Q 9 menit,

eleminasi seara lambat terjadi dalam 9 Q jam sampai 4 jam. -learene total dari klonidin

adalah 19 Q 9 ml/menit.

6istem 2ardioaskuler

2lonidin menurunkan (rekuensi jantung, resistensi pembuluh darah sistemik, aktiitas renin

plasma, kadar epine(rin dan norepine(rin seara tidak langsung menurunkan kontraktilitas

jantung, ardia out put, dan tekanan darah sistemik 8(ek penurunan tekanan sistolik lebih

besar dibandingkan tekanan diastolik. 5e(leks homeostasis kardioaskuler masih tetap

dipertahankan, sehingga tidak akan terjadi orthostati hipotensi maupun hipotensi saat

beraktiitas. %liran darah ke ginjal akan tetap dipertahankan selama terapi klonidin.

3emberian klonidin intraena seara epat dan dosis besar dapat menyebabkan peningkatan

tekanan darah dan laju denyut jantung akibat perangsangan reseptor 1. 8(ek bradikardi pada

pemberian klonidin dapat diterapi dengan pemberian atropin.

6istem 5espirasi

2lonidin mempunyai e(ek depresi yang minimal pada sistem respirasi, tidak mempunyai e(ek

potensiasi terhadap depresi respirasi oleh opioid. amun pada pemberian seara intranena

bersama dengan (entanyl akan menyebabkan akumulasi dari (entanyl, sehingga akan

meningkatkan resiko depresi entilasi. -lonidin tidak bermakna meningkatkan e(ek depresi

entilasi oleh morphin.

3reparat 2lonidin

2lonidin tersedia dalam bentuk ampul, tablet dan path. 6ediaan ampul !atapres"

mengandung 1$0 mg klonidin hydrohloride dalam larutan 1 ml. 6ediaan ini juga

mengandung a-l, hydrohlori aid dan air untuk injeksi !Boehringer ngelheim, 01".

Dan sediaan klonidin hydrohloride !atapres , klonidin " tersedia dalam kemasan tablet 1$0

Rg !0,1$ mg" dan 00 Rg !0, mg". 6ediaan transdermal !path" tersedia dalam dosis 0,1 mg,

0, mg dan 0, mg/ hari yang dapat diganti setiap # hari.


21/25

itrogliserin

itrogliserin adalah bahan asoakti( yang ber(ungsi asodilatasi baik ena maupun arteria

sehingga mempengaruhi sirkulasi peri(er. Dengan pelebaran ena terjadi pengumpulan darah

ena diseluruh tubuh. %kibatnya hanya sedikit darah yang kembali ke jantung dan terjadilah

penurunan tekanan pengisian !preload". itrat juga melemaskan anter terjadi pengumpulan

darah ena diseluruh tubuh. %kibatnya hanya sedikit darah yang kembali ke jantung dan

terjadilah penurunan tekanan pengisian !preload". itrat juga melemaskan anteriol sistemik

dan menyababkan penurunan tekanan darah !a(terload". 6emuanya itu berakibat pada

penurunan kebutuhan oksigen jantung,meniptakan suatu keadaan yang lebih seimbang

antara suplai dan kebutuhan.

Dosis ipertensi 3erioperatie

Dewasa : 7 $ mg/menit menggunakan nonperipheral ein atheter !37-3", penggunaan 7

titrasi sampai respon.

%ngina : Dewasa 6> !6ublingual" 0.1$ sampai 0.H mg dilarutkan dibawah lidah atau bukal

saat tanda awal serangan angina akutO ulangi tiap $ menit !jangan melebihi tablet dalam 1$

menit"

-edoard

-edoard $ mg*iap tablet -edoard mengandung isosorbide dinitrate $ mg, -edoard 10 mg

*iap tablet -edoard mengandung isosorbide dinitrate 10 mg, -edoard 0 mg, tiap tablet

-edoard mengandung isosorbide dinitrate 0 mg, -edoard 5etard 0 mg, *iap tablet

-edoard mengandung isosorbide dinitrate 0 mg.

?armakologi !-ara 2erja =bat"

-edoard melebarkan pembuluhpembuluh darah jantung dan bila diberikan seara

sublingual, kemanjurannya sebanding dengan nitroglyerin, tetapi -edoard memberikan

e(ek yang lebih lama dengan mulainya daya kerja yang hampir sama. 3emberian

nitroglyerin !0,1 P 0,H mg" seara sublingual akan memberikan daya kerjanya setelah 1

menit, tetapi hanya berlangsung selama 00 menit. 6edangkan -edoard yang diberikan

seara sublingual, daya kerjanya akan terlihat dalam waktu kirakira menit dan berlangsung

selama sampai jam. 3emberian -edoard seara oral, daya kerja dimulai dalam waktu 0

sampai 0 menit kemudian dan akan dipertahankan untuk sekurangkurangnya 4 jam.

-epatnya daya kerja -edoard yang sebanding dengan nitroglyerin disebabkan oleh karena

kelarutannya yang tinggi dalam air, dan daya kerja yang diperpanjang dari -edoard


22/25

disebabkan oleh lebih lambatnya proses peruraian oleh enimenim dibandingkan dengan

nitroglyerin.

ndikasi

ndikasi -edoard adalah Gntuk pengobatan angina pektoris dan untuk penegahan terjadinya

serangan angina pada penderita penyakit jantung koroner menahun, dan untuk pengobatan

gangguan angina sesudah in(ark miokardial.

2ontraindikasi

-edoard tidak boleh diberikan kepada penderita anemia, hipotensi, syok kardiogenik,

hindari penggunaan sildena(il, tadala(il, dan ardena(il.

8(ek 6amping

6akit kepala, hipotensi postural, mual.

3eringatan Dan 3erhatian

3ada umumnya -edoard tidak memberikan e(ek samping yang berarti, tetapi pada

beberapa penderita mungkin akan menimbulkan sakit kepala yang biasanya terjadi apabila

menerima dosis harian sampai 40 mg atau lebih. *etapi sakit kepala akan berhenti, bila dosis

dikurangi hingga 1/ tablet A sehari, dan tidak akan menimbulkan kembali gangguan sakit

kepala, walaupun dosis dinaikkan lagi setelah beberapa hari. 3ada pengobatan jangka panjang

dengan -edoard kepekaan terhadap sakit kepala akan hilang tanpa keharusan penyesuaian

dosis dan kerja memperlebar pembuluhpembuluh darah jantung tidak akan berkurang.


23/25

Da$#a P,a*a

1. )urray )+. 3erioperatie hypertension: ealuation and managementO %ailable at:

http://www.anesthesia.org.n/asa00/rl.soure/$1)urray.pd(

. *he seenth report o( +oint ational -ommittee on 3reention, detetion, ealuation, and

treatment o( high blood pressure, publiation o.0 $, Deember 00.

. )organ C8, )ihail )6, )urray )+. %nesthesia (or patients with ardioaskular disease.

-linial %nesthesiology. 4th ed. ew Sork: )CrawillO 00H.p.444$.

4. 3ere6table 8+. )anagement o( mild hypertension seleting an antihypertensie regimen.

est + )ed 1991O1$4:#&.

$. Sao ?6?, o -S%. ypertension. %nesthesiologyproblem oriented patient manajement.

$th ed. 3hiladelphia: 8lseierO 00.p.#$#.


24/25

H. %nderson ?>, 6algado >>, antler -B. 3erioperatie hypertension !*". Deision

making in anesthesiologyan algorithmi approah. 4th ed. 3hiladhelpia: 8lseierO

00#.p.14H.

#. 2uwajerwala 2. 3erioperatie mediation managementO %ailable at: http://www.

emediine.om/)8D/ topi1$&.htm..

&. eligan 3. ypertension and anesthesiaO %ailable at: http://www.4um.om/

tutorial/anaesthbp.htm.

9. Benowit >. %ntihypertensie agentardioaskular renal drugs. n: 2atung BC, editor.

Basi and linial pharmaology. 9th ed. ew Sork: )CrawillO 004.p.1H0&.

10. allae )-, addadin %6. 6ystemi and pulmonary arterial hypertension. n: ines 5>,

)arshall 28, editors. 6toelting s anesthesia and oeAisting disease. $th ed. 3hiladelphia:

8lseierO 00&.p.10.

11. 6tier C5. 3reoperatie ealuation and testing. n: ines 5>, editor. %dult perioperatie

anesthesiathe reMuisites in anesthesiology. 3hiladelphia: 8lseierO 004.p.&.

1. DiA 3, owell 6. 6urey o( anellation rate o( hypertensie patient undergoing

anesthesia and eletie surgery. British +ournal o( %nesthesia 001O&H!H":#&99.

1. 2aplan ). 3erioperatie management o( hypertension. n: %ronson )D, Bakris C>.

editors. %ailable at: www.uptodate.om.

14. >aslett >. ypertensionpreoperatie assesment and perioperatie management. est +

)ed 199$O1H:1$9.

1$. anada, et al. %nesthesia and medial diseasehypertension and anesthesia. -urrent

=pinion in %nesthesiology 00HO19!":1$9.

1H. owell 6+, ?oeA 3. ypertension, hypertensie heart disease and perioperatie ardia

risk. British +ournal o( %nesthesia 004O9!4":$#0&.


25/25

1#. 3aiA %D, et al. -risis management during anesthesia: hypertension. Fual 6a( ealth -are

00$O14:e1.

1&. Barisin 6, et al. 3erioperati( blood pressure ontrol in hypertensie and normotensie

patient undergoing o((pump oronary bypass gra(ting. -roat )ed + 00#O4&:41#.

19. -ommon problem in the ardia surgery reoery unit in perioperatie are. n: -heng

D-, Daid *8, editors. -ardia anesthesia and surgery. 3hiladelphia: >ippinott illiams

N ilkinsO 00H.p.11#&.

0. ypertensie emergenies. %ailable at: www.ehs.egypt.net/pd(/11guideline.pd( .

Hipertensi Dan Anestesi

Documents

Transcript of Hipertensi Dan Anestesi