HIPERTENSI DALAM KEHAMILAN

HIPERTENSI DALAM KEHAMILANSunday, 10 February 2013

Seorang ibu hamil datang ke Bidan Kita untuk melakukanpemeriksaan kehamilan. Ibu ini, sebut saja namanya Ny Shinta. Hamil pertama kali dan selama ini dia tidak pernahmenderita hipertensi. Namun saat Ny Shinta saya periksa, ditemukan bahwa tekanan darahnya adalah 180/100mmHg. Kaget memang karena saat itu umur kehamilannya sudah menginjak 32 minggu dan selama ini tekanandarahnya baik-baik saja.

Ketika saya coba menggali lagi akar masalah dari hipertensi ini, dan mencoba membantu mengatasinya, sayameminta Ny Shinta untuk mengisi dan menjawab beberapa pertanyaan di form skala distres supaya saya mengetahuisebenarnya ada hal lain apa yang memicu Ny Shinta ini menjadi hipertensi. Dan memang benar setelah sayamelakukan scoring ternyata Ny Shinta mengalami distres yang cukup tinggi, skornya 60 saat itu.

Langsung saja saat itu saya anjurkan beliau untuk mengikuti kelas Hypnobirthing. Setelah mengikuti 6 kali pertemuantiap minggunya ternyata tekanan darahnya perlahan-lahan turun dan kembali normal. Sehingga di umur kehamilan 39minggu Ny Shinta ini berhasil melahirkan normal dengan nyaman, lancar bahkan bebas dari rasa nyeri. Tekanandarahnyapun tetap normal hingga saat ini.

Nah dalam artikel ini saya tidak akan membahas banyak tentang hipnobirthing dalam kasus hipertensi kehamilan,tetapi saya akan membahas tentang apa dan bagaimana hipertensi dalam kehamilan.

Definisi dan klasifikasi

Hipertensi didefinisikan sebagai tekanan diastolik lebih atau sama dengan 90 mmHg atau tekanan sistolik lebih atausama dengan 140 mHg. Tekanan tersebut harus diukur dalam dua kali pengukuran paling tidak berjarak 6 jam dantekanan diastolik adalah saat suara korotkoff fase V.

Kalsifikasi penyakit hipertensi pada kehamilan

Hipertensi dalam kehamilan1.Preeklampsia : ringan dan berat2.Eklampsia3.Hipertensi kronik4.

19ShareShare

HIPERTENSI DALAM KEHAMILAN http://www.bidankita.com/index.php?view=article&catid=40:monthly-...

1 dari 6 21/05/2014 14:49

Hipertensi kronik superimposed preeklampsia atau eklampsia5.

Preeklampsia

Didefinisikan sebagai timbulnya hipertensi, proteinuri setelah kehamilan 20 minggu pada wanita dengan tekanandarah yang normal sebelumnya. Dapat juga berkaitan dengan gejala dan tanda lainnya seperti edema, gangguanpenglihatan, nyeri kepala, nyeri ulu hati. Preeklampsia dapat timbul sebelum usia kehamilan 20 minggu pada wanitadengan kehamilan mola atau adanya lupus antikoagulan. Terdapat dua jenis preeklampsia yaitu

Preeklampsia ringan, bila tidak ditemukan adanya tanda preeklampsia berat

Preeklampsia berat, bila satu atau lebih kriteria di bawah ini terpenuhi

Tekanan darah sistolik > 160 mmHg atau diastolik > 110 mmHg dalam dua kali pengukuran dengan jarak 6 jam1.Proteinuri sebesar 5 g/24 jam atau +3 atau lebih pada pengukuran semikuantitatif2.Olguria, produksi urin kurang dari 500 cc/24 jam3.Gangguan serebral atau penglihatan, gangguan kesadaran, nyeri kepala, skotoma4.Edema paru5.Nyeri epigastrium atau kuadran kanan atas6.Gangguan fungsi hati tanpa adanya etiologi lain7.Trombositopenia8.Pertumbuhan janin terhambat9.

Eklampsia adalah timbulnya kejang umum atau penurunan kesadaran pada wanita dengan preeklampsia setelahpenyakit neurologis, seperti epilepsi sudah disingkirkan.Jika hipertensi ditemukan pada kehamilan < 20 minggu dantidak adanya mola hidatidosa maka wanita tersebut didiagnosis dengan hipertensi kronik. Dan bila kemudian timbulproteinuri maka disebut preeklampsia superimposed. Kriteria lain preeklampsia superimposed adalah peningkatantekanan darah yang mendadak, timbulnya hemolisis, gangguan fungsi hati, timbulnya sindroma hellp.

Etiologiblank

Teori mengenai etiologi dan patofisiologi preeklampsia harus memperhatikan pengamatan bahwa penyakit hipertensikarena kehamilan lebih mungkin terjadi pada wanita yang: Terpajan villi korialis untuk pertama kalinya Terpajan villi korialis yang jumlahnya banyak, seperti dalam kembar atau mola hidatidosa Mempunyai penyakit vaskuler sebelumnya Mempunyai predisposisi genetik untuk hipertensiMeskipun vili korialis penting dalam etiologi preeklampsia, namun letaknya tidak harus di dalam uterus dan juga janintidak menjadi penentu timbul atau tidaknya preeklampsia. Apapun etiologi yang mendasarinya, kaskade peristiwayang menghasilkan sindrom preeklampsia mempunyai ciri kerusakan endotel vaskuler dengan vasospasme,transudasi plasama yang diikuti sekuele iskemia dan trombosis.Beberapa mekanisme sudah diajukan untuk menjelaskan etiologi preeklampsia. Menurut sibai, etiologi yang dianggappotensial adalah Invasi trofoblas pembuluh darah uterina yang abnormal Intoleransi imunologis antara jaringan maternal dan janin-plasenta Maladaptasi maternal terhadap perubahan kardiovaskuler atau inflamasi selama kehamilan Defisiensi nutrisi Pengaruh genetik

Patofisiologi


2 dari 6 21/05/2014 14:49

Preeklampsia adalah suatu sindrom atau kumpulan gejala yang mempunyai konsekuensi patofisiologi pada seluruhsistem tubuh. Perubahan pada masing-masing sistem organ saling mempengaruhi dan juga derajat patologi masing-masing sistem organ berbeda-beda sehingga spektrum penyakit preeklampsia-eklampsia sangat bervariasi.

Gangguan pada sistem kardiovaskuler umum ditemukan pada pasien preeklampsia atau eklampsia. Hal ini berkaitandengan meningkatnya beban afterload karena hipertensi, perubahan preload yang diakibatkan oleh berkurangnyahipervolemia pada kehamilan dan aktivasi endotel dengan ekstravasasi plasma. Derajat aberasi kardiovaskulertergantung beberapa faktor, termasuk beratnya hipertensi, ada tidaknya penyakit kronik, ada tidaknya preeklampsiadan waktu pemeriksaan.

Hemokonsentrasi adalah fitur utama dari preeklampsia-eklampsia. Wanita dengan berat badan rata-rata seharusnyamempunyai 5000 cc volume darah pada saat aterm dibandingkan 3500 cc pada wanita yang tidak hamil. Padapreeklampsia-eklampsia volume yang meningkat sebesar 1500 cc tidak terjadi. Dengan adanya hemokonsentrasi,vasospasme dan kebocoran endotel maka wanita dengan preeklampsia-eklampsia sensitif terhadap terapi cairanyang diberikan dan terhadap kehilangan darah saat persalinan.

Kelainan hematologi juga terjadi pada beberapa wanita dengan preeklampsia. Trombositopenia, penurunan faktorpembekuan dan hemolisis eritrosit adalah yang sering terjadi. Penurunan jumlah trombosit diakibatkan oleh aktivasiplatelet, agregasi dan konsumsi yang meningkat disertai rentang hidup yang berkurang. Trombositopenia di bawah100.000/ul menggambarkan proses penyakit yang berat, dan biasanya akan terus menurun. Setelah persalinan,jumlah trombosit akan meningkat progresif untuk mencapai kadar normal dalam 3-5 hari. Preeklampsia berat seringdisertai dengan hemolisis yang ditandai dengan kadar LDH yang meningkat. Bukti lainnya adalah pada apus darahtepi banyak terjadi perubahan morfologi eritrosit seperti schizocytosis, spherocytosis dan retikulocytosis. Hal inidisebabkan oleh hemolisis mikroangiopati yang diakibatkan oleh disfungsi endotel yang disertai dengan deposit fibrindan agregasi trombosit. Adanya perubahan membran eritrosit, meningkatnya agregasi akan memfasilitasi kondisihiperkoagulasi. Perubahan laboratorium kearah kondisi hiperkoagulasi pada dasarnya bersifat ringan. Oleh karena itupemeriksaan rutin faktor koagulasi, termasuk PT/APTT dan fibrinogen tidak diperlukan pada pasien denganpreeklampsia-eklampsia. Trombofilia adalah defisiensi faktor pembekuan yang mengakibatkan kondisi hiperkoagulasi.Hal ini berhubungan dengan preeklampsia early-onset. Dilaporkan juga bahwa kadar antitrombin lebih rendah padawanita dengan preeklampsia dibandingkan dengan wanita normal atau dengan hipertensi kronis. Adanyatrombositopenia, hemolisis dan peningkatan enzim hati disebut sindroma HELLP yang merupakan perburukan daripreeklampsia. Beberapa klinisi memberikan kortikosteroid untuk mengurangi berat penyakit. Pasien dengan sindromaHELLP mempunyai angka komplikasi yang tinggi, Haddad dkk menemukan pada 40% kasus.

Perubahan pada sistem endokrin, homeostasis juga terjadi pada pasien dengan preeklampsia-eklampsia. Volumecairan ekstraseluler akan meningkat, diakibatkan oleh adanya kerusakan endotel. Akibat adanya kadar protein yangmenurun maka terjadi tekanan onkotik yang rendah dan memfasilitasi terjadinya ekstravasasi cairan ke ekstrasel.Terjadi juga perfusi ginjal dan laju filtrasi glomerulus yang berkurang yang mungkin diakibatkan oleh volume plasmayang berkurang. Sebagai akibatnya pada pasien dengan preeklampsia maka kadar kreatinin plasma akan meningkathingga 2 kali kadar kehamilan normal (dari 0,5 mg/dl menjadi 1,0 mg/dl). Pada kasus yang lebih berat lagi yangdisertai dengan vasospasme intrarenal maka kadar kreatinin dapat mencapai 2-3 mg/dl. Secara anatomis juga terjadiperubahan pada ginjal, yaitu adanya endoteliosis kapiler glomerulus yang ditandai dengan pembengkakan endotelkapiler glomerulus yang disertai deposit materi protein subendotel. Pada kasus yang berat dapat terjadi kegagalanginjal yang diakibatkan oleh nekrosis tubuler akut dengan ciri oliguri atau anuria dan peningkatan kadar kreatinin yangcepat (sekitar 1 mg/dl/hari).

Perubahan pada hepar wanita eklampsia pertama kali dikemukakan oleh Virchow pada tahun 1856. Lesi yang khasadalah perdarahan periportal di perifer hepar. Sheehan dan Lynch menemukan perdarahan yang disertai infark pada50% kasus. Perdarahan yang terjadi biasanya ditangani secara konservati kecuali hematom bertambah besar, yangmemerulukan intervensi bedah.


3 dari 6 21/05/2014 14:49

Preeklampsia-eklampsia juga mengakibatkan perubahan pada susunan saraf pusat. Perubahan anatomis yang bisaterjadi adalah perdarahan akibat robeknya pembuluh darah karena hipertensi dan mungkin juga timbul edema,hiperemi, iskemi, trombosis dan perdarahan. Pada perubahan yang pertama lebih sering terjadi pada wanita denganhipertensi kronik sebelumnya. Dengan teknologi dopler maka sekarang dapat dilakukan pengukuran aliran darah danperfusi serbral nir invasif. Belfort dkk menemukan bahwa preeklampsia berhubungan dengan peningkatan tekananperfusi serebral yang dilawan dengan peningkatan resistensi serebrovaskuler sehingga tidak ada perubahan alirandarah serebral. Pada eklampsia, karena hilangnya autoregulasi aliran serebral, terjadi hiperperfusi seperti yangditemukan pada ensefalopati hipertensi. Zeeman dkk dengan studi MRI menemukan bahwa kehamilan normalberhubungan dengan penurunan 20% aliran darah serebral sedangkan pada preeklampsia terjadi hiperperfusi yangmungkin berperan pada edema vasogenik yang ditemukan pada MRI.

Selain pada sirkulasi maternal, preeklampsia-eklampsia juga mempengaruhi perfusi uteroplasenta akibat adanyavasospasme. Brosens dkk melaporkan rerata diameter arteriol spiralis miometrium sebesar 200 m pada wanitadengan preeklampsia dibandingkan rerata diameter 500 m pada wanita dengan kehamilan normal. Pemeriksaanpenurunan perfusi uteroplasenta dilakukan secara indirek menggunakan doppler. Dari penelitian yang ada,peningkatan resistensi terjadi pada beberapa namun tidak semua kasus preeklampsia.

Diagnosis

Hipertensi didiagnosis bila tekanan darah mencapai 140/90 mmHg atau lebih dengan menggunakan fase 5 korotkoffsebagai definisi tekanan diastolik. Peningkatan tekanan sistolik sebesar 30 mmHg dan diastoli sebesar 15 mmHgtidak lagi direkomendasikan sebagai kriteria diagnostik. Proteinuria yang signifikan adalah bila melebihi 300 mg/24jam atau 30 mg/dl (positif 1 pada dipstick) yang menetap pada sampel urin acak.

Bila ditemukan hipertensi pada wanita hamil tanpa disertai adanya proteinuria maka disebut hipertensi dalamkehamilan atau hipertensi transien bila tidak timbul preeklampsia dan tekanan darah menjadi normal dalam 12minggu pasca persalinan. Jadi hipertensi dalam kehamilan sebenarnya diagnosis eksklusi dan perlu diingat bahwabeberapa pasien dapat memburuk menjadi preeklampsia. Preeklampsia didiagnosis bila adanya hipertensi yangdisertai proteinuria. Disebut preeklampsia berat bila memenuhi kriteria yang ada di atas.

Penatalaksanaan Medis

Dalam dunia kedokteran, Hipertensi dalam kehamilan pada prinsipnya ditangani secara rawat jalan. Dilakukanpemantauan tekanan darah, proteinuria dan kondisi janin setiap minggu. Jika terdapat tanda pertumbuhan janinterhambat maka dilakukan perawatan untuk menilai kesejahteraan janin dan perlu tidaknya terminasi kehamilan.Selama rawat jalan pasien dan keluarga diberikan informasi mengenai tanda bahaya yang mengarah ke preeklampsiaatau eklampsia.

Prinsip utama penanganan preeklampsia adalah terminasi kehamilan dengan trauma terkecil baik pada ibu dan janin,melahirkan bayi yang viabel dan mengembalikan kesehatan ibu secara komplit.

Preeklampsia ringan dengan usia kehamilan kurang dari 37 minggu maka dilakukan pemantauan 2 kali semingguuntuk menilai tekanan darah, urin dan kondisi janin. Selama pemantauan tidak perlu diberikan antikonvulsan, sedatifatau penenang , antihipertensi dan restriksi garam. Jika kehamilan lebih dari 37 minggu dan ada tanda perburukankondisi janin seperti cairan amnion yang berkurang atau pertumbuhan janin terhambat maka persalinan perludipercepat. Jika serviks matang maka dilakukan amniotomi dan induksi oksitosin. Jika serviks tidak matang, dilakukanpematangan dengan prostaglandin atau kateter folley atau dilakukan seksio sesarea.

Preeklampsia berat ditangani hampir sama dengan eklampsia dengan perbedaan bahwa lahirnya bayi harus dalam12 jam setelah kejang pada kasus dengan eklampsia. Seperti telah disebutkan terminasi kehamilan adalah prinsippenanganan preeklampsia, jadi pada preekalmpsia berat prinsip utamanya adalah pencegahan kejang dan kerusakanorgan dan melahirkan bayi. Magnesium sulfat parenteral adalah obat antikonvulsan yang efektif tanpa depresi sistem


4 dari 6 21/05/2014 14:49

saraf pusat bayi dan ibu. Kadar terapeutik adalah sebesar 4-7 mEq/L . Refleks patella akan menghilang pada kadar10 mEq/L dan merupakan tanda toksisitas paling awal. Jika kadar melebihi 10 mEq/L maka akan timbul depresipernafasan dan henti nafas terjadi pada kadar 12 mEq/L atau lebih. Pemberian MgSO4 harus memperhatikan fungsiginjal, karena ekskresinya tergantung dari ekskresi oleh ginjal. Estimasi fungsi ginjal dilakukan dengan mengukurkadar kreatinin plasma, dimana bila kadar > 1,3 mg/dl maka pemberian MgSO4 rumatan diberikan dalam setengahdosis. Pada kasus toksik, pemberian Ca glukonat 1 gr intravena dengan menghentikan pemberian MgSO4 dapatmengatasi depresi pernafasan. Namun pada kasus berat atau disertai henti jantung maka intubasi dan ventilasimekanik harus dilakukan.

MgSO4 menunjukkan efektifitas yang baik dalam mencegah kejang. Penelitian Eclampsia Trial CollaborativeGroup menunjukkan bahwa wanita yang diterapi MgSO4 memiliki kejang ulangan 50% lebih rendah dibandingkanyang diberikan diazepam. Kelompok MgSO4 juga mempunyai angka kematian maternal yang lebih rendah. Sekitar10-15% wanita dengan eklampsia akan mengalami kejang ulangan dalam pengobatan MgSO4. Dosis tambahansebesar 2 gr intravena dapat diberikan. Pada kasus eklampsia puerpuralis maka pemberian MgSO4 dilakukan selama24 jam.

Obat antihipertensi diberikan bila tekanan darah diastolik 110 mmHg atau lebih. Target terapi adalah untukmempertahankan tekanan diastolik 90-100 mmHg untuk mencegah timbulnya perdarahan otak. Pilihan obatantihiperensi adalah hidralazin, labetalol atau nifedipin dengan cara pemberian sebagai berikut :

Hidralazin diberikan 5 mg iv secara perlahan setiap 5 menit sampai tekanan darah turun. Diulang setia jam atauberikan hidralazin 12,5 mg IM setiap 2 jam bila diperlukan.

Labetolol diberikan 10 mg iv, jika respon tidak adekuat setelah 10 menit maka diberikan lagi labetolol 20 mg iv.Naikan dosis menjadi 40 mg dan kemudian 80 mg jika tidak didapat respon setelah 10 menit pemberian.

Nifedipin diberikan 5 mg sub lingual, jika tekanan diastolik masih di atas 110 mmHg setelah 10 menit maka diberikanlagi 5 mg sublingual.

Prognosis

Wanita dengan hipertensi yang timbul dalam kehamilan harus dievaluasi pasca persalinan dan diberikan konselingmengenai kehamilan berikutnya dan risiko kardiovaskuler. Jika setelah 12 minggu tekanan darah masih di atasnormal maka disebut hipertensi kronik. Wanita dengan riwayat preklampsia mempunyai risiko lebih tinggi untuk timbulhipertensi dalam kehamilan berikutnya. Sibai dkk menemukan bahwa nullipara yang didiagnosis preeklampsiasebelum 30 minggu mempunyai risiko rekurensi sebesar 40% pada kehamilan berikut. Juga harus diingat bahwawanita dengan preeklampsia early-onset mungkin mempunyai penyakit yang mendasari sehingga dapatmempengaruhi kesehatan jangka panjang.

Penatalaksanaan Holistik

Dalam menangani keluhan dan masalah klien, apalagi ibu hamil tentunya harus ditangani secara holistik ataumenyeluruh. Dalam penjabaran di atas, saya sudah coba untuk menjabarkan tentang berbagai penatalaksaanaanyang dilakukan oleh dokter ketika menangani klien-nya yang menderita hipertensi dalam kehamilannya. Namuntentunya ada berbagai upaya lain yang bisa Anda lakukan bersama therapis yang Anda percaya untuk membantumengatasi masalah ini. Nah ada beberapa alternatif therapy yang bisa Anda lakukan demi menurunkan danmenstabilkan tekanan darah tersebut:

1. Akupunktur dan akupresure

2. Biofeedback.


5 dari 6 21/05/2014 14:49

3. Hypnobirthing

4. Meditasi

5. Stress Management

6. Yoga.

Namun sekalilagi dalam artikel ini saya tidak akan membahas lebih lanjut tentang theapi alternative tersebut, tetapisaya akan membahasnya di artikel lain. Dalam website ini.

Semoga bermanfaat

Daftar Pustaka

Hypertensive disorders in pregnancy. In Cunningham et al, ed. Williams Obstetrics 22nd edition. McGraw-Hill.2005

1.

Managing Complication in Pregnancy and Childbirth : A guide for midwives and doctors. WHO, 2003.2.


6 dari 6 21/05/2014 14:49

HIPERTENSI DALAM KEHAMILAN

Documents

Transcript of HIPERTENSI DALAM KEHAMILAN