HIPERTENSI DALAM KEHAMILAN

PENDAHULUAN

Hipertensi adalah masalah kesehatan yang paling sering ditemui dalam

kehamilan. Hipertensi merupakan komplikasi kehamilan kira-kira 7-10% dari

seluruh kehamilan. (1)

HDK adalah salah satu penyebab morbiditas dan mortalitas ibu disamping

perdarahan dan infeksi. Pada HDK juga didapati angka mortalitas dan morbiditas

bayi yang cukup tinggi. Di Indonesia preeklamsia dan eklamsia merupakan

penyebab dari 30-40% kematian perinatal, sementara di beberapa rumah sakit di

Indonesia telah menggeser perdarahan sebagai penyebab utama kematian

maternal. Untuk itu diperlukan perhatian serta penanganan yang serius tehadap

ibu hamil dengan penyakit ini. (2)

KLASIFIKASI

Pada saat ini, untuk lebih menyederhanakan dan memudahkan The

Working Group Report dan High Blood Pressure in Pregnancy (2000)

menyarankan klasifikasi hipertensi dalam kehamilan sebagai berikut :

1. Hipertensi gestasional

2. Hipertensi kronis

3. Superimposed preeklamsi

4. Preeklamsi ringan, preeklampsi berat dan eklamsi

Sebagai batasan yang disebut hipertensi dalam kehamilan adalah kenaikan

tekanan darah diastolik > 90 mmHg dan tekanan darah sistolik > 140 mmHg pada

dua kali pemeriksaan yang berjarak : 4 jam atau lebih dan proteinuria, jika

dijumpai protein dalam urine melebihi 0,3 gr/24 jam atau dengan pemeriksaan

kualitatif minimal positif (+) satu.(2,3)

1

DEFINISI(4,5,6,7)

1. Hipertensi Gestasional

- TD mencapai > 140/90 mmHg, tetapi proteinuri (-) untuk pertama kali

dalam masa kehamilan

- Transient hipertension jika tidak berkembang menjadi preeklamsi dan TD

kembali ke normal dalam 12 minggu post partum

- Dengan klasifikasi demikian maka diagnosis bahwa seorang wanita

tidak/bukan preeklamsi dibuat hanya pada postpartum

- Sehingga diagnosisnya hipertensi gestasional

- Yang paling penting ialah bahwa wanita dengan hipertensi gestasional

dapat mengalami tanda-tanda yang berhubungan dengan preeklamsi,

misalnya :

Nyeri kepala

Nyeri ulu hati

Atau trombositopeni

2. Preeklamsi

Preeklamsi merupakan sindroma spesifik dalam kehamilan akibat

berkurangnya perfusi organ sekunder terhadap vasospasme dan aktivasi

endothelial. Proteinuria merupakan tanda penting pada preeklamsi. Bila tidak

ada maka dipertanyakan.

Proteinuria > 300 mg/24 jam atau persistent 30 mg/dl (+1 dipstick) pada urin

random.

Proteinuria +2 atau lebih atau protein dalam urin 24 jam 2 gr atau lebih

adalah preeklamsi berat, dimana filtrasi glomerulus terganggu dan kreatinin

meningkat.

Nyeri epigastrium/kuadran kanan atas : akibat nekrosis hepatoseluler,

iskemia dan edema karena regangan kapsul Glisson’s. Sering disertai

meningkatnya enzim liver dan merupakan tanda untuk terminasi kehamilan.

Nyeri akibat infark/perdarahan sama seperti karena ruptur hematoma

2

subkapsuler. Ruptur hepar jarang dan sering berhubungan dengan hipertensi

pada orang yang lebih tua dan multipara

Trombositopeni, merupakan tanda memburuknya preeklamsi akibat

aktivitas platelet dan agregasi dan hemolisis mikroangiopati akibat vasospame

hebat. Gross hemolisis hemoglobinemia, hemoglobinuria,

hiperbilirubinemia merupakan tanda beratnya penyakit.

3. Eklamsi

Ialah kejang pada wanita yang preeklamsi dan bukan akibat etiologi lain.

Kejang bersifat grand mal dan terjadi selama dan setelah persalinan. Kejang

terjadi > 48 jam post partum terutama pada nullipara sampai 10 hari post

partum.

4. Superimposed preeklamsi

1) Hipertensi (> T 140/90 mmHg) sebelum kehamilan

2) Hipertensi > 140/90 mmHg sebelum 20 minggu (kecuali pada penyakit

gestational trofoblas)

3) Riwayat tambahan : - Multiparitas

- Hipertensi kehamilan sebelumnya

- Riwayat keluarga hipertensi essensial.

5. Hipertensi Kronis

Hipertropi ventrikel

Dekompensasio kordis

Cerebrovaskular accidents

Kerusakan ginjal intrinsik

Pada wanita muda hipertensi terjadi akibat penyakit parenkim ginjal.

Hipertensi kronis yang diperberat preeklamsi terjadi pada 25% risiko

solusio plasenta.

Janin pada wanita hipertensi kronis berisiko IUGR dan kematian. Sering

terjadi superimposed preeklamsi pada wanita lebih cepat daripada preeklamsi

3

murni. Hipertensi kronis dalam kehamilan tensi meninggi baik sistole atau

diastole setelah 26-28 minggu. Preeklamsi ditandai proteinuria.

INSIDENSI DAN FAKTOR RISIKO

Hipertensi gestasional sering terjadi pada wanita nullipara, sedangkan

wanita tua yang meningkat insidensi hipertensi kronis dengan makin tuanya

kehamilan berisiko terhadap superimposed preeklamsi. Insidensi preeklamsi ialah

sekitar 5%, dipengaruhi oleh faktor-faktor : (4)

Paritas

Ras dan etnik

Predisposisi genetik

Faktor lingkungan

Faktor Lain :

- Sosioekonomis sosioekonomis yang tinggi menurunkan insidensi

- Suplemen kalsium Ca harian

- Kehamilan kembar

- Riwayat hipertensi kronis

- Wanita dengan usia > 35 tahun

- Obesitas

- Etnik Afrika-Amerika

Obesitas :

- Wanita dengan BMI < 19,8 kg/m2 : 4,3 %

- Wanita dengan BMI > 35 kg/m2 : 13,3%

Kembar

- Hipertensi gestasional

Single : 6%

Gemelli : 13%

4

- Preeklamsi

Single : 5%

Gemelli : 13%

Bayi / janin dari wanita kembar dengan HDK meningkatkan risiko outcome

daripada yang tunggal

Merokok

- Meningkatkan risiko terhadap outcome janin

- Menurunkan risiko terhadap HDK

Plasenta previa

- Menurunkan risiko terhadap HDK

Eklamsi

- Dapat dicegah dan di AS telah berkurang dengan PNC yang adekuat

- Komplikasi mayor :

Solusio plasenta : 10%

Defisit neurologis : 7%

Pneumonia aspirasi : 7%

Udema paru : 5%

Cardiopulmanory arrest : 4%

ARF : 4%

Kematian Ibu : 1%

PATOLOGI (4,6)

Perubahan patologis dari fungsi organ dan sistem sebagai akibat

vasospasme dan iskemia terhadap preeklamsi berat dan eklamsi. Pengaruhnya

terhadap ibu :

- Kardiovaskuler

- Hematologis

- Endokrin dan metabolisme

5

- Perubahan aliran darah regional

Pengaruh terhadap janin : insufisiensi uteroplasenta

1. Perubahan Kardiovaskuler

Perubahan Hemodinamik

- Dengan menggunakan monitoring Doppler

- Preeklamsi pada wanita yang tadinya normotensif : CO meningkat

sebelum diagnosis klinis tapi resistensi perifer total tidak berubah dan

dengan preeklamsi menjadi CO menurun dan resistensi perifer menurun.

- Wanita yang hipertensi gestasional : CO meningkat sebelum dan selama

perkembangan hipertensi

Ada 3 faktor yang mempengaruhi :

1) Wanita dengan preeklamsi memiliki berbagai perubahan CV yang

tergantung pada berat dan lamanya

2) Penyakit yang mendasari dapat merubah manifestasi klinik

3) Intervensi terapi dapat merubah

- Sehingga berdasarkan hal ini dibagi :

1) Tidak perlu terapi

2) MgSO4 dan hidralazin tanpa volume intravena

3) MgSO4 dan hidralazin dengan loading volume intravena

- Wanita yang dibatasi pemberian cairan iv (hidrasi) wedge pressure < 10

mmHg atau > 5 mmHg fungsi ventrikel yang besar bukan karena stroke

volume tapi karena wedge pressure yang rendah (kontraktilitas

miokardium), sedangkan wanita yang diberi banyak volume cairan

PCWP (pulmonary Capillary Wedge Pressure) > besar dan fungsi

ventrikel tetap karena CO meningkat. Oleh karenanya pemberian cairan

yang banyak pada PEB menyebabkan tekanan pengisian sebelah kiri

meningkat CO meningkat lebih dari normal.

6

Volume Darah

Normal wanita hamil pada minggu terakhir, volume darah = 5 liter, tidak

hamil = 3,5 liter. Pada preeklamsi 1,5 liter darah ini tidak ada karena

vasokontriksi yang memberat oleh peningkatan permeabilitas pembuluh darah

(hemokonsentrasi).

Preeklamsi perbedaan ini tidak jelas

Hipertensi gestasional volume darah normal

Hematokrit yang menurun sebagai akibat perdarahan persalinan pada wanita

hamil, atau sebagai akibat destruksi eritrosit.

Bila tidak ada perdarahan, intravaskular pada eklamsi tidak berkurang.

2. Perubahan Hematologis

- Trombositopeni

- Faktor pembekuan darah menurun

- Eritrosit cepat hemolisis

Koagulasi

Trombositopeni

Destruksi eritrosit

Produk degenerasi fibrin meningkat

Thrombin time meningkat

Perubahan koagulasi ini sebagai akibat preeklmasi dan eklamsi

Trombositopeni

Diinduksi oleh preeklamsi, eklamsi.

Setelah partus meningkat sampai normal dalam 3-5 hari.

Frekuensi dan intensitas tergantung pada jarak antara preeklamsi dan

persalinan

Ditandai : trombosit < 100.000/mm3 berat

Trombositopeni ini sebagai akibat aktivasi platelet dan konsumsi pada saat

yang bersamaan sehingga produksi platelet meningkat. Tromboporetin, suatu

cytokine yang meningkatkan proliferasi platelet dari megakariosit, meningkat

7

pada wanita preeklamsi dengan trombositopeni. Bila etiologi tidak diketahui

pasti, proses imunologis atau tumpukan platelet di endotel yang rusak.

Antiglobulin dan Ig yang terikat platelet meningkat pada preeklamsi.

Trombositopeni menunjukkan beratnya proses patologis, makin rendah

trombosit makin besar morbiditas dan mortalitas. Peningkatan enzim hati

menunjukkan beratnya penyakit, sehingga menurut Weistein (1982)

kombinasi hal diatas sebagai HELLP syndrome (Hemolysis, ELevated liver

enzymes, LP low Platelet)

Neonatus dari wanita preeklamsi juga trombositopeni

Fragmentasi Hemolysis

Destruksi eritrosit hemolisis, schizocytosis, sferobitosis, retikulosis

hemoglobinuria dan hemoglobinemia. Terjadi karena hemolisis

mikroangiopathi dan vasospasme yang menyebabkan kerusakan endothel

dengan adherence dan deposition fibrin.

Faktor pembekuan lain

Defisiensi berat faktor koagulasi pada PEB-eklamsi tidak umum terjadi

kecuali bila ada konsumsi koagulasi seperti solusio plasenta atau perdarahan

hebat akibat infark hati.

Anti trombin III : penurunan pada wanita preeklamsi dibandingkan wanita

hamil normal dan begitu pula dengan hipertensi kronis.

Fibronectin : glikoprotein membrana basalis endotel meningkat pada wanita

preeklamsi.

3. Perubahan Endokrin dan Metabolik

Hipertensi dalam kehamilan menyebabkan penurunan renin, angiotensi II,

aldosteron. Dengan retensi Na, hipertensi dan sekresi renin menurun.

8

Converting

Enzym

Renin

Perubahan Endokrin

Angiotensin II menurun menurunkan aldosteron

Pada wanita normal renin, angiotensi II, aldosteron meningkat

Desoksikortikosteroid (DOC) meningkat pada trimester III yang berasal dari

konversi progesteron plasma sehingga tidak berkurang dengan retensi Na dan

hipertensi

Vasopressin normal walaupun menurun dalam plasma

Atrial natriuretic peptide meningkat selama kehamilan normal, dihasilkan dari

regangan dinding atrial akibat ekspansi valume darah. Merupakan vasoaktif

dan meningkatkan ekskresi Na dan air dengan menghambat aldosteron, renin

angiotensin II, vasopressin.

Pada preeklamsi : atrial natriuretic peptida meningkat volume darah

meningkat CO meningkat, menurunkan resistensi vaskuler.

Perubahan cairan elektrolit

Volume cairan ekstraseluler edema

Wanita dengan kerusakan endotel proteinuria menurun tekanan oncotic

plasma cairan intravaskuler ke interstitiel. Elektrolit tidak berubah kecuali

bila mendapat terapi diuretik, pembatasan Na, pemberian cairan + oksitosin

yang menghasilkan antidiuretik. Edema bukan tanda memberatnya prognosis

dan tidak adanya edema bukan berarti outcome lebih baik. Setelah eklamsi

bikarbonat menurun karena asidosis metabolik yang dikompensasi dengan

respiratory loss dari CO2.

4. Ginjal

9

Angiotensinogen Angiotensin I Angiotensin II

Preeklamsi : perfusi ginjal dan filtrasi glomerulus menurun

Asam urat plasma meningkat pada wanita yang berat preeklamsinya. Pada

preeklamsi ringan dan sedang filtrasi glomerulus menurun oleh karena

volume plasma menurun kreatinin menjadi 2 kali dari kehamilan normal :

0,5 mg/dL.

Pada PEB kreatinin menjadi bebrapa kali lebih besar meningkat yaitu + 2-3

mg/dl oleh karena perubahan intrinsik ginjal yang disebabkan vasospasme

berat. Oliguria oleh karena vasospame intrarenal sehingga terapi cairan

intravena yang intensif tidak dianjurkan. Dopamin menyebabkan output urine

meningkat. Preeklamsi Ca ekskresi menurun karena peningkatan reabsorbsi.

Setelah partus, bila tidak ada penyakit yang mendasari dari renovaskular kronik

fungsi ginjal kembali sempurna, tapi bila terjadi rekrosis cortikal renal

menjadi irreversibel.

5. Hati

PEB terjadi ekskresi yang melambat dari bromosulfophthalein dan peningkatan

aminotransferase aspartat serum.

- Hiperbilirubinemia berat

- Alkaline fosfatase meningkat

Peningkatan enzim hati ini akibat periportal hemorrhagic necrosis pada pinggir

lobus hati dapat terjadi hepatic rupture yang terdapat di bawah kapsul hepar

membentuk subkapsular hematoma.

HELLP SYNDROME

Pada preeklamsi –eklamsi melibatkan hati dan organ lain : ginjal, otak

sehingga terjadi hemolisis dan trombositopeni.

Hemolisis, Elevated Liver enzym, Low Platelet.

Komplikasi :

- Solusio plasenta 7%

10

- Oedem paru 6%

- ARF 2%

- Subcapsular liver hematoma 1%

Outcome pada kehamilan berikutnya pada wanita HELLP syndrome :

preeklamsi rekuren, prematur, IUGR, solusio plasenta, seksio sesarea.

6. Otak

Manifestasi SSP kejang

PA

Perdarahan gross karena ruptur arteri oleh karena hipertensi berat pada wanita

dengan hipertensi gestasional / dengan penyakit hipertensi kronis sebelumnya.

Atau lesi yang lebih luas dan jarang fatal : edema, hiperemia, fokal anemia,

trombosis dan perdarahan.

Perdarahan serebral merupakan penyebab kematian pada eklamsi.

Neuroimaging

Dengan CT scan : yang umum gambaran hipodense pada kortex serebri oleh

karena perdarahan petekhie dan infark. Luasnya dan lokasi iskemia atau lesi

subkortikal ptekhie mempengaruhi terjadinya eklamsi dan komplikasi

neurologis seperti kebutaan dan koma.

6.1 Kebutaan

Pada preeklamsi-eklamsi : kebutaan bersama atau tersendiri dengan konvuly.

Berbagai derajat amourosis pada hipodensitas lobus occipitalis berlangsung

selama 4 jam sampai 8 hari.

Vasospasme arteri retinalis gangguan penglihatan

MgSO4 6 g bolus Vasodilatasi arteri retinalis

Ablasi retina perubahan pandangan biasanya sebelah dan jarang

menimbulkan kehilangan penglihatan total seperti pada cortical blindness.

Tidak perlu terapi, prognosis baik dan pulih dalam 1 minggu.

11

6.2 Edema Serebri

Komplikasi koma, herniasi serebri

Manifestasi : lethagi, confusion, blurred vision (pandangan kabur), koma

Perubahan status mental tergantung pada derajat yang tampak pada CT scan

/MRI. Edema ini terjadi karena iskemi (sitotaksik) juga hiperperfusi

(vasogenic) edema.

Cerebral Blood Flow

Preeklamsi : tekanan perfusi serebri meningkat diimbangi dengan meningkat

resistensi serebro vaskuler sehingga tidak ada perubahan dalam CBF. Pada

eklamsi : dengan hilangnya autoregulasi CBF resistensi vaskuler menurun

hiperperfusi serebral sama dengan yang tampak pada hipertensi ensefalopati

yang tidak berhubungan dengan kehamilan.

Pada wanita preeklamsi dengan nyeri kepala perfusi abnormal (menurun

atau meningkat). Bila nyeri kepala hebat, peningkatan CBF /perfusi pada

hemisfer sisi yang satu.

Wanita preeklamsi vasospasme serebral yang ditandai dengan naik atau

turun tekanan perfusi serebral yang berbeda dengan hemisfer sebelahnya yaitu

untuk meningkatkan regangan dinding arterial serebral dan vasokonstriksi.

Elektroensefalografi (EEG)

Abnormal setelah eklamsi (48 jam setelah kejang) yang menetap 1 minggu

tapi kebanyakan normal dalam 3 bulan.

7. Uteroplasenta Perfusion

Hamil normal arteriol miometrium : 500m sedangkan pada preeklamsi

: 200 m.

Metode tak langsung

12

Pengukuran estradiol 17 sebagai konversi De-OH isoandrosteron sulfate oleh

plasenta.

Pada wanita hamil normal dengan makin tuanya kehamilan jumlahnya

(estradiol 17) makin meningkat.

Sedangkan pada preeklamsi : menurun

Doppler Velosimetri

Hanya sedikit yang normal sirkulasi uteroplasental.

Perubahan Histologis

Ditandai lesi pada arteri uteroplasenta oleh sel busa yang kaya lemak. Pada

kehamilan normal A. spiralis diinvasi oleh trofoblas endovaskuler. Pada

preeklamsi endovaskuler trofoblas menyerbu a. spiralis bukan di pembuluh

darah miometrium tapi di pembuluh darah desidua.

Perubahan preeklamsi pada mulanya : kerusakan endothel, merembesnya

plasma ke dinding pembuluh darah, proliferasi sel miointima, nekrosis medial,

akumulasi lemak pada sel miontima dan makrofag. Invasi trofoblas pada arteri

spiralis berhubungan dengan beratnya hipertensi.

PATOFISIOLOGI (4)

Hipertensi dalam kehamilan biasanya terjadi pada wanita :

1. Yang terpapar villi chorian untuk pertama kali

2. Yang terpapar villi chorion yang besar seperti pada gemelli atau mola

hidatidosa

3. Yang sebelumnya mempunyai penyakit vaskuler

4. Yang secara genetis merupakan predisposisi untuk hipertensi dalam

kehamilan

Pelbagai teori yang perah dikemukakan, antara lain : (8)

1. Faktor imunologis

Hal ini didasarkan pada pengamatan bahwa HDK sering ditemukan pada

nulipara, kehamilan kembar, multipara dengan inseminasi donor, penurunan

13

konsentrasi komplemen C4, wanita dengan fenotipe HLA-DR4, adanya

aktivasi komplemen, neutrofil dan makrofag .

2. Faktor genetik

Ha1 ini didasarkan pada kenyataan bahwa preeklamsi sering ditemukan dalam

keluarga tertentu. Beberapa bukti yang ditemukan antara lain preeklamsi di

turunkan oleh gen resesif tunggal, penyebabnya multifaktor, di turunkan oleh

gen angiotensinogen.

3. Faktor nutrisi

Ada yang mengemukakan bahwa penyakit ini berhubungan dengan adanya

defisiensi kalsium, protein, kelebihan garam natrium atau kekurangan asam

lemak tidak jenuh.

4. Faktor hormon

Hal ini dihubungkan dengan kadar hormon progesteron yang semakin

meningkat pada kehamilan normal. Progesteron bersifat diuretikum ringan,

sehingga sedikit saja natrium yang dikeluarkan melalui urin. Bila kadar

progestron menurun, maka natrium akan banyak diekskresikan sehingga

reseptor arteriol di juxtaglomeruler akan terangsang untuk menghasilkan renin,

angiotensin I dan angiotensin II yang bersifat vasokonstriktor. Aldosteron juga

akan dihasilkan sehingga akan terjadi retensi natrium dan cairan. Kadar renin

plasma telah dibuktikan rendah pada penderita preeklamsi. Namun, kadar

progesteron tidak ditemukan menurun dengan jelas pada penderita preeklamsi-

eklamsi.

5. Komponen vasoaktif

Pada mulanya faktor ini dianggap sebagai penyebab dari penyakit ini karena

akan bertanggung jawab langsung pada kejadian vasokonstriksi dan hipertensi.

Meskipun demikian, ternyata kemudian, ada faktor lain yang mendahuluinya

yang menyebabkan dikeluarkannya zat-zat vasoaktif ini.

Endotelin merupakan vasokonstriktor yang kuat yang dihasilkan oleh endotel

pembuluh darah. Plasma endothelin-1 dilaporkan meninggi kadarnya dalam

darah ibu dengan preeklamsi. Sebaliknya nitrit oksida (NO) yang dulunya

dikenal sebagai EDRF (endothelium derived relaxing factor) ditemukan

14

menurun kadarnya atau menghilang dalam serum penderita preeklamsi .

Nitrit oksida merupakan vasodilator yang kuat yang disintesis dari L-arginine

oleh sel eadotel. Hambatan pada produksi NO akan menyebabkan peninggian

tekanan arteri rata-rata, penurunan frekuensi denyut jantung, dan meningkatkan

kepekaan pembuluh darah pada zat-zat vasokonstriktor.

6. Faktor endotel dan plasenta

Akibat defisiensi imunologis pada plasenta yang menyebabkan gangguan

invasi trofoblas pada arteri spiralis akan terjadi gangguan perfusi unit

uteroplasenta. Hal ini akan menyebabkan dilepaskannya faktor-faktor yang

bersifat cytotoxic yang akan menyebabkan kerusakan atau jejas pada endotel.

Kerusakan pada endotel pembuluh darah akan mengaktifkan proses pembekuan

darah dan meningkatkan kepekaan pada zat-zat vasokonstriktor, bersamaan

dengan pelepasan komponen vasoaktif di atas.

Faktor-faktor Predisposisi

Banyak faktor yang telah ditemukan berhubungan dengan terjadinya

HDK. Kebanyakan faktor tersebut termasuk dalam faktor predisposisi, sedangkan

sebagian lagi seperti penambahan berat badan dan edema lebih cenderung

merupakan akibat dari HDK.

Study group WHO pada tahun 1987, telah mengumpulkan pelbagai faktor

predisposisi tersebut dalam suatu technical report series no. 758 , yaitu :

1) Umur : < 18 tahun atau > 35 tahun

2) Paritas

3) Suku bangsa

4) Keluarga (famili)

5) Genetik :

Golongan darah

Konsanguinitas

Jenis kelamin janin

6. Nutrisi

Kalori dan protein

15

Vitamin, mineral

Berat badan

7.Lingkungan

Masa perang, kelaparan dan musim kering

Iklim dan cuaca

Ketinggian

Perkotaan dan pedesaan

8. Kebiasaan dan sosio-ekonomi

Merokok

Kegiatan fisik

Sosio-ekonomi

9. Hiperplasentosis:

Kehamilan ganda (gemelli)

Hidrops fetalis

Diabetes melitus

Molahidatidosa

DUGAAN PATOGENESIS PREEKLAMSI(8)

Dapat disimpulkan bahwa preeklamsi adalah suatu penyakit yang

merupakan manifestasi dari gangguan fungsi banyak organ akibat vasospasme

yang disebabkan oleh kerusakan sel-sel endotel. Berdasarkan rangkaian peristiwa

yang menjadi patofisiologi preeklamsi di atas, dapat dirangkaikan kemungkinan

patogenesis preeklamsi (Gambar 1), sebagai berikut :

- Reaksi imunologis akibat penolakan ibu terhadap jaringan janin (yang

mengandung antigen paternal) diduga merupakan awal terjadinya

maladaptasi dan menghambat invasi sel-sel sitotrofoblas secara endo dan

perivaskuler. Akibatnya, ada arteriol rahim yang masih memiliki tunika

muskularisnya sehingga tahanan perifer di tempat tersebut tetap tinggi dan

menyebabkan terjadinya hipoksia.

- Keadaan hipoksia baik secara langsung maupun tidak langsung dengan

menghasilkan radikal bebas akan menyebabkan kerusakan endotel

16

bersamaan dengan pelepasan matriks ekstraseluler (ECM) dan molekul

perekat sel (CAM) ke dalam darah.

- Kerusakan endotel merupakan pemicu runtutan peristiwa selanjutnya, yaitu :

terjadi peningkatan aktivitas trombosit dan agregasi trombosit,

berkurangnya produksi vasodilator, seperti : prostasiklin, dan nitrit oksida

meningkatnya produksi vasokonstriktor, seperti tromboksan, katekolamin

dan endotelin

meningkatnya respons pembuluh darah terhadap zat vasokonstriktor,

vasokonstriksi yang menyeluruh akan merangsang pengeluaran renin dan

pengaktifan RAAS (Renin-Aldosterone-Angiotensin System) yang

menambah beratnya vasokonstriksi, hipertensi, retensi natrium, dan edem

terpaparnya trombosit dengan jaringan kolagen pembuluh darah

menyebabkan terjadinya trombosis yang dapat menutup aliran darah ke

perifer sehingga dapat terjadi infark. Lebih lanjut dapat terjadi DIC dan

penekanan sistem fibrinolitik.

- Vasokonstriksi dan kerusakan endotel yang menyeluruh akan meyebabkan

kerusakan atau gangguan fungsi pelbagai organ vital termasuk ginjal, hati,

paru-paru, otak, jantung, mata, dan sebagainya.

17

Keterangan : KKS : Kal ikrein - Kinine System. RAAS: Renin - Aldosterone - Angiotensin System.

DIC : Disseminated Intravascular Coagulation. MOF : Multiple Organ Failure

Gambar 1. Patogenesis Preeklamsi

DETEKSI DINI PREEKLAMSI

1. Secara Klinis

Adapun kelompok risiko tinggi untuk mendapat HDK adalah :

1. Primigravida

2. Hiperplasentosis : mola hidatidosa, kehamilan multipel, diabetes melitus,

hidropsfetalis, dan bayi besar

3. Umur yang ekstrim

4. Riwayat keluarga pernah HDK

5. Penyakit-penyakit ginjal, hipertensi yang sudah ada sebelum hamil.

Gejala klinis HDK yang perlu ditemukan atau dipantau keberadaannya adalah :

18

1) Kenaikan Berat Badan

Gejala pertama yang mencurigakan adanya HDK ialah terjadi kenaikan berat

badan yang melonjak tinggi dan dalam waktu singkat. Kenaikan berat badan

0,5 kg setiap minggu dianggap masih dalam batas wajar, tetapi bila kenaikan

berat badan mencapai 1 kg per minggu atau 3 kg sebulan harus diwaspadai

kemungkinan timbulnya HDK. Ciri khas kenaikan berat badan penderita HDK

ialah kenaikan yang berlebihan dalam waktu singkat dan bukannya kenaikan

berat badan yang merata sepanjang waktu kehamilan. Hal ini disebabkan oleh

berat badan yang berlebihan tersebut yang merupakan akibat dari adanya

penimbunan cairan/edem.

2) Kenaikan Tekanan Darah

Gambaran klinik yang khas pada HDK yaitu ditemukannya kenaikan tekanan

darah ataupun didapatkannya tekanan darah yang tinggi. Hipertensi

ditegakkan apabila :

a. Terdapat kenaikan tekanan sistolik > 30 mmHg atau tekanan sistolik

mencapai 140 mmHg atau lebih

b. Bila didapatkan kenaikan tekanan diastolik lebih dari 15 mmHg atau

tekanan diastolik mencapai 90 mmHg atau lebih.

3) Proteinuri

Proteinuri merupakan kelainan yang ditemukan pada fase lanjut dan jarang

sekali ditemukan pada fase dini HDK. Dalam keadaan normal, tidak dijumpai

protein dalam urin dan masih dalam batas normal bila secara kuantitatif

(Esbach) dijumpai 0,3 gram/24 jam. Apabila jumlahnya di temukan melebihi

0,3 gram/24 jam maka dianggap patologis dan secara kualitatif dapat

dinyatakan dengan (+1) - (+4)

4) Nyeri Kepala

Nyeri kepala jarang ditemukan pada HDK ringan dan lebih sering ditemukan

pada HDK berat. Nyeri kepala ini dirasakan di daerah frontal atau daerah

oksiput dan sukar diatasi dengan obat-obat analgesik. Bila ditemukan nyeri

kepala hebat, harus berhati-hati karena ada kemungkinan akan terjadi eklamsi.

5) Nyeri Epigastrium

19

Nyeri epigastrium merupakan gejala lanjut HDK dan juga merupakan gajala

akan terjadi kejang. Rasa nyeri ini mungkin disebabkan oleh regangan kapsul

hati sebagai akibat perdarahan atau edem hati, tetapi mungkin juga

kelainannya terletak pada susunan saraf pusat.

6) Gangguan Penglihatan

Gangguan penglihatan bervariasi dari derajat ringan sampai derajat berat yaitu

dari penglihatan kabur sampai kebutaan. Penyebabnya adalah spasmus

arteriol, iskernia, edem, dan pada keadaan berat dapat terjadi ablasio retina.

Gangguan penglihatan ini bersifat reversibel. Jarang terjadi perdarahan atau

eksudat pada retina, tetapi bila dijumpai berarti adanya hipertensi kronis

7) Gejala Lainnya

Sejumlah gejala lain bisa mengikuti preeklamsi dan eklamsi seperti, oliguri

atau anuri, edem paru sampai sianosis, dan gejala perdarahan sampai DIC.

Pada umurnnya gejala-gejala ini merupakan tanda dari beratnya dan sudah

lanjutnya

2. Secara Biokimia Dan Biofisik (4)

Identifikasi dari perfusi uteroplasenta yang menurun, disfungsi sel

endothel, aktivasi koagulasi :

1. Infus Angiotensin II

Tes ini menggunakan Angiotensin II infus sampai diastole naik 20 mmHg.

Pada wanita yang memerlukan < 8 ng/kgBB/mnt nilai prediktif positif

untuk menjadi 20-40 %. Walaupun lebih baik dari tes yang lain tapi sulit

dilakukan secara klinis

2. Roll-Over test

Ialah respon hipertensi pada wanita yang terbaring terlentang dari yang

tadinya posisi miring. Nullipara 28-32 yang tekanan diastolnya meningkat

minimal 20 mmHg saat dilakukan manuver ini berkembang menjadi HDK.

Sedangkan yang tensinya tetap normotensif. Wanita yang positif pada roll

over test juga sensitif terhadap angiotensin II, ini menunjukkan manifestasi

peningkatan respon vaskuler atau aktifitas berlebih dari simpatis.

20

3. Asam Urat

Kadar asam urat darah menunjukkan ekskresi menurun ditemukan pada

preeklamsi. Nilai > 5,9 mg/dL agak prediktif, nilai prediktif positif = 33%.

Kurang berguna untuk memperkirakan preeklamsi dalam kehamilan lanjut

tidak dapat membedakan HDK dari preeklamsi.

4. Metabolisme Calsium

Hipokalsiuria

5. Ekskresi Kallikrein Urin

Merupakan regulator darah, dan menurun ekskresinya pada preeklamsi

6. Fibronectin

Pada wanita yang preeklamsi / impending. Pada trimester I meningkat pada

wanita bakat preeklamsi, pada trimester II meningkat pada wanita yang HDK

7. Aktivasi Koagulasi

Gambaran trombositopeni dan fungsi trombosit (agregasi). Aktivasi trombosit

berlebihan vasokonstriksi ibu vasokontriksi kerusakan sel endothel, infark

plasenta dan disfungsi ginjal.

Preeklamsi

Sehingga dicoba untuk mencegah preeklamsi dengan pemberian aspirin dosis

rendah.

21

Aktivasi trombosit Thromboxane A2 release

VasospasmeAgresi trombositKerusakan sel endothel

Pelepasan tromboksane Meningkatkan ratio inProstaglad

AeThromboxan 2 pada wanitaProstasiklin

Hitung trombosit menurun pada PEB. Volume trombosit meningkat

sehubungan dengan konsumsi trombosit dan produksi meningkat pada

trombost. Volume trombosit yang meningkat merupakan tanda impending

preeklamsi.

8. Faktor imunologi

Cytokine (protein messenger) dari sel imun mengatur fungsi sel imun dan

diproduksi oleh makrofag dan limfosit terdiri dari interleukin, interferon,

growth factor, tumor necrosis factor. Bebrapa cytokine meningkat pada

preeklamsi.

9. Placental Peptida

CRH, chorionic gonadotropin, Activin A, Inhibin A. Inhibin A dan Activin A :

tanda preeklamsi.

10. Doppler Velocimetry A.Uterina

Pada trimester II sebagai skrining awal preeklamsi.

PENCEGAHAN PREEKLAMSI (8)

Oleh karena sampai pada saat ini penyebab utama preeklamsi masih belum

diketahui, maka upaya pencegahannyapun masih belum memuaskan. Pada

dasarnya upaya pencegahan secara umum dapat dibagi ke dalam tiga tahap

menurut perlangsungan penyakit tersebut, yaitu :

1. Pencegahan primer yaitu upaya untuk menghindari terjadinva penyakit dengan

jalan menghindari atau menghilangkan faktor risiko atau faktor predisposisi.

Pada preeklamsi, faktor risikonya antara lain primigravida, umur yang ekstrim,

kehamilan kembar, anak besar, penyakit vaskuler kronis, penyakit ginjal, mola

hidatidosa, hidrops fetalis, dan DM. Upaya pencegahan primer dengan cara

menghindari kehamilan yang disertai faktor risiko, sering tidak mungkin

dilakukan, misalnya karena harus menghindari kehamilan nulipara atau umur

yang ekstrim.

2. Pencegahan sekunder. Pada tahap ini, belum terlihat gejala klinisnya namun

telah terjadi proses pato-biologis awal akibat penyakit ini. Dengan demikian,

intervensi pada tahap ini dapat mencegah berkembangnya dan memberatnya

22

penyakit tersebut. Pada preeklamsi, walaupun belum terlihat gejala trias

hipertensi, proteinuri dan edema, uji diagnostik untuk deteksi dini seperti, tes

tidur miring (roll over test), tekanan arteri rata-rata (MAP), USG telah tampak

hasil yang patologis. Pada umumnya upaya pencegahan yang dikenal pada saat

ini adalah upaya pencegahan pada tahap ini

3. Pencegahan tertier yaitu upaya pencegahan penyakit yang telah disertai gejala

klinik dengan tujuan untuk mencegah terjadinya komplikasi akibat semakin

memberatnya penyakit tersebut. Pada preeklamsi (yang telah disertai gejala

hipertensi, edema dan proteinuri), intervensi di sini bertujuan untuk mencegah

terjadinya eklamsi (kejang) dan komplikasinya berupa kegagalan banyak organ

vital (multiple organ failure).

DIET OBAT-OBATAN (8)

1. Diit

- Rendah garam

- Suplementasi calcium selama hamil menurunkan tekanan darah juga

mencegah preeklamsi (tapi masih kontroversial)

2. Aspirin dosis rendah

- Aspirin 60 mg supresi sintesis thromboxane oleh trombosit dan

meningkatkan produksi prostasiklin

Tapi dalam penelitian tidak efektif mencegah HDK / preeklamsi

3. Anti Oksidan

Terapi antioksidan menurunkan aktivasi endothel dan bermanfaat dalam

mencegah preeklamsi.

Pemberian Vit E dan vit C.

MANAJEMEN (4)

1. Terminasi kehamilan pada kemungkinan trauma pada ibu dan anak

2. Kelahiran anak yang mungkin dapat survive hidup

23

3. Pemulihan sempurna kesehatan ibu

Dengan induksi persalinan, yang penting informasi tentang umur janin.

1. Deteksi Prenatal Dini

Bila T > 140/90 mmHg dirawat untuk observasi 2-3 hari untuk melihat

apakah makin berat.

Bila berat : observasi ketat

Bila ringan : berubah jalan

2. Pengelolaan rumah sakit

Hospitalisasi pada wanita yang untuk pertama kalinya hipertensi jika persisten

atau perburukan hipertensi atau ada proteinuri.

Evaluasi meliputi :

1. Pemeriksaan akan adanya tanda-tanda : nyeri kepala, gangguan

penglihatan, gangguan epigastrium, penambahan berat badan yang cepat.

2. Penimbangan berat badan saat masuk dan tiap hari berikutnya.

3. Analisa terhadap proteinuria saat masuk dan tiap 2 hari (selanjutnya).

4. Tekanan darah pada saat duduk tiap 4 jam kecuali waktu antara malam

hari sampai dengan pagi hari.

5. Pengukuran : Kreatinin, Hematokrit, Trombosit, Enzim Hepar

6. Evaluasi terhadap ukuran janin dan volume cairan amnion baik secara

klinis atau dengan USG

3. Terminasi Kehamilan

Persalinan merupakan obat untuk preeklamsi

Nyeri kepala, gangguan penglihatan, nyeri epigastrum merupakan indikasi

bahwa ada ancaman konvulsi (kejang), juga oliguria.

Terapi antikonvulsan dan antihipertensi setelah persalinan (terapi untuk

eklamsi) yang utama mengendalikan kejang untuk mencegah perdarahan

intrakranial, kerusakan organ lain, dan untuk melahirkan janin sehat.

4. Terapi Antihipertensi

Untuk melanjutkan kehamilan dan menghasilkan outcome yang baik

24

- Labetalol : meningkatkan IUGR menjadi 2 kali lebih sering daripada

wanita yang dirawat di RS nya.

- ACE Inhibitor sebaiknya dihindari dari trimester ke-2 dan ke-3 kehamilan,

boleh pada trimester I atau jangan dilanjutkan pada trimester setelahnya.

5. Menunda Persalinan Pada PEB

Untuk outcome yang lebih baik dilakukan perawatan konservatif dengan

observasi tiap hari, monitoring kehamilan, dengan/tanpa obat antihipertensi.

Antihipertensi berguna bila preeklamsi cukup berat sehingga harus terminasi

sebelum janin dapat survive.

HELLP syndrome : manajemen agresif pemberian glukakortikoid untuk

pematongan paru diikuti persalinan dalam 48 jam.

Manajemen ekspektatif : labetalol dan nifedipin peroral untuk HELLP

syndrome parsial & PEB, baik untuk outcome tapi tidak berguna untuk

kesehatan ibu (risiko solusio plasenta dan eklamsi)

6. Glukokortikoid

Untuk menurunkan insidensi distress pernafasan dan survive janin dan tidak

memperburuk hipertensi, juga memperbaiki lab pada HELLP syndrome,

karena berrsifat sementara maka terapi ini tidak dapat menunda perlunya

persalinan.

7. Unit Kehamilan Risiko Tinggi

Diberi Fe dan asam folat, dirawat dan dilakukan tes laboratorium

8. Perawatan di Rumah

Yaitu untuk hipertensi ringan-sedang yang menolak dirawat di RS dengan

proteinuria (-), selama penyakit tidak memperburuk dan dan tidak dicurigai

adanya gawat janin. Diberitahu tentang tanda bahaya, pengukuran tekanan

darah dan monitoring protein urin dan kunjungan rumah.

9. Eklamsi

25

Ialah preeklamasi yang komplikasi dengan kejang tonik klonik atau dapat juga

terjadi koma dalam tanpa kejang. Diagnosis kejang yang menyebabkan

kematian dengan tanpa kejang pada PEB.

PROGNOSIS (4)

Ibu : angka kematian menurun dari 5-10% menjadi < 3%.

Terapi :

1. Kontrol kejang dengan MgSO4 loading dose iv, diikuti dengan infus kontinyu

MgSO4 atau dengan loading dose MgSO4 im dan injeksi im periodik.

2. Pemberian antihipertensi secara iv intermiten atau p.o untuk menurunkan

tekanan darah bila tekanan darah diastol cukup meningkat yaitu 100 mmHg/

105 mmHg/110 mmHg

3. Jangan memberikan diuretik dan pembatasan pemberian cairan intravena

kecuali bila hilangnya cairan sangat banyak. Jangan memberikan cairan

hiperosmosis.

4. Persalinan

Magnesium sulfat untuk mengontrol kejang

Pada PEB juga eklamsi, MgSO4 diberikan perenteral sebagai antikonvulsi

tanpa menimbulkan depresi SSP baik pada ibu maupun anak. Diberikan secara iv

dengan infus kontinyu atau secara im intermiten. Karena persalinan dan partus

dapat menimbulkan kejang, maka pada preeklamsi-eklamsi diberikan MgSO4

selama parturien dan 24 jam post pastrum. MgSO4 tidak untuk terapi hipertensi.

MgSO4 merupakan antikonvulsi yang bekerja pada korteks serebri. Biasanya

pasien akan berhenti kejang setelah pemberian MgSO4 inisial dan dalam 1 jam

akan pulih.

Dosis pemeliharaan pada terapi eklamsi dilanjutkan 24 jam post partum

sedangkan eklamsi yang terjadi postpartum, MgSO4 diberikan sampai 24 jam dari

onset konvulsi.

Penderita dengan preeklamsi berat dilakukan pengelolaan secara aktif bila

26

didapatkan keadaan ibu dengan kehamilan > 37 minggu, adanya tanda-tanda

gejala impending eklamsi, kegagalan terapi pada perawatan konservatif 6 jam

sejak dimulainya pengobatan medisinal terjadi kenaikan tekanan darah atau

setelah 24 jam sejak dimulainya perawatan medisinal tidak ada perbaikan. Pada

janin ditemukan adanya tanda-tanda gawat janin atau PJT, dan secara laboratorik

didapatkan adanya HELLP sindrom. (9)

Seluruh wanita pada usia kehamilan 40 minggu dengan preeklamsi ringan

harus diakhiri kehamilannya. Pada usia kehamilan 38 minggu dengan preeklamsi

ringan dan serviks matang dapat dilakukan induksi persalinan. Pada usia

kehamilan 32-34 minggu dengan preeklamsi berat harus dipertimbangkan untuk

terminasi dengan sebelumnya diberikan kortikosteroid. Pada ibu dengan usia

kehamilan 23-32 minggu dengan preeklamsi berat, persalinan dapat ditunda untuk

mengurangi angka kesakitan dan kematian perinatal. Bila usia kehamilan kurang

dari 23 minggu, disarankan untuk dilakukan terminasi. (10)

Cara terminasi kehamilan belum inpartu : (10)

1. Induksi persalinan

amniotomi + tetes oksitosin dengan syarat skor Bishop > 6

2. Seksio sesarea bila :

Syarat tetes oksitosin tidak dipenuhi atau adanya kontra indikasi tetes

oksitosin

8 jam sejak dimulainya tetes oksitosin belum masuk kedalam fase aktif

Pada primigravida lebih diarahkan untuk dilakukan terminasi dengan

seksio sesarea.

Bila sudah inpartu : (9)

1. Pada kala I fase laten dapat dilakukan amniotomi yang dilanjutkan dengan

pemberian tetes oksitosin dengan syarat skor Bishop > 6. Pada fase aktif

dilakukan amniotomi. Bila his tidak adekuat diberikan tetes oksitosin dan bila

6 jam setelah amniotomi belum terjadi pembukaan lengkap dilakukan seksio

sesarea. Amniotomi dan tetes oksitosin dilakukan sekurang-kurangnya 15

27

menit setelah pemberian pengobatan medisinal.

2. Pada persalinan pervaginam maka kala II diselesaikan dengan partus buatan.

Dalam persalinan, usaha ibu untuk meneran terbatas karena kemungkinan

terjadinya peningkatan tekanan darah. Apabila syarat-syarat sudah terpenuhi,

hendaknya persalinan diakhiri dengan partus buatan. Meskipun demikian bila

keadaan ibu dan bayi baik, usaha meneran ibu dapat dilanjutkan dan bayi dapat

lahir spontan. (4)

HELLP SYNDROME

Hemolisis :

Burr cell, schistosit, polikromasia pada apus darah tepi

Bilirubin indirek > 1,2 mg/dl

Peningkatan LDH > 600 IU/l

Elevated Liver Enzim

SGOT, SGPT, LDH

Nyeri perut kuadran kanan atas: berhubungan dengan kerusakan sel hati

peningkatan enzim hati.

Lesi hepar : nekrosis parenkhimal dimana terhadap deposit fibrin pada

sinusoid.

Bila nekrosis berat perdarahan ke daerah subcapsular hematoma

peregangan kapsul Glisson’s ruptur

Low platelet

Trombosit < 100.000/mm3

Sign dan Simptom

- Nyeri epigastrik/kuadran kanan atas

- Nausea & vamitus

- Nyeri kepala

- Nyeri pada palpasi di kuadran kanan atas

- TD diastole > 110 mm Hg

28

- Proteinuira > +2 pada dipstick

- Edema

Terapi

- Sama dengan PEB-Eklamasi

- Mula-mula perbaiki kelainan koagulasi ibu

- Transfusi trombosit bila T < 20.000/mm3

- Darah dan produk darah harus diberikan jika hipovolemia dan gangguan

koagulapati

- Hemolisis yang berkelanjutan PRC

- Untuk persalinan nilai dan pertimbangan untuk ibu dan anak dalam

memilih pervaginam/ perabdominal

- Prematur tunda persalinan dan beri kortikosteroid

observasi ketat saat persalinan, periksa lab dan klinis.

EKLAMSI

A. Pengobatan Medisinal(2)

1. MgSO4 :

Cara pemberian sama dengan pasien preeklampsia berat. Bila kejang berulang

diberikan MgSO4 20 % 2 gr IV, diberikan sekurangkurangnya 20 menit

setelah pemberian terakhir.Bila setelah diberikan dosis tambahan masih tetap

kejaug dapat diberikan amobarbital 3-5 mg/ kg BB IV perlahan-lahan.

2. Infus Ringer Asetat atau Ringer Laktat. Jumlah cairan dalam 24 jam sekitar

2000 ml, berpedoman kepada diuresis, insensible water loss dan CVP .

3. Perawatan pada serangan kejang :

Dirawat di kamar isolasi yang cukup tenang. Masukkan sudip lidah ( tong

spatel ) kedalam mulut penderita. Kepala direndahkan, lendir diisap dari

daerah orofarynx. Fiksasi badan pada tempat tidur harus cukup kendor guna

menghindari fraktur. Pemberian oksigen. Dipasang kateter menetap (foley

kateter ).

4. Perawatan pada penderita koma :

29

Monitoring kesadaran dan dalamnya koma memakai ”Glasgow - Pittsburg

Coma Scale”.

Perlu diperhatikan pencegahan dekubitus dan makanan penderita. Pada koma

yang lama ( > 24 jam ), makanan melalui hidung ( NGT = Naso Gastric Tube :

Neus Sonde Voeding ).

5. Diuretikum dan anti hipertensi sama seperti Preeklamsi Berat.

6. Kardiotonikum ( cedilanid ) jika ada indikasi.

7. Tidak ada respon terhadap penanganan konservatif pertimbangkan seksio

sesarea.

B. Pengobatan Obstetrik :

1. Semua kehamilan dengan eklamsi harus diakhiri tanpa memandang umur

kehamilan dan keadaan janin.

2. Terminasi kehamilan

Sikap dasar : bila sudah stabilisasi ( pemulihan ) hemodinamika dan

metabolisme ibu , yaitu 4-8 jam setelah salah satu atau lebih keadaan dibawati

ini :

Setelah pemberian obat anti kejang terakhir

Setelah kejang terakhir

Setelah pemberian obat-obat anti hipertensi terakhir. Penderita mulai sadar

( responsif dan orientasi ).

3. Bila anak hidup seksio sesarea dapat dipertimbangkan.

Penatalaksanaan Eklamsi

Tujuan perawatan adalah :

Mengontrol kejang dengan menghilangkan spasme vaskular generalisata

dan menurunkan sensitivitas otak terhadap rangsangan.

Menurunkan tekanan darah.

Melahirkan janin.

Perawatan Pasca Persalinan

30

Bila persalinan terjadi pervaginam, monitoring tanda-tanda vital dilakukan

sebagaimana lazimnya. Pemeriksaan laboratorium dikerjakan setelah 1 x 24 jam

persalinan. Biasanya perbaikan segera terjadi setelah 24-48 jam pasca persalinan.

DAFTAR PUSTAKA

31

1. James DK, Steer PJ, Weiner CP, Gonik B. High Risk Pregnancy,

Management Options 2nd ed. London : WB Sounders Company, 2001 : 639-

51.

2. Roeshadi RH. Hipertensi dalam kehamilan : Bandung, 2000

3. Lindheimer MD, Roberts JM, Cunningham FG. Hypertensive Disorders in

Pregnancy 2nd ed. Connecticut : Appleton & Lange, 1999 : 543-75.

4. Cunningham FG, Leveno KJ, Gant NF, Gilstrap L.C, Houth J.C, Wenstrom

K.D. William Obstetrics 21th ed.London: McGraw-Hill,2001: 567-618.

5. Report of the Working Group on Research on Hypertension During

Pregnancy (2001). National Heart, Lung and Blood Institute. Retrieved

October 24, 2004 from :

http://www.nhlbi.nih.gov/resources/hyperten-preg/#background

6. Report of the National High Blood Pressure Education Program Working

Group on High Blood Pressure in Pregnancy. Maryland : Am J. Obstet

Gynecol, 2000 : 183: 1-31.

7. Winn HN, Hobbins JC. Clinical Maternal-Fetal Medicine. USA, 2000 :

19-30.

8. Mose JC. Pengaruh pemberian ekstrak bawang putih (Allium sativum) pada

aktivitas trombosit dan tekanan darah ibu hamil yang berisiko mendapat

preeklamsi.Disertasi Program Pasca Sarjana Universitas Padjadjaran

Bandung, 1999

9 . Wijayanegara H, Suardi A, Wirakusumah FW. Pedoman Diagnosis dan

Terapi Obstetri dan Ginekoogi RSUP Dr. Hasan Sadikin. Bagian pertama

(Obstetri), Bandung. Bagian /SMF Obstetri dan Ginekologi FK UNPAD

RSUP Dr. Hasan Sadikin, 1998.

10. DeCherny AH, Pernol ML. Current Obstetric and Gynecologic Diagnostic

and Treatment. Connecticut : Pleton dan Lange, 1990 : 338-46.

11. Derek Llewellyn-Jones. Dasar-Dasar Obstetri dan Ginekologi Ed.6 Sydney :

Hipokrates, 1995 : 113-17.

32

Referat Patologi

Rabu, 3 November 2004

Oleh :

Eisenhower

BAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARAN

RUMAH SAKIT DR. HASAN SADIKIN

BANDUNG

33

HIPERTENSI DALAM KEHAMILAN