Hipertensi dalam KehamilanMonika Tatyana Yusuf

Hipertensi dalam Kehamilan

Tekanan darah sekurang-kurangnya 140 mmHg sistolik atau 90 mmHg diastolik pada dua kali pemeriksaan berjarak 4-6 jam pada wanita yang sebelumnya normotensi.

KlasifikasiBerdasarkan National High Blood Pressure Education Program :1. Hipertensi Gestational2. Hipertensi Kronis3. Sindrom Preeklamsia dan Eklamsia4. Superimposed Preeklamsia pada Hipertensi Kronis

Hipertensi Gestational Hipertensi tanpa proteinuria yang timbul setelah kehamilan 20 minggu dan menghilang setelah persalinanDiagnosis :TD sistolik 140 atau TD diastolik 90 mmHg ditemukan pertama kali sewaktu hamil Tidak ada proteinuria Tidak ada riwayat hipertensi sebelum hamil, TD kembali normal sebelum 12 minggu pascapartumDapat disertai gejala dan tanda lain preeklamsia seperti dispepsia atau trombositopeniaDiagnosis akhir hanya ditegakkan pascapartum

Hipertensi Kronis Hipertensi tanpa proteinuria yang timbul dari sebelum kehamilan dan menetap setelah persalinan Diagnosis :TD 140/90 mmHgSudah ada riw hipertensi sebelum hamil atau diketahui adanya hipertensi pada usia kehamilan > 20 mingguTidak ada proteinuira Dapat disertai keterlibatan organ lain seperti mata, jantung, dan ginjal.

Preeklamsia Preeklamsia Ringan :TD 140/90 mmHg yang terjadi pada usia kehamilan > 20 minggu Proteinuria 300mg/24 jam atau +1 Preeklamsia Berat : TD 160/110 mmHg Proteinuria > 2 gram/24 jam atau +2 Oliguria ( 1,2 mg/dlTrombositopenia (

EklamsiaKejang yang tidak disebabkan oleh penyebab lain pada perempuan dengan preeklamsia Diagnosis : Kejang umum dan/atau komaAda tanda dan gejala preeklamsiaTidak ada kemungkinan penyebab lain (misalnya epilepsi, perdarahan subarakhnoid, dan meningitis)

Superimposed Preeclamsia pada Hipertensi KronisIbu dengan riwayat hipertensi kronis (sudah ada sebelum usia kehamilan 20 minggu) Proteinuria > +1 (sebelum hamil tidak ada proteinuria)Peningkatan mendadak proteinuria atau tekanan darah atau hitung trombosit < 100.000/l pada perempuan yang mengalami hipertensi dan proteinuria sebelum kehamilan 20 minggu

ETIOPATOGENESIS PREEKLAMSIA

INVASI TROFOBLAS ABNORMAL

AKTIVASI SEL ENDOTEL

Cont..Disfungsi sel endotel sitokin terstimulasi keluar (TNF , IL) stres oksidatif oksigen reaktif + radikal bebas terbentuk peroksida lipid Peroksida lipid menganggu keseimbangan prostaglandin prod menurun vaskular sensitif terhadap angiotensin IIPeroksida lipid menurunkan prod NO (vasodilator)Peroksida lipid produksi foam cell makrofag yang penuh lipid terakumulasi di bawah endotel bersama dengan protein plasma

Cont. AKTIVASI SEL ENDOTEL

Patofisiologi SerebrovaskularRespon terhadap hipertensi akut dan berat terjadi regulasi serebrovaskular berlebihan vasospasme penurunan aliran darah otak iskemia, edema sitotoksik infark jaringan Peningkatan tekanan darah sistemik mendadak melebihi kapasitas autoregulasi serebrovaskular Nyeri kepala dan skotoma hiperperfusi serebrovaskular Kejang pelepasan neurotransmitter eksitatorik (glutamat) dalam jumlah berlebihan; depolarisasi jaringan neuron secara masif dan letupan potensial aksi

TATALAKSANA HIPERTENSI DALAM KEHAMILAN

Hipertensi Gestational Pantau tekanan darah, urin (proteinuria) dan kondisi janin setiap mingguJika tekanan darah meningkat, tangani sebagai preeklamsia ringanJika kondisi janin memburuk atau terjadi pertumbuhan janin terhambat rawat untuk penilaian kesehatan janinJika tekanan darah stabil janin dapat dilahirkan secara normal

Hipertensi Kronik Menganjurkan istirahat lebih banyak Jika pasien sebelum hamil sudah mendapatkan obat antihipertensi dan terkontrol dengan baik lanjutkan pengobatan tersebutJika tekanan diastolik 110 mmHg atau tekanan sistolik 160 mmHg berikan antihipertensiJika terdapat proteinuria atau tanda dan gejala lain pikirkan superimposed preeklamsia dan tangani seperti preeklamsia

Cont..Berikan suplementasi kalsium 1,5-2 gram/hari dan aspirin 75 mg/hari mulai dari usia kehamilan 20 mingguPantau pertumbuhan dan kondisi janinJika tidak ada komplikasi tunggu sampai atermJika DJJ < 100x/menit atau > 160x/menit tangani seperti gawat janinJika terdapat pertumbuhan janin terhambat pertimbangkan terminasi kehamilan

Preeklamsia RinganJika Kehamilan < 37 minggu dan tidak ada tanda-tanda perbaikan lakukan penilaian 2x seminggu secara rawat jalan :Pantau tekanan darah, proteinuria, refleks, dan kondisi janin Lebih banyak istirahat Diet biasa Tidak perlu diberi obat-obatan

Cont..Rawat inap :Diet biasaPantau tekanan darah 2x sehari, proteinuira 1x sehari Tidak perlu obat-obatanTidak perlu diuretik, kecuali jikat erdapat edema paru, dekompensasi kordis atau gagal ginjal akut

Cont..Jika tekanan diastolik turun sampai normal pasien dapat dipulangkan :Nasehatkan untuk istirahat dan perhatikan tanda-tanda preeklamsia berat Kontrol 2x semingguJika tekanan diastolik naik lagi rawat kembaliJika tidak ada tanda perbaikan tetap dirawat Jika terdapat tanda pertumbuhan janin terhambat pertimbangkan terminasi kehamilanJika proteinuria meningkat, tangani sebagai preeklamsia berat.

Cont..Jika kehamilan > 37 minggu, pertimbangkan terminasi :Jika serviks matang, lakukan induksi dengan oksitosin 5 IU dalam 500 ml dekstrose IV 10 tetes/menit atau dengan prostaglandinJika serviks belum matang, berikan prostaglandin, misoprostol atau kateter foley atau terminasi dengan sectio cesarea

Preeklamsia Berat dan Eklamsia Penanganan kejangBila terjadi kejang perhatikan jalan nafas, pernafasan (oksigen), dan sirkulasi (cairan intravena)Baringkan pasien pada sisi kiri, posisi tredelenburg untuk mengurangi resiko aspirasiBeri 02 4-6 liter/menit MgSO4 diberikan secara intravena kepada ibu dengan eklamsia (sebagai tatalaksana kejang) dan preeklamsia berat (sebagai pencegahan kejang)

Pada kondisi dimana MgSO4 tidak dapat diberikan seluruhnya berikan dosis awal (loading dose) lalu rujuk segera ke faskes yang memadaiLakukan intubasi jika terjadi kejang berulang dan segera kirim ke ICU yang sudah siap dengan ventilator

Cont..Sebelum pemberian MgSO4, periksa :Frekuensi pernafasan minimal 16x/menitRefleks patella (+)Urin minimal 30 ml/jam dalam 4 jam terakhir

Stop pemberian MgSO4 jikaFrekuensi pernafasan < 16x/menit Refleks patella (-)Produksi urin < 30 ml/ jam Siapkan antidotum jika terjadi henti nafas;Bantu dengan ventilator Berikan Kalsium gluconate 2 gram (20 ml dalam larutan 10%) IV perlahan sampai pernafasan mulai lagi

Mekanisme Kerja MgSO4 pada preeklamsiaMagnesium bersifat antikonvulsan dan neuroprotektif . Mekanisme kerja magnesium;1. Penurunan pelepasan presinaptik neurotransmitter glutamat2. Penyekatan reseptor N metil D Aspartat (NMDA)glutamatergik3. Penyekatan kalsium melalui voltage gated channel 4. Menekan pelepasan asetil kolin pada mototr endplate

Pemberian Diazepam pada Preeklamsia dan Eklamsia Pemberian Intravena Dosis awal : Diazepam 10 mg IV pelan-pelan selama 2 menit Jika kejang berulang ulangi dosis awal Dosis Pemeliharaan :Diazepam 40 mg dalam 500 ml larutan RL per infusDepresi pernfasan ibu mungkin akan terjadi jika dosis > 30 mg/jamJangan berikan > 100 mg/ 24jam

Cont..Pemberian melalui rektum: Jika pemberian IV tidak mungkin diazepam dapat diberikan per rektal, dengan dosis awal 20 mg dalam spuit 10 ccJika masih kejang beri tambahan 10 mg/jamDapat pula diberikan melalui kateter urin yan dimasukkan ke dalam rektum

Antihipertensi Obat pilihan adalah hidralazin diberikan 5 mg IV pelan-pelan selama 5 menit sampai TD turun Jika perlu, pemberian hidralazine dapat diulang setiap jam atau 12,5 mg IM setiap 2 jam

Cont..Jika hidralazine tidak tersedia dapat diberikan :

Pertimbangan Persalinan/ Terminasi Kehamilan Pada ibu dengan eklamsia, bayi harus segera dilahirkan dalam 12 jam sejak terjadinya kejangInduksi persalinan dianjurkan bagi ibu dengan PEB dengan janin yang belum viable atau tidak akan viable dalam 1-2 minggu Pada ibu dengan PEB dimana janin sudah viable namun usia kehamilan belum mencapai 34 minggu, manajemen ekspektatif dianjurkan asalkan tidak terdapat kontraindikasi

Cont..Pada ibu dengan PEB dimana usia kehamilan antara 34-37 minggu, manajemen ekspektatif boleh dianjurkan asalkan tidak terdapat hipertensi yang tidak terkontrol, disfungsi organ ibu, dan gawat janin pengawasan ketatPada ibu PEB yang kehamilannya sudah aterm persalinan dini dianjurkanPada ibu dengan PER atau HT gestational ringan yang sudah aterm induksi persalinan dianjurkan

Edema Paru Memposisikan ibu dalam posisi tegak Berikan O2 Berikan furosemide 40 mg IV Bila produksi urin masih rendah (

Sindroma HELLPSindroma HELLP HemolysisElevated liver enzyme levels Low Platelets Levels HELLP is a severe form of preeclampsia Pathophysiology HELLP is believed to result from microvascular endothelial activation and cell injury (Medscape, 2013)

Tatalaksana Terminasi kehamilan Pemberian antihipertensi (nifedipine atau metildopa, hydralazine)Pemberian anticonvulsant (MgSO4) Pemberian corticosteroid 10 mg IV dexamethasone setiap 6 jam untuk 2 dosisKemudian 6 mg IV dexamethasone setiap 6 jam untuk 2 dosis

TERIMA KASIH

Bila ditemukan TD tinggi (>140/90 mmHg) pada bumil lakukan pemeriksaan kadar protein urin dengan tes celup urin atau protein urin 24 jam dan tentukan diagnosis *Superimposed Preeclamsia pada Hipertensi Kronik => Preeklamsia yang bertumpang tindih pada hipertensi kronik *sFlt (Soluble Fms-Like tyrosine Kinase 1 ) adalah varian reseptor Flt-1 untuk faktor pertumbuhan plasenta (PIGF) dan faktor pertumbuhan endotel vaskular (VEGF). Peningkatan kadar sFlt-1 pada sirkulasi ibu akan menginaktifkan dan menurunkan kadar PIGF dan VEGF bebas dalam sirkulasi sehingga terjadi disfungsi endotel Soluble Endoglin molekul yg diasilkan plasenta dan menyekat endoglin bentuk endoglin terlarut ini menghambat berbagai isotop TGF beta untuk berikatan dengan reseptor di endotel sehingga penurunan vasodilatasi yang bergantung NO endothelial *Jika ibu mengonsumsi antihipertensi sebelumnya dengan golongan ACE inhibitor (captopril), ARB (valsartan) dan klorothiazid infokan bahwa dikontraindikasikan bagi ibu hamil *Penangangn PEB dan eklamsia sama keuali bahwa persalinan harus berlangsung dalam 12 jam setelah timbulnya kejang pada eklamsia*Keracunan magnesium / hipermagnesemia harus diwaspadai,, ciri2nya adalah refleks patella hilang karena Magnesium berfungsi untuk menutup reseptor asetilkolin dan menggeser kalsium pada neuromuscular junction letoy.. Depresi pernafasan Hati2 pemberian magnesium pada penderita dengan gagal ginjal atau laju filtrasi glomerulusnya rendah karena eksresi magnesium smuanya oleh ginjal,, klo eksresi tidak baik hipermagnesemia keracunan magnesium. Oleh karena itu harus dicheck selalu kreatinin nya sebelum pemberian dan urin outputnya *Asetil kolin ditekan pelepasannya tidak ada yang membuka gated untuk terbukanya sarcomic endoplasmic disitu banyak sekali ion Ca ion Ca menjadi tidak jadi teraktivasi aktin myosin tidak bergerak MgSo4 menyekat kalsium juga pada voltage gated channel *Metildopa : utk hipertensi kronik pada kehamilan (TD diastolik > 110 mmHg) menstabilkan aliran darah uteroplasenta dan hemodinamik janin. Obat ini termasuk golongan alfa-2 agonis sentral mekanisme kerja menstimulasi reseptor alfa 2 adrenergiik di otak. Stimulasi ini akan mengurangi aliran simpatik dari pusat vasomotor di otak. Pengurangan aktivitas simpatik dengan perubahan parasimpatik menurunkan denyut jantung. Cardiac output,resistensi perifer, aktivitas renin plasma dan refleks baroreseptor. Antihipertensi yang boleh digunakan : alfa 2 sentral, beta blocker (labetolol), vasodilator (hidralazine), diuretik (thiazide)*Defective placental vascular remodelling weeks 16-22 pregnancy with the second wave of trophoblastic invasion into the decidua results in inadequate placental perfusion *