.Hiperleukositosis

Definisi

Hiperleukositosis secara umum didefinisikan sebagai jumlah sel darah putih lebih dari

100.000/mmk.8,9,21,22 Sekitar 10% hingga 30% pasien dengan LLA dapat mengalami

hiperleukositosis. Hiperleukositosis merupakan suatu kegawatan pada LLA.7,8,9,10 Hal

tersebut dapat menyebabkan morbiditas dan mortalitas.8 Viskositas darah meningkat

akibat jumlah sel darah putih yang tinggi dan leukosit beragregasi. Jumlah sel darah

putih merupakan faktor utama yang berkontribusi terjadinya oklusi mikrovaskuler

sehingga dapat menyebabkan leukostasis.7 Hal ini menyebabkan stasis pada pembuluh

darah yang lebih kecil.10 Keadaan tersebut menjadi predisposisi terjadinya komplikasi

neurologis, pulmonal, maupun gastrointestinal. Selain itu pasien juga berisiko

mengalami tumor lysis syndrome.21

Faktor Risiko

Faktor risiko terjadinya hiperleukositosis yaitu usia yang lebih muda (pada bayi lebih

sering terjadi), tipe leukemia tertentu, ALL T sel, dan abnormalitas sitogenetik

(translokasi 11q23 atau adanya kromosom Philadelphia).8

Manifestasi Klinis

Gejala hiperleukositosis terutama disebabkan oleh leukostasis, yaitu suatu sindrom

klinikopatologi yang disebabkan oleh sel blast leukemik yang bersirkulasi di jaringan

mikrovaskuler.8 Gejala sugestif terjadinya leukostasis seperti nyeri kepala, pandangan

kabur, dispneu, hipoksia, mendukung adanya kegawatan medis sehingga jumlah sel

darah putih harus diturunkan segera.7

Presentasi klinis hiperleukositosis tergantung dari besarnya lineage dan jumlah

blast leukemik yang bersirkulasi. Namun demikian, manifestasi klinis hiperleukositosis

pada LLA jarang terlihat pada pasien LLA.8 Obstruksi vaskuler dapat terjadi sehingga

menyebabkan kerusakan organ mulai dari hipoksia jaringan, trombosis, atau

perdarahan.9 Organ yang paling sering terkena adalah sistem saraf pusat (SSP) dan paru-

paru.8,9,11 Perdarahan SSP, leukostasis, atau trombosis dapat menyebabkan gejala SSP.

0

Leukostasis paru dapat menyebabkan hipoksia dan distres respirasi.8,9 Kematian dapat

terjadi pada 15-66% pasien anak dengan leukemik hiperleukositosis.10 Sebagian besar

kematian disebabkan oleh gagal nafas dan perdarahan intrakranial.8

Tabel 2. Manifestasi Klinis Leukostasis21

Manifestasi Klinis Leukostasis

Sirkulasi sistem saraf pusat

- Nyeri kepala, konfusi, somnolen, pusing, cadel, gangguan

pendengaran, tinnitus, diplopia, delirium, koma, stupor

- Distensi vena retina, perdarahan retina, papil edema

- Perdarahan intrakranial

Sirkulasi penil

- Priapism

Sistem Kardiovaskuler

- Infark Miokard akut

- Overload ventrikel kanan

- Akral lividosis

- Iskemik ekstrimitas akut

- Infark usus

- Trombosis vena renalis

Temuan Laboratoris

- Penurunan PaO2 dan atau PaCO2

1

- Penurunan glukosa plasma

- Spurious hiperkalemia

- Trus atau spurious Hipofosfatemia atau hipokalemia

- Peningkatan sel darah merah, hemoglobin, dan hematokrit

Sumber: Vincent F. Leukostasis, Infiltration and Pulmonary Lysis Syndrome

Are the Three Patterns of Leukemic Pulmonary Infiltrates. In: É. Azoulay (ed.),

Pulmonary Involvement in Patients with Hematological Malignancies.2011.

Berlin: Springer. 509-21

Gambar 2. Akibat Hiperleukositosis pada Organ8

2

Sumber: Majhail NS, Lichtin AE. Acute leukemia with a very high leukocyte count:

confronting a medical emergency. Cleveland Clinic Journal of Medicine. 2004; 71(8):

633-37

Komplikasi Hiperleukositosis

Hiperleukositosis merupakan suatu keadaan emergensi karena dapat menyebabkan

berbagai komplikasi. Terdapat 2 mekanisme yang menjelaskan terjadinya komplikasi

yang disebabkan oleh hiperleukositosis. Mekanisme pertama yaitu terjadinya

peningkatan viskositas darah akibat tingginya jumlah limfosit total (TLC) dan agregat

leukosit sehingga menyebabkan stasis di pembuluh darah yang paling kecil. Mekanisme

kedua akibat interaksi adhesi antara endotel pembuluh darah yang rusak dan sel blast

leukemik, yang mempresipitasi leukostasis.9

Hiperleukositosis dapat menyebabkan obstruksi vaskuler sehingga memicu

terjadinya kerusakan organ akibat hipoksia, trombosis, atau perdarahan. Kekacauan

metabolik sering terjadi akibat jumlah sel blast yang tinggi. Organ yang paling banyak

terkena adalah sistem saraf pusat dan paru-paru. Perdarahan intrakranial, leukostasis,

atau trombosis dapat menyebabkan gejala neurologis. Manifestasi klinis yang muncul

berupa iritabilitas, kejang, defisit neurologis fokal, dan naiknya tekanan intrakranial.

Leukostasis pulmonal dapat menyebabkan terjadinya hipoksia, distress respirasi

sehingga membutuhkan bantuan pernafasan. Gambaran radiografi menunjukkan adanya

infiltrat yang difus. Sistem organ yang lain juga dapat terkena. Perdarahan saluran cerna

dapat terjadi, sehingga menyebabkan terjadinya perdarahan, hematemesis, atau nyeri

abdomen.9

Tabel 3. Skor Klinik untuk Menilai Leukostasis21

3

Sumber: Vincent F. Leukostasis, Infiltration and Pulmonary Lysis Syndrome Are the

Three Patterns of Leukemic Pulmonary Infiltrates. In: É. Azoulay (ed.), Pulmonary

Involvement in Patients with Hematological Malignancies.2011. Berlin: Springer. 509-

21

Pada pasien ini faktor risiko terjadinya hiperleukositosis tidak diketahui secara pasti.

Diperlukan pemeriksaan kromosom dan immunophenotyping. Diagnosis

hiperleukositosis pada pasien ini didasarkan pada klinis dan pemeriksaan laboratorium.

Klinis hiperleukositosis pada pasien ini adalah adanya gejala leukostasis yaitu adanya

distress respirasi akibat hipoksia dan pneumostasis yang ditandai oleh keadaan umum

pasien yang tampak sesak, takipneu, dan adanya retraksi epigastrial. Anak juga tampak

apatis. Hal ini dapat disebabkan oleh leukostasis di sistem saraf pusat. Pada

pemeriksaan laboratorium didapatkan jumlah leukosit lebih dari 100.000/mmk yaitu

166.000/mmk. Pemeriksaan X-foto thoraks menunjukkan adanya corakan

bronkovaskular yang meningkat. Pada pasien LLA dengan infiltrasi leukemik ke paru-

paru dapat menyebabkan adanya gambaran infiltrat mikroskopik. Hal ini sering

dikaitkan dengan adanya hiperleukositosis.21 Dari hasil analisa gas darah didapatkan

PaO2 dan PCO2 yang menurun. Hal ini juga mendukung temuan laboratoris adanya

leukostasis.21

4

Pemeriksaan MSCT kepala pada pasien ini diindikasikan untuk mencari adanya

perdarahan intrakranial dan tanda-tanda peningkatan intrakranial. Leukostasis pada

sistem saraf pusat dapat menyebabkan terjadinya perdarahan intrakranial sehingga

menyebabkan peningkatan tekanan intrakranial.

Manajemen

Manajemen awal pada hiperleukositosis meliputi hidrasi yang agresif, mencegah tumor

lysis syndrome, dan mengkoreksi abnormalitas metabolik. Transfusi sel darah merah

tidak diindikasikan jika kondisi hemodinamik tidak stabil karena akan memperburuk

viskositas darah. Leukapheresis merupakan terapi pilihan untuk jumlah yang sangat

tinggi atau pada pasien dengan hiperleukositosis simptomatik.9 Pemberian diuretik

secara rutin tidak diindikasikan karena tujuan hidrasi adalah untuk hemodilusi dan

mengurangi viskositas. Diuretik diindikasikan jika terdapat tumour lysis syndrome

(TLS) dan overload cairan.9

Semua pasien harus mulai dihidrasi dengan cairan yang bebas mengandung

kalium dan kalsium. Cairan Dextrose 5% N/2 atau N/4 merupakan pilihan cairan yang

tepat, 2-4 kali cairan maintenance normal.9

Berikut ini merupakan alur tatalaksana manajemen hiperleukositosis pada LLA:9

5

Gambar. 3 Alur Manajemen Hiperleukositosis

Sumber: Jain R, Bansal D, Marhwa RK. Hyperleukocytosis: emergency management. Indian J Pediatr. 2013; 80(2):144–148

6