BAB I

PENDAHULUAN

Latar Belakang

Istilah tumor sering digunakan sebagai pengganti istilah neoplasma, walaupun

sebenarnya kurang tepat, karena tumor hanya berarti benjolan. Sedangkan neoplasma adalah

pertumbuhan sel baru, abnormal, progresif, dimana sel-sel tersebut tidak pernah menjadi dewasa.

Insiden neoplasma tulang bila dibandingkan dengan neoplasma jaringan lain adalah jarang.

Neoplasma dapat bersifat jinak atau ganas. Dikatakan ganas bila neoplasmanya

mempunyai kemampuan untuk mengadakan anak sebar (metastase) ke tempat atau organ lain

dan disebut juga dengan istilah kanker. Neoplasma jinak tidak dapat mengadakan anak sebar ke

tempat atau organ lain. Neoplasma tulang primer merupakan neoplasma yang berasal dari sel

yang membentuk jaringan tulang sendiri, sedangkan neoplasma tulang sekunder merupakan anak

sebar neoplasma ganas organ bukan tulang ke tulang.

Dari seluruh tumor tulang primer, 65,8 % bersifat jinak dan 34,2 % bersifat ganas. Ini

berarti dari setiap tiga tumor tulang terdapat satu yang bersifat ganas. Perbandingan insidens

tumor tulang pada pria dan wanita adalah sama. Tumor jinak primer tulang yang paling sering

ditemukan adalah osteoma (39,3%), osteokondroma (32,5%), kondroma (9,8%) dan sisanya oleh

tumor tulang jinak yang lain. Osteogenik sarkoma (48,8%) merupakan tumor ganas primer

tulang yang paling sering ditemukan, diikuti giant cell tumor (17,5%), kondrosarkoma (10%) dan

sisanya adalah tumor tulang ganas yang lain.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

Definisi

Tumor tulang merupakan kelainan pada tulang yang bersifat neoplastik. Tumor dalam arti

yang sempit berarti benjolan, sedangkan setiap pertumbuhan yang baru dan abnormal disebut

neoplasma.

Tumor adalah pertumbuhan sel baru, abnormal, progresif, dimana sel-sel tersebut tidak

pernah menjadi dewasa. Dengan istilah lain yang sering digunakan “Tumor Tulang”, yaitu

pertumbuhan abnormal pada tulang yang bisa jinak atau ganas.

Tumor dapat bersifat jinak atau ganas. Tumor ganas tulang dapat bersifat primer yang

berasal dari unsur-unsur tulang sendiri atau sekunder dari metastasis (infiltrasi) tumor-tumor

ganas organ lain ke dalam tulang.

1. Tumor Jinak (Benign)

Tumor jinak (benign) tidak menyerang dan menghancurkan tissue (sekumpulan

sel terinterkoneksi yang membentuk fungsi serupa dalam suatu organisme) yang

berdekatan, tetapi mampu tumbuh membesar secara lokal. Biasanya setelah dilakukan

operasi pengangkatan (tumor jinak), tumor jenis ini tidak akan muncul lagi.

2. Tumor Ganas (Malignant)

Tumor jenis ini lebih dikenal dengan istilah Kanker, yang memiliki potensi untuk

menyerang dan merusak tissue yang berdekatan, baik dengan pertumbuhan langsung di

jaringan yang bersebelahan (invasi) atau menyebabkan terjadinya metastasis (migrasi sel

ke tempat yang jauh).

Epidemiologi

Angka kejadian tumor tulang baik jinak maupun ganas bergantung pada jenis tumor.

Secara garis besar, tumor tulang lebih banyak dijumpai pada laki-laki dibanding pada perempuan

dengan perbandingan 2 :1. Pada beberapa kasus, tumor tulang jinak seperti osteoid osteoma lebih

banyak dijumpai pada laki-laki remaja atau dewasa muda, sedangkan osteoblastoma lebih

banyak dijumpai pada laki-laki yang lebih tua. Namun demikian, insidensi dan prevalensi

terjadinya tumor tulang dapat dijumpai pada berbagai tingkatan usia.

Tumor Jinak Tumor GanasJenis Insidens Jenis Insidens

Osteoma 39,3% Osteogenik sarkoma 48,8%Osteokondroma 32,5% Giant cell tumor 17,5%

Kondroma 9,8% Kondrosarkoma 10%Tumor jinak

lainnya18,4% Tumor ganas lainnya 23,7%

Tabel 1. Insidensi tumor jinak dan tumor ganas primer pada tulang

Klasifikasi

No. Lokasi invasi Jinak GanasTumor Tulang

1. Osteoid osteoma2. Osteoblastoma3. Osteokondroma4. Enchondroma5. Chondroblastoma6. Non-ossifying

fibroma7. Fibrous dysplasia8. Langerhans cell

histiocytosis9. Giant cell tumors of

bone10. Solitary bone cyst11. Aneurismal bone cyst

1. Osteosarcoma2. Chondrosarcoma3. Malignant fibrous

histiocytoma dan fibrosarcoma

4. Ewing sarcoma5. Adamantinoma

Tumor Jaringan Ikat1. Lipoma2. Myositis ossificans3. Fibrous histiocytoma4. Hemangioma

1. Liposarcoma2. Synovial cell sarcoma3. Rhabdomyosarcoma4. Malignant fibrous

histiocytoma (MFH)

1. Osteosarkoma/Sarkoma Osteogenik

Definisi

Osteosarkoma merupakan suatu keganasan yang berasal dari sel primitif pada

bagian metafise dari tulang panjang pada orang muda. Pembentukannya berasal dari seri

osteoblas dari sel mesenkim primitif. Osteosarkoma merupakan tumor ganas primer

tulang yang paling sering dengan prognosis yang buruk.

Osteosarkoma merupakan tumor ganas primer tulang yang paling sering kedua

setelah multiple myeloma dengan prognosis yang buruk. Osteosarkoma banyak

menyerang remaja dan dewasa muda, dengan usia berkisar antara 10-25 tahun. Jumlah

kasus meningkat lagi setelah umur 50 tahun yang disebabkan oleh adanya degenerasi

maligna, terutama pada penyakit Paget. Bagian tulang yang sering terkena adalah bagian

yang paling aktif pertumbuhan epifisenya, yaitu bagian distal femur, bagian proksimal

tibia atau fibula, bagian proksimal humerus, dan bagian pelvis. Tetapi tidak menutup

kemungkinan menyerang tulang-tulang lain seperti tulang-tulang pada tangan, kaki, dan

tulang wajah. Pada penderita yang lebih tua, osteosarkoma dapat berkembang sebagai

komplikasi dari penyakit paget yang berprognosis buruk.

Etiologi

Penyebab osteosarkoma belum diketahui secara pasti, tetapi ada beberapa factor

predisposisi terjadinya osteosarkoma, yaitu:

- Pertumbuhan tulang yang cepat sebagai factor predisposisi osteosarkoma, dapat dilihat

dengan meningkatnya insidens pada anak yang sedang tumbuh. Lokasi osteosarkoma

paling sering adalah metafisis dimana area ini merupakan area pertumbuhan tulang

panjang.

- Faktor lingkungan: Terpapar radiasi juga merupakan factor predisposisi

- Predisposisi genetic: dysplasia tulang, termasuk penyakit Paget, fibrous dysplasia,

echondromatosis, dan hereditary multiple exostoses.

- Riwayat trauma

Manifestasi Klinis

Klasifikasi

Klasifikasi dari osteosarkoma merupakan hal yang kompleks, namun 75% dari

osteosarkoma masuk dalam kategori klasik atau konvensional, yang termasuk

osteosarkoma osteoblastik, chondroblastic, dan fibroblastic. Sedangkan sisanya sebesar

25% diklasifikasikan sebagai “varian” berdasarkan (1) karakteristik klinik seperti pada

kasus osteosarkoma rahang, osteosarkoma postradisi, atau osteosarkoma paget (2)

karakteristik morfologi, seperti pada osteosarkoma teleangiectatic, osteosarkoma small

cell, atau osteosarkoma epitheloid, dan (3) lokasi seperti pada osteosarkoma parosteal dan

periosteal.

Lokasi

Osteosarkoma konvensional muncul paling sering pada metafisis tulang panjang,

terutama pada distal femur (52%), proximal tibia (20%) dimana pertumbuhan tulang

tinggi. Tempat lainnya yang juga sering adalah metafisis humerus proximal (9%).

Penyakit ini biasanya menyebar dari metafisis ke diafisis atau epifisis. Kebanyakan dari

osteoma varian juga menunjukan predileksi yang sama, terkecuali lesi gnatic pada

mandibula dan maksila, lesi intrakortikal, lesi periosteal, dan osteosarkoma sekunder

karena penyakit paget yang biasanya muncul pada pelvis dan femur proximal.

Gejala

Gejala yang paling sering muncul berupa rasa sakit, yang pada awalnya ringan

dan hilang timbul, tetapi secara cepat menjadi lebih berat dan menetap.Pasien dapat

mengeluhkan adanya pembengkakan, tergantung dari ukuran massa dan lokasinya. Pasien

dengan dugaan tumor akan ditemukan penurunan berat badan dan gejala anemia. Karena

keganasan ini sering muncul di metafise dekat dengan persendian, maka hal ini dapat

mempengaruhi fungsi persendian. Neoplasma yang agresif ini menimbulkan kemerahan

dan rasa hangat di kulit.

Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan fisik biasanya terbatas pada tumor primer. Teraba massa yang lunak

dan hangat. Meningkatnya vaskularisasi kulit di daerah tumor, pulsasi atau bruit dapat

ditemukan. Menurunnya pergerakan sendi atau range of motion menunjukkan persendian

ikut terkena. Gangguan pernafasan dapat ditemukan apabila telah terjadi penyebaran luas

ke paru-paru.

Gambar 1. Gambaran klinis pasien dengan osteosarkoma

Metastase

Bukti radiologis dari deposit metastase pada paru dan tempat lainnya ditemukan

pada 10% sampai 20% pasien pada saat diagnosis, dengan 85% sampai 90% metastase

berada pada paru-paru. Tempat metastase lainya yang paling sering adalah pada tulang,

metastase pada tulang lainnya dapat soliter atau multipel. Sindrom dari osteosarkoma

multipel ditunjukan pada adanya multipel tumor pada berbagai tulang, dengan

keterlibatan metafisis yang simetris.

Patogenesis

Tumor ini biasanya terdapat pada metafise tulang panjang dimana tulang itu

hancur dan digantikan tulang baru. Daerah kerusakan tulang diikuti dengan abnormalitas

tulang yang baru dibentuk. Tumor ini melewati medula sampai ke daerah epifiseal. Ada

penyebaran ke jaringan lunak sekitar dengan osifikasi pada batas periosteal garis tulang

melebar ke daerah ekstraoseus.

Osteosarkoma tumbuh secara cepat dan bersifat destruksi local. Keganasan ini

akan terus merusak korteks dari metafise dan memacu terjadinya fraktur patologis.

Osteosarkoma terlebih dahulu bermetastasis ke paru-paru dalam perjalanan penyakitnya.

Pemeriksaan Radiologis

a. Radiografi

Pemeriksaan X-ray merupakan modalitas utama yang digunakan untuk

investigasi. Pemeriksaan radiologik merupakan pemeriksaan yang penting dalam

usaha menegakan diagnosis tumor tulang. Diagnosis pasti dapat juga ditegakan

dengan pemeriksaan radiologis. Ketika dicurigai adanya osteosarkoma, MRI

digunakan untuk menentukan distribusi tumor pada tulang dan penyebaran pada

jaringan lunak sekitarnya. CT kurang sensitif apabila dibandingkan dengan MRI

untuk evaluasi lokal dari tumor namun dapat digunakan untuk mendeteksi metastase

pada tulang atau tumor synchoronous, tetapi MRI seluruh tubuh dapat menggantikan

bone scan.

Beberapa hal yang perlu diingat kembali dalam rangka menganalisis tumor tulang

pada foto rontgen adalah :

- Pada anak-anak tulang panjang dibagi dalam epifisis, metafisis, dan diafisis.

Antara metafisis dan epifisis terdapat lempeng epifisis.neonatus banyak epifisis

tulang belum mengalami osifikasi sehingga belum dapat dilihat pada foto rontgen.

- Tulang terdiri atas 3 komponen yaitu korteks, spongiosa, dan periost. Korteks dan

spongiosa dapat dilihat pada foto rontgen, tetapi periost tidak. Bila karena suatu

proses dalam tulang, misalnya radang atau neoplasma, periost mengalami iritasi

atau terangkat, maka periost akan membentuk tulang dibawahnya yang dikenal

sebagai periosteal.

- Gambaran reaksi periosteal bermacam-macan

Berupa garis-garis yang sejajar dengan korteks disebut lamelar

Berupa garis-garis yang tegal lurus pada korteks disebut sunray appearance

Berupa seperti renda, dan sebagainya

Pada osteosarkoma terdapat 3 gambaran radiologi, yaitu :

1. Gambaran osteolitik, dimana proses destruksi merupakan proses utama. tumor

tumbuh dari ujung metaphisis kearah diaphisis dan sedikit reaksi periosteal dan

terjadi destruksi korteks. Bentuk ini mempunyai batas tak tegas dengan gambaran

spikula dan segitiga codmann (codmann triangle). Pada codmann’s triangle ini

biasanya terjadi kalsifikasi dan pembengkakan

2. Gambaran osteoblastik, yang diakibatkan oleh banyak pembentukan tumor tulang.

Gambaran tumor tampak lebih putih dengan batas irreguler. Pada bentuk ini

terjadi kalsifikasi jaringan lunak sehingga densitas meningkat, terdapat pula reaksi

periosteal berupa sunray atau sun burst. Sunray terjadi sebelum metastase tumor,

berupa garis- garis tipis (seperti sinar) yang tegak lurus dengan aksis tulang.

Kortek menuju ke jaringan lunak dan menyebabkan jaringan lunak bengkak.

Sunburst merupakan gambaran seprti ledakan matahari.

3. Gambaran campuran antara proses destruksi dan proses pembentukan tumor

tulang

b. X-Ray

Tampak tanda-tanda destruksi tulang yang berawal pada medula dan terlihat

sebagai daerah yang radiolusen dengan batas yang tidak tegas. Pada stadium yang

masih dini terlihat reaksi periosteal yang gambarannya dapat lamelar atau seperti

garis-garis tegak lurus pada tulang ( sunray appearance ). Dengan membesarnya

tumor, selain korteks juga tulang subperiosteal akan dirusak oleh tumor yang meluas

keluar tulang. Dari reaksi periosteal itu hanya sisanya yaitu pada tepi yang masih

dapat dilihat, berbentuk segitiga dan dikenal sebagai segitiga Codman. Pada

kebanyakan tumor ini terjadi penulangan ( ossifikasi ) dalam jaringan tumor sehingga

gambaran radiologiknya variable bergantung pada banyak sedikitnya penulangan

yang terjadi. Pada stadium dini gambaran tumor ini sukar dibedakan dengan

osteomielitis.

Pemeriksaan X-ray didapat bermacam-macam gambaran, yaitu daerah berawan

osteolitik yang disertai dengan daerah osteoblastik. Batas endosteal kurang jelas.

Terkadang korteks terbuka dan tumor melebar ke jaringan sekitarnya, saat itulah

terbentuk suatu garis tulang baru, melebar keluar dari korteks yang disebut efek

sunrays. Ketika tumor keluar dari korteksnya terjadi reaktivasi pembentukan tulang

baru yang menyebabkan peningkatan periosteum (segitiga Codman). Kedua

gambaran itu merupakan tanda khas untuk osteosarcoma.

1 2 3

1. Foto polos dari osteosarkoma dengan gambaran Codman triangle (arrow) dan difus,

mineralisasi osteoid diantara jaringan lunak.

2. Perubahan periosteal berupa Codman triangles (white arrow) dan masa jaringan lunak

yang luas (black arrow).

3. Reaksi periosteal ketika tumor telah menembus kortek, sunburst appearance

c. CT Scan

CT dapat berguna secara lokal ketika gambaran foto polos membingungkan,

terutama pada area dengan anatomi yang kompleks (contohnya pada perubahan di

mandibula dan maksila pada osteosarkoma gnathic dan pada pelvis yang berhubungan

dengan osteosarkoma sekunder). Gambaran cross-sectional memberikan gambaran

yang lebih jelas dari destruksi tulang dan penyebaran pada jaringan lunak sekitarnya

daripada foto polos. CT dapat memperlihatkan matriks mineralisasi dalam jumlah

kecil yang tidak terlihat pada gambaran foto polos. CT terutama sangat membantu

ketika perubahan periosteal pada tulang pipih sulit untuk diinterpretasikan. CT jarang

digunakan untuk evaluasi tumor pada tulang panjang, namun merupakan modalitas

yang sangat berguna untuk menentukan metastasis pada paru. CT sangat berguna

dalam evaluasi berbagai osteosarkoma varian. Pada osteosarkoma telangiectatic dapat

memperlihatkan fluid level, dan jika digunakan bersama kontras dapat membedakan

dengan lesi pada aneurysmal bone cyst dimana setelah kontras diberikan maka akan

terlihat peningkatan gambaran nodular disekitar ruang kistik.

CT scan, axial view; osteosarcoma of proximal tibia

CT Scan:  Telangiectatic Osteosarcoma of Proximal Tibia

Xray:  Telangiectatic Osteosarcoma of Proximal Tibia

MRI:  Telangiectatic Osteosarcoma of Proximal Tibia Multiple Fluid-Fluid Levels are

Demonstrated

d. MRI

MRI merupakan modalitas untuk mengevaluasi penyebaran lokal dari tumor

karena kemampuan yang baik dalam interpretasi sumsum tulang dan jaringan lunak.

MRI merupakan tehnik pencitraan yang paling akurat untuk menentuan stadium dari

osteosarkoma dan membantu dalam menentukan manajemen pembedahan yang tepat.

Untuk tujuan stadium dari tumor, penilaian hubungan antara tumor dan kompartemen

pada tempat asalnya merupakan hal yang penting. Tulang, sendi dan jaringan lunak

yang tertutupi fascia merupakan bagian dari kompartemen. Penyebaran tumor

intraoseus dan ekstraoseus harus dinilai. Fitur yang penting dari penyakit intraoseus

adalah jarak longitudinal tulang yang mengandung tumor, keterlibatan epifisis, dan

adanya skip metastase. Keterlibatan epifisis oleh tumor telah diketahui sering terjadi

daripada yang diperkirakan, dan sulit terlihat dengan gambaran foto polos.

Keterlibatan epifisis dapat didiagnosa ketika terlihat intensitas sinyal yang sama

dengan tumor yang terlihat di metafisis yang berhubungan dengan destruksi fokal dari

lempeng pertumbuhan. Skip metastase merupakan fokus synchronous dari tumor yang

secara anatomis terpisah dari tumor primer namun masih berada pada tulang yang

sama. Deposit sekunder pada sisi lain dari tulang dinamakan transarticular skip

metastase. Pasien dengan skip metasase lebih sering mempunyai kecenderungan

adanya metastase jauh dan interval survival bebas tumor yang rendah. Penilaian dari

penyebaran tumor ekstraoseus melibatkan penentuan otot manakah yang terlibat dan

hubungan tumor dengan struktur neurovascular dan sendi sekitarnya. Hal ini penting

untuk menghindari pasien mendapat reseksi yang melebihi dari kompartemen yang

terlibat. Keterlibatan sendi dapat didiagnosa ketika jaringan tumor terlihat menyebar

menuju tulang subartikular dan kartilago.

e. Ultrasound

Ultrasonography tidak secara rutin digunakan untuk menentukan stadium dari

lesi. Ultrasonography berguna sebagai panduan dalam melakukan percutaneous

biopsi. Pada pasien dengan implant prostetik, Ultrasonography mungkin merupakan

modalitas pencitraan satu satunya yang dapat menemukan rekurensi dini secara lokal,

karena penggunaan CT atau MRI dapat menimbulkan artefak pada bahan metal.

Meskipun ultrasonography dapat memperlihatkan penyebaran tumor pada jaringan

lunak, tetapi tidak bisa digunnakan untuk mengevaluasi komponen intermedula dari

lesi.

f. Nuclear Medicine

Osteosarcoma secara umum menunjukkan peningkatan ambilan dari radioisotop

pada bone scan yang menggunakan technetium-99m methylene diphosphonate

(MDP). Bone scan sangat berguna untuk mengeksklusikan penyakit multifokal. skip

lesion dan metastase paru-paru dapat juga dideteksi, namun skip lesion paling

konsisten jika menggunakan MRI. Karena osteosarkoma menunjukkan peningkatan

ambilan dari radioisotop maka bone scan bersifat sensitif namun tidak spesifik. Untuk

osteosarcoma low-grade gambaran rontgen menunjukkan gambaran radioopak pada

masa tulang di permukaan atau mengelilingi tulang, korteks tidak rusak dan biasanya

ada jarak antara korteks dan tumor. Pada CT scan dan MRI akan menunjukkan

perbatasan antara tumor dengan jaringan lunak sekitarnya. Untuk tumor dengan

keganasan tinggi pada pemeriksaan rontgen akan menunjukkan defek superficial dari

korteks tetapi pada CT scan dan MRI dapat melihat sebagai suatu masa jaringan

lunak yang lebih besar.

STAGING OSTEOSARKOMA

Stadium konvensional yang biasa digunakan untuk tumor keras lainnya tidak tepat

untuk digunakan pada tumor skeletal, karena tumor ini sangat jarang untuk bermetastase

ke kelenjar limfa. Pada tahun 1980 Enneking memperkenalkan sistem stadium

berdasarkan derajat, penyebaran ekstrakompartemen, dan ada tidaknya metastase. Sistem

ini dapat digunakan pada semua tumor muskuloskeletal (tumor tulang dan jaringan

lunak). Komponen utama dari sistem stadium berdasarkan derajat histologi (derajat tinggi

atau rendah), lokasi anatomi dari tumor (intrakompartemen dan ekstrakompartemen), dan

adanya metastase. Untuk menjadi intra kompartemen, osteosarkoma harus berada diantara

periosteum. Lesi tersebut mempunyai derajat IIA pada sistem Enneking. Jika

osteosarkoma telah menyebar keluar dari periosteum maka derajatnya menjadi IIB.

Untuk kepentingan secara praktis maka pasien digolongkan menjadi dua yaitu pasien

tanpa metastase (localized osteosarkoma) dan pasien dengan metastse (metastatic

osteosarkoma)

Penatalaksanaan dan terapi

Preoperatif kemoterapi diikuti dengan pembedahan limb sparing dan diikuti

dengan postoperatif kemoterapi merupakan standar manajemen. Osteosarkoma

merupakan tumor yang radioresisten, sehingga radioterapi tidak mempunyai peranan

penting dalam manajemen rutin.

a. Medikamentosa

Sebelum penggunaan kemoterapi osteosarkoma ditangani secara primer hanya

dengan pembedahan (amputasi). Meskipun dapat mengontrol tumor secara lokal

dengan baik, lebih dari 80% pasien menderita rekurensi tumor yang biasanya

berada pada paru-paru. Tingginya tingkat rekurensi mengindikasikan bahwa saat

diagnosis pasien mempunyai mikrometastase. Oleh karena hal tersebut maka

penggunaan adjuvant terapi sangat penting pada penanganan pasien dengan

osteosarkoma. Pada penelitian terlihat bahwa adjuvant kemoterapi efektif dalam

mencegah rekurensi pada pasien dengan tumor primer lokal yang dapat diredeksi.

Penggunaan neoadjuvant kemoterapi terlihat tidak hanya mempermudah

pengangkatan tumor karena ukuran tumor telah mengecil, namun juga dapat

memberikan parameter faktor prognosa. Obat yang efektif adalah Dexorubicin,

Ifosfamide, Cisplatin, dan Methrotexate tinggi dosis tinggi dengan Leucovorin.

b. Pembedahan

Tujuan utama dari reseksi adalah keselamatan pasien. Reseksi harus

sampai batas bebas tumor. Semua pasien dengan osteosarkoma harus menjalani

pembedahan jika memungkinan reseksi dari tumor primer. Tipe dari pembedahan

yang diperlukan tergantung dari beberapa faktor yang harus di evaluasi dari

pasien secara individual. Batas radikal didefinisikan sebagai pengangkatan

seluruh kompartemen yang terlihat (tulang, sendi, otot) biasanya tidak diperlukan.

Hasil dari kombinasi kemoterapi dengan reseksi terlihat lebih baik jika

dibandingkan dengan amputasi radikal tanpa terapi adjuvant, degan tingkat 5 year

survival rate sebesar 50-70% dan sebesar 20% pada penanganan sengan hanya

radikal amputasi.

Fraktur patologis dengan kontaminasi semua kompartemen dapat

mengekslusikan penggunaan terapi pembedahan limb salvage, namun jika dapat

dilakukan pembedahan dengan reseksi batas bebas tumor maka pembedahan limb

salvage dapat dilakukan. Pada beberapa keadaan amputasi mungkin merupakan

pilihan terapi, namun lebih dari 80% pasien dengan osteosarkoma pada

ekstremitas dapat ditangani dengan pembedahan limb salvage dan tidak

membutuhkan amputasi. Jika memungkinkan maka dapat dilakukan rekonstruksi

limb salvage yang harus dipilih berdasarkan konsiderasi individual sebagai

berikut :

Autologus bone graft : hal ini dengan atau tanpa vaskularisasi. Penolakan tidak

muncul pada tipe graft ini dan tingkat infeksi rendah. Pada pasien yang

mempunyai lempeng pertumbuhan yang imatur mempunyai pilihan yang

terbatas untuk fiksasi tulang yang syabil (osteosynthesis).

Allograft : penyembuhan graft dan infeksi dapat menjadi permasalahan

terutama selama kemoterapi. Dapat pula muncul penolakan graft.

Prothesis: rekonstruksi sendi dengan menggunakan protesis dapat soliter atau

expandable, namun hal ini membutuhkan biaya yang besar. Durabilitas

merupakan permasalahan tersendiri pada pemasangan implant untuk pasien

remaja.

Rotationplasty : teknik ini biasanya sesuai untuk pasien dengan tumor yang

berada pada distal femur dan proximal tibia, terutama bila ukuran tumor yang

besar sehingga alternatif pembedahan hanya amputasi. Selama reseksi tumor

pembuluh darah diperbaiki dengan cara end to end anastomosis untuk

mempertahankan patensi dari pembuluh darah. Kemudian bagian distal dari

kaki dirotasi 180 derajat dan disatukan dengan bagian proksimal dari reseksi.

Rotasi ini dapat membuat sendi ankle menjadi sendi knee yang fungsional.

Resection of pulmonary nodul : nodul metastase pada paru-paru dapat

disembuhkan secara total dengan reseksi pembedahan. Reseksi lobar atau

pneumonectomy biasanya siperlukan untuk mendapatkan batas bebas tumor.

Prosedur ini dilakukan pada saat yang sama dengan pembedahan tumor primer.

Meskipun nodul yang bilateral dapat di reseksi melalui media sternotomy,

namun lapangan pembedahan lebih baik jika menggunakan lateral

thoracotomy. Oleh karena itu direkomendasikan untuk melakukan bilateral

thoracotomy untuk metastase yang bilateral (masing masing dilakukan terpisah

selama beberapa minggu).

2. Sarkoma Ewing

Definisi

Sarkoma Ewing merupakan tumor maligna yang tersusun atas sel bulat, kecil

yang paling banyak terjadi pada tiga dekade pertama kehidupan. Sarkoma Ewing

merupakan tumor ganas primer yang paling sering mengenai tulang panjang, kebanyakan

pada diafisis. tulang yang paling sering terkena adalah pelvis dan tulang iga. Sarcoma

Ewing adalah neoplasma ganas yang tumbuh cepat dan berasal dari sel-sel primitive

sumsum tulang pada dewasa muda.

Insidensi

Tumor ini paling sering terlihat pada anak-anak dalam usia belasan dan paling

sering adalah tulang-tulang panjang. Pada anak-anak, sarcoma Ewing merupakan tumor

tulang primer yang paling umum setelah osteosarkoma. Setiap tahun tidak kurang dari 0,2

kasus per 100.000 anak-anak di diagnosis sebagai sarcoma ewing, dan diperkirakan

terdapat 160 kasus baru yang terjadi pada tahun 1993. Di seluruh dunia, insidensinya

bervariasi dari daerah dengan insidensi tinggi, misalnya Amerika Serikat dan Eropa ke

daerah dengan insidensi rendah, misalnya Afrika dan Cina. Sarkoma Ewing sering juga

terjadi pada dekade kedua kehidupan. Jarang terjadi pada umur 5 tahun dan sesudah 30

tahun. Insidensinya sama antara pria dan wanita. Biasanya sarcoma Ewing tidak

berhubungan dengan sindroma congenital, tetapi banyak berhubungan dengan anomaly

skeletal, misalnya : enchondroma, aneurisma kista tulang dan anomali urogenital, misal :

hipospadia. Ada beberapa faktor resiko yang mempengaruhi insidensi sarcoma Ewing,

yaitu:

1. Faktor usia. Insidensi sarkoma Ewing meningkat dengan cepat dari mendekati 0 pada

umur 5 tahun dan mencapai puncaknya pada umur 10 -18 tahun. Sesudah umur 20

tahun insidensinya menurun kembali dan mendekati 0 pada umur 30 tahun.

2. Faktor jenis kelamin. Resiko pria sedikit lebih tinggi dibandingkan wanita, tetapi

setelah umur 13 tahun insidensinya antara pria dan wanita hampir sama.

3. Faktor ras. Penyakit ini jarang didapatkan pada orang kulit hitam.

4. Faktor genetik, yang dikenal meliputi :

- Riwayat keluarga. Faktor resiko pada garis keturunan pertama tidak meningkat.

Tidak ada sindroma familia yang berhubungan dengan sarcoma Ewing.

- Anomali genetik, terdapatnya anomali pada kromosom 22, translokasi atau hilangnya

kromosom ini terdeteksi pada 85 % penderita sarcoma Ewing.

- Riwayat penyakit tulang, anomali congenital tertentu dari skeletal, yaitu aneurisma

kista tulang dan enchondroma meningkatkan resiko sarcoma Ewing, juga anomali

genitourinary seperti hipospadia dan duplikasinya juga berhubungan dengan

sarcoma Ewing.

Patofisiologi dan Histologi

a. Patofisiologi

Menurut Ackerman’s : tipe dari system gradasi yang biasa dipergunakan

tampaknya kurang begitu penting dari pada protocol peta regional dan evaluasi

histologis. Dengan mikroskop cahaya, sarcoma Ewing tampak sebagai massa difuse

dari sel tumor yang homogen. Seringkali terdapat populasi bifasik dengan sel yang

besar, terang dan kecil, gelap. Tanda vaskularisasi dan nekrosis koagulasi yang luas

merupakan gambaran yang khas. Tumor akan menginfiltrasi tulang dan membuat

destruksi kecil. Tepi tumor biasanya infiltratif dengan pola fili dan prosesus seperti

jari yang kompak disertai adanya sel basofil yang biasanya berhubungan erat dengan

survival penderita yang buruk.

Menurut WHO (14) : sarcoma Ewing merupakan tumor maligna dengan

gambaran histologis agak uniform terdiri atas sel kecil padat, kaya akan glikogen

dengan nukleus bulat tanpa nukleoli yang prominen atau outline sitoplasma yang

jelas. Jaringan tumor secara tipikal terbagi atas pita – pita ireguler atau lobulus oleh

septum fibrosa, tapi tanpa hubungan interseluler serabut retikulin yang merupakan

gambaran limfoma maligna. Mitosis jarang didapatkan, namun perdarahan dan area

nekrosi sering terjadi.

b. Histologi

Diagnosis adalah satu dari perkecualian neoplasma sel bulat kecil yang lain (small

cell osteosarcoma, rhabdomyosarcoma, neuroblastoma dan limfoma) harus

disingkirkan. Vaskularitas yang terhambat, nekrosis dan populasi bifasik dari sel

besar dan sel kecil gelap sangat khas pada sarcoma Ewing ini.

Manifestasi Klinis

Manifestasi klinis sarkoma Ewing dapat berupama manifestasi local maupun

sistemik. Manifestasi lokal meliputi : nyeri dan bengkak pada daerah femur atau pelvis,

meskipun tulang lain dapat juga terlibat. Masa tulang dan jaringan lunak didaerah sekitar

tumor sering dan bisa teraba fluktuasi dan terlihat eritema yang berasal dari perdarahan

dalam tumor. Manifestasi sistemik biasanya meliputi : lesu, lemah serta berat badan

menurun dan demam kadang terjadi serta dapat ditemukan adanya masa paru yang

merupakan metastase. Durasi dari munculnya gejala bisa diukur dalam minggu atau bulan

dan seringkali memanjang pada pasien yang mempunyai lesi primer pada aksis tulang.

Tanda dan gejala yang khas adalah : nyeri,benjolan nyeri tekan,demam (38-40 oC), dan

leukositosis (20.000 sampai 40.000 leukosit/mm3).

Diagnosis

Riwayat panyakit dan pemeriksaan fisik lengkap harus dilakukan pada semua

pasien yang dicurigai sebagai sarcoma Ewing. Perhatian khusus harus ditempatkan pada

hal-hal berikut ini : Keadaan umum dan status gizi penderita. Pemeriksaan Nodus

limfatikus, meliputi : jumlah, konsistensi, nyeri tekan dan distribusinya baik pada daerah

servikal, supraklavikula, axilla serta inguinal harus dicatat.Pada pemeriksaan dada,

mungkin didapatkan bukti adanya efusi pleura dan metastase paru, misal penurunan atau

hilangnya suara napas, adanya bising gesek pleura pada pemeriksaan paru-paru.

Pemeriksaan perut, adanya hepato-splenomegali, asites dan semua massa abdomen harus

digambarkan dengan jelas. Pemeriksaan daerah pelvis, bisa dilakukan palpasi untuk

mengetahui adanya massa, atau daerah yang nyeri bila ditekan. Pemeriksaan ekstremitas,

meliputi pemeriksaan skeletal termasuk test ruang gerak sangat diperlukan. Pemeriksaan

system saraf menyeluruh harus dicatat dengan baik.

Diagnosis yang dipermasalahkan : klinisnya hal tersebut sangat penting

secepatnya untuk mengeluarkan tulang yang terinfeksi. Pada biopsy tingkat esensialnya

untuk mengenal keganasan sekitar sel tumor, kejelasan dari osteosarcoma. Sekitar sel

tumor yang lain bisa menyerupai sarkoma Ewing yaitu sel reticulum sarcoma dan

neuroblastoma metastatik.

Pemeriksaan Penunjang

Test dan prosedur diagnostik berikut ini harus dilakukan pada semua pasien yang

dicurigai sarcoma Ewing :

1. Pemeriksaan darah : a). Pemeriksaan darah rutin. b). Transaminase hati. c). Laktat

dehidrogenase. Kenaikan kadar enzim ini berhubungan dengan adanya atau

berkembangnya metastase.

2. Pemeriksaan radiologis : a). Foto rontgen. b). CT scan : Pada daerah yang dicurigai

neoplasma (misal : pelvis, ekstremitas, kepala) dan penting untuk mencatat besar dan

lokasi massa dan hubunganya dengan struktur sekitarnya dan adanya metastase

pulmoner. Bila ada gejala neorologis, CT scan kepala juga sebaiknya dilakukan.

3. Pemeriksaan invasif : a). Biopsi dan aspirasi sumsum tulang. Aspirasi dan biopsi sample

sumsum tulang pada jarak tertentu dari tumor dilakukan untuk menyingkirkan adanya

metastase. b). Biopsi. Biopsi insisi atau dengan jarum pada massa tumor sangat penting

untuk mendiagnosis Ewing’s Sarkoma. Jika terdapat komponen jaringan lunak, biopsi

pada daerah ini biasanya lebih dimungkinkan.

Radiologi Diagnostik

Gambaran radiologis sarcoma Ewing : tampak lesi destruktif yang bersifat

infiltratif yang berawal di medulla ; pada foto terlihat sebagai daerah - daerah radiolusen.

Tumor cepat merusak korteks dan tampak reaksi periosteal. Kadang – kadang reaksi

periostealnya tampak sebagai garis – garis yang berlapis – lapis menyerupai kulit bawang

dan dikenal sebagai onion peel appearance. Gambaran ini pernah dianggap patognomonis

untuk tuimor ini, tetapi biasa dijumpai pada lesi tulang lain.

Stadium Tumor

Hingga sekarang ini belum didapatkan keseragaman dalam penerapan system

staging untuk sarcoma Ewing. Sistem yang berdasar pada konsep TNM dianggap lebih

sesuai untuk penyakit dari pada system yang berdasar pada perluasan penyakit sesudah

prosedur pembedahan, oleh karena itu maka pendekatan kontrol local pada tumor ini

jarang dengan pembedahan. Pengalaman menunjukan bahwa besar lesi sarcoma Ewing

mempunyai prognosis yang cukup penting. Delapan puluh tujuh persen pasien dengan

tumor (T) pada tulang tetap hidup dalam lima tahun dibandingkan dengan 20 % pada

pasien dengan komponen ekstraossea. Nodus limfatikus (N) jarang terlibat. Adanya

penyakit metastase (M) akan menurunkan survival secara nyata. Keterlibatan tulang atau

sumsum tulang lebih sering didapat dari pada hanya metastase tumor ke paru – paru.

Sarkoma Ewing adalah suatu sel tumor bulat tak terdiferensiasi yang tidak memiliki

pertanda morfologis. Sarkoma Ewing ini didiagnosis setelah mengeksklusi tumor sel

bulat, kecil dan biru yang lain yang meliputi sarcoma tulang primer, sarcoma tulang

primitive, rabdomiosarkoma, limfoma, neuroblastoma dan neuroepitelioma perifer.

Lokasi tempat paling umum dari sarcoma Ewing adalah pelvis (21%), femur

(21%), fibula (12%), tibia (11%), humerus (11%), costa (7%), vertebra (5%), scapula

(4%), tulang kepala (3%) dan tempat lain (<2%).

Penyebaran metastase

Cara penyebarannya dapat secara : Langsung. Sarkoma Ewing dapat secara

langsung menyebar ke struktur dan jaringan lunak sekitar. Metastase limfatik. Kadang –

kadang, sarcoma Ewing bisa metastase ke limfonodi regional. Metastase hematogen.

Sarkoma Ewing khas menyebar melalui saluran vaskuler pada tempat yang lebih luas

pada 50 % pasien. Atas dasar inilah maka sarkoma Ewing dapat disebut sebagai penyakit

sistemik. Tempat yang umum terlibat dengan sarcoma Ewing meliputi paru – paru, tulang

(termasuk sumsum tulang) dan system saraf pusat (1 – 5 %). Mulligan (16) : pernah

melapokan adanya metastase sarcoma Ewing pada pankreas.

Penatalaksanaan

Semua pasien dengan sarcoma Ewing, meskipun sudah mengalami metastase

harus diobati dengan sebaik – baiknya. Untuk keberhasilan pengobatan diperlukan kerja

sama yang erat diantara ahli bedah, kemoterapist dan radiotherapist untuk memastikan

pendekatan yang efektif guna mengendalikan lesi primer dan penyebaran tumor. Protokol

pengobatan sarcoma Ewing sekarang ini sering kali dimulai dengan 3 hingga 5 siklus

kemoterapi sebelum radiasi. Pemberian radioterapi awal dipertimbangkan pada pasien

dengan kompresi vertebra dan obtruksi jalan napas yang disebabkan oleh tumor.

Pemakaian doxorubicine (adriamycine) dan dactinomycine yang umumnya dipakai

sebagai agen kemoterapi pada sarcoma Ewing, berinteraksi dengan radiasi, dan potensial

menimbulkan toksisitas lokal dan memerlukan penghentian terapi, dengan konsekuensi

negative untuk control lokal. Problem ini dapat dikurangi dengan melambatkan radiasi

untuk beberapa hari sesudah pemberian obat dan direncanakan pengobatan radiasi secara

hati – hati. Dengan terapi pembedahan saja, long-term survival rate pasien pada

kebanyakan seri awal adalah kurang dari 10 %. Kegagalan umumnya disebabkan oleh

adanya metastase jauh.

Terapi radiasi adjuvant

- Radioterapi preoperative: Karena tingginya tingkat control local dengan radiasi (sendiri

dan dengan kemoterapi), terapi ini tidak digunakan secara luas.

- Terapi radiasi post operatif: Setelah reseksi bedah yang sesuai untuk Ewing’s sarcoma,

penanganan dapat dilanjutkan dengan terapi radiasi, hanya jika tetap ada sisa

mikroskopik yang besar dan bermakna.

Penyebaran local dan metastase sarcoma Ewing. Terapi radiasi sering digunakan untuk

pengobatan metastase, khususnya setelah kemoterapi sistemik. Radiasi paru bilateral

profilaksis telah dicoba, tetapi kurang berhasil bila dibandingkan dengan kemoterapi

sistemik dalam mencegah metastase pulmoner tumor.

3. Kondrosarkoma

Definisi

Kondrosarkoma ialah tumor ganas dengan ciri khas pembentukan jaringan tulang

rawan oleh sel-sel tumor dan merupakan tumor ganas tulang primer terbanyak kedua

setelah osteosarkoma. Kondrosarkoma merupakan tumor tulang yang terdiri dari sel-sel

kartilago (tulang rawan) anaplastik yang berkembang menjadi ganas. Kondrosarkoma

biasanya ditemukan pada daerah tulang femur, humerus, kosta dan bagian permukaan

pelvis. Tumor ini memiliki banyak ciri dan bentuk perkembangan. Dari pertumbuhan

yang lambat hingga pertumbuhan metastasis yang agresif.

Kondrosarkoma dapat dibagi menjadi kondrosarkoma primer dan sekunder.

Untuk keganasan yang berasal dari kartilago itu sendiri disebut kondrosarkoma primer.

Sedangkan apabila merupakan bentuk degenerasi keganasan dari penyakit lain seperti

enkondroma, osteokondroma dan kondroblastoma disebut kondrosarkoma sekunder.

Kondrosarkoma sekunder kurang ganas dibandingkan kondrosarkoma primer.

Kondrosarkoma dapat diklasifikasi menjadi tumor sentral atau perifer berdasarkan

lokasinya di tulang.

Epidemiologi

Menurut Spjut dkk. serta Lichtenstein, kondrosarkoma lebih sering ditemukan

pada pria daripada wanita, sedangkan Jaffe mengatakan, tidak ada perbedaan insidens.

Dari segi ras penyakit ini tidak ada perbedaan. Meskipun tumor ini dapat terjadi pada

seluruh lapisan usia, namun terbanyak pada orang dewasa (20-40 tahun). Tujuh puluh

enam persen, kondrosarkoma primer berasal dari dalam tulang (sentral) sedangkan

kondrosarkoma sekunder banyak ditemukan berasal dari tumor jinak seperti

osteokondroma atau enkondroma yang mengalami transformasi. Pasien dengan ollier’s

disease (enkondromatosis multipel) atau maffucci’s syndrome (enkondroma multipel +

hemangioma) memiliki resiko lebih tinggi untuk menjadi kondrosarkoma daripada orang-

orang normal dan sering sekali muncul pada dekade ketiga dan keempat.

Di Amerika Serikat, kondrosarkoma merupakan tumor terbanyak kedua dari 400

jenis tulang ganas primer dengan jumlah kasus 25% dari seluruh keganasan tulang primer

dan sekitar 11% dari seluruh keganasan tulang. Setiap tahun, terdapat 90 kasus baru

kondrosarkoma.

Predileksi

Berdasarkan bentuk tulang, kondrosarkoma dapat mengenai tulang pipih dan

bagian epifisis tulang panjang. Kondrosarkoma dapat terkena pada berbagai lokasi namun

predileksi terbanyak pada lokasi proksimal seperti femur, pelvis, dan humerus. Selain itu

dapat pula mengenai rusuk, tulang kraniofasial, sternum, skapula dan vertebra. Tumor ini

jarang mengenai tangan dan biasanya merupakan bentuk keganasan atau komplikasi dari

sindrom enkondromatosis multipel.

Etiologi

Etiologi kondrosarkoma masih belum diketahui secara pasti. Informasi etiologi

kondrosarkoma masih sangat minimal. Namun berdasarkan penelitian yang terus

berkembang didapatkan bahwa kondrosarkoma berhubungan dengan tumor-tumor tulang

jinak seperti enkondroma atau osteokondroma sangat besar kemungkinannya untuk

berkembang menjadi kondrosarkoma. Tumor ini dapat juga terjadi akibat efek samping

dari terapi radiasi untuk terapi kanker selain bentuk kanker primer. Selain itu, pasien

dengan sindrom enkondromatosis seperti Ollier disease dan Maffucci syndrome, beresiko

tinggi untuk terkena kondrosarkoma.

Patofisiologi

Patofisiologi kondrosarkoma primer maupun sekunder adalah terbentuknya

kartilago oleh sel-sel tumor tanpa disertai osteogenesis. Sel tumor hanya memproduksi

kartilago hialin yang mengakibatkan abnormalitas pertumbuhan tulang dan kartilago.

Secara fisiologis, kondrosit yang mati dibersihkan oleh osteoklas kemudian dareah yang

kosong itu, diinvasi oleh osteoblas-osteoblas yang melakukan proses osifikasi. Proses

osifikasi ini menyebabkan diafisis bertambah panjang dan lempeng epifisis kembali ke

ketebalan semula. Seharusnya kartilago yang diganti oleh tulang di ujung diafisis

lempeng memiliki ketebalan yang setara dengan pertumbuhan kartilago baru di ujung

epifisis lempeng. Namun pada kondrosarkoma proses osteogenesis tidak terjadi, sel-sel

kartilago menjadi ganas dan menyebabkan abnormalitas penonjolan tulang, dengan

berbagai variasi ukuran dan lokasi.

Proses keganasan kondrosit dapat berasal dari perifer atau sentral. Apabila lesi

awal dari kanalis intramedular, di dalam tulang itu sendiri dinamakan kondrosarkoma

sentral sedangkan kondrosarkoma perifer apabila lesi dari permukaan tulang seperti

kortikal dan periosteal. Tumor kemudian tumbuh membesar dan mengikis korteks

sehingga menimbulkan reaksi periosteal pada formasi tulang baru dan soft tissue.

Diagnosis Klinis

Manifestasi klinis kondrosarkoma ini sangat beragam. Pada umumnya penyakit

ini memiliki perkembangan yang lambat, kecuali saat menjadi agresif.

Gejala Kondrosarkoma, berikut adalah gejala yang bisa ditemukan pada kondrosarkoma:

- Nyeri: Nyeri merupakan gejala yang paling banyak ditemukan. Sekitar 75% pasien

kondrosarkoma merasakan nyeri. Gejala nyeri yang ditimbulkan tergantung pada

predileksi serta ukuran tumor. Gejala dini biasanya berupa nyeri yang bersifat tumpul

akibat pembesaran tumor yang perlahan-lahan. Nyeri berlangsung lama dan memburuk

pada malam hari. Saat istirahat nyeri tidak menghilang. Nyeri diperberat oleh adanya

fraktur patologis.

- Pembengkakan: Pembengkakan lokal biasa ditemukan.

- Massa yang teraba: Teraba massa yang diakibatkan penonjolan tulang.

- Frekuensi miksi meningkat

- Manifestasi klinis ini ditemukan pada kondrosarkoma di pelvis. Namun semua

manifestasi klinis ini tidak selalu ada di setiap kondrosarkoma. Gejala yang ditimbulkan

tergantung dari gradenya. Pada grade tinggi, selain pertumbuhan tumor cepat juga

disertai nyeri yang hebat. Sedangkan pada grade rendah, pertumbuhan tumor lambat dan

biasanya disertai keluhan orang tua seperti nyeri pinggul dan pembengkakan.

Penentuan Grade dan Stage dari Kondrosarkoma

Grade(G) dilihat dari agresif tidaknya tumor tersebut. Disebut grade rendah (G1)

apabila jinak dan grade tinggi (G2) bila agresif. Penilaian grade kondrosarkoma dapat

juga melalui pemeriksaan mikroskopis Pada grade rendah biasanya sel tumor masih mirip

dengan sel normal dan pertumbuhannya lambat serta kemungkinan metastase sangat

kecil. Pada grade tinggi, sel tumor tampak abnormal dengan pertumbuhan dan

kemampuan metastase yang sangat cepat. Kebanyakan kondrosarkoma itu berada pada

grade rendah. Grade tinggi kondrosarkoma lebih sering akibat rekurensi dan metastase ke

bagian tubuh yang lain. Yang termasuk grade rendah adalah kondrosarkoma sekunder

sedangkan yang termasuk grade tinggi adalah kondrosarkoma primer.

Tujuan penentuan stage ialah mendeskripsikan ukuran dan mengetahui apakah sel

tumor ini telah bermetastase di luar lokasi aslinya. Untuk lokasi anatomi, dituliskan (T1)

jika tumor tersebut berada di dalam tulang dan (T2) jika diluar tulang. Berikut ini adalah

penentuan stage kondrosarkoma:

- Stage 1A merupakan tumor grade rendah di dalam tulang

- Stage 1B merupakan tumor grade rendah di luar tulang yang meliputi soft tissue spaces,

nervus dan pembuluh darah.

- Stage 2A merupakan tumor grade tinggi di lapisan keras tulang.

- Stage 2B merupakan tumor grade tinggi di luar tulang yang meliputi soft tissue spaces,

nervus dan pembuluh darah.

- Stage 3 merupakan tumor grade rendah-tinggi, bisa di dalam atau di luar tulang namun

telah mengalami metastase.

Apabila didapatkan keterlibatan kelenjar limfa regional maka disebut N1

sedangkan N0 apabila tidak didapatkan keterlibatan kelenjar limfe regional. Jika

didapatkan metastase disebut sebagai M1 dan jika tidak didapatkan metastase disebut

M0. Kondrosarkoma biasa bermetastase pada paru-paru, namun dapat juga bermetastase

pada tulang, liver, ginjal, payudara atau otak.

Pemeriksaan Radiologi

Pemeriksaan radiologi merupakan pemeriksaan penting dalam usaha penegakan

diagnosis tumor. Pada kondrosarkoma, pemeriksaan radiologi yang dapat dilakukan

meliputi foto konvensional, CT scan, dan MRI. Selain itu, kondrosarkoma juga dapat

diperiksa dengan USG dan Nuklear Medicine.

a. Foto konvensional

Foto konvensional merupakan pemeriksaan penting yang dilakukan untuk

diagnosis awal kondrosarkoma. Baik kondrosarkoma primer atau sentral memberikan

gambaran radiolusen pada area dekstruksi korteks. Bentuk destruksi biasanya berupa

pengikisan dan reaksi eksternal periosteal pada formasi tulang baru. Karena ekspansi

tumor, terjadi penipisan korteks di sekitar tumor yang dapat mengakibatkan fraktur

patologis. Scallop erosion pada endosteal cortex terjadi akibat pertumbuhan tumor yang

lambat dan permukaan tumor yang licin. Pada kondrosarkoma, endosteal scalloping

kedalamannya lebih dari 2/3 korteks, maka hal ini dapat membedakan kondrosarkoma

dengan enkondroma. Gambaran kondrosarkoma lebih agresif disertai destruksi tulang,

erosi korteks dan reaksi periosteal, jika dibandingkan dengan enkondroma.

Radiografi frontal dari caput fibula sinistra menunjukkan lesi luscent yang mengandung

kalsifikasi matrix chondroid tipikal. Tumor low grade.

. Radiografi frontal dari acetabulum kiri menunjukkan lesi luscent expansil tanpa

kalsifikasi matriks internal. Tumor low grade sentral

Gambaran dari daerah metafisis. Kalsifikasi soft tissue pada osteochondroma.

Tumor perifer sekunder high-grade.

Tidak ada kriteria absolut untuk penentuan malignansi. Pada lesi malignan,

penetrasi korteks tampak jelas dan tampak massa soft tissue dengan kalsifikasi. Namun

derajat bentuk kalsifikasi matriks ini dapat dijadikan patokan grade tumor. Pada tumor

yang agresif, dapat dilihat gambaran kalsifikasi matriks iregular. Bahkan sering pula

tampak area yang luas tanpa kalsifikasi sama sekali. Destruksi korteks dan soft tissue di

sekitarnya juga menunjukkan tanda malignansi tumor. Jika terjadi destruksi dari

kalsifikasi matriks yang sebelumnya terlihat sebagai enkondroma, hal tersebut

menunjukkan telah terjadi perubahan ke arah keganasan menjadi kondrosarkoma.

b. CT scan

Dari 90% kasus ditemukan gambaran radiolusen yang berisi kalsifikasi matriks

kartilago. Pada pemeriksaan CT scan didapatkan hasil lebih sensitif untuk penilaian

distribusi kalsifikasi matriks dan integritas korteks. Endosteal cortical scalloping pada

tumor intramedullar juga terlihat lebih jelas pada CT scan dibandingkan dengan foto

konvensional. CT scan ini juga dapat digunakan untuk memandu biopsi perkutan dan

menyelidiki adanya proses metastase di paru-paru.

CT scan Bone-window dari acetabulum sinistra

menunjukkan kalsifikasi matriks pada lesi luscent ekspansil di kolum anterior. Tumor

low-grade sentral.

CT scan pelvis menunjukkan massa soft tissue besar yang mengandung kalsifikasi berasal

dari broad-based sessile osteochondroma pada aspek posterior ilium. Tumor perifer

sekunder high-grade.

Pemeriksaan Patologi Anatomi

Gambaran makroskopis pada kebanyakan tumor memperlihatkan sifat

kartilaginosa; besar dengan penampilan berkilau dan berwarna kebiru-biruan. Secara

mikroskopis, beberapa tumor berdiferensiasi baik dan sulit dibedakan dengan

enkondroma bila hanya berdasakan pada gambaran histologis saja. Kecurigaan kearah

keganasan apabila sel berinti besar, inti multipel dalam suatu sel tunggal atau adanya

beberapa kondroblas dalam satu lakuna. Diantara sel tersebut terdapat matriks

kartilaginosa yang mungkin disertai dengan kalsifikasi atau osifikasi.

Konfirmasi patologi anatomi diperlukan untuk diagnosis dan optimalisasi

manajemen terapi. Biopsi sering dilakukan sebagai langkah awal penanganan. Biopsi

perkutaneus dengan tuntunan imaging akan sangat membantu pada beberapa kasus

tertentu. USG dilakukan sebagai penuntun biopsi jarum halus pada soft tissue, sedangkan

CT scan digunakan sebagai penuntun untuk biopsi jarum halus pada tulang. Perubahan

patologis antara tumor jinak dan tumor ganas grade rendah sangat sulit dinilai. Biopsi

jarum halus kurang baik untuk memastikan diagnostik patologis dan biasanya sering

dikonfirmasi dengan biopsi bedah terbuka. Klasifikasi kondrosarkoma berdasarkan

patologi anatomi:

1. Clear cell chondrosarcoma: Clear cell chondrosarcoma termasuk grade rendah

dengan pertumbuhan yang lambat dan secara khas terdapat di epifisis tulang-tulang

tubular terutama pada femur dan humerus.

Sesuai dengan namanya, biopsi dari tumor ini akan menunjukkan clear cell dengan

banyak vakuola besar. Akan tampak pula lobular cartilaginous di dalam clear cells,

multinucleated giant cells, mitosis sedikit, dan susunan matriks menjadi sedikit

disertai kalsifikasi fokal.

2. Mesenchymal chondrosarcoma: Di bawah mikroskop, selnya berbentuk lingkaran

kecil/oval dari spindled neoplastic cells dengan gumpalan ireguler kromatin dan

nukleoli. Terjadi peningkatan perubahan mitosis dan penipisan kartilago.

3. Dedifferentiated chondrosarcoma: Dediffentiated chondrosarcoma sekitar 10% dari

seluruh tipe kondrosarkoma. Sifat khasnya adalah gabungan antara grade rendah

kondrosarkoma dan proses keganasan degeneratif, di mana terjadi keganasan soft

tissue yang utuh sehingga tidak dapat diidentifikasi lagi sebagai keganasan kartilago.

Biasanya pada pasien berusia 60 tahun ke atas. Pada gambaran patologi anatomi

tampak ikatan antara sel kartilago dan nonkartilago, stroma kondroid, sel kondrosit

mengecil dan nukleus padat dengan disertai beberapa pembesaran.

4. Juxtacortical chondrosarcoma: Juxtacortical chondrosarcoma merupakan 2% dari

seluruh kondrosarkoma. Lesi umumnya terletak pada bagian metafisis femur, jarang

pada diafisis.

Penatalaksanaan

1. Surgery

Langkah utama penatalaksanaan kondrosarkoma pembedahan karena

kondrosarkoma kurang berespon terhadap terapi radiasi dan kemoterapi. Variasi

penatalaksanaan bedah dapat dilakukan dengan kuret intralesi untuk lesi grade

rendah, eksisi radikal, bedah beku hingga amputasi radikal untuk lesi agresif grade

tinggi. Lesi besar yang rekuren penatalaksanaan paling tepat adalah amputasi.

2. Kemoterapi

Kemoterapi, meskipun bukan yang paling utama, namun ini diperlukan jika

kanker telah menyebar ke area tubuh lainnya. Terapi ini menggunakan obat anti

kanker (cytotoxic) untuk menghancurkan sel-sel kanker. Namun kemoterapi dapat

memberikan efek samping yang tidak menyenangkan bagi tubuh. Efek samping ini

dapat dikontrol dengan pemberian obat.

3. Radioterapi

Prinsip radioterapi adalah membunuh sel kanker menggunakan sinar berenergi

tinggi. Radioterapi diberikan apabila masih ada residu tumor, baik makro maupun

mikroskopik. Radiasi diberikan dengan dosis per fraksi 2,5 Gy per hari dan total 50-

55 Gy memberikan hasil bebas tumor sebanyak 25% 15 tahun setelah pengobatan.

Pada kasus-kasus yang hanya menjalani operasi saja menunjukkan kekambuhan pada

85%. Efek samping general radioterapi adalah nausea dan malasea. Efek samping ini

dapat diminimalkan dengan mengatur jarak dan dosis radioterapi.

Diagnosis

Untuk menetapkan diagnosis tumor tulang diperlukan beberapa hal, yaitu:

1. Anamnesis

Anamnesis penting artinya untuk mengetahui riwayat kelainan atau trauma sebelumnya.

Perlu pula ditanyakan riwayat keluarga apakah ada yang menderita penyakit yang sejenis

misalnya diafisial aklasia yang bersifat herediter.

Beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam anamnesis adalah:

a. Umur: Umur penderita sangat penting untuk diketahui karena banyak tumor tulang

yang mempunyai kekhasan dalam umur terjadinya, misalnya osteogenik sarkoma

ditemukan pada anak sampai sebelum dewasa muda, kondrosarkoma pada umur 40

tahun, giant cell tumor jarang ditemukan di bawah umur 20 tahun.

b. Lama dan perkembangan (progresifitas) tumor: Tumor jinak biasanya berkembang

secara perlahan dan bila terjadi perkembangan yang cepat dalam waktu singkat atau

suatu tumor yang jinak tiba-tiba menjadi besar maka perlu dicurigai adanya

keganasan.

c. Nyeri: Nyeri merupakan keluhan utama pada tumor ganas. Adanya nyeri

menunjukkan tanda ekspansi tumor yang cepat dan penekanan ke jaringan sekitarnya,

perdarahan atau degenerasi.

d. Pembengkakan: Kadang-kadang penderita mengeluhkan adanya suatu

pembengkakan, yang timbul secara perlahan-lahan dalam jangka waktu yang lama

atau secara tiba-tiba.

2. Pemeriksaan Klinik

Hal-hal yang penting pada pemeriksaan klinik adalah:

a. Lokasi: Beberapa jenis tumor mempunyai lokasi yang klasik dan tempat-tempat

predileksi tertentu seperti di daerah epifisis, metafisis tulang, atau menyerang tulang-

tulang tertentu misalnya osteoma pada daerah tengkorak, osteogenik sarkoma pada

daerah metafisis, osteoblastoma di daerah vertebra.

b. Besar, bentuk, batas dan sifat tumor: Tumor yang kecil kemungkinan suatu tumor

jinak, sedangkan tumor yang besar kemungkinan adalah tumor ganas. Penting pula

diperhatikan bentuk tumor apakah disertai pelebaran pembuluh darah atau ulkus yang

merupakan karakteristik suatu tumor ganas. Tanda-tanda efusi sendi mungkin dapat

ditemukan pada tumor yang berdekatan dengan sendi.

c. Gangguan pergerakan sendi: Pada tumor yang besar di sekitar sendi akan

memberikan gangguan pada pergerakan sendi.

d. Spasme otot dan kekakuan tulang belakang: Apabila tumor terdapat pada daerah

tulang belakang, baik jinak atau ganas, dapat memberikan spasme/kekakuan otot

tulang belakang.

e. Fraktur patologis: Beberapa tumor ganas dapat memberikan komplikasi fraktur

patologis oleh karena terjadi kerapuhan pada tulang sehingga penderita akan datang

dengan gejala fraktur.

3. Pemeriksaan Neurologis

Bila terdapat gejala gangguan neurologis pada penderita, maka pemeriksaan neurologis

perlu dilakukan secara cermat untuk menentukan apakah gangguan ini timbul oleh karena

penekanan tumor pada saraf tertentu.

4. Pemeriksaan Radiologis

Merupakan salah satu pemeriksaan yang sangat penting dalam menegakkan diagnosis

tumor tulang. Dilakukan foto polos lokal pada lokasi lesi atau foto survei seluruh tulang

(bone survey) apabila dicurigai adanya tumor yang bersifat metastasis atau tumor primer

yang dapat mengenai beberapa bagian tulang.

Foto polos tulang dapat memberikan gambaran tentang:

- Lokasi tumor: epifisis, metafisis, diafisis atau pada organ-organ tertentu.

- Bersifat soliter atau multiple.

- Jenis tulang yang terkena.

- Batas tumor tegas/tidak, mengandung kalsifikasi/tidak.

- Bentuk kistik atau solid.

Pemeriksaan radiologis lain yang dapat dilakukan, yaitu:

- Radionukleida scanning, pemeriksaan ini biasanya dipergunakan pada lesi yang

kecil seperti osteoma.

- CT Scan, dapat memberikan informasi tentang keberadaan tumor apakah

intraoseus atau ekstraoseus.

- MRI, dapat memberikan informasi apakah tumor berada dalam tulang atau tidak,

apakah tumor berekspansi ke dalam sendi atau ke jaringan lunak.

5. Pemeriksaan Laboratorium

- Darah, meliputi: pemeriksaan LED, hemoglobin, serum alkali fosfatase, serum

elektroforesis protein, serum asam fosfatase yang memberikan nilai diagnostik

pada tumor ganas tulang.

- Urin, pemeriksaan yang penting adalah pemeriksaan protein Bence Jones.

6. Pemeriksaan Biopsi

Tujuannya untuk memperoleh material yang cukup untuk pemeriksaan histologis, untuk

membantu menetapkan diagnosis, serta staging tumor (menentukan keganasan). Waktu

pelaksanaan biopsi sangat penting sebab dapat mempengaruhi hasil pemeriksaan

radiologis yang dipergunakan pada staging. Apabila pemeriksaan CT-scan dibuat setelah

dilakukan biopsi, maka akan nampak perdarahan pada jaringan lunak yang memberikan

kesan gambaran suatu keganasan pada jaringan lunak.

Dikenal dua metode pemeriksaan biopsi, yaitu:

- Biopsi tertutup, dengan menggunakan FNAB (Fine Needle Aspiration Biopsy)

untuk melakukan sitodiagnosis. Merupakan salah satu cara biopsi untuk

melakukan diagnosa pada tumor.

Keuntungan dari FNAB adalah:

Tidak perlu perawatan.

Risiko komplikasi kecil.

Mencegah penyebaran tumor.

Cepat mendapatkan hasil.

- Biopsi terbuka, adalah metode biopsi melalui tindakan operatif. Keunggulannya

yaitu dapat diambil jaringan yang lebih besar untuk pemeriksaan histologik dan

pemeriksaan ultramikroskopik, mengurangi kesalahan pengambilan jaringan dan

mengurangi kecenderungan perbedaan diagnostik tumor jinak dan tumor ganas

seperti antara enkondroma dan kondrosarkoma, osteoblastoma dan osteosarkoma.

Biopsi terbuka tidak boleh dilakukan bila dapat menimbulkan kesulitan pada

prosedur operasi berikutnya, misalnya pada reseksi en-bloc.

Diagnosis Banding

Perlu dilakukan dengan sangat hati-hati oleh karena kelainan-kelainan lain seperti infeksi,

miositis osifikans, hematoma dapat memberikan gambaran klinis dan radiologik yang

menyerupai gambaran suatu tumor ganas tulang. Kelainan-kelainan yang dapat memberikan

gambaran klinis dan radiologik yang menyerupai tumor, antara lain:

1. Hematoma subperiosteal atau pada jaringan lunak yang akan memberikan benjolan yang

disertai nyeri.

2. Osteomielitis dapat memberikan gejala seperti tumor ganas osteosarkoma atau tumor

ganas Ewing.

3. Fraktur stress; ini akan memberikan gejala nyeri dan gambaran adanya fraktur.

4. Miositis osifikans.

5. Artritis gout.

Penatalaksanaan

Pada tumor-tumor ganas diperlukan kerjasama dan konsultasi antara ahli bedah onkologi,

ahli bedah ortopedi, ahli radiologi, ahli patologi serta ahli prostetik dan rehabilitasi.

1. Curiga akan tumor ganas

Apabila suatu lesi pada tumor primer dicurigai sebagai suatu keganasan maka penderita

sebaiknya dirawat untuk pemeriksaan lengkap, pemeriksaan darah, foto paru-paru,

pencitraan baik dengan foto polos maupun CT-scan dan biopsi tumor.

2. Operasi

Eksisi tumor dengan cara operasi dapat dilakukan dengan beberapa teknik, yaitu:

a. Intralesional atau intrakapsuler: Teknik ini dilakukan dengan cara eksisi/kuretase

tumor, tidak dianjurkan pada tumor ganas dan biasanya dilakukan pada kelompok

tumor low grade tumour, misalnya giant cell tumor.

b. Eksisi marginal: Adalah pengeluaran tumor di luar dari kapsulnya. Teknik ini

terutama dilakukan pada tumor jinak atau tumor ganas jenis low grade malignancy.

c. Eksisi luas (eksisi en-bloc): Tumor dikeluarkan secara utuh disertai jaringan disekitar

tumor yang berupa pseudo-kapsul atau jaringan yang bereaksi di luar tumor.

Tindakan eksisi luas dilakukan pada tumor ganas dan biasanya dikombinasi dengan

pemberian kemoterapi atau radioterapi pada pre/pasca operasi.

d. Operasi radikal: Dilakukan seperti pada eksisi luas dan ditambah dengan pengeluaran

seluruh tulang serta sendi dan jaringan sebagai satu bagian yang utuh. Cara ini

biasanya berupa amputasi anggota gerak di atasnya dan disertai pengeluaran sendi di

atasnya.

Dengan staging yang tepat serta pemberian kemoterapi untuk mengontrol

penyebaran tumor, tindakan amputasi dapat dihindarkan dengan suatu teknik yang

disebut limb-sparing surgery (limb saving procedure) yaitu berupa eksisi yang luas

disertai dengan penggantian anggota gerak dengan mempergunakan bone graft atau

protesis yang disesuaikan dengan anggota gerak tersebut yang dibuat khusus secara

individu.

3. Radioterapi

Radiasi dengan energi tinggi merupakan suatu cara untuk eradikasi tumor-tumor ganas

yang radiosensitif dan dapat juga sebagai pengobatan awal sebelum tindakan operasi

dilakukan. Kombinasi radioterapi dapat pula diberikan bersama-sama dengan kemoterapi.

Radioterapi dilakukan pada keadaan-keadaan yang in-operable misalnya adanya

metastasis atau keadaan lokal yang tidak memungkinkan untuk tindakan operasi.

4. Kemoterapi

Merupakan suatu pengobatan tambahan pada tumor ganas tulang dan jaringan lunak.

Obat-obatan yang dipergunakan adalah metotreksat, adriamisin, siklofosfamid, vinkristin,

sisplatinum. Pemberian kemoterapi biasanya dilakukan pada pre/pasca operasi.

Kesimpulan

Tumor tulang merupakan kelainan pada tulang yang bersifat neoplastik. Dengan istilah

lain “Tumor Tulang” adalah pertumbuhan abnormal pada tulang yang bisa jinak atau ganas.

Dari seluruh tumor tulang primer; 65,8% bersifat jinak dan 34,2% bersifat ganas. Ini

berarti dari setiap tiga tumor tulang terdapat satu yang bersifat ganas. Perbandingan insidens

tumor tulang pada pria dan wanita adalah sama.

Klasifikasi neoplasma tulang berdasarkan asal sel, yaitu: primer (osteogenik,

kondrogenik, fibrogenik, mielogenik, tumor asal vaskuler, tumor tulang lainnya) dan

sekunder/metastatik (tumor yang berasal dari organ lain yang menyebar ke tulang).

Untuk menetapkan diagnosis tumor tulang diperlukan beberapa hal, yaitu: anamnesis,

pemeriksaan klinik, pemeriksaan neurologis, pemeriksaan radiologis, pemeriksaan laboratorium,

dan pemeriksaan biopsi.

Metode pengobatan pada neoplasma tulang antara lain dengan operasi, radioterapi, dan

kemoterapi. Ada beberapa teknik operasi, yaitu: intralesional atau intrakapsuler, eksisi marginal,

eksisi luas, serta operasi radikal.

DAFTAR PUSTAKA

Sjamsuhidajat R, Wim de Jong. 2005. Buku Ajar Ilmu Bedah, edisi 2. Jakarta: EGC

Price Silvia A,Wilson L. 2005. Patofisiologi: Konsep klinis proses-proses penyakit.

Jakarta: EGC

Rasjad C. 2007. Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi. Jakarta: Yarsif Watampone.

Benzoni, Thomas E. 2010. Ingrown Toenails. Emergency Medicine : Trauma and

Ortophedics www.emedicine.com