HIE Pada Neonatus IDAI

8/13/2019 HIE Pada Neonatus IDAI

1/17

K U L I A H

ENSEFALOPATI HIPOKSIK ISKEMIK PERINATAL(Perinatal Hypoxic Ischemic Encephalopathy)Martono Tri Utomo, Risa Etika, Agus Harianto,

Fatimah Indarso, Sylviati M Damanik

Divisi Neonatologi Bagian Ilmu Kesehatan AnakFK Unair RSU Dr. Soetomo Surabaya


2/17

Continuing Education XXXVI

Ensefalopati Hipoksik Iskemik PerinatalMartono Tri Utomo, Risa Etika, Agus Harianto, Fatimah Indarso, Sylviati M Damanik

Korespondensi:

Agus HariantoDivisi Neonatologi Bagian Ilmu Kesehatan Anak FK Unair RSU Dr. Soetomo

Jl. Mayjen. Prof. Dr. Moestopo 6-8 SurabayaTelp.: (031) 5501681 Fax: (031) 5501748Email: [email protected]

AbstractPerinatal Hypoxic-Ischemic Encephalopathy is an acquired syndrome characterized by clinical and

laboratory evidence of acute brain injury due to asphyxia. Its remains a serious condition causing

significant mortality and long-term morbidity. The mortality rate is as high as 50%. The incidenceof long-term complication depends on the severity of the disease. The diagnosis is based on the

history and physical examination. No specific test excludes or confirms a diagnosis of Perinatal

Hypoxic-Ishemic Encephalopathy. All tests are performed to assess the severity of brain injury and

to monitor the functional status of systemic organs. The current treament is supportive with prompttreatment of convulsion and stabilization of physiologic parameters. Continuation of seizure

medications should depend on envolving CNS symptoms and EEG findings. Even asymptomatic

seizures may continue to injure the brain. They should be monitored in a reguler pediatric clinic.Severely disabled children may need to be monitored in multispecialty clinics.

Keywords: Hypoxic Ischemic Encephalopathy, perinatal asphyxia

Abstrak

Ensefalopati Hipoksik Iskemik Perinatal adalah suatu sindroma yang ditandai dengan adanya kelainan klinisdan laboratorium yang timbul karena adanya cedera pada otak yang akut yang disebabkan karena asfiksia.

Sindroma ini merupakan masalah penting yang menyebabkan mortalitas dan morbiditas. Angka kematiannyamasih tinggi sekitar 50%. Angka kejadian komplikasi jangka panjang tergantung beratnya kelainan ini.Diagnosis dibuat berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan klinis. Tidak ada test yang spesifik baik untuk

menyingkirkan atau menegakkan diagnosis ensefalopati hipoksik iskemik perinatal. Semua test dikerjakanuntuk mengetahui beratnya jaringan otak yang cedera dan monitor fungsi organ lainnya. Pengobatan bersifat

suportif dengan penanganan yang optimal untuk kejangnya dan stabilisasi fungsi organ lainnya. Lamanyapengobatan kejang tergantung dari gejala neurologi dan pemeriksaan EEG. Walaupun secara klinis penderitatidak kejang, tetapi cedera otak bisa berlanjut. Setelah pulang, penderita harus dimonitor secara teratur di

klinik pediatrik. Penderita yang mengalami kecacatan yang berat perlu ditangani oleh beberapa keahliandisiplin ilmu.

Kata kunci: Ensefalopati Hipoksik Iskemik, asfiksia perinatal

PENDAHULUAN

Asfiksia perinatal adalah keadaan di mana fetus atau neonatus mengalami kekurangan

oksigen (hipoksia) dan atau menurunnya perfusi (iskemia) ke berbagai macam organ. Keadaan ini

menyebabkan gangguan fungsi dan perubahan biokimia sehingga dalam jaringan timbul laktik

asidosis. Pengaruh hipoksia dan iskemia tidak sama, tetapi keduanya berhubungan erat saling

tumpang tindih. Kedua faktor tersebut menyebabkan asfiksia.1-7

Asfiksia dapat terjadi pada waktu

pre, peri dan postnatal.1-7

American Academy of Pediatrics (AAP) and the American College of
mailto:[email protected]:[email protected]


3/17



Obstetricians and Gynecologists (ACOG) membuat definisi asfiksia perinatal sebagai berikut: (1)

adanya asidosis metabolik atau mixed acidemia (pH5 menit; (3)

manifestasi neurologis segera pada waktu perinatal dengan gejala kejang, hipotonia, koma,

ensefalopati hipoksik iskemik; dan (4) adanya gangguan fungsi multiorgan segera pada waktu

perinatal.8Tidak ada satu tes darah yang spesifik untuk mendiagnosis asfiksia perinatal.

4Nilai yang

pasti untuk menentukan adanya asidemia yang merusak organ tidak diketahui dengan pasti. Pada

pH


4/17



mencegah atau mengurangi kerusakan otak lebih lanjut.1-7

Penanganan harus cepat, tepat dan

adekuat.1-11

ETIOLOGI

Bermacam-macam penyebab yang dapat menyebabkan asfiksia perinatal yaitu1-4:

1)gangguan oksigenasi pada ibu hamil, 2)penurunan aliran darah dari ibu ke plasenta atau dari

plasenta ke fetus, 3)gangguan pertukaran gas yang melalui plasenta atau fetus, 4)peningkatan

kebutuhan fetal oksigen. Faktor resiko yang dapat menyebabkan asfiksia perinatal yaitu faktor

maternal, plasenta-tali pusat dan fetus/neonatus:1-3

- kelainan maternal: hipertensi, penyakit vaskuler, diabetes, drug abuse, penyakit jantung,

paru, dan susunan syaraf pusat, hipotensi, infeksi, ruptura uteri, tetani uteri, panggul sempit.

- kelainan plasenta dan tali pusat: infark dan fibrosis plasenta, solusio plasenta, prolaps ataukompresi tali pusat, kelainan pembuluh darah umbilikus.

- kelainan fetus atau neonatus: anemia, perdarahan, hidrops, infeksi, pertumbuhan janin

terhambat (intrauterine growth retardation), serotinus.

PATOFISIOLOGI

Fetus dan neonatus lebih tahan terhadap asfiksia dibandingkan pada dewasa.1-2

Hal ini dibuktikan

bahwa pada saat terjadi hipoksik iskemik, fetus berusaha mempertahankan hidupnya dengan

mengalihkan darah (redistribusi) dari paru-paru, gastrointestinal, hepar, ginjal, limpa, tulang, otot,

dan kulit, menuju ke otak, jantung, dan adrenal (diving reflex). Pada fetal distress maka peristaltik

usus meningkat, spinchter ani terbuka, mekonium akan keluar bercampur dengan air ketuban,

skuama, lanugo, akan masuk ke trakea dan paru-paru, sehingga tubuhnya berwarna hijau dan atau

kekuningan. Kombinasi antara fetal hypoxia yang kronis dengan cedera hipoksik iskemik akut

setelah lahir mengakibatkan kelainan neuropatologi yang sesuai dengan umur kehamilannya.

Pada hipoksia yang ringan, timbul detak jantung yang menurun, meningkatkan tekanan

darah yang ringan untuk memelihara perfusi pada otak, meningkatkan tekanan vena sentral, dan

curah jantungt. Bila asfiksianya berlanjut dengan hipoksia yang berat, dan asidosis, timbul detak

jantung yang menurun, curah jantung yang menurun, dan menurunnya tekanan darah sebagai akibat

gagalnya fosforilasi oksidasi dan menurunnya cadangan energi. Selama asfiksia timbul produksi

metabolik anaerob, yaitu asam laktat. Selama perfusinya jelek, maka asam laktat tertimbun dalam

jaringan lokal. Pada asidosis yang sistemik, maka asam laktat akan dimobilisasi dari jaringan ke

seluruh tubuh seiring dengan perbaikan perfusi. Hipoksia akan mengganggu metabolisme oksidatif

serebral sehingga asam laktat meningkat dan pH menurun, dan akibatnya menyebabkan proses


5/17



glikolisis anaerobik tidak efektif dan produksi ATP berkurang. Jaringan otak yang mengalami

hipoksia akan meningkatkan penggunaan glukosa. Adanya asidosis yang disertai dengan

menurunnya glikolisis, hilangnya autoregulasi serebrovaskuler, dan menurunnya fungsi jantung,

menyebabkan iskemia dan menurunnya distribusi glukosa pada setiap jaringan. Cadangan glukosa

menjadi berkurang, cadangan energi berkurang, dan timbunan asam laktat meningkat. Selama

hipoksia berkepanjangan, curah jantung menurun, aliran darah otak menurun, dan adanya

kombinasi proses hipoksik-iskemik menyebabkan kegagalan sekunder dari oksidasi fosforisasi dan

produksi ATP menurun. Karena kekurangan energi, maka ion pump terganggu sehingga timbul

penimbunan Na+, Cl

-, H2O, Ca

2+intraseluler, K

+, glutamat, dan aspartate ekstraseluler.

1, 2

Mekanisme kerusakan tingkat seluler pada neonatus yang mengalami asfiksia sekarang masih

dalam penelitian.1 Teori yang dianut kematian sel otak melalui proses apoptotis dan nekrosis,

tergantung perjalanan prosesnya akut atau kronis, lokasi, dan stadium perkembangan parensim otakyang cedera.

1, 2

Kedua bentuk kematian sel ini berbeda. Kematian sel nekrotik ditandai dengan sekelompok

sel neuron edema, disentegrasi dari membran, pecahnya sel, isi sel tumpah ke rongga ekstraselular

yang memberikan reaksi inflamasi dan fagositosis. Apoptosis terjadi pada sel individu, sel

mengerut/mengecil, kromatin kelihatan piknotik, membran sel membentuk gelembung-gelembung

(blebbing), inti sel berfragmentasi dan sel terbelah-belah dengan masing-masing pecahan (yang

mengandung pecahan nukleus dan organella) terbungkus oleh membran sel yang utuh, ini disebut

apoptotic bodies. Apoptotic bodies ini kemudian akan mengalami fagositosis oleh makrofag

ataupun sel sekitarnya. Kematian sel nekrotik terjadi segera setelah adanya injury( immediately cell

death) dan terutama terjadi pada sel neuron yang mature. Sebaliknya kematian sel apoptotik

terjadinya lebih lambat (delayed cell death) dan terutama terjadi pada sel neuron yang immature.2

Nekrosis2

Berkurangnya pasokan glukosa ke otak akan memicu terjadinya influx Ca2+

ke dalam sel

dan ekspresi gluatamat yang meningkat. Hal ini didukung oleh hilangnya keseimbangan potensial

membran dan terbukanya saluran ion yang voltage-dependent (VDCC = Voltage Dependent

Calcium Channels). Metabolisme glukosa beralih ke proses yang anaerobik, ATP terkuras dan

terjadinya lactic acidosis. Glutamat memicu reseptor NMDA (N-Methyl-D-Aspartate) dengan efek

membuka reseptor tersebut untuk Ca2+

masuk. Ion Calcium yang masuk di dalam neuron

mengaktifkan enzim-enzim seperti protease, lipase, endonuclease dan berakibat pada fosfolipid

sebagai konstituen sel membran. Terjadi mobilisasi asam arakidonat yang diproses oleh

lipoksigenase dan siklo-oksigenase dalam sitosol menjadi leukotrienes, prostaglandin dan


6/17



tromboksan. Proses ini diserta pelepasan radikal oksigen bebas yang berakibat terjadinya proses

peroksidasi membran sel yang kemudian pecah dan isi sel mengalir keluar. Neuron mengalami

kematian akibat nekrosis. Proses peroksidasi diperberat dengan terbentuknya NO (nitric oxide)

sebagai akibat enzim Nitric Oxide Syntase diaktifkan oleh kadar ion Ca2+

intra-selullar yang

meningkat tajam, NO dengan radikal oksigen bebas membentuk peroksinitrit suatu senyawa yang

sangat reaktif (merusak) karena memacu proses peroksidasi lipid. Reaksi peradangan dan ekspresi

sitkin pro-inflamasi berakibat mobilisasi lekosit polymorphonuclear dan timbulnya intercellular

adhesion molecules (ICAM), lekosit beraggregasi di dinding kapiler dan efek menyumbat ini

berakibat no-reflow phenomena yang menyebabkan secondary ischemia. Proses reperfusi yang

terjadi spontan maupun karena upaya terapetik membuat pembentukan radikal oksigen bebas

(Reactive Oxygen Species = ROS) meningkat karena pengaliran kembali darah ke jaringan di mana

taraf ekstraksi oksigen sudah meningkat tajam. Kedua hal ini menyebabkan meningkatnyakerusakan jaringan yang dikenal sebagai reperfusion injury.

Apoptosis2

Influx Ca2+

berakibat mitokondria menjadi overloaded dalam usaha mengatasi influx

tersebut, terjadi kegagalan metabolik pada mitokondria. Akibatnya cytocrome-c bocor dari ruang

intermembran mitokondria dan berikatan membentuk suatu kompleks dengan apaf-1 (Apoptotic

Protease Activating Factor) dan pro-caspase9, yang disebut: Apoptosome. Apoptosome

mengaktifkan caspase (Cysteine aspartic acid-specific protease)9, yang selanjutnya mengaktifkan

pro-caspase3 menjadi caspase3 yang aktif. Caspase 8 dan 9 adalah initiator caspase sedangkan

caspase 3,6, dan 7 disebut effector caspases karena mengeksekusi proses apoptosis, yaitu

merombak enzim, unsur protein rangka sel (-actin, lamins, fodrin, dan lain-lain), ICAD (Inhibitor

of Caspase Activated DNAse) yang berakibat DNAse menjadi aktif dan merusak DNA nukleus dan

protein-protein lainnya yang terlibat dalam regulasi (ketahanan) survival sel seperti Bcl-2, Bcl-

xL, phospholipase A2, dan protein kinase Co, hingga akhirnya mengakibatkan apoptosis, atau

sering juga disebut: programmed Cell Death. Bcl-2, Bcl-xL, Bax, Bid, dan Bad adalah protein

yang tergolong Bcl2-family dan bersifat pro-apoptotik (Bax, Bid, dan Bad) dan anti-apoptotik

(Bcl-2, Bcl-xL). Bax dan Bid mengakibatkan terjadinya Permeability Transition Pore (PTP) pada

membran luar mitokondria sehingga cytochrome-c bisa bocor keluar dengan akibat apoptosis. Bcl-2

dan Bcl-xL mencegah terjadinya PTP ini. Bax bisa bekerja dengan membuat saluran untuk Ca atau

meningkatkan Bcl-2 sehingga efek anti-apoptotik Bcl-2 terhalang, demikian pula Bad mengikat

Bcl-xL. Kerusakan pada DNA terjadi karena antara lain: AIF (Apoptosis Inducing Factor) yang

berasal dari ruang intermembran mitokondria, bertranslokasi ke nukleus dan menimbulkan


7/17



kerusakan, aktifnya endonucleases seperti Endonuclease G, PARP (Poly-ADP Ribose Polymerase)

memicu kematian sel melalui apoptosis dengan menempuh berbagai jalur. Salah satu jalur

melibatkan (protein) reseptor CD95 atau FAS receptor (yang tergabung dalam TNF receptor family)

beserta Fas ligand, yang disebut TRAIL (TNF Receptor Apoptosis Inducing Ligand) yang

membentuk jalur menuju apoptosis yang disebut jalur ekstrinsik atau juga Death Receptor

Pathway. Dibedakan dengan jalur mitokondria yang disebut jalur intrinsik, keduanya melibatkan

caspase. Disamping itu masih ada satu jalur yang tidak melibatkan caspase, dinamakan: Caspase-

independent Pathway yang dipicu oleh keluarnya AIF dari mitokondria, dan karena pengaruh

aktivasi PARP bertranslokasi ke nukleus dan menimbulkan fragmentasi DNA, diikuti apoptotic

death.

MANIFESTASI KLINISEnsefalopati hipoksik iskemik adalah merupakan sindroma dengan manifestasi klinisnya

mulai dari yang ringan sampai yang berat.1, 3, 6

Sarnat dan Sarnat membagi ensefalopati hipoksik

iskemik pada neonatus yang umur kehamilannya >36 minggu.10

American Medical Association

pada tahun 1976 menerbitkan modifikasi pembagian ensefalopati hipoksik iskemik menurut Sarnat

dan Sarnat pada bayi aterm yang sampai sekarang masih dipergunakan.6

Tabel 1. Pembagian ensefalopati hipoksik iskemik pada bayi aterm.6

Tanda Klinis

Stadium 1

(Ringan)

Stadium 2

(Sedang)

Stadium 3

(Berat)

Tingkat kesadaran Hyperalert/irritable Letargi Stupor, koma

Tonus otot Normal Hipotonik Flacid

Postur Normal Flexi Decerebrate

Reflek tendon/klonus Hiperaktif Hiperaktif Tidak ada

Mioklonus Tampak Tampak Tidak tampak

Reflek moro Kuat Lemah Tidak ada

Pupil Midriasis Miosis

Tidak sama, reflek

cahaya lemah

Kejang Tidak ada Sering Deserebrasi

EEG Normal

Voltase rendah sampai

bangkitan kejang

Burst suppression

ke isoelektrik

Lamanya


8/17



Hasil Baik Bervariasi

Meninggal, atau cacat

berat

(Dikutip dari Stoll BJ, Kliegman RM..Nervous System Disorders. In Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB eds.

Nelson Textbook of Pediatrics 17thed. Philadelphia, WB Saunders Co., 2004; 559-68).

Pada asfiksia perinatal dapat timbul gangguan fungsi pada beberapa organ yaitu: otak,

jantung, paru, ginjal, hepar, saluran cerna, dan sumsum tulang.1-7

Didapatkan satu atau lebih organ

yang mengalami kelainan pada 82% kasus asfiksia perinatal. Susunan saraf pusat merupakan organ

yang paling sering terkena (72%), ginjal 42% kasus, jantung 29%, gastrointestinal 29%, paru-paru

26%.13

Manifestasi klinis pada organ lainnya tersebut adalah sebagai berikut:1-7, 13, 14

1. Ginjal

Oliguria-anuria, hematuria, proteinuria. Waspadailah kemungkinan timbul acute tubular

necrosis(ATN), dan gagal ginjal akut.

2. Sistem kardiovaskuler

Hipotensi, tricuspid insufficiency, nekrosis, iskemik miokardial, disfungsi ventrikuler, syok,

gagal jantung congesif

3. Paru

Edema paru-paru, pendarahan paru-paru (shock lung), respiratory distress syndrome,

meconeal aspiration syndrome, dan persistent pulmonary hypertension.

4. Sistem saluran cerna

Fungsional intestinal obstruction, paralytic ileus, ulkus, perforasi atau necrotizing

enterocolitis.

5. Metabolik

Asidosis, hipoglikemi, hipokalsemi, hiponatremi, syndrome of inappropriate antidiuretic

hormone (SIADH),

6. Hepar

Gangguan fungsi liver, pembekuan darah, metabolisme bilirubin, albumin dan shock liver.

7. Hematologi

Pendarahan-pendarahan, disseminated intravascular coagulation(DIC).

8. Kematian otak (brain death). Belum ada kesepakatan umum yang mendefinisikan kematian

otak pada neonatus, apalagi pada neonatus yang umurnya 7 hari pada bayi aterm dan prematur

dengan umur kehamilan >32 minggu sebagai berikut:15

a. Apnea dan koma: tidak responsif terhadap nyeri, rangsangan sinar/penglihatan.


9/17



b. Hilangnya reflek batang otak (dilatasi pupil yang tidak ada respon terhadap

rangsangan sinar, hilangnya gerakan spontan mata, hilangnya gerakan otot bulbar

termasuk otot facial dan oropharyngeal, reflek kornea, batuk, menghisap, dan

rooting,hilangnya gerakan pernapasan di mana penderita tanpa respirator).

c. Penderita tidak hipotermi maupun hipotensi.

d. Tonusnya flacid dan hilangnya gerakan spontan atau rangsangan.

e. Observasi 2 kali pemeriksaan klinis dan EEG dalam waktu 48 jam.

Rekomendasi yang spesifik pada bayi umur


10/17



hindari kata-kata asfiksia sebelum penyebab asfiksia diketahui.3 Sebaliknya kalau nilai apgarnya

baik jangan katakan bayinya dalam keadaan baik, tetapi katakanlah nilai apgarnya baik, bayi ini

masih dalam masa transisi kehidupan intrauterine ke ekstrauterine antara 6 sampai 72 jam

pertama.1,3

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Tidak ada pemeriksaan laboratorium yang khusus untuk menyingkirkan atau menegakkan diagnosis

ensefalopati hipoksik iskemik. Pemeriksaan laboratorium dikerjakan untuk memonitor fungsi

maupun kelainan organ sistemik dan cedera otak.1-7

Pemeriksaan antara lain:

1. Pemeriksaan darah lengkap.2. Gula darah.

3. Pemeriksaan urine lengkap, produksi urine, dan osmollaritas.

4. Serum elektrolit (Na, Ka, Ca, P, dan Mg).

5. BUN dan serum kreatinin.

6. Faal pembekuan darah.

7. Faal hati.

8. Analisa gas darah.

9. Foto torak.

10.Pungsi lumbal dikerjakan untuk mendeteksi kemungkinan adanya pendarahan intrakarnial

atau menyingkirkan adanya meningitis.2, 7

11.Pemeriksaan EEG dapat membantu untuk menentukan pengobatan dan prognosis

penderita.2, 3, 4

12.Ultrasonografi kepala. Pemeriksaan ultrasonografi kepala sangat membantu pada bayi yang

prematur. Dianjurkan pada bayi yang umur kehamilannya


11/17



ischemic injury, pemeriksaan dengan CT scan kepala kurang memberikan hasil yang

memuaskan karena pada bayi prematur struktur jaringan otaknya masih imatur dan lebih

banyak mengandung cairan.2, 4, 5

14.Magnetic resonance imaging (MRI) kepala. Pemeriksaan ini dapat mengidentifikasi bayi

prematur maupun aterm yang mengalami cedera hipoksik iskemik yang mungkin tidak bisa

divisualisasi dengan cara neuro imaging lainnya. Jika pemeriksaan CT scan telah dilakukan

dan tidak menghasilkan kesimpulan, maka MRI dikerjakan antara umur 2-10 hari. Tetapi

karena kesulitan teknik, membutuhkan waktu yang lebih lama untuk pemeriksaan dan

sulitnya monitoring bayi yang mengalami cedera hipoksik iskemik, maka penggunaannya

dibatasi.2, 4, 5

PENATALAKSANAANA. Upaya yang optimal adalah pencegahan.

1-7Tujuan utama, yaitu mengidentifikasi dan mencegah

fetus dan neonatus yang mempunyai resiko mengalami asfiksia sejak dalam kandungan hingga

persalinannya.

B. Resusitasi. Segera lakukan resusitasi bayi yang mengalami apnea dan atau ensefalopati hipoksik

iskemik.1-7

1. Ventilasi yang adekuat. Usahakan memberikan ventilasi sehingga PCO2 dalam kadar yang

fisiologis. Hypercarbia akan menyebabkan acidosis cerebral dan vasodilatasi pembuluh

darah cerebral yang menyebabkan aliran perfusi pada daerah yang tidak terkena menjadi

meningkat dengan relatif iskemia merusak jaringan tersebut (steal phenomenon)

memperluas infark, dan menimbulkan pendarahan intrakranial. Sebaliknya hipokarbia

(Paco2 < 20-25 mm Hg) akan menyebabkan menurunnya aliran darah otak dengan akibat

ischemic injury.

2. Oksigenasi yang adekuat. Hypoxia akan menyebabkan pressure-passive circulation dan

neuronal injury yang disebabkan karena adanya gangguan autoregulasi vaskuler serebral.

Sebaliknya hyperoxia akan menyebabkan neuronal injurykarena berkurangnya aliran darah

otak dan adanya perubahan vaso-obliterative yang menyebabkan retinopathy of

prematurity. Di samping itu, hyperoxia akan menyebabkan kerusakan jaringan bertambah

berat karena adanya peningkatan radikal bebas.

3. Perfusi yang adekuat. Mempertahankan tekanan darah arterial dalam batas normal sesuai

dengan umur kehamilan dan beratnya. Jika terlalu rendah akan menyebabkan iskemik, bila

terlalu tinggi akan menyebabkan pendarahan pada daerah germinal matrix dan

intraventrikular pada bayi prematur. Hindarilah hematrocrit lebih dari 65% (hiperviskositas)


12/17



yang dapat menyebabkan menurunnya cerebral blood flow velocity dan timbul ischemic dan

pendarahan dengan gejala-gejala klinis neurologi kejang, letargi, atau apnea.

4. Koreksi asidosis metabolik. Tujuan utama untuk memelihara keseimbangan asam basa

dalam jaringan tetap normal. Perfuse or lose gunakan bikarbonat hanya bila resusitasi

kardiopulmonar berkepanjangan dan bayi tidak ada respon serta ventilasi sudah baik.

Diberikan NaBic 4,2% dosis 1-2 mEq/Kg BB atau 2 ml/Kg BB. Penggunaan bikarbonat

mungkin menyebabkan hypercarbia dan asidosis intraselular dan meningkatnya asam laktat.

5. Pertahankan kadar glukosa dalam darah antara 75 sampai 100 mg/dL, untuk menyediakan

bahan yang adekuat bagi metabolisme otak. Hindarilah hyperglycemia untuk mencegah

hyperosmolality dan kemungkinan meningkatnya kadar asam laktat dalam otak. Hal ini

dapat menyebabkan edema cerebri dan mengganggu autoregulasi vaskuler sehingga timbul

pendarahan. Bila kadar glukosa rendah dapat menimbulkan neuronal injurydan memperluasdaerah yang mengalami infark.

6. Kadar kalsium harus dipertahankan dalam kadar yang normal. Hypocalcemia adalah suatu

kelainan elektrolit yang sering dijumpai pada sindroma postasfiksia neonatal dengan gejala

kejang. Diberikan Ca glukonas 10% 200 mg/kg BB intravena atau 2 ml/kg BB diencerkan

dalam aquades sama banyak diberikan secara intravena dalam waktu 5 menit.

7. Atasi kejang. Bila ada kejang maka phenobarbital adalah obat pilihan.1-7, 11, 12 Dosis 20

mg/kg diberikan iv dalam 10-15 menit.1-7

Dosis ini dapat mencapai kadar dalam darah 20

g/ml. Sayangnya di Indonesia belum tersedia preparat phenobarbital yang diberikan

intravena. Phenobarbital dapat diberikan secara intramuskuler.2 Dosis intramuskuler yang

diberikan adalah 10-15% lebih tinggi dari pemberian intravena.2 Jika kejangnya hilang

diberikan dengan dosis rumatan 3-4 mg/kg BB/hari dengan selisih waktu 12 jam kemudian.1,

2 Secara teoritis, bila penderita masih kejang dapat diberikan tambahan phenobarbital

dengan dosis 5 mg/kg BB setiap 5 menit sampai kejang berhenti, atau sampai dosis 40

mg/kg BB sudah tercapai. Tetapi kenyataannya pada neonatus yang mengalami asfiksia di

mana telah mendapatkan phenobarbital dosis 20 mg/kg BB akan menyebabkan ngantuk dan

sulit menganalisa neorologisnya. Oleh karena itu apabila neonatus yang mengalami asfiksia

dan kejang yang telah diberikan phenobarbital dosis sampai 20 mg/kg BB tidak memberikan

respon, maka diberikan fenitoin dengan dosis 20 mg/kg BB intravena dalam waktu 30 menit

atau 1 mg/kg BB/menit, dilanjutkan dengan dosis rumatan 5-10 mg/kg/BB/hari diberikan

setiap 8 jam.2 Perlu diperhatikan obat harus masuk dalam intravena karena pH larutannya

12 sehingga menyebabkan vena perifer mudah pecah. Di samping itu perlu diwaspadai

kemungkinan timbulnya kardiak aritmia.2 Pada umumnya dengan pengobatan kombinasi


13/17



penobarbital dengan fenitoin maka 85% kejang dapat diatasi. Bila tetap kejang maka

diberikan lorazepam.2 Lorazepam adalah suatu anti convulsan golongan benzodiazepim

diberikan dengan dosis 0,05-0,10 mg/kg BB intravena dalam waktu beberapa menit. Dengan

pengobatan ini, 95-100% kejang akan berhenti.2 Keuntungan lorazepam efek sampingnya

terhadap depresi pernafasan dan hipotensi lebih ringan dibandingkan diazepam. Disamping

itu pengeluarannya dari jaringan otak lebih lambat, tetapi preparat ini belum tersedia di

Indonesia. Pemberian diazepam pada asfiksia perinatal yang mengalami kejang tidak begitu

disukai apalagi dikombinasikan dengan pemberian phenobarbital.1, 3

Secara teoritis,

pemberian diazepam dalam beberapa menit sudah dikeluarkan dari otak, menyebabkan

depresi kardio pulmonar apabila dikombinasikan dengan phenobarbital, adanya Na-benzoate

sebagai vehikulum akan terjadi kompetitif inhibitor terhadap ikatan kompleks albumin

bilirubin sehingga bayi menjadi ikterus.

2

Tetapi kenyataannya masih dapat diberikan padaneonatus yang mengalami asfiksia berat dengan dosis 0,3 mg/kg BB/jam secara continous

infusion.2 Pemberian obat antikonvulsan dapat menghentikan kejang secara klinis, tetapi

belum tentu menghilangkan kejang elektrografik.1, 2

Jadi hilangnya kejang secara klinis

belum menunjukkan keberhasilan pengobatan.2Perlu dilakukan pemeriksaan EEG.

1-7Bila

saat pulang pemeriksaan EEG normal maka antikonvulsan diberhentikan. Jika EEG saat

pulang masih abnormal, terapi antikonvulsan phenobarbital 3-4 mg/kg/hari dilanjutkan 1

bulan, jika menggunakan antikonvulsan fenitoin, maka dosis rumatannya 3-4 mg/kg/hari.

Apabila pemeriksaan EEG setelah 1 bulan normal, pengobatan dihentikan, tetapi bila hasil

pemeriksaan EEG tetap abnormal, terapi dilanjutkan sampai 3 bulan, kemudian dilakukan

pemeriksaan EEG lagi. Bila pemeriksaan EEG tetap abnormal, terapi dilanjutkan sampai

umur 1 tahun.2

8. Mencegah timbulnya edema cerebri. Tujuan utama untuk mencegah timbulnya edema

cerebri dengan cara mencegah overload dari cairan. Restriksi cairan dengan pemberian 60

mL/kg BB per hari. Waspadailah bayi kemungkinan timbul SIADH (Syndrome

Inappropriate Anti Deuretic Hormon). Penggunaan glucocorticoids dan osmotic agentstidak

direkomendasikan.1-7, 11, 12

C. Pengobatan potensial untuk mencegah kematian saraf secara lambat (delayed neural death).1-7

Secara estimasi, ada celah waktu (window of opportunity) 6-12 jam untuk mengurangi atau

mencegah kerusakan otak pada neonatus yang timbul asfiksia dengan cara memberikan suatu

neuroprotektif.2, 4

Mencegah otak dari kerusakan tergantung dari status dasar otak fetus. Banyak

cara yang masih dalam penelitian, antara lain:1-7


14/17



1. Mencegah pembentukan radikal bebas yang berlebihan dengan memberikan allopurinol,

superoxide dismutase, vitamin E, resusitasi dengan udara ruangan.1-5, 7

2. Hipotermi. Dengan cara selective head cooling, atau mild systemic hypothermia, atau

selective head cooling dan mild systemic hypothermia dapat mencegah kerusakan otak17-20

dengan cara:2

a. Mengurangi proses metabolisme dan energi yang hilang.

b. Mengurangi pelepasan glutamat (excitatory transmitter).

c. Mengurangi ion Ca yang masuk dalam sel.

d. Menghambat produksi radikal bebas dan sintesis nitric oxide.

3. Pemberian phenobarbital sebelum kejang dosis 40 mg/kg BB intravena dalam waktu 1

jam.21

4. Ca

2+

channel blockers.

1-7

5. Magnesium sulfat.

1-7

Saat ini, di antara beberapa macam cara pengobatan di atas, yang banyak menjadi perhatian

untuk penelitian, yaitu dengan cara mencegah pembentukan radikal bebas yang berlebihan dan

hipotermi yang titik kerjanya di beberapa tempat.1-2

D. Pengobatan supportive untuk organ-organ lainnya yang mengalami kelainan. Pada asfiksia

perinatal pada umumnya terjadi kelainan dari berbagai organ. Pengobatan ensefalopati hipoksik

iskemik perinatal secara holistik menyeluruh dan utuh, karena kelainan satu organ akan

mempengaruhi organ lainnya.1-7

PROGNOSIS

Penderita yang mengalami ensefalopati hipoksik iskemik prognosisnya bervariasi, ada yang

sembuh total, cacat, atau meninggal dunia.1-7

Di Amerika Serikat angka kematian bayi secara

keseluruhan pada bayi dengan ensefalopati hipoksik iskemik ringan sampai berat adalah 12,5%1, di

Rumah Sakit Dr. Soetomo angka kematian 18,85%.9Pada stadium ringan pada umumnya sembuh

total, pada stadium sedang, 80% normal, sisanya timbul kelainan bila gejalanya tetap ada lebih dari

5-7 hari.10

Pada abad 19 di Amerika Serikat ada anggapan bahwa penyebab utama dari CP dan

retardasi mental adalah asfiksia intrapartum.22

Pendapat ini adalah keliru.3, 5, 22

Hanya 8% penderita

CP yang terbukti disebabkan karena asfiksia perinatal.23

Pada anak yang menderita serebral palsi,

80% nilai apgarnya normal. 80% palsi serebral terjadi antepartum.22-28

Menurut data dari National

Collaborative Perinatal Project (NCPP) dan British National Child Development Study (BNCDS),

faktor persalinan perinatal memberikan dampak yang kecil terhadap timbulnya retardasi mental dan

kejang.1Hanya 3-13% anak yang menderita palsi serebral terbukti menderita asfiksia intrapartum.

1


15/17



Dikatakan CP menyebabkan asfiksia perinatal.22

CP yang disebabkan oleh karena asfiksia perinatal

pada umumnya berupa serebral palsi quadri plegia spastik atau diskinetik.2, 3

Bagaimanapun juga nilai prediksi untuk hasil perkembangan neurologi yang lanjut sulit

dievaluasi, terutama jika dianalisa secara individual, karena pengaruh lingkungan, psikososial,

kebiasaan, dan pengaruh lainnya merupakan faktor yang mempengaruhi outcome jangka panjang.

Tetapi ada beberapa faktor atau keadaan yang dapat dipakai untuk menilai prognosis. Prognosisnya

jelek apabila:1-4, 10

1. Asfiksia berat yang berkepanjangan (Apgar score =3 pada umur 20 menit).

2. Ensefalopati hipoksik iskemik stadium berat menurut Sarnat dan Sarnat, 50% meninggal

dunia, sisanya timbul gejala sisa yang berat.

3. Kejang yang sulit diatasi muncul sebelum 12 jam yang disertai dengan kelainan multi

organ.4. Adanya kelainan neurologi yang persisten pada 1-2 minggu saat dipulangkan, 50% akan

timbul epilepsi.

5. Adanya oliguria persisten (produksi urine 3,1% merupakan cara untuk memprediksi timbulnya

mikrosefali sebelum usia 18 bulan.29

7. Adanya kelainan EEG yang sedang sampai berat.1, 2, 5-7 Adanya EEG yang normal atau

ringan yang terjadi pada hari pertama setelah lahir merupakan tanda outcomeyang normal,

Adanya EEG yang normal atau mendekati normal yang terjadi pada hari pertama setelah

lahir walaupun bayinya koma, merupakan prediksi yang kuat outcome neurologik yang baik.

Pemulihan EEG yang normal pada hari ke-7 biasanya disertai dengan outcome yang

normal.2

8. Adanya kelainan CT scan yang berupa pendarahan yang berat, periventrikuler leukomalasi

(PVL) atau nekrosis.

9. Kelainan MRI yang timbul pada 24-72 jam pertama setelah lahir. Sebaliknya pemeriksaan

MRI yang normal pada 24-72 jam setelah lahir hampir selalu menghasilkan prediksi

outcome yang baik, walaupun pada neonatus yang mengalami asphyxia berat.1, 2

FOLLOW UP PENDERITA

Sejak awal, orang tua atau keluarga penderita perlu diberi penjelasan kemungkinan yang

terbaik dan yang terburuk akibat ensefalopati hipoksik iskemik. Bila ada kelainan fisik, rehabilitasi


16/17



medis dilakukan sedini mungkin. Setelah keluar dari rumah sakit, penderita yang mengalami

ensefalopati hipoksik iskemik perlu dipantau dan diterapi secara berkesinambungan di poliklinik

khusus dengan melibatkan beberapa keahlian disiplin ilmu, seperti neonatologi, pediatri neurologi,

pediatri sosial dan tumbuh kembang anak, rehabilitasi medis, orthopedi, dan lain-lainnya.

Diperlukan kerjasama tim yang kompak dan harmonis untuk menangani penderita ensefalopati

hipoksik iskemik.1-7

DAFTAR PUSTAKA

1. Aurora S, Snyder EY. Perinatal Asphyxia. In: Cloherty JP, Eichenwald EC, Stark AR eds. Manual ofNeonatal Care 5thed. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2004; 536-55.

2. Volpe J.J. Hypoxic-Ischemic Encephalopathy. In:Volpe J.J.eds. Neurology of the Newborn 4 thed.Philadelphia:WB.Saunders Co, 2001;217-394.

3. Levene M,Evans DJ. Hypoxic-ischemic brain injury. In: Rennie JM eds. Roberton's Textbook ofNeonatology 4thed. Philadelphia, Elsevier Limited, 2005; 1128-48.

4. Gomella TL, Cunningham MD, Eyal FG, Zenk KE. Perinatal Asphyxia. In: Gomella TL,Cunningham MD, Eyal FG, Zenk KE eds. Neonatology Management, Procedures, On-CallProblems, Diseases, and Drugs 5

th ed. New York, Lange Medical Books/McGraw-Hill, 2004; 208-

11.

5. Hill A. Neurogical and Neuromuscular Disorders. In: MacDonald MG, Mullett MD, Seshia MMKeds. Avery's Neonatalogy Pathophysiology & Management of the Newborn 6 th ed. Philadelphia,

Lippincott Williams & Wilkins, 2005; 1384-409.6. Stoll BJ, Kliegman RM..Nervous System Disorders. In: Behrman RE, Kliegman RM Jenson HB

eds. Nelson Textbook of Pediatrics 17thed. Philadelphia, WB Saunders Co., 2004; 559-68.7. Scher MS.Brain Disorders of the Fetus and Neonate. In: Klaus MH, Fanaroff AA eds. Care of The

High Risk Neonate 5thed. Philadelphia, WB Saunders Co., 2001; 481-527.

8. American Academy of Pediatrics Committee on Fetus and Newborn and American College

ofObstetrics and Gynecologists Committee on Obstetric Practice: Use and abuse of the Apgar score.Pediatrics 1996(98):141-2.

9. Laporan Tahunan Bagian Ilmu Kesehatan Anak RSU Dr. Soetomo Surabaya Tahun 2004.10.Sarnat HB,Sarnat MS. Neonatal encephalopathy following fetal distress. A clinical and

electroencephalographic study. Arch Neurol 1976(33):696-705.11.Vannuci RC. Current and potentially new management strategies for perinatal hypoxic-ischemic

encephalopathy. Pediatrics 1990(85):961-8.12.Vannuci RC, Perlman JM. Interventions for perinatal hypoxic-ischemic encephalopathy. Pediatrics

1997(100):1004-14.

13.Martin-Ancel A, Garcia-Alix A, Cabanas FGF. Multiple organ involvement in perinatal asphyxia. JPediatr 1995(127):786-93.

14.Perlman J.M., E.D. Tack, T. Martin, G. Shackelford, E. Amon. Acute systemic organ injury in term

infants after asphyxia.Am J Dis Child 1989(143): 617-20.15.Ad Hoc Task Force. Guidelines for the determination of brain death in children American Academy

of Pediatrics Task Force on Brain Death in Children. Pediatrics 1987(80): 298-300.16.Ashwal S, Schenider S. Brain death in the newborn. Pediatrics 1989(84): 429-37.17.Gunn AJ,Gluckman PD,Gunn TR. Selective head cooling in newborn infants after perinatal

asphyxia: A safety study. Pediatric 1998(102):885-92.18.Battin MR,Dezoete JA,Gunn TR,Gluckman PD,Gunn AJ. Neurodevelopmental outcome of infants

treated with head cooling and mild hypothermia after perinatal asphysia. Pediatrics 2001(107):480-4.19.Rutherford MA,Azzopardi D,Whitelaw A,S.Renowden FC,Edwards AD,Thoresen M. Mild

hypothermia and the distribution of cerebral lesions in neonates with hypoxic-ischemicencephalopathy. Pediatrics 2005(116):1001-6.


17/17



20.Battin MR,Penrice J,Gunn TR,Gunn AJ. Treatment of term infants with head cooling and mildsystemic hypothermia (35.00C and 34.50C) after asphyxia. Pediatrics 2003(111): 244-51.

21.Hall RT,Hail FK,Daily DK. High-dose phenobarbital therapy in term newborn infants with severeperinatal asphyxia: A randomized,prospective study with three-year follow-up. J.Pediatr 1998(132):

345-8.22.Perlman JM. Intrapartum hypoxic-ischemic cerebral injury and subsequent cerebral palsy:

medicolegal issues. Pediatrics 1997(99): 851-9.23.Blair E,Stanley FJ. Intrapartum asphyxia: A rare cause of cerebral palsy. J.Pediatr 1998;112:515-9.24.Freeman JM, Avery G, Brann AW. National Institutes of Health Report on Causes of Mental

Retardation and Cerebral Palsy. Pediatrics 1985(76) :457-8.25.Torfs CP, Van den Berg BJ, Oechsli FW, Cummins S. Prenatal and perinatal factors in the etiology

of cerebral palsy. J Pediatr 1990: 615-9.

26.Freeman JM, Nelson KB. Intrapartum asphyxia and cerebral palsy. Pediatrics 1988(82):240-9.27.Scher MS, Belfar H, Martin J, Painter MJ. Destructive brain lesions of presumed fetal onset:

Antepartum causes of cerebral palsy. Pediatrics 1991(88): 898-906.28.Lupton BA, Hill A, Roland EH, Whitfield MF, Flodmark O. Brain swelling in the asphyxiated term

newborn: Pathogenesis and outcome. Pediatrics 1988(82):139-46.29.Cordes I,Roland EH,Lupton BA,Hill A.Early Prediction of the development of microcephaly after

hypoxic-ischemic encephalopathy in the full-term newborn. Pediatrics 1994(93):703-7.

HIE Pada Neonatus IDAI

Documents

Transcript of HIE Pada Neonatus IDAI