Herpes Gestasionis

7/29/2019 Herpes Gestasionis

1/8

HERPES GESTASIONIS

PENDAHULUAN

Herpes gestationis atau disebut juga pemphigoid gestationis merupakan penyakit

autoimun yang ditandai oleh erupsi bulosa yang terjadi selama kehamilan atau setelah

melahirkan. Herpes gestationis dapat terjadi pada kehamilan berikutnya dan dapat mengalami

eksaserbasi dengan penggunaan obat yang mengandung estrogen atau progesteron, misalnya

pil kontrasepsi.

Herpes gestationis merupakan penyakit yang jarang terjadi dengan angka kejadian 1

dalam 10.000 sampai 1 dalam 60.000 kehamilan. Pada studi retrospektif antara tahun 1994

sampai 2004 terhadap 505 pasien hamil pada dua rumah sakit berbasis pendidikan

dermatotologi dengan keluhan pada kulit, sekitar 4,2% didiagnosis sebagai herpes

gestationis.

Gambaran klinis dan perjalanan penyakit herpes gestationis bervariasi. Sebagian besar

kasus mengalami remisi pada beberapa minggu setelah melahirkan. Diagnosis herpes

gestationis didapatkan melalui anamnesis dengan adanya gejala awal berupa lesi urtika yang

terasa gatal di daerah abdomen sekitar umbilikus, dapat menyebar ke seluruh abdomen,

trunkus anterior dan posterior, ekstremitas, palmar dan plantar. Dari pemeriksaan

dermatologikus ditemukan lesi yang bervariasi mulai dari eritema, papul sampai plak

urtikaria, vesikel atau bula, erosi, dan krusta. Temuan histopatologi dan temuan

imunofluoresensi dapat menegakkan diagnosis herpes gestationis.

Pada paper ini akan dibahas mengenai definisi, epidemiologi, etiologi, patogenesis,

gejala klinis, diagnosis, penatalaksanaan, dan prognosis penyakit herpes gestationis. Dengan

demikian diharapkan referat ini dapat membantu para dokter dan mahasiswa kedokteran

mendapatkan informasi mengenai penyakit herpes gestationis.

DEFINISI

Herpes gestationis atau disebut juga pemphigoid gestationis merupakan penyakit yang

jarang ditemukan, dikarakteristikkan sebagai penyakit dermatitis pada kehamilan. Herpes

gestationis adalah penyakit bulosa autoimun yang terjadi selama kehamilan atau setelah

melahirkan. Penulis lain mendefinisikan herpes gestationis sebagai penyakit yang ditandai


2/8

oleh erupsi bulosa pruritus yang berhubungan dengan kehamilan atau tumor trofoblastik,

mola hidatidosa dan koriokarsinoma.

Penyakit ini merupakan proses autoimun yang ditandai dengan terdapatnya komplek

komplemen-antibodi IgG di dalam serum dan tidak berhubungan dengan infeksi virus.

EPIDEMIOLOGI

Herpes gestationis merupakan penyakit yang jarang terjadi dengan angka kejadian 1

dalam 10.000 sampai 1 dalam 60.000 kehamilan. Sumber lain menyebutkan angka kejadian

herpes gestationis sekitar 1 dalam 50 000 kehamilan. Insiden penyakit ini pada populasi

Eropa Barat sekitar 0,5 per juta populasi. Terjadi pada warga Afro-Caribbeans, tetapi sangat

jarang di kawasan timur.

Pada studi retrospektif antara tahun 1994 sampai 2004 terhadap 505 pasien hamil

pada dua rumah sakit berbasis pendidikan dermatotologi dengan keluhan pada kulit, sekitar

4,2% didiagnosis sebagai herpes gestationis. Umumnya onset sering terjadi antara bulan ke-4

dan ke-7 kehamilan tetapi juga dilaporkan pada trimester pertama dan periode post partum.

Herpes gestationis dapat terjadi ataupun tidak pada kehamilan berikutnya dan dapat terjadi

eksaserbasi pada periode post partum, penggunaan obat yang mengandung estrogen atau

progesteron, misalnya pil kontrasepsi.

ETIOLOGI

Herpes gestationis merupakan penyakit autoimun, yang dimediasi oleh antibodi.

Herpes gestationis disebabkan oleh adanya autoantibodi terhadap membran basalis kulit yang

dicetuskan oleh deposit C3 pada dermal-epidermal junction. Hampir semua pasien herpes

gestationis menunjukkan adanya antibodi pada BP180 (kolagen tipe XVII), sebuah protein

transmembran dengan ujung N-terminal dalam komponen intraseluler hemidesmosom dan

ujung C-terminal dalam ekstraseluler. Apa yang menginisiasi terbentuknya autoantibodi

sampai saat ini masih belum jelas, tetapi penyebab herpes gestationis yang terjadi pada

kehamilan merupakan akibat imunogenetik dan reaktivitas silang potensial antara jaringan

plasenta dan kulit. Pada studi imunogenetik menyatakan adanya peningkatan antigen HLA

DR3 atau DR4, sekitar 50% pasien mempunyai kedua antigen tersebut. Secara esensial,

100% wanita dengan riwayat herpes gestationis menunjukkan adanya antibodi antiHLA. Hal


3/8

ini disebabkan oleh variasi dari antigen HLA pada plasenta, dimana umumnya terkait

paternal, penemuan antibody anti HLA meningkat frekuensinya selama kehamilan.

Autoantibodi pada herpes gestasional terikat pada membran basalis amnion, struktur

yang didapat dari jaringan ektoderm fetus dan secara antigen mirip dengan kulit. Wanita

dengan herpes gestasional juga kan peningkatan MHC II dalam stroma vili korion. Ekspresi

MHC II dalam plasenta menginisiasi respon alogenik pada area membran basalis plasenta,

kemudian terjadi reaksi silang dengan kulit.

Beberapa penelitian mendokumentasikan peningkatan frekuensi allel HLk'-DR3,

DR4, dan C4 null pada pasien dengan herpes gestationis. Seorang wanita dapat mempunyai

antibodi langsung terhadap antigen HLA suaminya. Wanita kulit hitam jarang mengalami

herpes gestationis, hal ini kemungkinan berhubungan dengan rendahnya kadar HLA-DR4

pada orang kulit hitam Amerika.

Penyakit ini dapat muncul pada jaringan derivat paternal, jaringan fetus, dan mola

hidatidosa atau koriokarsinoma, kemudian jaringan tersebut mengekspresikan antigen HLA

dari ayah. Ketidakcocokan HLA antara ibu dan fetus akan menstimulasi respon imun berupa

reaksi silang dengan kulit ibu. Terdapat bukti klinis insufisiensi plasenta, dan temuan

imunohistokimia di plasenta, serta dipengaruhi oleh ibu dengan titer antibodi yang tinggiterhadap antigen HLA kelas 1.

Pasien dengan herpes gestationis kronis cenderung terjadi pada wanita yang berusia

lebih tua dan multigravida, dengan riwayat herpes gestationis pada kehamilan sebelumnya.

Herpes gestationis dapat berhubungan dengan penyakit autoimun lain. Pada penelitian akhir-

akhir ini, sekitar 14% berhubungan dengan penyakit Graves, hipotiroid, vitiligo, alopesia

areata, dan trombositopenia autoimun. Terdapat peningkatan jumlah penyakit Graves pada

pasien dengan herpes gestationis.

PATOGENESIS

Faktor hormonal memiliki peranan dalam terjadinya manifestasi penyakit ini. Selain

terjadi pada wanita hamil, wanita yang sedang menstruasi, dan yang sedang menggunakan

kontrasepsi oral, penyakit ini juga dapat berhubungan dengan penyakit mola hidatidosa dan

koriokarsinoma. Antibodi IgG terikat pada lamina lucida dan komplemen. Ikatan antigen-

antibodi pada membran basalis disertai aktivasi komplemen memicu kemotaksis eosinofil


4/8

pada lokasi kompleks antigen antibodi di membran basalis. Aktivasi eosinofil, neutrofil, dan

sel T dengan predominan fenotif Th2 terlibat dalam proses pembentukan bula. Degranulasi

eosinofil dan kerusakan dermal-epidermal junction memulai terbentuknya formasi

vesikobulosa. Peristiwa imunologi yang menstimulasi respon imun ini masih belum

diketahui.

Antibodi yang berperan pada penyakit herpes gestationis terdapat di region C-terminal

BP180. Regio ini juga merupakan lokasi target pada pasien dengan sikatrik pemphigoid dan

beberapa BP lain. Autoantibodi ini langsung mengenai antigen target pada hemidesmosom

yang sama. Reaksi autoantibodi dengan membran basalis amnion plasenta dimulai dari

trimester kedua dan ditemukan pada kulit dan sumsum tulang fetus. Autoantibodi yang

terlibat adalah antibody IgG1 dan IgG3. Dilaporkan satu kasus dengan antibodi IgA.

GEJALA KLINIK

Herpes gestationis terjadi pada akhir kehamilan, ditandai dengan onset yang tiba-tiba

berupa lesi urtika yang sangat gatal. Sekitar 50% pasien mengaku lesi pertama kali muncul di

abdomen, berdekatan dengan umbilikus. Sedangkan pada pasien lain distribusi lokasi tidak

khas, yaitu pada ekstremitas, palmar atau plantar. Lesi secara cepat menyebar ke seluruh

tubuh, pemphigoidlike eruption, menyebar di muka, membran mukosa, palmar dan plantar

(walaupun lokasi lain dapat terlibat). Onset timbulnya vesikel dapat terjadi dalam beberapa

jam persalinan. Sedangkan pada seperempat pasien lesi dimulai selama periode post partum.

Sepuluh persen neonatus dapat mengalami gejala serupa, tetapi umumnya ringan dan dapat

sembuh sendiri.

Lesi khas pada herpes gestationis berupa urtika atau plak yang secara cepat

berkembang menjadi mixed dermatitis, termasuk pembentukan massa yang tegang,

phempigoid-like blister . Vesikel dapat timbul pada plak urtika atau pada kulit yang tampak

normal. Pruritic urticarial papules and plaques of pregnancy (PUPPP) dapat menunjukkan

mikrovesikulasi, tapi tidak jelas, berupa vesikel sub epidermal.

Onset penyakit ini sering terjadi pada trimester kedua, dengan plak urtika dan papul

yang muncul di sekitar umbilikus dan ekstremitas. Pada awal perjalanan penyakitnya, lesi

kulit terdiri dari papula urticated , plakat, lesi target dan bercak annulus, yang terasa gatal.

Selanjutnya, akan muncul vesikel dan bula. Infiltrat plak eritema, vesikel dan bula seringberukuran annular atau membentuk konfigurasi polisiklik. Seiring dengan perkembangan


5/8

penyakit, lesi dapat menyebar ke seluruh abdomen, punggung, dada, dan ekstremitas,

termasuk palmar dan plantar. Keterlibatan area muka, scalp dan mukosa oral relatif jarang.

Penyakit ini sering timbul segera setelah melahirkan dan kemudian mengalami remisi

spontan dalam 3 bulan. Tidak terdapat skar, kecuali disebabkan oleh eskoriasis atau infeksi

sekunder. Biasanya terjadi rekurensi pada kehamilan selanjutnya, dan dapat diprovokasi oleh

periode menstruasi atau kontrasepsi oral.

Sejumlah kasus dengan penyakit yang persisten telah dilaporkan. Sebagian besar

penelitian menyatakan tidak terdapat peningkatan angka kematian fetus secara statistik,

walaupun sejumlah bayi baru lahir sering lahir prematur dan berat badan lahir tidak sesuai

usia gestasi. Sekitar 5% kasus, terdapat manifestasi lesi urtika atau bula pada neonatus.

Neonatal herpes gestationis mungkin terjadi pada 3% dari kehamilan, dengan uji

immunofluoresensi positif pada neonatus, didapat dari transfer antibodi melalui plasenta. Lesi

biasanya terbatas dan sembuh spontan tanpa memerlukan terapi khusus.

Herpes gestationis dimulai pada usia gestasi 4 sampai 5 minggu, dengan mayoritas

terjadi pada trimester kedua dan ketiga. Hampir setengah dari kasus berkembang pada

kehamian pertama. Ada risiko tinggi kekambuhan pada kehamilan berikutnya, gejala

mungkin akan timbul lebih awal dan lebih berat. Pada sebagian besar kasus, penyakit ini

relatif tenang pada akhir kehamilan, dan muncul lebih berat segera setelah melahirkan.

Biasanya penyakit ini berlangsung beberapa minggu sampai beberapa bulan, rerata adalah 6

bulan, tapi kadang-kadang dapat berlanjut selama beberapa tahun. Kemungkinan menetapnya

penyakit ini berhubungan dengan usia yang lebih tua, multiparitas dan keterlibatan mukosa.

DIAGNOSIS

Dari anamnesis didapatkan keluhan pada kulit berupa erupsi yang sangat gatal, sering

terjadi pada primigravida. Pada pemeriksaan status dermatologikus, ditemukan erupsi

papulovesikular. Lesi bervariasi mulai dari eritema, papul sampai plak urtika, bula, erosi, dan

krusta. Distribusi lesi umumnya pada abdomen, sisi lateral trunkus, namun dapat juga

melibatkan area lain seperti palmar, plantar, dada, punggung dan muka.

Pada pemeriksaan histopatologi, ditemukan vesikel sub epidermal dengan infiltral

perivaskular limfosit dan eosinofil. Pemeriksaan imunopatologi menggunakan ELISA dapat

mengkonfirmasi adanya deposit autoantibodi IgG pada area membran basalis. Terdapatdeposit yang homogen berbentuk linier C3 sepanjang membran basalis pada lesi urtika dan


6/8

peribulosa serta perilesi pada kulit yang terlihat normal. Deposit IgG pada 30%-40% pasien

merupakan deposit IgG,sedangkan IgA dan IgM jarang ditemukan. Temuan imunofluoresensi

tetap bertahan selama beberapa bulan sampai setahun setelah lesi menghilang. Penemuan

terbaru menunjukkan sensitifitas dan spesifisitas tinggi uji BP180 ELISA dalam

mendiagnosis herpes gestationis.

DIAGNOSIS BANDING

Diagnosis banding utama yang dapat dipertimbangkan adalah pruritic urticarial

papules and plaques of pregnancy (PUPPP). Diagnosis banding lainnya termasuk eritema

multiforme, reaksi obat, dermatitis kontak iritan, dermatitis herpetiformis, bulous

pemphigoid, dan skabies bulosa. Biopsi, temuan imunofluoresensi dan temuan klinismenentukan diagnosis.

PENATALAKSANAAN

Pada kasus ringan, pengobatan dengan steroid topikal yang poten dapat berhasil,

sekitar 20% pada studi retrospektif baru-baru ini. Pengobatan topical sering dikombinasikan

dengan antihistamin sistemik. Pada saat timbul lesi vesikobulosa, diperlukan terapi dengan

steroid sistemik. Penyakit derajat moderate respon terhadap Prednison 2030 mg/hari,

sedangkan penyakit yang lebih berat memerlukan dosis prednison 4080 mg/hari. Prednison

di-tappering off sampai dosis maintenance terendah. Oleh karena sering terjadi eksaserbasi

post partum, dibenarkan untuk meningkatkan dosis kortikosteroid sementara.

Plasmapheresis dapat dipertimbangkan pada sebagian besar kasus yang berat.

Penggunaan dapson masih belum jelas disamping obat ini dapat menyebabkan penyakit

hemolisis pada neonatus. Piridoksin dilaporkan efektif pada beberapa kasus.

Pengobatan post partum dapat bermasalah pada ibu menyusui, sebab obat- obatan

yang diminum oleh ibu dapat melalui air susu ibu. Antihistamin dapat menyebabkan rasa

kantuk pada bayi, steroid dosis tinggi (Prednisolon lebih dari 40 mg/hari) dapat menyebabkan

supresi kelenjar adrenal, dan dapson dapat menyebabkan hemolisis. Kondisi ini harus

dikonsultasikan dengan dokter anak. Pada wanita yang tidak menyusui, dilaporkan

keberhasilan penggunaan terapi tetrasiklin dan penggunaan terapi nikotinamid. Pengobatan

dengan imunosupresan dan imunomodulator seperti immunoglobulin intravena juga dapat

digunakan.


7/8

Beberapa kasus yang berat membutuhkan pengobatan dengan siklofosfamid, dapson,

metotreksat, IVIG atau plasmaparesis. Neonatus dengan ibu yang menerima pengobatan dosis

tinggi prednison harus dilakukan pemeriksaan secara hati - hati oleh neonatologis terhadap

terjadinya insufisiensi adrenal. Lesi serupa pada kulit neonatus bersifat sementara dan tidak

memerlukan terapi.

PROGNOSIS

Gejala klinik dan perjalanan penyakit herpes gestasional sangat bervariasi. Banyak

pasien yang mengalami resolusi spontan pada akhir usia gestasi kehamilan, hanya beberapa

yang dapat kambuh saat melahirkan. Beberapa pasien timbul lesi urtika pada kehamilan

pertama, sedangkan lesi vesikel atau bula baru muncul pada kehamian berikutnya. Beberapapasien lain mengalami penyakit ini pada kehamilan pertama dan tidak muncul kembali pada

kehamilan berikutnya.

Frekuensi skip pregnancy sekitar 5-10%. Biasanya terjadi kekambuhan saat

menstruasi, sekitar 25% pasien mengalami kekambuhan setelah menggunakan kontrasepsi

oral. Pada studi retrospektif kohort terhadap 87 pasien dengan herpes gestationis, 47%

mengalami herpes gestationis pada kehamilan pertama dan pada pasien multipara, 65,7%

timbul pada kehamilan pertama tapi mempunyai satu atau lebih episode herpes gestationis.

Ada beberapa laporan kasus herpes gestationis yang persisten selama beberapa tahun setelah

melahirkan. Herpes gestationis dapat berkembang pada periode post partum, terjadi selama

beberapa minggu, beberapa bulan atau tahun sebelum resolusi sempurna. Sebagian besar

pasien mengalami remisi spontan dalam seminggu sampai sebulan pasca melahirkan.

Sekali terkena herpes gestiationis, biasanya akan terjadi kekambuhan pada kehamilan

berikutnya, yakni sekitar 8%. Walaupun berganti pasangan tidak meningkatkan risiko herpes

gestationis, masih belum jelas apakah hal ini memicu rekurensi atau tidak. Pasien sebaiknya

dikonsultasikan mengenai risiko terjadinya kekambuhan, tapi tidak disarankan merencanakan

kehamilan berikutnya sebab mereka telah mengalami herpes gestationis pada kehamilan

sebelumnya. Pandangan modern menyatakan bahwa herpes gestationis berhubungan dengan

kelahiran prematur dan risiko berat badan lahir rendah. Persalinan pada ibu dengan herpes

gestationis sebaiknya berlangsung di departemen obsteri yang mempunyai fasilitas perawatan

khusus bayi baru lahir. Pada penelitian akhir- akhir ini diketahui bahwa tidak ada peningkatan

morbiditas maternal maupun fetal pada ibu dengan herpes gestationis.


8/8

KESIMPULAN

Herpes gestationis merupakan penyakit autoimun yang terjadi selama kehamilan atau

setelah melahirkan, ditandai oleh erupsi bulosa pruritus yang berhubungan dengan kehamilan

atau tumor trofoblastik, mola hidatidosa dan koriokarsinoma, serta tidak berhubungan dengan

infeksi virus. Angka kejadian herpes gestationis sekitar 1 dalam 50 000 kehamilan.

Umumnya onset terjadi antara bulan keempat dan ketujuh kehamilan tetapi dapat

terjadi pada trimester pertama dan periode post partum. Herpes gestationis disebabkan oleh

adanya autoantibodi terhadap membran basalis kulit yang dicetuskan oleh deposit C3 pada

dermal-epidermal junction. Herpes gestationis terjadi akibat proses imunogenetik dan

reaktivitas silang potensial antara jaringan plasenta dan kulit.

Pada awal perjalanan penyakitnya, lesi kulit terdiri dari papula urticated , plakat,

lesi target dan bercak annulus, yang terasa gatal. Selanjutnya, akan muncul vesikel dan bula.

Lesi biasanya pertama kali muncul di abdomen, berdekatan dengan umbilikus, namun dapat

pula terjadi pada ekstremitas, palmar atau plantar. Lesi secara cepat menyebar ke seluruh

tubuh.

Diagnosis banding utama penyakit ini adalah pruritic urticarial papules and plaques of

pregnancy (PUPPP ). Pemeriksaan imunopatologi menggunakan ELISA dapat menentukan

diagnosis herpes gestationis dengan adanya deposit autoantibodi IgG pada area membran

basalis. Pada kasus ringan, pengobatan yang diberikan steroid topikal, sering dikombinasikan

dengan antihistamin sistemik. Pada saat timbul lesi vesikobulosa, diperlukan steroid sistemik.

Beberapa kasus yang berat membutuhkan pengobatan siklofosfamid, dapson, metotreksat,

IVIG atau plasmaparesis.

Sekitar 8% terjadi kekambuhan pada kehamilan berikutnya. Sebagian besar pasienmengalami remisi spontan dalam seminggu sampai sebulan pasca melahirkan. Tidak ada

peningkatan morbiditas maternal maupun fetal pada ibu dengan herpes gestationis.

Herpes Gestasionis

Documents

Transcript of Herpes Gestasionis