15

BAB IPENDAHULUAN Hernia merupakan protrusi atau penonjolan isi suatu rongga melalui defek atau bagian lemah dari dinding rongga bersangkutan pada hernia abdomen, isi perut menonjol melalui defek atau bagian lemah dari bagian muskulo-aponeurotik dinding perut. Hernia terdiri atas cincin, kantong dan isi hernia. Semua hernia terjadi melalui celah lemah atau kelemahan yang potensial pada dinding abdomen yang dicetuskan oleh peningkatan tekanan intraabdomen yang berulang atau berkelanjutan.1 Sekitar 75% dari semua kasus hernia di dinding abdomen muncul di daerah sekitar llipat paha. Hernia indirect lebih banyak dari pada hernia direct yaitu 2:1, dimana hernia femoralis lebih mengambil porsi yang lebih sedikit.1 Hernia femoralis kejadiannya kurang dari 10% dari semua hernia tetapi 40% dari itu muncul sebagai kasus emergensi dengan inkarserasi atau strangulasi. Hernia femoralis lebih sering terjadi pada lansia dan laki-laki yang pernah menjalani operasi hernia inguinalis. Meskipun kasus hernia femoralis pada pria dan wanita sama, insiden hernia femoralis dikalangan wanita 4 kali lebih sering dibandingkan dikalangan pria, secara keseluruhan sedikit insiden hernia inguinalis pada wanita.2

1 Hernia femoralis disebabkan oleh peninggian tekanan intraabdominal yang kemudian akan mendorong lemak preperitonial ke dalam kanalis femoralis yang akan menjadi pembuka jalan terjadinya hernia. Faktor penyebab lainnya adalah kehamilan multipara, obesitas dan degenerasi jaringan ikat karena usia lanjut.2 BAB IITINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi Hernia merupakan protrusi atau penonjolan isi suatu rongga melalui defek atau bagian lemah dari dinding rongga bersangkutan pada hernia abdomen, isi perut menonjol melalui defek atau bagian lemah dari bagian muskulo-aponeurotik dinding perut. Hernia terdiri atas cincin, kantong dan isi hernia. Semua hernia terjadi melalui celah lemah atau kelemahan yang potensial pada dinding abdomen yang dicetuskan oleh peningkatan tekanan intraabdomen yang berulang atau berkelanjutan.1

2 Hernia adalah adanya penonjolan peritoneum yang berisi alat visera dari rongga abdomen melalui suatu lokus minoris resistensiae baik bawaan maupun didapat.

B. Epidemiologi Sekitar 75% dari semua kasus hernia di dinding abdomen muncul di daerah sekitar llipat paha. Hernia indirect lebih banyak dari pada hernia direct yaitu 2:1, dimana hernia femoralis lebih mengambil porsi yang lebih sedikit.1 Ada kira-kira 750000 herniorrhaphy dilakukan tiap tahunnya di amerika serikat, dibandingkan dengan 25000 untuk hernia femoralis, 166000 hernia umbilicus, 97000 hernia post insisi dan 76000 untuk hernia abdomen lainnya.3 Hernia inguinalis lateralis terjadi lebih sering dari hernia inguinalis medialis dengan perbandingan 2:1 dan diantara itu ternyata pria lebih sering 7 kali lipat terkena dibandingkan dengan wanita. Hernia femoralis kejadiannya kurang dari 10% dari semua hernia tetapi 40% dari itu muncul sebagai kasus emergensi dengan inkarserasi atau strangulasi. Hernia femoralis lebih sering terjadi pada lansia dan laki-laki yang pernah menjalani operasi hernia inguinalis. Meskipun kasus hernia femoralis pada pria dan wanita sama, insiden hernia femoralis dikalangan wanita 4 kali lebih sering dibandingkan dikalangan pria, secara keseluruhan sedikit insiden hernia inguinalis pada wanita.3 Hernia umbilikalis pada orang dewasa lebih umum pada wanita dan karena peningkatan tekanan abdominal. Ini biasanya terjadi pada klien gemuk dan wanita multipara. Tipe hernia ini terjadi pada sisi insisi bedah sebelumnya yang telah sembuh secara tidak adekuat karena masalah pascaoperasi seperti infeksi, nutrisi tidak adekuat, distensi ekstrem atau kegemukan.

C. Anatomi

Epigastric adalah nama yang diberikan ke bagian atas tengah perut, dan terletak di antara dua wilayah yang disebut kiri dan kanan hipokondria. Bagian perut tengah meliputi lumbal kiri, pusar, dan daerah lumbal kanan. Bagian bawah terdiri ileae kiri, wilayah hipogastrikus, dan ileae yang tepat. Metode ini membagi dan mengklasifikasikan daerah berguna karena memberikan dokter dan ahli bedah dengan cara tepat merekam gejala pasien, dan menemukan struktur dalam tubuh.1 Umbilikal adalah titik pada perut di mana tali pusat bergabung dengan perut janin. Pada kebanyakan orang dewasa itu ditandai oleh depresi. Dalam beberapa orang hal ini ditandai dengan tonjolan kecil dari kulit. Ini mengganggu alba linea sekitar tengah jalan antara kedudukan infrasternal dan simfisis pubis. Hal ini terletak di tingkat parak dari ketiga dan vertebra lumbalis keempat. Juga disebut pusar. Inguinal adalah berhubungan dengan, atau terletak di daerah pangkal paha atau di salah satu daerah lateral yang terendah dari perut. Femoral adalah besar arteri di paha. Ini di mulai pada ligamentum inguinalis / kepala femoral. Di segmen ini, ia juga disebut arteri femoralis dan memberikan arteri femoralis yang mendalam, yang menyediakan darah ke paha. Setelah percabangan arteri femoralis yang mendalam, hal itu disebut arteri femoralis superfisial dalam bahasa klinis, karena tentu saja superfisialnya.1

D. Hernia femoralis 1. Definisi Hernia femoralis adalah protusi atau penonjolan usus ke dalam kanalis femoralis.Wanita lebih sering mengalami hernia femoralis karena: Pada canalis femoralis, pembukaan dari canalis inguinalis dimana arteri femoralis, vena dan syaraf melewati canalis tersebut. Selain itu wanita sering partus sehingga tekanan intraabdominal meningkat dan annulus femoralis menjadi lemah Bentuk pelvis wanita yang Lebih horizontal sehingga tekanan pada ligamentum inguinalennya menjadi lebih besar sehingga mudah kendor yang akan menyebabkan annulus femoralisnya menjadi lebih lemah.22. Manifestasi klinis Keluhan biasanya berupa benjolan dilipat paha yang muncul terutama pada waktu melakukan kegiatan yang menaikkan tekanan intra abdomen seperti mengangkat barang atau batuk. Benjolan ini hilang pada waktu berbaring. Sering penderita datang ke dokter atau rumah sakit dengan hernia strangulate. Pada pemeriksaan fisik ditemukan benjolan lunak di lipat paha di bawah ligamentum inguinale di medial vena femoralis dan lateral tuberkulum pubikum. Tidak jarang yang lebih jelas adalah tanda sumbatan usus, sedangkan benjolan di lipat paha tidak ditemukan, karena kecilnya atau karena penderita gemuk. Pintu masuk hernia femoralis adalah annulus femoralis. Selanjutnya isi hernia masuk ke dalam kanalis femoralis yang berbentuk corong sejajar dengan vena femoralis sepanjang kurang lebih 2 cm dan keluar pada fosa di lipat paha.2

3. Penatalaksanaan Pada prinsipnya teknik operasi pada hernia femoralis dapat dikelompokkan dalam tiga tipe:1. Low approach (pendekatan bawah) melalui irisan dibawah ligamentum inguinale, meliputi tekhnisk bassini dan kirschner2. High approach (pendekatan atas) melalui irisan di atas ligamentum inguinae, meliputi teknik oschowitz dan lotheissein-McVay3. Preperitoneal approach (pendekatan preperitoneal) yang meliputi MvEvedy dan Henry4 Pada teknik Bassini, hernioplasti diakukan dilakukan dengan menjahitkan ligamentum inguinale pada fascia pectinia yang menutup muscuus pectineus. Sedangkan pada teknik kirschner ligamentum inguinale dijahitkan pada ligamentum cooper dengan menggunakan teknik Bassini, Wheeler (1975) sampai sampel 23 penderita mendapatkan angka kekambuhan sebesar 4,4% sedangkan dengan teknik Kirschner, Ponka dan Brush (1971) mendapatkan angka kekambuhan sebesar 2,3% dari 44 sampel. Ponka dan Brush menganjurkan untuk tidak menggunakan pendekatan bahwa bila dicurigai adanya strangulasi dan hernia inguinalis yang menyertai.

Pada teknik Moschowitz, hernioplati dilakukan dengan menjahitkan ligamentum inguinale pada ligamentum cooper (ligamentum iliopectinale). Menurut ponka dan Brush teknik ini terbukti manakala sudut yang terbentuk ligamentum inguinale dan ligamentum iliopectineale cukup besar dan jarak kedua struktur tersebut terlalu jauh. Mereka mendapatkan angka kekambuhan sebesar 9% dari 46 penderita. Pada teknik McVay-Lotheissen dilakukan penjahitan tendon dan arcus aponeurosis transverses pada ligamentum cooper. Dengan teknik ini adanya hernia inguinalis yang menyertai hernia femoralis dapat direparasi pada saat yang sama. Ponka dan Brush dengan sampel 124 penderita mendapat angka kekambuhan 7,3% akan tetapi pada penelitian lain, Wheeler (1975) dengan sampel 7 penderita mendapat angka kekambuhan yang jauh lebih besar (43%) dengan menggunakan teknik ini.

Pada teknik henry dilakukan insisi median dari umbilicus sampai symphisis pubis diperdalam sampai ruang preperitoneal. Hernioplasti dilakukan dengan menjahit iliopubic tract pada ligamentum cooper. Bila defek terlalu luas dapat dipasang mesh. Teknik ini memungkinkan reparasi hernia femoralis kontralateral yang belum manifest pada saat yang sama. Dari 44 penderita yang dioperasi dengan teknik ini Berliner et al (1992) mendapatkan angka kekambuhan 0%. Teknik McEvedy merupakan variasi dari pendekatan preperitoneal, yang pertama kali dideskripsikan oleh Henry dan Chetale. Dilakukan insisi vertical sepanjang tepi lateral musculus rectus sampai ruang preperitoneal. Variasi irisan yang lain adalah insisi transversal dan oblik. Anuus femoralis ditutup dengan menjahitkan conjoint tendon pada ligamentum cooper. Dengan teknik ini Wheeler (1975) mendapatkan angka kekambuhan sebesar 12,5% dari 32 sampel.4

E. Diagnosa banding hernia femoralis Diagnosis banding hernia femoralis, antara lain limfadenitis, lipoma, variks tunggal di muara vena safena magna, abses dini yang berasal dari spondilitis torakolumbalis.1. Limfadenitis a. Definisi Limfadenitis adalah radang yang terjadi pada kelenjar limfa karena infeksi, merupakan suatu reaksi mikroorganisme yang terbawa oleh limfa dari daerah yang terinfeksi ke kelenjar limfa regional yang kadang-kadang membengkak.5

b. Etiologi Limfadenitis bisa disebabkan oleh infeksi dari berbagai organism yaitu bekteri, virus, protozoa, riketsia atau jamur.5c. Manifestasi klinis Gejala untuk menganalisa apakah terkena penyakit ini adalah kelenjar getah bening yang terserang biasanya akan membesar dan jika diraba teras lunak dan nyeri, selain itu gejala klinis yang timbul adalah demam, nyeri tekan, dan tanda radang. Kulit di atasnya terlihat merah dan terasa hangat, pembengkakan ini akan menyerupai daging tumbuh atau biasa disebut dengan tumor. Dan untuk memastikan apakah gejaa-gejala tersebut merujuk pada penyakit limfadenitis maka perlu adanya pengangkatan jaringan untuk pemeriksaan dibawah mikroskop. Limfadenitis pada taraf parah disebut limfadenitis kronis. Limfadenitis ini terjadi ketika penderita mengalami infeksi kronis, misal pada kondisi ketika seseorang dengan faringitis kronis akan ditemukan pembesaran kelenjar getah being leher (limfadenitis). Pembesaran disini ditandai oleh tanda radang yang sangat minimal dan tidak nyeri.5 d. Diagnosa Diagnosis dilakukan berdasarkan gejala-gejalanya. Untuk membantu menentukan penyebabnya, bias dilakukan biopsy (pengangkatan jaringan untuk di periksa di bawah mikroskop). Biasanya, lymphadenitis bisa di didiagnosa berdasarkan gejala-gejala dasar, dan hal itu menyebabkan infeksi sekitarnya yang nyata. Ketika penyebab tersebut tidak dapat diidentifikasi dengan mudah, biopsi (pengangkatan jaringan untuk di periksa di bawah mikroskop) dan kultur (contoh dikirim ke laboratorium dan diletakkan pada kultur medium yang membiarkan mikroorganisme untuk berkembang) kemungkinan diperlukan untuk memastikan diagnose dan untuk mengidentifikasikan organisme penyebab infeksi.

e. Penatalaksanaan Pengobatan tergantung dari oganisme penyebabnya. Untuk infeksi bakteri, biasanya diberikan antibiotik per-oral atau intravena. Untu membantu mengurangi rasa sakit, kelenjar getah bening yang terkena bias dikompres hangat. Biasanya jika infeksi telah diobati, kelenjar akan mengecil secara perlahan dan rasa sakit akan hilang. Kadang-kadang kelenjar yang membesar tetap keras dan tidak lagi terasa lunak pada perabaan. Pembesaran KGB biasanya disebabkan virus dan sembuh sendiri, walaupun pembesaran KGB dapat berlangsung mingguan. Pengobatan pada infeksi KGB oleh bakteri (limfadentis) adalah antibiotic oral 10 hari dengan pemantauan dalam 2 hari pertama fluocloxacilin 25 mg/KgBB empat kali sehari. Bila ada reaksi alergi terhadap antibiotic dengan golongan penicillin dapat diberikan cephalexin 25 mg/Kg (sampai dengan 500 mg) tiga kali sehari atau eritromicin 15 mg/kg (sampai 500 mg) tiga kali sehari. Bila penyebab limfadenopati adalah mycobacterium tuberculosis maka diberikan obat anti tuberculosis selama 9-12 bulan. Bia disebabkan mycobacterium selain tuberculosa maka memerlukan pengangkatan KGB terinfeksi atau bila pembedahan tidak memungkinkan atau tidak maksimal diberikan antibiotic golongan makrolida dan anti mycobacterium.5 2. Lipoma a. Definisi Lipoma merupakan suatu tumor jinak jaringan lemak yang berada di bawah kulit yang tumbuh lambat, berbentuk lobul massa lunak yang dilapisi oleh pseudokapsul tipis berupa jaringan fibrosa.6

b. Diagnosis Lipoma biasanya bersifat lunak pada perabaan, dapat digerakkan dan tidak nyeri. Pertumbuhannya sangat lambat dan jarang sekali menjadi ganas. Lipoma kebanyankan berukuran kecil namun dapat tumbuh hingga mencapai lebih dari diameter 6 cm.Dari pemeriksaan fisik dapat ditemukan:1. Nodul subkutan ukuran rata-rata 2 10 cm2. Sering berlobus3. Dapat di mobilisasi4. Konsistensi kenyal5. Kulit di atas lesi normalDiagnosis lipoma dapat ditegakkan dari anamnesa dan gambaran klinis atau dari fine needle biopsy6c. Teknik operasi Tujuan dilakukannya eksisi lipoma adalah biasanya untuk kosmetik. Sebelum dilakukan eksisi lipoma, persiapan dan alat yang diperlukan harus disiapkan. Lipoma dapat dilakukan dalam anestesi local maupun umum tergantung pada lokasi dan ukuran lipoma itu sendiri. Posisinya tergantung pada posisi lesi. Beberapa hal harus diperhatikan sewaktu melakukan eksisi lipoma. Untuk meminimakan panjang insisi, kerjakan sayatan sepanjang 2 3 cm, dan insisi ke dalam kapsul. Untuk mengeluarkan lipoma, teknik pencet dapat digunakan dengan memijit lipoma antara telunjuk dan ibu jari. Jika terjadi perdarahan, suction drain kecil dapat dimasukkan.6 3. variks tunggal di muara vena safena magna dengan atau tanpa varises pada tungkai. Konsistensi variks tunggal di fosa ovalis lunak. Ketika batuk atau mengedan benjolan variks membesar dengan gelombang dan mudah dihilangkan dengan tekanan. Untuk membedakannya, perlu diketahui bahwa munculnya hernia errat hubungannya dengan akivitas, seperti mengedan, batuk dan gerak lain yang disertai dengan peninggian tekanan intra abdomen, sedangkan penyakit lain seperti limfadenitis femoralis tidak berhubungan dengan aktifitas demikian.

BAB IIIKESIMPULAN

Hernia merupakan protrusi atau penonjolan isi suatu rongga melalui defek atau bagian lemah dari dinding rongga bersangkutan pada hernia abdomen, isi perut menonjol melalui defek atau bagian lemah dari bagian muskulo-aponeurotik dinding perut. Hernia terdiri atas cincin, kantong dan isi hernia. Semua hernia terjadi melalui celah lemah atau kelemahan yang potensial pada dinding abdomen yang dicetuskan oleh peningkatan tekanan intraabdomen yang berulang atau berkelanjutan. Hernia femoralis kejadiannya kurang dari 10% dari semua hernia tetapi 40% dari itu muncul sebagai kasus emergensi dengan inkarserasi atau strangulasi. Hernia femoralis lebih sering terjadi pada lansia dan laki-laki yang pernah menjalani operasi hernia inguinalis. Meskipun kasus hernia femoralis pada pria dan wanita sama, insiden hernia femoralis dikalangan wanita 4 kali lebih sering dibandingkan dikalangan pria, secara keseluruhan sedikit insiden hernia inguinalis pada wanita.

18 Diagnosis banding hernia femoralis antara lain limfadenitis yang sering di sertai tanda radang lokal umum dengan sumber infeksi di tungkai bawah, perineum, anus atau kulit tubuh kaudal dari umbilikus. Lipoma kadang tidak jarang dapat dibedakan dari benjolan jaringan lemak preperitoneal pada hernia femoralis.Diagnosis banding lain adalah variks tunggal di muara vena safena magna dengan atau tanpa varises pada tungkai. Konsistensi variks tunggal di fosa ovalis lunak. Ketika batuk atau mengedan benjolan variks membesar dengan gelombang dan mudah dihilangkan dengan tekanan. Untuk membedakannya, perlunya diketahui bahwa munculnya hernia erat hubungannya dengan aktivitas, seperti mengedan, batuk, dan gerak lain yang disertai dengan peninggian tekanan intraabdominal. Sedangkan penyakit lain seperti torsio testis atau limfadenitis femoralis, tidak berhubungan dengan aktivitas demikian.