HERNIA NUKLEUS PULPOSUSPENDAHULUAN

Hernia nucleus Pulposus (HNP) mempunyai banyak sinonim antara lain : hernia diskusintervertebralis, rupture disk, slipped disk, dan sebagainya. HNP merupakan salah satupenyebab dari nyeri punggung bawah (NPB) yang penting. Pervalensinya berkisar antara 1-2% darii populasi. HNP lumbalis paling sering (90%) mengenai diskus intervetebralis L5-S1,L4-L5. Biasanya NPB oleh karena HNP lumbalis akan membaik dalam waktu kira-kira 6minggu. Tindakan pembedahan jarang diperlukan kecuali pada keadaan tertentu.

DEFENISI

HNP adalah suatu keadaan dimana sebagian atau seluruh bagian dari nucleus pulposusmengalami penonjolan kedalam kanalis spinalis.

PATOFISIOLOGI

Diskus interveterbralis menghubungkan kopus vetebre satu sama lainnya, dari servikalsampai lumbal/sacral. Diskus ini berfungsi sebagai penyangga beban dan peredam kejut(shock absorber).Diskus intervetebralis terdiri dari dua bagian utama yaitu :1. Annulus fibrosus. Terbagi menjadi tiga lapis :a. Lapisan terluar terdiri dari lamena fibro kolagen yang berjalan menyilangkonsentris mengelilingi nucleus pulposus sehingga bentuknya seakan-akanmenyerupai gulungan per.1

b. Lapisan dalam terdiri dari jaringan fibro kargilagenus.c. Daerah transisi.Serat annulus di bagian anterior diperkuat oleh ligamentum longitudinal anterior yangkuat sehingga diskus intervetebralis tidak mudak menerobos daerah ini. Pada bagianposterior serat-serat annulus paling luar dan tengah sedikit dan ligamentumlongitudinal posterior kurang kuat sehingga mudah rusak. Mulai daerah lumbal I,ligamentum longitudinal posterior makin mengecil sehingga pada ruang intervetebraL5-S1 tinggal separoh dari lebar semula sehingga mengakibatkan mudahnya terjadikelainan pada daerah ini.2. Nucleus pulposus adalah suatu gel yang viskus terdiri dari

proteoglikan

(hialuroniclong chain) mengandung kadar air yang tinggi (80%) dan mempunyai sifat sangathigroskopis. Nucleus pulposus berfungsi sebagai bantalan dan berperan menahantekanan/beban.Kemampuan menahan air dari nucleus pulposus berkurang progresif seiringbertambahnya usia. Mulai usia 20 tahun terjadi perubahan degenerasi yang ditandaidengan penurunan vaskularisasi ke dalam diskus disertai berkurangnya kadar air dalamnucleus sehingga diskus mengkerut, sebagai akibatnya nucleus menjadi kurang elastis.Pada siklus yang sehat bila mendapat tekanan maka nucleus pulposus menyalurkangaya tekan kesegala arah dengan sama besar. Kemampuan menahan air mempengaruhi sifatfisik nucleus. Penurunan kadar air nucleus mengurangi fungsinya sebagai bantalan, sehinggabila ada gaya tekan maka disalurkan ke annulus secara asimetris, akibatnya bias terjadi cederaatau robekan pada annulus.Sebagian besar HNP terjadi pada L4-L5 dan L5-S1 karena :2

1. Daerah lumbal, khususnya L5-S1 mempunyai tugas yang berat, yaitu menyangga beratbadan. Diperkirakan hamper 75% berat badan disangga oleh sendi L5-S1.2. Mobilitas daerah lumbal terutama untuk gerak fleksi dan ekstensi sangat tinggidiperkirakan hamper 57% aktivitas fleksi dan ekstensi tubuh dilakukan pada sendi L5-S1.3. Daerah lumbal terutama L5-S1 merupakan daerah rawan karena ligamentum longitudinalposterior hanya separuh menutupi permukaan posterior diskus. Arah herniasi yang palingsering adalah posterolateral.

FAKTOR RESIKO

1. Faktor Resiko yang tidak dapat dirubah.Umur : makin bertambah umur, resiko makin tinggi.Jenis kelamin : laki-laki lebih banyak dari wanita.Riwayat cedera punggung/HNP sebelumnya.2. Faktor resiko yang dapat diubah.Pekerjaan dan aktivitasOlah raga tidak teratur, latihan berat dalam jangka waktu yang lamaMerokok.Berat badan berlebih.Batuk lama dan berulang.

MANIFESTASI KLINIK

Manifestasi klinik HNP tergantung dari radiks saraf yang lesi. Gejala klinik yangpaling sering adalah ischialgia. Nyeri biasanya bersifat tajam seperti terbakar dan berdenyut,3

menjalar sampai bawah lutut. Bila saraf sensorik yang besar terkena akan timbul gejalakesemutan atau rasa tebal sesuai dermatomnya. Pada kasus berat dapat terjadi kelemahan ototatau hilangnya reflek tendon patella (KPR) dan Achilles (APR). bila mengenai konus ataukauda equine dapat terjadi gangguan miksi, defekasi dan fungsi seksual. Keadaan inimerupakan suatu kegawatan yang memerlukan tindakan pembedahan untuk mencegahkerusakan miksi secara permanen.Nyei pada HNP akan meningkat bila terjadi kenaikan tekanan intratekal atauintradiskal seperti saat mengejan, batuk, bersin, mengangkat benda berat dan membungkuk.

DIAGNOSIS

Diagnosi HNP didasarkan pada :1. Anamnesa.2. Pemeriksaan klinik umum.3. Pemeriksaan neurologik.4. Pemeriksaan penunjang.

Anamnesis.

Kapan mulai timbul nyeri.

Bagaimana mulai timbul,

Kualitas nyeri.

Faktor yang memperberat atau memperingan nyeri.

Riwayat trauma sebelumnya.

Apakah ada keluarga yang sakit serupa.4

Pada anamnesis perlu dicermati adanya keluhan yang mengarah pada lesi saraf :1. Adanya nyeri radikuler (ischialgia)2. Nyeri sampai dibawah lutut dan bukan sekedar paha bagian belakang saja.3. Riwayat nyeri atau rasa kesemutan yang lama.4. Riwayat gangguan miksi/defekasi/fungsi seksual.5. Adanya saddle anaestesi/hipestesi.6. Adanya kelemahan tungkai.Juga sangat penting ditelusuri kemungkinan adanya kelainan patologik pada spinalyang serius (redflags) seperti keganasan tulang vetebre, radang spinal dan sindroma kaudaekuina.

Pemeriksaan Klinik Umum.

Inspeksi.

Cara berjalan, cara berdiri, cara duduk. Penderita HNP seringkali berjalandenga susah payah. Raut muka mencerminkan rasa nyeri. Mungkin pasienberjalan dengan satu tungkai sedikit di fleksi dan kaki pada satu sisi itu dijinjitkarena cara ini dapat mengurangi rasa nyeri. Bila duduk, ia akan duduk padasisi yang sehat. Waktu akan berdiri satu tangan biasanya memegang pinggangsedangkan tungkai yang sakit sedikit difleksikan pada sendi lutut, ini dikenalsebagai tanda minor.Palpasi.

Palpasi untuk mencari spasme otot, nyeri tekan, adanya skoliosis, gibbus dandeformitas lain.5

HERNIA NUKLEUS PULPOSUS

PENDAHULUAN

HNP adalah suatu keadaan dimana sebagian atau seluruh bagian dari nucleus pulposus mengalami penonjolan kedalam kanalis spinalis. Hernia nucleus Pulposus (HNP) mempunyai banyak sinonim antara lain : hernia diskusintervertebralis, rupture disk, slipped disk, dan sebagainya. HNP merupakan salah satupenyebab dari nyeri punggung bawah (NPB) yang penting. Pervalensinya berkisar antara 1-2% dari populasi. HNP lumbalis paling sering (90%) mengenai diskus intervetebralis L5-S1,L4-L5. Biasanya NPB oleh karena HNP lumbalis akan membaik dalam waktu kira-kira 6minggu.

ANATOMI DAN FISIOLOGI TULANG BELAKANG

Columna Vertebralis

Columna vertebralis merupakan penyusun rangka axial yang utama, tersusun oleh tulang vertebra yang terbagi menjadi 5 regio, yaitu vertebra cervicalis, vertebra thoracalis, vertebra lumbalis, tulang sacral, dan tulang coccygeus. Pada orang dewasa, rata- rata tingginya adalah 72 cm sampai 75 cm, dimana seperempatnya merupakan bantalan antara tulang vertebra yang disebut diskus intervertebralis (DIV). Sudut yang terbentuk antara bagian paling caudal dari vertebra lumbalis dengan tulang sacral disebut angulus lumbosacral. Stabilitas columna vertebralis ditentukan oleh bentuk dan kekuatan masing masing vertebra, DIV, ligamentum, dan otot otot.

Fungsi columna vertebralis yaitu ; (1). Menyangga berat kepala dan batang tubuh, (2). Melindungi medulla spinalis, (3). Memungkinkan keluarnya nervus spinalis dari canalis vertebralis, (4). Tempat untuk perlekatan otot otot dan (5). Memungkinkan pergerakan kepala dan batang tubuh.

Diskus Vertebralis

Persendian yang ada di columna vertebralis, yaitu diskus intervertebralis, persendian di arcus vertebralis (zygapophysial joints/facet joints), artikulasi sacroiliaca, artikulasi atlantooccipitalis, artikulasi atlantoaxial, dan artikulasi kostovertebralis. Tiga persendian yang disebutkan pertama terdapat di regio lumbosakral.

Diskus intervertebralis terdiri dari dua bagian utama yaitu ; (1). Anulus fibrosus dan (2). Nuklues pulposus. Annulus fibrosus terbagi menjadi 3 lapis ; (i). Lapisan terluar terdiri dari lamelafibro kolagen yang berjalan menyilang konsentris mengelilingi nukleus pulposus sehingga bentuknya menyerupai gulungan per (coiled spring), (ii). Lapisan dalam terdiri dari jaringan fibro kartilagenus dan (iii). Daerah transisi. Nuksleus pulposus adalah suatu gel yang viskus terdiri dari proteoglikan (hyaluronic long chain) mengandung kadar air yang tinggi (80%) dan mempunyai sifat sangat higroskopis.

Nukleus pulposus berfungsi sebagai bantalan dan berperan menahan tekanan/beban. DIV memiliki kemampuan untuk berotasi atau membengkok tanpa perubahan volume yang signifikan, dan dengan demikian, tidak mempengaruhi tekanan hidrostatik dari bagian dalam diskus, yaitu nukleus pulposus. Efek hidrolik dari tahanan, nukleus hidrat dalam annulus bertindak sebagai peredam getaran / goncangan untuk melindungi tulang punggung dari tenaga yang diaplikasikan pada sistem musculoskeletal. Facet joints menghubungkan korpus vertebra pada tiap sisi lamina, membentuk arkus posterior. Sendi ini dihubungkan pada tiap level oleh ligamentum flavum, yang berwarna kuning karena memiliki kandungan tinggi elastin dan memungkinkan ekstensibilitas dan fleksibilitas tulang belakang.

Stabilitas klinis didefinisikan sebagai kemampuan tulang belakang dibawah kapasitas fisiologis untuk membatasi dislokasi sehingga dapat menghindari kerusakan atau iritasi pada sum-sum tulang belakang atau serabut saraf dan untuk mencegah deformitas atau nyeri yang menyebabkan perubahan struktur. Gangguan apapun dari komponen yang menjaga keutuhan tulang belakang (ligamentum dan diskus intervertebra) menurunkan stabilitas klinis dari tulang belakang. Ketika tulang belakang kehilangan akan komponen komponen tersebut dalam menjaga penyediaan adekuat akan fungsi mekanik proteksi, maka pembedahan dibutuhkan untuk mengembalikan stabilitas.

Serabut Saraf

Pada tiap level lumbal sepasang radiks dorsalis (posterior) dan radiks ventralis (anterior) meninggalkan kantong duramater diatas level tiap foramen intervertebra. Radiks dorsalis menghantarkan serat sensoris dari nervus spinalis kesum-sum tulang belakang, sedangkan radiks ventralis menghantarkan serat motorik, sejalan dengan serat sensoris, dari sum-sum tulang ke nervus spinalis. Serabut saraf ventralis dan dorsalis bertemu di foramen intervertebralis. Soma dari radiks ventralis berada di tanduk sum-sum tulang belakang, sedangkan soma afferent radiks dorsalis berada di ganglia serat dorsal.

ETIOLOGI

Keadaan patologis dari melemahnya annulus merupakan kondisi yang diperlukan untuk terjadinya herniasi. Banyak kasus bersangkutan dengan trauma sepele yang timbul dari tekanan yang berulang. Fakto resiko timbulnya HNP : (1). Faktor resiko yang tidak dapat diubah : (i). Umur, (ii). Jenis kelamin dan (iii). Riwayat cedera punggung atau HNP sebelumnya. (2). Faktor resiko yang dapat diubah : (i). Pekerjaan dan aktivitas, (ii). Olah raga yang tidak teratur, (iii). Berat badan berlebihan dan (iv). Batuk lama dan berulang.

Beberapa faktor tampaknya mempengaruhi terjadinya hernia nukleus pulposus. Merokok merupakan faktor risiko dalam epidemiologi herniasi diskus lumbal dan telah diketahui dapat menurunkan tekanan oksigen secara daramatis dalam diskus yang avaskular, kemungkinan akibat efek vasokontriksi dan efek reologik pada darah. Herniasi diskus lumbal dapat disebabkan oleh batuk kronik dan tekanan lain pada diskus. Sebagai contoh, duduk tanpa penyangga lumbal menyebabkan peningkatan tekanan pada diskus, dan mengemudi juga merupakan factor resiko akibat resonansi 5-Hz dari getaran kopling yang berasal dari jalanan sampai ke tulang belakang. Seseorang yang mengemudi dengan jumlah yang signifikan memiiki masalah tulang belakang yang meningkat. Supir truk memiliki resiko tambahan masalah tulang belakang dari mengangkat selama bongkar muat, yang sayangnya, dilakukan setelah mengemudi berkepanjangan.

Nyeri dari hernia diskus sering akibat dari pemakaian sehari hari tulang belakang. Namun, HNP juga dapat terjadi akibat cedera / trauma. Pada diskus yang sehat, bila mendapat tekanan maka nukleus pulposus menyalurkan gaya tekan ke segala arah dengan sama besar. Penurunan kadar air nukleus mengurangi fungsinya sebagai bantalan, sehingga bila ada gaya tekan maka akan disalurkan ke annulus secara asimetris akibatnya bisa terjadi cedera atau robekan pada annulus. Herniasi diskus dapat terjadi perlahan lahan, berminggu minggu atau berbulan bulan hingga mencapai titik dimana seseorang merasa butuh pengobatan. Atau, nyeri dapat terjadi tiba tiba akibat cara mengangkat yang tidak benar atau gerakan berputar yang memperparah kelemahan diskus.

PATOFISIOLOGI

Diskus interveterbralis menghubungkan kopus vetebre satu sama lainnya, dari servikalsampai lumbal/sacral. Diskus ini berfungsi sebagai penyangga beban dan peredam kejut(shock absorber).Diskus intervetebralis terdiri dari dua bagian utama yaitu :

1. Annulus fibrosus. Terbagi menjadi tiga lapis :

a. Lapisan terluar terdiri dari lamena fibro kolagen yang berjalan menyilang konsentris mengelilingi nucleus pulposus sehingga bentuknya seakan-akanmenyerupai gulungan per.

b. Lapisan dalam terdiri dari jaringan fibro kargilagenus.

c. Daerah transisi.

Serat annulus di bagian anterior diperkuat oleh ligamentum longitudinal anterior yang kuat sehingga diskus intervetebralis tidak mudah menerobos daerah ini. Pada bagianposterior serat-serat annulus paling luar dan tengah sedikit dan ligamentum longitudinal posterior kurang kuat sehingga mudah rusak. Mulai daerah lumbal 1 , ligamentum longitudinal posterior makin mengecil sehingga pada ruang intervetebraL5-S1 tinggal separoh dari lebar semula sehingga mengakibatkan mudahnya terjadikelainan pada daerah ini.

2. Nucleus pulposus adalah suatu gel yang viskus terdiri dari proteoglikan (hialuroniclong chain) mengandung kadar air yang tinggi (80%) dan mempunyai sifat sangat higroskopis. Nucleus pulposus berfungsi sebagai bantalan dan berperan menahan tekanan/ beban. Kemampuan menahan air dari nucleus pulposus berkurang progresif seiring bertambahnya usia. Mulai usia 20 tahun terjadi perubahan degenerasi yang ditandai dengan penurunan vaskularisasi ke dalam diskus disertai berkurangnya kadar air dalam nucleus sehingga diskus mengkerut, sebagai akibatnya nucleus menjadi kurang elastis.

Pada siklus yang sehat bila mendapat tekanan maka nucleus pulposus menyalurkan gaya tekan kesegala arah dengan sama besar. Kemampuan menahan air mempengaruhi sifatfisik nucleus. Penurunan kadar air nucleus mengurangi fungsinya sebagai bantalan, sehinggabila ada gaya tekan maka disalurkan ke annulus secara asimetris, akibatnya bias terjadi cederaatau robekan pada annulus.Sebagian besar HNP terjadi pada L4-L5 dan L5-S1 karena :

1. Daerah lumbal, khususnya L5-S1 mempunyai tugas yang berat, yaitu menyangga berat badan. Diperkirakan hampir 75% berat badan disangga oleh sendi L5-S1.

2. Mobilitas daerah lumbal terutama untuk gerak fleksi dan ekstensi sangat tinggi diperkirakan hampir 57% aktivitas fleksi dan ekstensi tubuh dilakukan pada sendi L5-S1.

3. Daerah lumbal terutama L5-S1 merupakan daerah rawan karena ligamentum longitudinal posterior hanya separuh menutupi permukaan posterior diskus. Arah herniasi yang paling sering adalah posterolateral.

MANIFESTASI KLINIK

Manifestasi klinik HNP tergantung dari radiks saraf yang lesi. Gejala klinik yangpaling sering adalah ischialgia. Nyeri biasanya bersifat tajam seperti terbakar dan berdenyut. menjalar sampai bawah lutut. Bila saraf sensorik yang besar terkena akan timbul gejalakesemutan atau rasa tebal sesuai dermatomnya. Pada kasus berat dapat terjadi kelemahan otot atau hilangnya reflek tendon patella (KPR) dan Achilles (APR). bila mengenai konus atau kauda equine dapat terjadi gangguan miksi, defekasi dan fungsi seksual. Keadaan inimerupakan suatu kegawatan yang memerlukan tindakan pembedahan untuk mencegahkerusakan miksi secara permanen.Nyei pada HNP akan meningkat bila terjadi kenaikan tekanan intratekal atauintradiskal seperti saat mengejan, batuk, bersin, mengangkat benda berat dan membungkuk.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Dengan pemeriksaan penunjang. Sebagai langkah awal dibutuhkan rontgen atau foto x-ray untuk screening mencari kemungkinan adanya pergeseran atau struktur ruas tulang belakang yang tidak normal. Berikutnya, pada lokasi yang dicurigai akan disuntikkan cairan kontras untuk memperjelas pada bagian mana terjadi proses jepitan saraf. Pemeriksaan mielo-radikulografi ini tidak senyaman pemeriksaan sebelumnya karena ada prosedur memasukkan cairan tadi. Yang lebih non invasif dan jika fasilitasnya ada, para dokter saat ini lebih memilih untuk dilakukan pemeriksaan CT scan dan pemeriksaan yang menjanjikan hasil lebih informatif lagi yakni dengan MRI (Magnetic Resonance Imaging).

TERAPI

Konservatif: Tirah baring, berguna untuk mengurangi rasa nyeri mekanik dan tekanan intradiskal. Medikamentosa: (1). Analgetik dan NSAID, (2). Muscle relaxant, (3). Kortikosteroid oral, (4). Analgetik adjuvant dan (5). Rehabilitasi medik yang terbahagi : (i). Traksi pelvis, (ii). Termoterapi (terapi panas), (iii). Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS), (iv). Korset lumbal, (v). Latihan dan modifikasi gaya hidup dengan menurunkan berat badan yang berlebihan dan (vi). Conditioning exercise yang bertujuan untuk memperkuat otot otot punggung dimulai sesudah dua minggu karena bila dimuali pada awal mungkin akan memperburuk keluhan penderita.

Pembedahan

Bila terjadi gangguan pada kerja saraf bagian bawah tulang belakang, seperti gangguan terhadap proses buang air besar maupun kencing. Bila terjadi kelemahan otot, otot yang mengecil tidak sesuai dengan yang sehat di sisi lainnya atau bahkan terjadi pembengkokan tulang belakang sebagai kompensasi tubuh terhadap nyeri. Operasi harus pula dipertimbangkan pada keadaan baal, tidak merasakan sensasi di sekitar anus dan bokong dan pada kondisi nyeri yang menjalar di belakang paha (skiatika) yang dirasakan sudah lebih dari 6 bulan. Tujuan operasi adalah untuk membebaskan desakan atau jepitan jaringan kollagen terhadap saraf yang melintas di sekitarnya, biasanya di satu sisi, kiri atau kanan. Sejauh ini ada 2 teknik untuk mengerjakan prosedur ini, selain secara konvensional dengan pembedahan terbuka ada juga dengan yang lebih canggih menggunakan cara minimal invasif. Minimal invasif surgery lebih unggul karena tidak memerlukan torehan panjang di bagian tengah punggung pasien disamping juga dapat meminimalisir kerusakan jaringan tubuh di sekitar areal operasi.

Prosedur operasi yang paling sering digunakan untuk herniasi atau ruptur diskus intervertebralis adalah mikrodisektomy, dimana dibuat insisi kecil, dibantu dengan mikroskop operasi, dan hemilaminotomi digunakan untuk membuang fragmen herniasi yang tersangkut pada saraf. Ada juga teknik minimal invasif yang terbagi menjadi 2 kategori yaitu (1). Dekompresi sentral diskus dan (2). Direk fragmentektomi, namun tidak dapat menggantikan prosedur standar mikrodiscektomi. Dekompresi sentral dilakukan menggunakan bahan kimiawi atau enzimatik dengan chymopapain, dengan ablasi atau penguapan oleh laser atau plasma (gas terionisasi), atau secara mekanik dengan aspirasi dan suction menggunakan alat pemotong seperti nucleotome atau dekompresi lateral perkutaneus (artroscopic mikrodiscectomi). Tehnik endoskopi untuk melakukan direk fragmentegtomy dan untuk meminimalisir gangguan pada struktur yang normal, tetapi keunggulan tidak ditunjukkan walaupun pendekatan ini merupakan invasive secara minimal.