LAPORAN KASUSHERNIA

*

IDENTITAS PASIENNo. Rekam medik: 1452312Tanggal MRS: 18 Agustus 2014Tanggal pemeriksaan: 19 Agustus 2014Nama: Tn. SUmur: 61 tahunJeniskelamin: laki-lakiPekerjaan: wiraswastaAgama: Islam

*

ANAMNESAKeluhan utama:

terdapat benjolan di atas lipat paha kanan

ANAMNESARiwayat penyakit sekarang:

Pasien mengatakan sejak 3 tahun yang lalu merasakan ada benjolan di atas lipatan paha kanan yang timbul saat beraktivitas seperti memanjat, BAB dan hilang saat berbaring/istirahat. Benjolan pada awalnya tidak menimbulkan rasa nyeri hanya saja membuat pasien merasa tidak nyaman. Tahun 2013 pasien berobat ke poliklinik karena gejalanya sering muncul. Setelah diperiksa, dokternya menyarankan untuk dibedah supaya benjolan tidak muncul lagi tapi pasien masih belum bersedia..

*

Dua hari sebelum MRS pasien kontrol karena benjolan semakin membesar tetapi masih bisa kluar masuk spontan seperti saat mengejan dan batuk, dan kadang dirasakan nyeri dan keluar keringat dingin bersamaan saat benjolan muncul keluar.Pasien tidak mengeluh mual dan tidak muntah. Pasien juga tidak merasa badannya demam.Pasien mengatakan BAB normal seperti biasa, darah (-), lendir (-), cair (-). Pada BAK pasien juga mengatakan normal seperti biasa, nyeri (-), warna kuning jernih. Flatus (+)

ANAMNESARiwayat penyakit dahulu:

DM: (+)Hipertensi: disangkal Penyakit jantung: (-)batuk lama (-)Riwayat penyakit keluarga:

riw. Dm (+), rw. Hipertensi (-), riw. Asma (-), riw. Penyakit jantung (-), tidak ada saudara pasien yang mengalami gejala yang sama seperti pasien.

ANAMNESARiwayat konsumsi obat-obatan:

pasiem mengatakan sering mengkonsumsi obat kron prostatRiwayat sosial

Px jarang mengkonsumsi buah dan sayurPx jarang olahragaPx sering mengangkat benda berat di tempat kerja

PEMERIKSAAN FISIKKeadaan umum: cukup (sakit ringan)Kesadaran: compos mentis

(GCS: 4-5-6)Vital sign

Tekanan darah: 120/70 mmHgNadi: 80 x/menitPernapasan: 16 x/menitSuhu: 36,7 C

PEMERIKSAAN FISIKStatus generalis:Kepala:

NormochepaliTidak tampak adanya deformitasMata

Konjungtiva tidak anemisSklera tidak tampak ikterikPupil: isolor kiri kanan

PEMERIKSAAN FISIKHidung

Bagian luar: normal, tidak terdapat deformitasMukosa hidung: tidak hiperemi, tidak ada tanda perdarahanTelinga

Daun telinga: normalSerumen: tidak adaSekret: tidak ada

PEMERIKSAAN FISIKMulut dan tenggorokan

bibir: tidak pucat dan tidak sianosis faring: tidak hiperemis lidah: normoglosiaLeher

KGB: tidak teraba membesar kelenjar tiroid: tidak teraba membesarTrakea: letak di tengah

PEMERIKSAAN FISIKThorax

Paru-paru Inspeksi: pergerakan napas simetrisPalpasi: fremitus vocal sama pada kedua paruPerkusi: sonor pada seluruh lapangan paruAuskultasi: suara napas vesikuler dikedua paru, ronkhi -/- whezing -/-Jantung Inspeksi: ictus cordis tidak terlihatPalpasi: ictus cordis tidak terabaPerkusi: DBNAuskultasi: S1S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

PEMERIKSAAN FISIKThorax

Abdomeninspeksi: flat (+), DC (-), DS (-)auskultasi: Bising usus (+) normalpalpasi: Nyeri tekan (-), undulasi (-), massa (-), defans muscular (-)perkusi: meteorismus (-), pekak hepar (+), Ektremitas atas: akral hangat, tidak oedemEkstremitas bawah: akral hangat, tidak oedem

PEMERIKSAAN FISIKStatus lokalis

Regio: inguinal dextraInspeksi: asimetris, tampak benjolan di atas lipat paha kanan, warna sama dengan kulit sekitar, dan tidak terdapat tanda radang.Palpasi: teraba masa diameter 4 cm, konsistensi padat kenyal, mobile, keluar saat pasien disuruh mengejan, nyeri tekan (-).- finger test: (+) teraba benjolan di ujung jari telunjuk- thumb test: (-)- zieman test: sulit dievaluasiAuskultasi: tidak terdengar bunyi peristaltik ususRT: tidak dilakukan

FOTO PASIEN

RESUMEPasien laki-laki usia 61 tahun dengan keluhan benjolan yang hilang timbul di atas lipat paha kanan sejak 3 tahun yang lalu, timbul saat beraktivitas seperti memanjat dan hilang saat istirahat, dirasakan semakin lama semakin membesar. Benjolan kadang terasa nyeri saat keluar. Pasien memiliki riwayat diabetes melitus, pasien jarang makan sayur dan buah. Pasien sering mengangkat benda berat saat bekerja. Pada pemeriksaan fisik didapatkan TD: 120/70 mmHg, nadi: 80 x/menit, RR: 16 x/menit, suhu: 36,7 C, status generalis dalam batas normal. Pada status lokalis di regio inguinalis dextra tampak benjolan asimetris ukuran 4 cm, warna sama dengan kulit sekitar, konsistensi padat kenyal, mobile. Finger test (+) teraba benjolan di ujung jari telunjuk, thumb test (-), zieman test sulit dievaluasi, auskultasi tidak terdengar peristaltik usus.

DIAGNOSA KERJAHernia Inguinalis Lateralis Dextra Reponibel

PEMERIKSAAN PENUNJANGTanggal periksa: 11 Agustus 2014Hematologi

Hb: 10,5Eritrosit: 3,64Ht: 32,6%Leukosit: 8,6Trombosit: 458Bleeding time: 2 menit 40 detikClotting time: 8 menitGDS: 87

Planning dx- Lab : DL, GDA- Foto Thorax

Planning txOperatif (diagnosa tegak): herniotomi

Planning mx- Evaluasi VS- Evaluasi tanda-tanda obstruksi (nyeri, mual, muntah)

Planning ex- Mengurangi aktivitas berat (mengangkat benda berat selama satu bulan)Menghindari batuk dan mengejan yang terlalu keras

AKHIR KATA...SEKIAN &TERIMAKASIH

*

*

*