LAPORAN KASUSSEORANG LAKI-LAKI 35 TAHUN DENGAN

KELUHAN NYERI PERUT

Pembimbing dr. Jacobus Albert, Sp.PD K-GEH, FINASIM, FASSGE, AGAF

Diana Ratih PH2A010012

DAFTAR MASALAH

No Masalah aktif Tanggal

1. Neoplasma hepatoma 27 Juli 2015

2. Ascites 27 Juli 2015

Identitas pasien• Nama : Tn. M• Umur : 35 tahun• Jenis Kelamin : Laki – laki• Alamat : Pongangan RT 01/I Gunung Pati

Semarang• Pekerjaan : Sopir truk luar kota• No. CM : 478519• Ruang : Dahlia 2 Bed 03• Tanggal Masuk: 27 Juli 2015• Tanggal Periksa : 28 Juli 2015• Tanggal Keluar : 01 Agustus 2015

ANAMNESIS

Autoanamnesis pada tanggal 28 Juli 2015

KELUHAN UTAMA : Nyeri Perut

Riwayat penyakit sekarang

Mei 2015

Nyeri perut kanan atas, menjalar sampai bahu, hilang timbul.

Mual (+) Muntah (-) BAK teh BAB warna hitam

petis (+) BB turun Kaki bengkak Periksa ke poli , USG

April 2015

Nyeri perut kanan atas, menjalar sampai bahu, hilang timbul.

Mual (+) Muntah (-) BAK teh BAB warna hitam

petis (+)

27 Juli 2015(saat MRS)

Nyeri perut kanan atas menjalar sampai bahu. makin lama makin memberat sehingga menghambat aktivitas

Perut membesar BAK teh BAB hitam (-) BB turun Mual muntah (-)

Demam (-) Kaki bengkak

30 Juli 2015(perawatan hari 3)

Nyeri perut kanan atas menjalar sampai bahu.

Sesak Nafas Demam (-) Mual muntah (-) Perut membesar BAK teh

Riwayat penyakit dahulu

• disangkalRiwayat sakit serupa

• Diakui, pada tahun 2013Riwayat Hepatitis A

• disangkalRiwayat tekanan darah tinggi

• DisangkalRiwayat asma

• Disangkal Riwayat alergi obatl

• DisangkalRiwayat alergi makanan

Riwayat penyakit keluarga

• disangkalRiwayat tekanan darah tinggi

• disangkalRiwayat kencing manis

• disangkalRiwayat asma

• disangkalRiwayat keganasan

Riwayat pribadi

• disangkalKebiasaan merokok

• disangkalKebiasaan minum alkohol

• disangkalKebiasaan

konsumsi obat-obatan

Riwayat sosial ekonomi

Pasien berobat ditanggung oleh Jamkesda

Anamnesis sistemik

SISTEM MUSKULOSKLELETnyeri otot (-), nyeri sendi (-), kaku sendi (-), badan terasa

lemas (+)

SISTEM RESPIRASISesak nafas (-), batuk (-),

tidur mendengkur (-)

SISTEM GImual (-), muntah (-), riwayat BAB hitam (+), nyeri perut kanan atas (+) menjalar ke bahu, BB turun ,

perut membesar

EKSTREMITAS ATASkesemutan (-), kaku digerakan (-) bengkak (-),

EKSTREMITAS BAWAHkesemutan (-) kaku digerakan (-)

bengkak (+)

SISTEM KARDIOVASKULARSesak nafas saat

beraktivitas (-), nyeri dada

(-), berdebar-debar (-), keringat dingin (-)

SISTEM GENITOURINWarna seperti teh (+), sering kencing (-),

nyeri saat kencing (-), keluar darah (-) berpasir (-), kencing nanah(-),sulit

memulai kencing (-), anyang-anyangan (-).

SISTEM NEUROPSIKIATRIKejang (-), gelisah (-),

kesemutan (-), mengigau (-), emosi tidak stabil (-)

PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 28 Juli 2015

• Keadaan Umum : sakit sedang• Kesadaran compos mentis, GCS E4M6V5 = 15Status Gizi• BB: 50 kg• TB: 168 cm• BMI = 17.7 kg/m2

• Kesan : underweightTanda Vital• Tensi : 126/83 mmHg• Nadi : 86x/menit, irama reguler, isi dan tegangan cukup • Respirasi : 20x/menit• Suhu : 36.5° C (peraxiller)

pucat (-), hipopigmentasi (-), hiperpigmentasi

(-)

Mesocephal, distribusi

rambut merata,

tidak mudah rontok

Conjunctiva Palpebra

Pucat (+/+), Sklera

kuning (-/-), pupil isokor

diameter 3mm/3mm,

reflek cahaya (+/+)

discharge (-),Darah

(-/-), nyeri tekan

mastoid (-/-),

gangguan fungsi

pendengaran(-/-).

secret (-), napas cuping

hidung (-)

lidah kotor (-),

pernapasan mulut (-),

Bibir kering (-), sianosis

(-),

pembesaran kelenjar

getah bening (-),

deviasi trakea (-),

peningkatan JVP (-)

COR• I : iktus kordis tidak tampak• P : ictus cordis teraba 2 cm medial diICS 5 linea

midclavikula sinistra, pulsus parasternal (-), pulsus epigastrium (-)

• P : konfigurasi dalam batas normal• A : BJ I-II regular, bising (-), gallop (-)

PULMO• I : datar, simetris statis dinamis• P : nyeri tekan (-), stem fremitus ka=ki• P : sonor seluruh lapang paru• A : suara dasar vesikuler, suara tambahan (-/-)

ABDOMEN• I : agak buncit, warna sama seperti kulit sekitar, spider nevi (-), striae (-), venectasi (+)

•A : Bising usus (+) Normal•P : timpani, pekak sisi (+), pekak alih (+), nyeri ketok CVA (-). Liver spain 16cm

•P : Nyeri tekan (+), teraba massa (+). Hepar teraba, 6cm dibawah arcus costa, permukaan rata, tepi tumpul, konsistensi kenyal. Lien dan ginjal tidak teraba.

Lingkar perut 82cm

EKSTREMITAS

Superior InferiorAkral dingin -/- -/-Oedem -/- +/+Sianosis -/- -/-Capillary Refill <2 detik / <2 detik <2 detik / <2 detikPalmar eritema -/-

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tanggal 27 Juli 2015

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai NormalLekosit 7.57 10^3/ul 3,8 – 10,6Eritrosit 4.16 10^3/ul 4,4 – 5,9Hemoglobin L 12.06 g/dl 13,2 – 17,3Hematokrit L 37.53 % 40 – 52MCV 90.1 Fl 80 – 100MCH 30.30 Pg 26 – 34MCHC 33.60 g/dl 32 – 36Trombosit 334 10^3/ul 150 – 440RDW 19.30 % 11,5 – 14,5 Eosinofil absolute 0.38 10^3/ul 0,045 – 0,44Basofil absolute 0.02 10^3/ul 0 – 0,02Neutrofil absolute 5.23 10^3/ul 1,8 – 8 Limfosit absolute 1.41 10^3/ul 0,9 – 5,2Monosit absolute 0.53 10^3/ul 0,16 – 1Eosinofil 5.00 % 2 – 4 Basofil 0.30 % 0 – 1 Neutrofil 69.10 % 50 – 70 Limfosit L18.60 % 25 – 40 Monosit 7.0 % 2 – 8

Kimia klinik Glukosa sewaktu 82 mg/dL <125SGOT H 323 U/L 0-35SGPT H 107 U/L 0-35Ureum 27.0 mg/dL 10,0-50,0Kreatinin 0.85 mg/dL 0,7-1,1Albumin 3.9 g/dL 3,2-5,3Gamma GT H 1088.9 U/L 8-50Birubin total H 1.77 mg/dl 0.10-1.00Bilirubin direk H 1.38 mg/dl 0.00-0.20Bilirubin Indirek 0.39 mg/dl 0.10-0.80Serum imun : HBsAg

ReaktifNonreaktif

Tanggal 27 Juli 2015

Alfa Feto Protein = 6977 ng/ml

USG ABDOMEN , 25-06-2015

KESAN:Massa pada lobus kanan hepar dengan satelit nodul

Factor Hasil SkorSerum bilirubin 1.77 1Serum albumin 3,9 1Protrombin time - -Ascites Easily controlled 2Hepatic encephalopathy None 1

Total = 5 , Kategori A

DAFTAR ABNORMALITAS

Anamnesis Pemeriksaan fisik Pemeriksaan penunjang1. Nyeri perut kanan tas2. Perut semakin membesar3. BAK seperti teh4. Riwayat BAB seperti petis

(+)5. Kedua kaki bengkak

1. Abdomen tampak cembung, pekak sisi(+), pekak alih (+), lingkar perut 83 cm

2. Teraba massa3. Liver spain 16cm4. Hepar terapa 6cm

dibawah arcus costa, konsistensi kenyal, tepi rata, tumpul

1. Hb (L)2. Ht (L)3. Limfosit (L)4. SGOT (H)5. SGPT (H)6. Gamma GT (H)7. Bilirubin total (H)8. Bilirubin direk (H)9. HBsAg (+)10. AFP (H)11. USG : massa lobus hepar

dextra, satelit nodul

DAFTAR MASALAH• Neoplasma Hepatoma

1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20• Ascites et causa neoplasma hepatoma

1,2,3,4,6,10,11,12,13,14,15,16,17,18Hepatitis B kronik

RENCANA PEMECAHANMASALAH

Hepatoma • AssesmentEtiologi : Virus Hepatitis BFaktor Risiko : laki-laki,

konsumsi alkohol.• Initial planDiagnosis• Biopsi• Anti Hbc ,Anti Hbs• Anti HCV• Foto Thorax PA• USG Abdomen-CT scan abdomen Ip Tx : • Injeksi Ceftriaxone 1 gram/12 jam IV• Curcuma tablet 100 mg/12 jam PO• Tramadol 50mg tab / 12 jam

• Durogesic patchIp Mx : • Keadaan umum• Vital sign• Monitoring lab elektrolitIp Ex : • Bed rest• Penyakit pasien disebabkan oleh

penyakit hati yang kronik yang sudah mengalami komplikasi

Ascites Assesment• Etiologi : Hepatitis B , hepatoma• Komplikasi : sesak nafas, spontaneous

bacterial peritonitis, hepatorenal syndrome

Initial planDiagnosis • LFT ( ALP, Protombin time)• Analisa cairan ascites, sitologiTerapi• Infus NaCl 0,9% 20 tpm• Injeksi Ceftriaxone 1 gram/12 jam IV• Curcuma tablet 100 mg/12 jam PO• Tramadol 50mg tab / 12 jam• Durogesic patch

Monitoring• Keadaan umum• Vital sign• Lingkar perutEdukasi• Edukasi akan dilakukan pengambilan

darah untuk pemeriksaan lanjut

Tanggal 29 Juli 2015SO

AP

Nyeri perut kanan atas, buang air kecil warna seperti teh. Buang air besar dalam batas normal.KU : tampak sakit sedangKesadaran : CMTD : 110/70 mmHgHR : 88 x/menitRR : 22 x/menitT : 37,1 oCAbdomen Inspeksi : tampak buncit, venectasi (+)Auskultasi : Bising usus (+) normalPerkusi : Pekak sisi (+), pekak alih (+), liver span : 16 cmPalpasi : Nyeri tekan (+), teraba massa (+). Hepar teraba, 6cm dibawah arcus costa, permukaan rata, tepi tumpul, konsistensi kenyal. Lien dan ginjal tidak teraba.Lingkar perut : 82 cmHepatoma , ascitesTerapi tetap

Progress note

Tanggal 30 Juli 2015SO

AP

Nyeri perut kanan atas, buang air kecil warna seperti teh. Buang air besar dalam batas normal, sesak nafasKU : tampak sakit sedangKesadaran : CMTD : 110/80 mmHgHR : 86 x/menitRR : 28 x/menitT : 37,1 oCAbdomen Inspeksi : tampak buncit, venectasi (+)Auskultasi : Bising usus (+) normalPerkusi : Pekak sisi (+), pekak alih (+), liver span : 17 cmPalpasi : Nyeri tekan (+), teraba massa (+). Hepar teraba, 7cm dibawah arcus costa, permukaan rata, tepi tumpul, konsistensi kenyal. Lien dan ginjal tidak teraba.Lingkar perut : 83 cmHepatoma , ascitesO 2 canul nasal 3 lpm, terapi lain tetap

Tanggal 31 Juli 2015

SO

AP

Nyeri perut kanan atas, buang air kecil warna seperti teh. Buang air besar dalam batas normal, sesak nafas membaikKU : tampak sakit sedangKesadaran : CMTD : 110/80 mmHgHR : 86 x/menitRR : 24 x/menitT : 37,1 oCAbdomen Inspeksi : tampak buncit, venectasi (+)Auskultasi : Bising usus (+) normalPerkusi : Pekak sisi (+), pekak alih (+), liver span : 17 cmPalpasi : Nyeri tekan (+), teraba massa (+). Hepar teraba, 7cm dibawah arcus costa, permukaan rata, tepi tumpul, konsistensi kenyal. Lien dan ginjal tidak teraba.Lingkar perut : 83 cmHepatoma , ascitesO 2 canul nasal 3 lpm, terapi lain tetap

Tanggal 01 Agustus 2015

SO

AP

Nyeri perut kanan atas, buang air kecil warna seperti the (-). Buang air besar dalam batas normal, sesak nafas (-)KU : tampak sakit sedangKesadaran : CMTD : 110/80 mmHgHR : 86 x/menitRR : 24 x/menitT : 37,1 oCAbdomen Inspeksi : tampak buncit, venectasi (+)Auskultasi : Bising usus (+) normalPerkusi : Pekak sisi (+), pekak alih (+), liver span : 17 cmPalpasi : Nyeri tekan (+), teraba massa (+). Hepar teraba, 7cm dibawah arcus costa, permukaan rata, tepi tumpul, konsistensi kenyal. Lien dan ginjal tidak teraba.Lingkar perut : 83 cmHepatoma , ascitesPulang

TERIMAKASIH