dr. Galuh Maharani SukmaPORTOFOLIO KASUS ISUBJEKTIF

(Anamnesa dilakukan secara autoanamnesa pada pasien hari Selasa, 17 Desember 2013, pukul 10:00 WITA).Pasien, Tn. T, usia 26 tahun (No. RM: 08.68.88) datang ke Poli Umum RSUD Tanah Bumbu pada tanggal 17 Desember 2013 pukul `10:00 WITA dengan keluhan kulit seluruh tubuh menjadi kuning dan terasa gatal-gatal sejak 5 hari SMRS.

2 minggu sebelumnya pasien mengeluhkan demam tidak terlalu tinggi yang berlangsung terus-menerus sepanjang hari. 5 hari yang lalu pasien merasakan kulitnya mulai berwarna kuning dan timbul rasa gatal diseluruh tubuh. Bagian putih di kedua mata juga dirasakan menjadi kuning. Pasien juga mengatakan perutnya terasa penuh dan mual, namun tidak ada muntah. Pasien merasa badannya lemas, nafsu makan berkurang dan berat badan dirasakan menurun. BAK lancar namun pasien merasa air kencingnya berwarna lebih gelap daripada biasanya. BAB tidak ada kelainan. Riwayat tinja berwarna seperti dempul disangkal. Sejak mengalami keluhan-keluhan tersebut pasien belum memeriksakan diri ke dokter ataupun meminum obat-obatan sendiri.Pasien berkata teman satu rumahnya mengalami hal yang sama dengan dirinya sejak 1 bulan yang lalu. Teman pasien berobat ke dokter dan oleh dokter didiagnosis menderita hepatitis A. Di rumah alat makan untuk pasien dan temannya tidak dipisah.Pasien tidak pernah mengalami hal seperti ini sebelumnya. Riwayat penyakit asma, alergi, hipertensi, diabetes mellitus, dan penyakit liver disangkal. Pasien tidak merokok, minum alcohol, maupun menggunakan obat-obatan terlarang. Pasien jarang berolah raga, dan mengaku sering membeli makanan diluar sembarangan.OBJEKTIF

Dari pemeriksaan fisik didapatkan :Kesadaran

: Compos mentis (GCS 15)

Keadaan Umum: Tampak sakit ringan

Tanda-tanda vital: - TD

: 120/80 mmHg- Nadi

: 80x/menit, regular, isi cukup

- Suhu

: 37,2oC

- Pernapasan: 20x/menit, abdominothorakal

Mata: Conjunctiva anemis -/-, sklera ikterik +/+, pupil isokor, RCL +/+, RCTL +/+

Leher: Aktif, kaku kuduk (-), pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-), JVP 5+1cm H20

Thorax

: - Inspeksi

: Bentuk thorax normal, gerak dinding dada simetris pada pernapasan baik statis maupun dinamis

- Palpasi

: Gerak nafas simetris, vocal fremitus simetris

- Perkusi

: Sonor pada kedua lapang paru, batas jantung normal

- Auskultasi

: Suara nafas vesikuler, Rh -/-, Wh -/-, Bunyi jantung I-II regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

: - Inspeksi

: Datar, spider nevi (-), kelainan pada kulit dan umbilicus (-)

- Auskultasi

: Bising usus (+) normal

- Palpasi

: Supel, defans muscular (-), turgor kulit normal, nyeri tekan (+) pada kuadran kanan atas, hepar teraba 1 jari BAC, tepi tajam, konsistensi lunak, permukaan licin, splenomegaly (-)

- Perkusi

: Timpani di seluruh lapang abdomen

Ekstremitas

: - Atas

: Akral hangat +/+, oedem -/-, icterus +/+

- Bawah: Akral hangat +/+, oedem -/-, icterus +/+Pemeriksaan Penunjang

Hematologi

Hemoglobin: 14,2 g/dL (N : 13-16 g/dL)

Leukosit: 11.200 (N : 5000-10000)

Hematokrit: 41% (N : 40-48)

Trombosit: 320.000 (N : 150.000-400.000)

Fungsi Hati

SGOT / ASAT: 424 U/l (N: