HEPATITIS A

A. Pendahuluan

Hepatitis adalah proses terjadinya inflamasi dan atau nekrosis jaringan hati

yang dapat disebabkan oleh infeksi, obat-obatan, toksin, gangguan metabolik, maupun

kelainan autoimun. Virus hepatitis merupakan penyebab terbanyak infeksi tersebut.

Hepatitis virus masih merupakan masalah kesehatan utama, baik di negara yang

sedang berkembang atau negara maju (Jufri,2011).

Hepatitis A merupakan penyakit self-limiting dan memberikan kekebalan

seumur hidup. Pada anak yang terinfeksi HAV, hanya 30% yang menunjukkan gejala

klinis (simptomatis), sedangkan 70% adalah asimptomatis. Bentuk klasik yang

meliputi 80% penderita simptomatis biasanya akut dan sembuh dalam waktu 8

minggu, tetapi dapat menjadi bentuk yang berbeda seperti relapsing, fulminant dan

bentuk lainnya (Jufri,2011).

B. Virologi

HAV adalah virus RNA 27-nm nonenvelop, termasuk genus hepatovirus,

famili Picornavirus. Genom terdiri atas 5’NTR-P1-P2-P3-3’NTR. HAV bersifat

termostabil, tahan asam dan tahan terhadap empedu sehingga efisien dalam tranmisi

fekal oral.

Kerusakan hepar yang terjadi disebabkan karena mekanisme imun yang

diperantarai sel-T. Infeksi HAV tidak menyebabkan terjadinya hepatitis kronis atau

persisten. Infeksi HAV menginduksi potensi jangka panjang reinfeksi.

Transmisi HAV pada manusia melaui rute fekal-oral. Virus yang tertelan

bereplikasi di intestinum dan bermigrasi melalui vena porta ke hepar dengan melekat

pada reseptor viral yang ada di membran hepatosit. HAV matur yang sudah

bereplikasi kemudian dieksresikan bersama empedu dan keluar bersama feses

(Jufri,2011).

C. Epidemiologi

Diperkirakan 1,4 juta orang terinfeksi tiap tahun. Insidensi pada Negara

industri diperkirakan 1,5 per 100.000 orang, insidensi pada Negara berkembang

mencapai 150 per 100.000 orang/ tahun (Slamet,2006). Di negara berkembang seperti

Afrika, Asia Tengah, dan Asia tenggara paparan HAV hampir mencapai 100% pada

anak berusia 10 tahun. Di Indonesia prevalensi di Jakarta, Bandung, dan Makasar

berkisar antara 35%-45% pada usia 5 tahun, dan mencapai lebih dari 90% pada usia

30 tahun. Di negara maju prevalensi anti HAV pada populasi umum dibawah 20%

dan usia terjadinya infeksi lebih tua daripada negara berkembang (Jufri, 2011) .

D. Patogenesis

HAV masuk ke hati dari saluran pencernaan melalui aliran darah, menuju

hepatosit, dan melakukan replikasi di hepatosit yang melibatkan RNA-dependent

polymerase. Proses replikasi ini tidak terjadi di organ lain. Pada beberapa penelitian

didapatkan bahwa HAV diikat oleh imunoglobulin A (Ig A) spesifik pada mukosa

saluran pencernaan yang bertindak sebagai mediator antara HAV dengan hepatosit

melalui reseptor asialoglikoprotein pada hepatosit. Selain IgA, fibronectin dan alfa-2-

makroglobulin juga dapat mengikat HAV. Dari hepar HAV dieliminasi melalui

sinusoid, kanalikuli, masuk ke dalam usus sebelum timbulnya gejala klinis maupun

laboratoris. Mekanisme kerusakan sel hati oleh HAV belum sepenuhnya dapat

dijelaskan, namun bukti secara langsung maupun tidak langsung menyimpulkan

adanya suatu mekanisme imunopatogenetik. Tubuh mengeliminasi HAV dengan

melibatkan proses netralisasi oleh IgM dan IgG, hambatan replikasi oleh interferon,

dan apoptosis oleh sel T sitotoksik (Jufri,2011).

E. Diagnosis

Diagnosis hepatitis A dibuat berdasarkan hasil pemeriksaan IgM anti-HAV.

Antibodi ini ditemukan 1-2 minggu setelah terinfeksi HAV dan bertahan dalam waktu

3-6 bulan. Sedangkan IgG anti-HAV dapat dideteksi 5-6 minggu setelah terinfeksi,

bertahan sampai beberapa dekade, memberi proteksi terhadap HAV seumur hidup.

RNA HAV dapat dideteksi dalam cairan tubuh dan serum menggunakan PCCR tetapi

biayanya mahal dan biasanya hanya dilakukan untuk penelitian.

Pemeriksaan ALT dan AST tidak spesifik untuk hepatitis A. Kadar ALT dapat

mencapai 5000 U/I, tetapi kenaikan ini tidak berhubungan dengan derajat beratnya

penyakit maupun prognosisnya. Pemanjangan waktu protrombin mencerminkan

nekrosis sel yang luas seperti pada bentuk fulminan. Biopsi hati tidak diperlukan

untuk menegakkan diagnosis hepatitis A (Jufri,2011).

F. Pencegahan

Karena tidak ada pengobatan yang spesifik terhadap hepatitis A maka

pencegahan lebih diutamakan, terutama terhadap anak di daerah dengan endemisitas

tinggi dan pada orang dewasa dengan resiko tinggi. Pencegahan umum meliputi nasehat

kepada pasien yaitu: perbaikan hygiene makanan-minuman, perbaikan sanitasi

lingkungan dan pribadi dan isolasi pasien ( sampai dengan 2 minggu setelah muncul

gejala). Pencegahan khusus dengan cara imunisasi. Terdapat 2 bentuk imunisasi yaitu

imunisasi fasif dengan immunoglobulin, dan imunisasi aktif dengan inactive vaccines

( Havrix, Vaqta dan Avaxim).

Imunisasi Pasif

Indikasi:

1. Semua orang yang kontak serumah dengan penderita

2. Pegawai dan pengunjung tempat penitipan anak bila didapatkan seorang penderita

atau keluarganya menderita hepatitis A

3. Pegawai jasa boga dimana salah satu diketahui menderita hepatitis A

4. Individu dari negara dengan endemisitas rendah yang melakukan perjalanan ke

negara dengan endemisitas sedang sampai tinggi dalam waktu 4 minggu.

Immunoglobulin juga diberikan padausia dibawah 2 tahun ynag ikut berpergian sebab

vaksin tidak dianjurkan untuk pasien dibawah 2 tahun.

Dosis 0,02 ml/kgBB untuk perlindungan selama 3 bulan, dan 0,06 ml/kg untuk

perlindungan selama 5 bulan diberikan secara intramuscular dan tidak boleh diberikan

dalam waktu 2 minggu setelah pemberian live attenuated vaccines (measles, mumps,

rubella, varicella) sebab immunoglobulin akan menurunkan imunogenesitas vaksin.

Imunogenesitas vaksin HAV tidak terpengaruh oleh pemberian immunoglobulin yang

bersama-sama.

Dosis immunoglobulin yang dianjurkan sebelum, saat dan sesudah paparan

Kejadian Lama perlindungan dalam bulan Dosis Ig (ml/kg)

Sebelum paparan Jangka pendek (1-2) 0,02

Saat paparan Jangka panjang (3-5) 0,06

Sesudah paparan - 0,02

Imunisasi Aktif

Vaksin yang beredar saat ini adalah Havrix ( Smith Kline Beecham) dan Vaqta

(Merck), Avaxime (Avantis Pasteur). Semuanya berasal dari inaktivasi dengan

formalin dari sel kultur HAV. Havrix mengandung preservative ( 2-phenooxyethanol)

sedangkan Vaqta tidak. Vaksin disuntikan secara intramuscular 2 kali dengan jarak 6

bulan dan tidak diberikan pada anak dibawah 2 tahun karena transfer antibody dari

ibu tidak jelas pada usia ini.

Dosis Havrix yang dianjurkan

Umur anak (Tahun) Dosis (EL.U) Volume (ml) Jumlah dosis Waktu (bulan)

2-18 720 0,5 2 0,6-12

>18 1440 1,0 2 0,6-12

Efikasi dan imunogenisitas dari kedua produk adalah sama walaupun titer

geometric rata-rata anti AV pada Vaqta lebih tinggi. Dalam beberapa studi klinis

kadar 20 mIU/l pada Havrix dan 10 mIU/l pada Vaqta mempunyai nilai protektif.

Kadar protektif antibosi mencapai 88% dan 99% pada Havrix dan 95% dan 100%

pada vaqta pada bulan ke-1 dan ke-7 setelah imunisasi. Diperkirakan kemampuan

proteksi bertahan antara 5-10 tahun atau lebih. Tidak ditemukan kasus infeksi

hepatitis A dalam waktu 6 tahun setelah imunisasi.

Indikasi imunisasi aktif:

1. Individu yang akan bekerja ke negara lain dengan prevalensi HAV sedang sampai

tinggi

2. Anak-anak 2 tahun ke atas pada daerah dengan endemisitas tinggi atau periodic

outbreak

3. Homoseksual

4. Pengguna obat terlarang, baik injeksi maupun non-injeksi, karena banyak

golongan ini yang mengidap hepatitis C kronis

5. Peneliti HAV

6. Penderita dengan penyakit hati kronis, dan penderita sebelum dan sesudah

transplantasi hati, karena kemungkinan mengalami hepatitis fulminan meningkat

7. Penderita gangguan pembekuan darah (defisiensi faktor VIII dan IX)

Vaksinasi aktif memberikan kekebalan terhadap infeksi sekunder dari kontak

penderita, maupun pada saat timbul wabah. Efikasi mencapai 79 % dan jumlah

penderita yang divaksinasi untuk didapatkan satu kasus infeksi sekunder adalah 18:1.

Rasio ini dipengaruhi oleh status imunologi dalam masyarakat.

Kombinasi imunisasi pasif dan aktif dapat diberikan pada saat yang bersamaan

tetapi berbeda tempat penyuntikannya. Hal ini memberikan perlindungan segera tetapi

dengan tingkat protektif yang lebih rendah. Oleh karena kekebalan dari infeksi primer

adalah seumur hidup, dan lebih dari 70% orang dewasa mempunyai antibody, maka

imunisasi aktif HAV pada orang dewasa sebaiknya didahului pemeriksaan serologis.

Pemeriksaan kadar antibody setelah vaksinasi tidak diperlukan karena tingginya

angka serokonversi dan pemeriksaan ini tidak dapat mendeteksi kadar antibody yang

rendah (Jufri, 2011).