Hepatitis akut oleh Virus

• Merupakan infeksi sistemik terutama mengenai hati dan bersifat akut.

• Fase :1. Masa Inkubasi : setelah paparan pada virus.2. Periode preikterik dengan gejala awal : demam

bervariasi tergantung virus penyebab; malaise pada 95%; anoreksia pada 90%; nausea pada 80%; nyeri pada sendi, otot dan kepala; urin warna gelap sekitar 1-5 hari sebelum fase ikterik.

3. Fase ikterik : pada 90% kasus. Sekitar 2-12 minggu, lebih lama pada hepatitis B, C, D kronik. pada beberapa pasien BB bisa turun; gatal pada 10%; hati membesar pada 70% dan umumnya nyeri tekan; 20% penderita limpa membesar disertai adenopati pada kelenjar leher

4. Masa penyembuhan : secara klinik dan biokimiawi diharapkan 1-2 bulan untuk HAV dan HEV; 3-4 bulan untuk HBV dan HCV.

Hepatitis Fulminan • Jarang terjadi. Perjalanan penyakit nya

berkembang cepat, ikterus makin berat (kuning seluruh tubuh), timbul gejala neurologi / ensefalopati hepatik, lalu masuk ke dalam keadaan koma dan gagal hati akut.

• Manifestasi klinis : – Gejala yang membahayakan : Muntah berulang, fetor

hepatik, bingung, mengantuk, flapping tremor secara sepintas, peningkatan suhu, pengecilan hati.

– Pasien meninggal dalam 10 hari, mungkin ditemukan tanda perdarahan luas.

• Pemeriksaan penunjang :– Didapatkan leukositosis– Secara biokimiawi terdapat gambaran gagal hati

akut berupa tingginya bilirubin; transaminase serum menurun

– Koagulasi darah terganggu

• Komplikasi :– Edema serebral– Perdarahan saluran cerna– Gagal ginjal– Gangguan elektrolit– Gangguan pernapasan– Hipoglikemia– Sepsis– Gelisah– Koagulasi intravaskular diseminata– Hipotensi– Kematian

• Penatalaksanaan :– Pasien harus dirawat di ruang rawat intensif– Pengobatan bersifat suportif :

• Edema serebral diobati dengan manitol iv 1 g/kg 4-6 jam dengan observasi osmolaritas serum yang cermat.

• Laktulosa untuk kendalikan hiperamonia dengan dosis disesuaikan agar tidak diare 2-3 kali/sehari.

• Hipoglikemia diobati agresif dengan larutan dekstrosa 10-25%. Packed red cell hanya pada pasien dengan perdarahan aktif/jika akan dilakukan tindakan invasif seperti intubasi/kanulasi vena sentral

• Diazepam beri jika pasien gelisah

Klasifikasi• Hepatitis viral yang tidak khas

– Suatu infeksi yang tidak menimbulkan gejala. • Hepatitis viral akut yang simptomatik

– hepatitis viral anikterikgejala dan perjalanannya secara kualitatif sama dengan ikterik, teteapi perjalanan lebih singkat dalam banyak kasus.

– hepatitis viral ikterikkebanyakan pasien viral ikterik mempunyai gejala yang ditandai dengan tingginya hiperbilirubinemia, ikterus pada konjungtiva baru dapat terdeteksi pada konsentrasi bilirubin dalam serum setinggi 2-4 mg/dl

Hepatitis Kronik

• 3 bentuk :– Hepatitis kronik aktif– Hepatitis kronik persisten– Hepatitis kronik lobular

• Membedakannya hanya dapat dengan pemeriksaan biopsi hati.

Penatalaksanaan • Jika hal ini terjadi dan penyakit terjadi akibat infeksi virus

hepatitis B atau C, maka untuk menghentikan peradangan diberikan interferon-alfa.

• Hepatitis autoimun biasanya diobati dengan corticosteroid, kadang dikombinasikan dengan azathioprin. Obat ini menekan peradangan, meringankan gejala dan memperbaiki angka harapan hidup penderita.

Prognosis

• Menghentikan pengobatan biasanya menyebabkan kekambuhan.

• Sekitar 50% penderita hepatitis autoimun akan mengalami sirosis, kegagalan hati atau keduanya.

• Jika diduga penyebabnya adalah obat, maka pemakaian obat segera dihentikan.

Virus hepatitis A

Virus hepatitis B

Virus hepatitis C

Virus hepatitis D

Virus hepatitis E

Virus hepatitis G

agen RNA ss,kapsid, iskosahedral 27 nm

DNA ds, berselubung 42 nm

RNA ss berselubung 30-60 nm

RNA ss berselubung 35 nm defektif replikasi

RNA ss tidak berselubung 32-34 nm

Virus RNA ss

Klasifikasi penularan

Pikornavirus feses-oral

Hepadnavirus parentral

Flavivirus parentral

Tidak diketahui parentral

Caliciviridae air

Flavivirus parentral

Masa tunas (minggu)

2-6 4-26 2-26 4-7 pada super infeksi HBV

2-8 Tdk diketahui

Keadaan pembawa

tidak 0,1%-1% dari donor darah

0,2%-1% dari donor darah

1%-10% pada pecandu dan hemofilia

Tdk ada 1%-4% dari donor darah

Hepatitis kronis

tidak 5%-10% dari infeksi akut

>70% <5% koinfeksi; 80% superinfeksi

tidak Tidak

Hepatitis hepatoselular

tidak ya ya Tidak meningkat melebihi HBV

tidak Tidak

Hepatitis fulminan

0,1%-0,4% <1% jarang 3%-4% pd koinfeksi

0,3%3%, 20% pd wnta hamil

tidak

Hepatitis A

– Keberadaan antibodi untuk diagnosis infeksi HAV :• IgM anti-HAV + hepatitis A akut• IgG anti-HAV + kebal terhadap infeksi HAV

– Multiplikasi virus diperoleh dengan menginokulasikan pada biakan sel monyet Afrika / jenis Rhesus, sel Vero, sel paru fetus manusia dan sel kanker hati manusia.

– HAV hepatitis akut, jarang hepatitis fulminan– Masa inkubasi 15-40 hari.– Masuk secara oral ke tubuh dan pada penderita, virus

ini banyak ditemukan di tinja. Penularan fekal-oral.

Pathogenesis of hepatitis A

Pencegahan• Orang yang terinfeksi HAV menular sampai kira-kira 7 hari setelah timbul

ikterus • Vaksin

untuk anak di atas usia 2 tahun, diberikan secara intramuskuler dalam jadwal 2 dosis, dosis kedua diberi 6-12 bulan setelah dosis pertama.

• Imunoglobulin (IG)Pemberian secara intramuskuler atas indikasi profilaksis preexposure dan postexposure. Indikasi profilaksis preexposure diberikan pada pengunjung daerah endemik HAV, untuk anak-anak usia > 2 tahun, imunisasi HAV dianjurkan jika interval kedatangan lebih dari 1 bulan setelah dosis pertama. Indikasi profilaksis post-exposure diberikan pada kasus HAV dengan riwayat kontak langsung.

Hepatitis B

– Protein yang dibuat yang bersifat antigenik dan memberi gambaran tentang keadaan penyakit :

• Antigen permukaan / HBsAg, berasal dari selubung. Antigen yang semata-mata disandi oleh gen S disebut sebagai mayor protein, yang oleh daerah pre-S2 dinamakan middle protein dan yang oleh pre-S1 disebut large protein

• Antigen core / HBcAg disandi oleh daerah core• Antigen e / HBeAg disandi oleh gen pre-core

– Pada virus ini juga ditemukan keaktifan DNA polimerase.

– Virus HBV dapat diinaktivasi dengan :• Otoklaf• Formalin 5% selama minimum 1 jam• Sodium hipoklorit 0, 5% minimum 1 jam

– Secara imunologik ada 4 subtipe utama HBV, yaitu atas dasar tipe dari HBsAg adw, adr, ayw, ayr yang semuanya mengandung grup antigen a yang sama.

– Antibodi terhadap HBsAg, HBcAg, HBeAg dibentuk pada saat yang beda dan makna nya beda juga.

– Kelompok risiko tinggi :• Tenaga medis dan dokter gigi• Pasien dengan hemodialisis• Pemakai obat intravena• Homoseksual• Pengelana internasional• Pekerja pada institusi untuk mereka yang mentalnya

terbelakang• Bayi yang lahir dari ibu yang terinfeksi HBV

– Gambaran tentang hepatitis B dari penemuan data klinis.

– HBV hepatitis akut/kronik, fulminan, sirosis, kanker hati.

– Masa inkubasi 50-180 hari.– Virus masuk lewat darah. Pada penderita, HBV

ditemukan di : darah, saliva, urin, cairan semen, monosit, leukosit, sutul, pankreas. Jumlah terbanyak di darah.

– Transmisi secara horisontal / vertikal

Schematic of hepatitis B virus

Kerusakan Kronis pada Hati dari HBV

Perjalanan alami penyakit HBV dibagi menjadi 4 fase, yaitu :•Immune tolerance•Immune clearance•Inactive HBsAg carrier state

•Reactivation

– Deteksi infeksi HBV ditegakkan dengan :• Menemukan virus dalam darah dengan mikroskop

elektron• Menemukan petanda serologi infeksi HBV• Menemukan HBV DNA dengan hibridisasi / PCR • Menemukan petanda infeksi HBV pada jaringan biopsi

hati– Pencegahan :

• Vaksin dari plasma yang mengandung HBsAg / yang dibuat dengan teknik DNA rekombinan. Ada yang hanya berisi HBsAg; protein yang disandi oleh daerah pre-S.

IMUNISASI terhadap Hepatitis B

• Post-exposure

Contoh utama bayi dari ibu yang HBsAg positif.

Sebelum umur 12 jam beri: – Hepatitis B Immune Globulin (HBIG) dari serum

manusia plus– Hepatitis B Vaccine (DNA recombinant atau plasma

manusia.)

• Pre-exposure: Hepatitis B Vaccine:– 3 dosis: umur 0, 1 & 2 bulan atau 0, 1, 6 bulan

Hepatitis C virus

– Virus diinaktivasi dengan :• Pemanasan : pemanasan kering pada suhu 80 0 C

selama 72 jam dan pasteurisasi (60 0 C selama 10 jam)• Pelarut lipid / deterjen : virus diinaktifkan oleh

kombinasi tri (n-butyl-) phosphate (TNBP) dengan sodium cholate maupun kloroform sehingga diduga punya selubung yang mengandung lipid

• Fotokimia : misal dengan kombinasi B’-propiolakton (BPL) dengan UV / kombinasi psoralen dengan UV gelombang panjang

• Gambaran klinis– HCV penyebab utama hepatitis non A non B pasca

transfusi. Masa inkubasi (saat paparan sampai meningkatnya SGPT) = 6-12 minggu

• Infeksi akut– Gambaran klinik umumnya lebih ringan daripada hepatitis B,

sebagian besar kasus tidak ikterik.– Gambaran khas NANB : peningkatan SGPT yang fluktuasi

(polifasik), meski sebagian kecil peningkatan nya persisten / monofasik.

• Infeksi kronik – Infeksi yang persisten : ciri khas infeksi HCV; 50% kasus infeksi

HCV pasca transfusi diduga hepatitis kronik– Kriteria : peningkatan SGPT fluktuasi / menetap > 1 tahun setelah

serangan akut– Hepatitis kronik akibat HCV umumnya progresif, pada

pemeriksaan biopsi hati ada gambaran histologi berupa hepatitis kronik aktif maupun sirosis

• Karsinoma sel hati– Mekanisme terjadinya belum diketahui pasti, diduga berkaitan

dengan infeksi HCV persisten kerusakan sel hati kronis dan nekrosis regenerasi sel hati terus menerus.

– Meningkatnya jumlah sel hati yang mitosis memperbesar kemungkinan terjadi mutasi sel transformasi ke arah keganasan.

• Pola penularan– Secara parenteral : transfusi darah/produk darah

berulang, penyalahgunaan obat secara intravena / terpapar alat suntik yang terkontaminasi HCV. Secara seksual mungkin tapi dianggap tidak efektif karena rendahnya titer virus dalam sebagian besar darah penderita dan virus sangat jarang ditemukan di sekret dan cairan tubuh.

– Secara vertikal tidak umum kecuali ibu mengandung kadar viremia tinggi / ada koinfeksi dengan HIV. Bayi dari ibu terinfeksi HCV mengandung antibodi maternal anti HCV yang menghilang 3-12 bulan.

– Melalui artropoda diperkirakan mungkin, tapi perlu diteliti lagi.

• Diagnosis laboratorium– Serologi

• Menemukan anti HCV di serum penderita dengan ELISA. Antigen yang mula-mula dipakai : antigen rekombinan C-100-3 dari daerah non-struktural (NS4) virus.

• Anti HCV dapat dideteksi 4-6 bulan setelah paparan atau 2-4 bulan setelah timbul hepatitis.

• Antibodi cenderung menetap pada kasus kronik dan hilang pada sebagian besar kasus yang menunjukkan perbaikan klinis dan biokimiawi dari fungsi hati.

Current model for hepatitis C virus (HCV) entry.

Circulating HCV particles can be associated with low- and very-low-density lipoproteins (LP). Virus binding to the cell surface and entry may involve the low density lipoprotein receptor (LDLR), glycosaminoglycans (GAG), scavenger receptor class B type I (SR-BI), the tetraspanin protein CD81 and claudin-1 (CLDN1). CLDN1 functions at a late stage of cell entry, possibly at tight junctions of polarized hepatocytes. Internalization depends on clathrin-mediated endocytosis. Acidification of the endosome induces HCV glycoprotein membrane fusion. Little is known about the uncoating process, which results in genome release into the cytosol.

HDV

• Gambaran virus– Merupakan virus defektif, menimbulkan infeksi

jika bersama HBV. Genom RNA, polaritas -, panjang sekitar 1683 pasangan basa. Diameter 36 nm. Nukleokapsid terdiri dari RNA serat tunggal yang dilapisi sebelah luarnya oleh antigen HDV dan selubung yang terdiri dari HBsAg dan lipid.

– Bentuk infeksi HDV + HBV bisa berupa koinfeksi / superinfeksi.

– Koinfeksi terjadi bila HDV dan HBV infeksi tubuh bersamaan. Superinfeksi terjadi pada seorang karier HBsAg kronis yang terinfeksi oleh HDV. Hasil infeksi dan petanda serologi nya berbeda.

– HDV hepatitis akut, kronik aktif, sirosis, kadang fulminan

– HDV kronik lebih banyak menimbulkan sirosis daripada HBV.

HEV

• Gambaran virus– Ss, poli (A) RNA, panjang sekitar 8000 pasangan

basa, diameter 27-38 nm (80% nya 32-34 nm). Bentuk sferis, tidak punya selubung, punya tonjolan pada permukaannya.

– Sensitif terhadap CsC1, pembekuan-pencairan berulang dan hilang pada presipitasi RNA.

• Gambaran klinis – Masa inkubasi 2-9 minggu (rata2 6 minggu).– Penyakit yang self limiting seperti infeksi HAV,

belum ditemukan bentuk penyakit hati kronis / viremia persisten.

– Menimbulkan kematian pada wanita hamil.– Terbanyak pada usia 15-40 tahun.– Diduga ada kasus subklinis pada usia lebih muda.

Hepatitis E Virus Infection

Hepatitis E virus infection - Hepatitis E virus is acquired from contaminated food or water. Typical symptoms include acute nausea, vomiting, diarrhea, and jaundice. Most people recover from the disease after a few months. Hepatitis E can be deadly, however, especially for women in their third trimester of pregnancy. (Credit: NIAID)

Hepatitis Alkoholik

Definisi

• kerusakan hati yang disebabkan oleh minum alkohol dalam jumlah yang sangat banyak.

• Penyakit hati alkoholik sering terjadi dan merupakan masalah kesehatan yang bisa dicegah.

• Alkohol bisa menyebabkan 3 jenis kerusakan hati, yaitu:1. Pengumpulan lemak (fatty liver)2. Peradangan (hepatitis alkoholik)3. Pembentukan jaringan parut (sirosis).

• Alkohol menyediakan kalori tanpa zat gizi yang penting, menurunkan nafsu makan dan menyebabkan buruknya penyerapan zat-zat makanan karena efek racunnya pada usus dan pankreas. Sebagai akibatnya, orang yang secara rutin mengkonsumsi alkohol tanpa makan yang memadai, akan mengalami kekurangan gizi.

Tanda dan Gejala• Pada laki-laki, alkohol akan menyebabkan efek yang mirip

dengan yang dihasilkan oleh terlalu banyaknya estrogen dan terlalu sedikitnya testosteron, yaitu penciutan buah zakar dan pembesaran payudara.

• Orang yang hatinya rusak karena pengumpulan lemak (fatty liver), biasanya tidak menunjukkan gejala-gejala.Pada sepertiga kasus ini, hati membesar dan kadang-kadang teraba lunak.

• Peradangan hati yang disebabkan oleh alkohol (hepatitis alkkoholik), bisa menyebabkan demam, sakit kuning, peningkatan jumlah sel darah putih dan pembesaran hati yang teraba lunak dan terasa nyeri.