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CAPÍTULO 35

HEMATÚRIA

JOSELITA VIRGINIA DOS SANTOS SOARESPEDRO GABRICH

INTRODUÇÃO

A hematúria que não é explicada por uma condição subjacente óbvia (ex: cistite, ureterolitíase) é bastante comum. Em pacientes adultos jovens, a hematúria é transitória e sem importância1. Por outro lado, existe um risco apreciável de malignidade em pacientes mais velhos (com idade acima de 35 anos) com hematúria, mesmo que transitória2-4. No entanto, mesmo entre pacientes mais velhos, uma causa urológica para a hematúria pode muitas vezes não ser identi� ca-da.

DEFINIÇÃO

Hematúria macroscópica (visível) ou hematúria microscópica (detectável apenas no exame de urina).

HEMATÚRIA MACROSCÓPICA

A presença de urina vermelha ou castanha. A mudança de cor não necessariamente re� ete o grau de perda de sangue, uma vez que menos de 1 ml de sangue por litro de urina pode induzir uma mudança de cor visível.

O passo inicial na avaliação de pacientes com urina vermelha é centrifugação das amostras para ver se a cor vermelha ou castanha é no sedimento de urina ou no sobrenadante.

Como a contaminação com sangue é uma possibilidade em casos de menstruação ou mulheres no pós-parto, a análise da urina é melhor obtida quando a outra causa de sangramento cessou. Se isso não for possível, um tampão pode ser inserido.

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HEMATÚRIA MICROSCÓPICA

A hematúria microscópica pode ser descoberta por acidente quando hemácias são encontradas em um exame de urina feito para outros � ns. É comumente de� nida como a presença de três ou mais hemácias por campo em um EAS.

ETIOLOGIA

A hematúria pode ser um sintoma de uma doença subjacente. As causas variam com a idade. A infecção urinária é a causa mais comum, sedo outras causas: litíase renal ou prostatite. Em pacientes mais idosos, a doença renal, neoplasia do trato urinário ou hiperplasia benigna da próstata são as causas mais comuns6-12.

AVALIAÇÃO INICIAL

A hematúria transitória é comum e quase sempre benigna em pacientes jovens e a sua causa muitas vezes não é identi� cada1. Entretanto, a hematúria transitória pode ser um sintoma de uma patologia grave subjacente, particularmente em pacientes com mais de 40 anos de idade.

A avaliação deverá abordar as seguintes três questões:

• Existem indícios da história ou exame físico que sugerem um diagnóstico particular?

• Será que a hematúria representa um sangramento glomerular ou não glomerular?

• É hematúria transitória ou persistente?

Com base nas respostas a estas três perguntas, imagem com tomogra� a computado-rizada (TC), e cistoscopia podem ser indicados:

A tomogra� a computadorizada deve ser realizada em todos os pacientes com hema-túria persistente inexplicada (ou seja, pacientes sem infecção, hematúria glomerular, ou outra fonte conhecida de hematúria). A TC também deve ser realizado em pacientes com hematúria transitória que têm fatores de risco para malignidade.

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A cistoscopia deve ser realizada em todos os pacientes com hematúria macroscópica a menos que haja infecção urinária, litíase renal ou hematúria glomerular conhecida. Entretanto, pacientes que eliminam coágulos devem ter cistoscopia, mesmo se houver evidência de hematúria glomerular (pois lesões glomerulares não produzem coágulos. A cistoscopia também deve ser reali-zada em pacientes com hematúria microscópica persistente caso a mesma seja inexplicável (ou seja, pacientes sem infecção, hematúria glomerular ou outra fonte conhecida de hematúria) e se houver fatores de risco para doenças malignas.

Muitas vezes há indícios na história clínica que apontam para um diagnóstico especí-� co. Esses incluem:

• piúria e disúria, que geralmente são indicativos de uma infecção do trato urinário, mas também pode ocorrer em neoplasia maligna da bexiga.

• infecção recente de vias respiratórias superiores levanta a possibilidade de glomeru-lonefrite pós-infecciosa ou nefropatia por IgA ou nefrite hereditária.

• história familiar positiva de doença renal (ex: nefrite hereditária. doença renal poli-cística ou anemia falciforme).

• dor no � anco unilateral, que pode irradiar para a virilha, sugere obstrução ureteral devido a um cálculo ou coágulo.

• os sintomas de obstrução prostática nos homens mais velhos, como hesitação, noc-túria e jato urinário fraco. Entretanto, HPB é um diagnóstico de exclusão. Há um consenso geral de que a presença de HPB não deve dissuadir o clínico de perseguir uma avaliação mais aprofundada de hematúria, visto que homens mais velhos são mais propensos a ter doenças mais graves, tais como o câncer de próstata ou da bexiga. Entre aqueles com hematúria macroscópica em quem nenhuma outra causa pode ser identi� cada, a � nasterida normalmente suprime a hematúria13,14.

• exercício vigoroso recente ou trauma na ausência de outra causa possível.

• história de distúrbios de coagulação ou hemorragia de múltiplos sítios, devido à terapia anticoagulante excessiva. Entretanto, a hematúria num paciente anticoagulado deve geral-mente ser avaliada da mesma maneira que em outros pacientes a menos que haja evidência de san-gramento a partir de múltiplos locais associado a estudos de coagulação marcadamente anormais.

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• hematúria cíclica em mulheres mais proeminente durante e logo após a menstru-ação sugere endometriose do trato urinário13. Contaminação com sangue menstrual é sempre uma possibilidade e deve ser descartada pela repetição do exame de urina quando a menstruação cessar.

• uso de medicamentos que podem causar nefrite (geralmente associado a outros achados de insu� ciência renal).

• pacientes negros devem ser rastreados para traço falciforme ou anemia faliciforme que podem levar a necrose papilar e hematúria.

• viagem ou residência em áreas endêmicas para Schistosoma haematobium ou tu-berculose.

• piúria estéril com hematúria que podem ocorrer na tuberculose renal, nefropatia analgésica e outras doenças intersticiais.

HEMATÚRIA GLOMERULAR X HEMATÚRIA NÃO-GLOMERULAR

A identi� cação dos glomérulos como a fonte do sangramento pode otimizar a avalia-ção subsequente. Em particular, os pacientes com evidência clara de hematúria glomerular podem não precisar ser avaliados para a doença urológica potencialmente grave, a menos que haja alguma outra razão para tal15. A avaliação nefrológica não necessariamente exclui a necessidade de um exa-me urológico16.

A avaliação da morfologia das hemácias pode ser útil para identi� car a causa da he-matúria.

As hemácias são tipicamente uniformes e redondas (como em um esfregaço de san-gue periférico) no sangramento extra-renal. Entretanto, apresentam uma aparência dismór� ca nas lesões renais17-19, particularmente, mas não apenas doenças glomerulares19.

O tipo de hemácias dismór� cas pode ser de importância diagnóstica. Em particular, as hemácias dismór� cas isoladamente podem indicar apenas hemorragia renal, enquanto acantóci-tos (hemácias em forma de anel) parecem ser mais preditivos de doença glomerular20,21.

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A proteinúria (e, mais especi� camente, albuminúria) sugere a presença de doença glomerular e hematúria glomerular22. A proteinúria tende a ser maior em pacientes com hematúria glomerular do que em pacientes com hematúria não glomerulares, mas existe uma sobreposição considerável, de tal forma que a proteinúria leve a moderada pode ser vista tanto com hematúria glomerular quanto em não glomerulares

BIÓPSIA RENAL

A indicação principal para executar uma biópsia renal em pacientes com hematúria glomerular (de� nida pela presença de hemácias dismór� cas) é a presença de fatores de risco para a doença progressiva, tais como proteinúria e/ou uma elevação da creatinina sérica23-25. O apareci-mento de uma nova hipertensão arterial ou uma elevação signi� cativa da pressão arterial acima de uma linha de base estável anterior também está associada a um maior risco de doença progressiva.

A biópsia renal não é normalmente realizada para hematúria glomerular isolada, uma vez que não há nenhum tratamento especí� co para estas condições e o prognóstico renal é excelente, enquanto não há nenhuma evidência de doença progressiva23-25. Além disso, a condução desses pacientes geralmente não é afetada pelos resultados da biópsia25-27.

Quando a biópsia renal é realizada nesses pacientes, os achados mais comuns são uma biópsia normal ou uma das quatro doenças a seguir: Nefropatia por IgA, Doença da Membrana Basal Fina (Hematúria Familiar Benigna), anormalidades glomerulares inespecí� cas leves e nefrite hereditária (síndrome de Alport)7.

Se a biópsia renal não for realizada em um paciente com hematúria glomerular isola-da, a monitorização periódica deve ser realizada para detectar doença progressiva.

A doença progressiva é mais comum em pacientes com hematúria devido a nefropa-tia por IgA.

A biópsia renal não está indicada em pacientes com hematúria não glomerular per-sistente isolada. Tais pacientes necessitam de uma avaliação completa com imagens e/ou cistosco-pia, particularmente em doentes com doença maligna.

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HEMATÚRIA INTERMITENTE

É uma manifestação comum em adultos1,4,6,27.

Nenhuma etiologia evidente pode ser identi� cada na maioria dos pacientes com he-matúria intermitente. Febre, infecção, trauma, e exercício são causas potenciais de hematúria tran-sitória.

Pode ocorrer devido à ITU (ex: cistite ou prostatite). Neste caso, a hematúria é tipica-mente acompanhada por piúria, bacteriúria e queixa de disúria.

Em pacientes com idade acima de 40 anos, a hematúria intermitente aumenta o risco de malignidade.

URINOCULTURA

Todos os pacientes devem ter uma cultura de urina para excluir a infecção antes da avaliação de hematúria. Os pacientes que têm uma cultura de urina positiva devem ser tratados para a infecção com o acompanhamento de perto. O exame de urina deve ser checado em seis semanas para determinar se a hematúria foi resolvida. Os pacientes que têm resolução da hematúria não exigem uma avaliação mais aprofundada.

CITOLOGIA URINÁRIA

A citologia urinária deve ser obtida em pacientes com hematúria macroscópica e em pacientes com hematúria microscópica que possuam fatores de risco para neoplasia urotelial ou carcinoma in situ16.

A sensibilidade de citologia de urina é maior para o carcinoma urotelial de alto grau (até 90%); em contraste, a sensibilidade para doença de baixo grau é baixa, chegando a 16%.

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EXAMES DE IMAGEM

Depois que a causa glomerular foi excluída, a investigação diagnóstica deve incluir uma pesquisa de lesões nas vias urinárias.

A Urotomogra� a Computadorizada é o estudo de imagem preferido em pacientes com hematúria de forma inexplicável16. Outras modalidades disponíveis incluem a radiogra� a con-vencional, a urogra� a excretora, a pielogra� a retrógrada, a ultrassonogra� a, a ressonância magné-tica e a urogra� a por ressonância magnética29.

A USG tem um valor diagnóstico menor e é menos sensível na detecção de carcino-ma de células transicionais, pequenas massas renais e cálculos30,31,32. No entanto, a combinação de ultrassonogra� a e tomogra� a computadorizada pode melhorar a caracterização das massas renais. O per� l de segurança favorável da USG sobre a TC levou alguns grupos a eleger a USG como a moda-lidade inicial preferida de avaliação do trato urinário superior33.

A escolha de estudo de imagem inicial em pacientes com hematúria inexplicada pode variar com a idade, presença de comorbidades e o risco de doença e malignidade geniturinária29.

A USG pode ser utilizada na avaliação de mulheres grávidas.

Entre os pacientes com contra-indicação para a administração de contraste iodado, a ultrassonogra� a, a tomogra� a computadorizada sem contraste, e a ressonância magnética são modalidades alternativas. A dessensibilização é uma opção em pacientes com alergia.

FATORES DE RISCO PARA MALIGNIDADE

A American Urological Association (AUA) incluiu os seguintes fatores de risco para doença maligna16,34:

• Idade maior que 35 anos.

• Tabagismo - o risco se correlaciona com o grau de exposição.

• A exposição ocupacional a produtos químicos ou corantes (benzenos ou aminasaromáti-cas), tais como impressoras e pintores.

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• História de hematúria macroscópica

• História da cistite crônica ou sintomas irritativos.

• História de irradiação pélvica

• História de exposição à ciclofosfamida

• História de um corpo estranho na bexiga.

• História de abuso de analgésicos, que também está associada a um aumento da incidência de neoplasia renal.

CISTOSCOPIA

Toda a bexiga pode ser visualizada.

A cistoscopia pode identi� car a fonte do sangramento entre os pacientes com hema-túria maciça. Pode ser possível determinar se o sangramento é proveniente da bexiga ou a partir de um ou de ambos os ureteres. Sangramento unilateral pode ocorrer devido à malformação arteriove-nosa, fístula, varizes venosas, tumores unilaterais do trato urinário superior ou litíase37.

A cistoscopia é o único exame que permite a visualização da próstata e da uretra.

Todos os pacientes que têm hematúria macroscópica e nenhuma evidência de qual-quer doença glomerular ou infecção devem ser submetidos à cistoscopia, pois permite a visualiza-ção direta da bexiga, podendo detectar lesões malignas ou outras fontes de sangramento38,39.

Todos os pacientes com hematúria microscópica que não têm evidência de doença glomerular, infecção, ou uma causa conhecida de hematúria, como exercício, e que apresentam um risco aumentado de doença maligna devem ser submetidos à cistoscopia5,7,28,35-38.

Pacientes com hematúria que primeiro se submetem à cistoscopia e apresentam uma lesão na bexiga, deve ter o trato urinário superior também avaliado com um estudo de imagem para possíveis lesões na pelve renal ou ureter, que também têm epitélio de transição. Por outro lado, os doentes que apresentam uma lesão renal ou ureteral em um estudo de imagem também devem ser submetidos à cistoscopia para melhor avaliação da bexiga.

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HIPERCALCIÚRIA E HIPERURICOSÚRIA

Entre 30 a 35% das crianças com hematúria, aparentemente idiopática (sem pro-teinúria ou infecção e avaliação radiológica negativa) têm hipercalciúria, enquanto que 5 a 20% das crianças com hematúria recorrente têm hiperuricosúria40-42; ambos os transtornos são frequente-mente associados com uma história familiar positiva (tão alta quanto 40 a 75%) de litíase renal40,42. Estas crianças estão em risco aumentado para o desenvolvimento futuro de nefrolitíase. Diminuindo a excreção de cálcio com um diurético tiazídico tipicamente leva a resolução da hematúria entre aqueles com hipercalciúria40. Já uma dieta restrita de purina e/ou a administração de alopurinol comumente elimina a uricosúria e hematúria naqueles com hiperuricosúria.

Descobertas similares podem estar presentes em adultos. Alguns pacientes têm hi-percalciúria ou hiperuricosúria (detecção através da coleta de urina de 24 horas)43,44, enquanto ou-tros têm uma história sugestiva de doença de nefrolitíase sem essas alterações bioquímicas. O trata-mento com um diurético tiazídico para hipercalciúria ou alopurinol para hiperuricosúria geralmente leva ao desaparecimento da hematúria43.

CAUSAS RARAS DE HEMATÚRIA

Causas raras de hematúria incluem telangiectasia hemorrágica hereditária, cistite por radiação, esquistossomose (que não é rara em áreas endêmicas), malformações arteriovenosas e fístulas e síndrome do quebra-nozes.

ACOMPANHAMENTO APÓS UMA AVALIAÇÃO INICIAL NEGATIVA

A causa da hematúria muitas vezes não é identi� cada. Os pacientes que têm uma avaliação negativa para hematúria geralmente requerem acompanhamento com citologia, uriná-lise, monitorização da pressão arterial e, em alguns casos, com exames de imagem de repetição e cistoscopia.

Pacientes que têm um episódio de hematúria e que apresentam um alto risco de malignidade exigem acompanhamento de perto, mesmo com uma primeira avaliação negativa.

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Se houver hipertensão arterial, proteinúria, aumento da creatinina sérica ou evidên-cia de sangramento glomerular, o paciente deverá ser reavaliado para doença renal.

SCREENING DE HEMATÚRIA

Não é recomendado em pacientes que não têm sintomas sugestivos de doença do trato urinário.

RESUMO E RECOMENDAÇÕES

A hematúria é comum. Em muitos pacientes, particularmente os adultos jovens, a hematúria é transitória e de nenhuma consequência. No entanto, há um risco signi� cativo de malig-nidade em pacientes com idade acima de 35 anos com hematúria, mesmo que transitória.

A hematúria pode ser grosseiramente visível (hematúria macroscópica) ou detectá-vel somente em exame de urina (hematúria microscópica). Hematúria microscópica é de� nida como a presença de três ou mais hemácias por campo de alta potência em um sedimento urina centrifu-gada.

Todos os pacientes devem ter uma cultura de urina para excluir a infecção antes da avaliação de hematúria. Os pacientes que têm urocultura positiva devem ser tratados para a infec-ção com o acompanhamento de perto. O exame de urina deve ser checado em seis semanas para determinar se a hematúria foi resolvida. Os pacientes que têm a resolução da hematúria não exigem uma avaliação mais aprofundada.

Uma causa glomerular do sangramento é sugerida com a presença de proteinúria, dismor� smo eritrocitário e insu� ciência renal. A proteinúria, se presente, é o indicador mais con� á-vel da doença glomerular em pacientes com hematúria.

Um estudo de imagem das vias urinárias deve ser obtido para todos os pacientes com hematúria macroscópica ou microscópica que não têm nenhuma evidência de sangramento glomerular, ou infecção, ou outra causa conhecida para a hematúria.

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A cistoscopia deve ser executada em todos os pacientes com hematúria macroscópica que não têm nenhuma evidência de sangramento glomerular, litíase renal ou infecção.

A cistoscopia deve ser realizada em todos os pacientes com mais de 35 anos com hematúria microscópica após a exclusão de causas benignas, tais como infecção, menstruação, exer-cício vigoroso, nefrolitíase, doença viral, trauma ou procedimentos urológicos recentes. A cistoscopia também deve ser realizada em doentes com hematúria microscópica que apresentam um risco au-mentado de doença maligna, independentemente da idade.

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