Hematemesis Melena Ec Gastritis Erosiva Ba Case 2

7/23/2019 Hematemesis Melena Ec Gastritis Erosiva Ba Case 2

http://slidepdf.com/reader/full/hematemesis-melena-ec-gastritis-erosiva-ba-case-2 1/15

Jakarta

STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Nn. I

Usia : 31 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Pekerjaan : -

Agama : Islam

Bangsa : Indonesia

Alamat : Jln Kampung engah no 11!" # $1" #% $&

'asuk #(U) Budhi Asih : * 'ei +$$!

II. ANAMNESIS

Anamnesis dilakukan se,ara autoanamnesis pada tanggal * 'ei +$$! pukul +$:3$

%IB.

Keluhan Utama

'untah darah sejak & hari ('#(

Keluhan Tambahan

BAB hitam 1 kali & hari ('#(

)emam naik turun sejak + hari ('#(

(ering merasa panas dan pedih di ulu hati" mual" kemung dan perut terasa

,epat penuh sejak setahun terakhir

Kaki kiri aah gatal-gatal sejak 1 hari ('#(

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke I/) #(U) Budhi Asih anggal * 'ei +$$! dengan keluhan

utama muntah darah sejak & hari ('#(. 'untah darah tiga kali" 0ang pertama & hari

('#( dengan olume 2 +$$ ,,. 'untah 0ang kedua pagi hari ('#( 2 $$ ,,.

'untah 0ang ketiga sore saat masuk #(" dengan olume 2 1$$ ,,. %arna muntah



darahn0a seperti kopi. (elain itu pasien juga ada BAB hitam lengket seperti agar-

agar dengan au usuk satu kali" & hari ('#(" dengan olume 2 +$ ,,. (ejak +

hari ('#(" pasien merasa demam 0ang naik turun" tetapi pasien tidak mengukur

erapa suhun0a. (ejak 1 hari ('#(" pasien merasakan kaki kiri aah gatal-gatal.

(elama setahun terakhir ini" pasien sering merasa panas dan pedih di ulu hati"

mual" kemung dan perut terasa ,epat penuh kalau lagi makan. Pasien juga sering

merasakan na4asn0a asam dan pahit. Pola aktu makan pasien sering tidak sehat"

rata-rata sehari-hari makan pagi jam *" makan siang jam 1+" dan makan malam jam

5 malam hari. Pasien juga suka mengkonsumsi oat-oat arung dan jamu-jamu

penghilang rasa sakit sejak 2 + ulan 0ang lalu. Pasien suka minum ,o,a-,ola.

(ering makan makanan asin. #ia0at suka minum alkohol disangkal pasien. Pasien

ada alergi makanan sea 4ood" setiap makan sea 4ood pasien menjadi gatal-gatal. 1

hari ('#(" pasien ada mengkonsumsi makanan sea 4ood" dan setelah itu kakin0a

menjadi gatal-gatal. #ia0at pernah sakit kuning disangkal pasien. #ia0at trans4usi

elum pernah.

Riwayat Penyakit Dahulu

/astritis 627

Alergi 627

8ipertensi 6-7

Asma 6-7

)iaetes 'elitus 6-7

8epatitis 6-7

Riwayat Penyakit dalam Keluarga

8ipertensi 6-7

)iaetes 'elitus 6-7

III. PEMERIKSAAN FISIKKeadaan Umum : (akit Berat

Kesadaran : (omnolen



anda 9ital

ekanan )arah : !$;$ mm8g

Nadi : 5+ <menit 6isi lemah7

(uhu : 3;"! => 6diukur di a<ila7

Perna4asan : +& <menit

(tatus gi?i

B :1*$ ,m

BB : ; kg

I' : ++"

(tatus /eneralis

Kepala : normo,ephali" ajah pu,at

#amut : hitam" distriusi merata" tidak mudah di,aut

%ajah : tidak terdapat adan0a spider naei

'ata : ,onjungtia anemis 22" sklera ikterik --" pupil isokor

#>@ 22" #>@ 22

elinga : normotia" memrane timpani inta,t" sekret 6-7

8idung : septum deiasi 6-7" mukosa tidak hiperemis

'ulut

Biir : kering 6-7" sianosis 6-7

@idah : tidak kotor

/igi : ,aries 6-7

enggorokan

onsil : 1 1 tenang

aring : tidak hiperemis

@eher : trakea lurus di tengah" tiroid tidak teraa memesar.

K/B : tidak teraa pemesaran K/B retroaurikularis" (umandiularis" sumentalis" ,olli anterior" ,olli posterior

(upra,lai,ularis maupun a<illaris.

hora< : tidak terdapat ginekomastia

>or : Inspeksi : idak terlihat i,tus ,ordis

Palpasi : idak teraa i,tus ,ordis



Perkusi : Batas atas : I>( III

Batas kanan : I>( III" I9" 9 garis parasternal kanan

Batas kiri : I>( 9 3 ,m lateral dari garis

'idklaikularis kiri.

Auskultasi : (1" (+ reguler" murmur 627" gallop 6-7

Pulmo : Inspeksi : simetris aik saat statis maupun dinamis

Palpasi : 9o,al 4remitus simetris kanan dan kiri

Perkusi : (onor

Batas paru-hepar : I>( 9 garis midklaikularis kanan

Batas paru lamung: I>( 9I garis a<illaries anterior kiri

Auskultasi : (uara na4as esikuler" rhon,hi --" hee?ing --

Adomen : (miling umili,us 6-7" 9enektasi 6-7" (upel"

)e4ans 'uskuler 6-7" N epigastrium 627"

(hi4ting dullness 6-7" BU 627 normal

8epar : tidak teraa

@ien : tidak teraa

Ckstremitas : Akral dingin 627" eritema palmaris 6-7" pitting oedema 6-7

pada kaki kanan dan kaki kiri" pete,hie 6-7" lesi ulat dan

lonjong eratas tegas 0ang eritema pada kaki kiri 627

#e4leks-re4leks : #e4leks 4isiologis 627

#e4leks patologis 6-7

IV. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

* 'ei +$$!

Critrosit : +"1 jtDl

8 : "+ gdl

8t : 1; E

@eukosit : 1$$$Dl dengan hitung jenis $1+;;+*&

romosit : +!$$$$Dl

/)( : 1$

(/F : 1+3

(/P : 1!

Ureum : ;!

>reatinine : 1"1



V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Anjuran : Pemeriksaan endoskopi

Pemeriksaan histopatologi

Pemeriksaan kuman 8eli,oa,ter p0lori

VI. RINGKASAN

Pasien perempuan" usia 31 tahun datang dengan keluhan muntah darah sejak & hari

('#(. (elain itu & hari ('#( pasien juga ada BAB hitam lengket dengan au

usuk satu kali. + hari ('#(" pasien merasa demam 0ang naik turun. 1 hari ('#("

pasien merasakan kaki kiri aah gatal-gatal. #ia0at gastritis 627. (ering makan

tidak tepat aktu. Konsumsi jamu dan oat penghilang rasa sakit 627. #okok 6-7.

>o,a ,ola 627. (ering makan makanan asin 627. Alkohol 6-7.

Pemeriksaan isik

Keadaan Umum : (akit Berat


anda 9ital



(uhu : 3;"! =>


'ata : >onjun,tia anemis 22

hora< : , murmur 627

p dn

Adomen : N epigastrium 627

Ckstremitas : Akral dingin

lesi ulat dan lonjong eratas tegas 0ang eritema pada

kaki kiri 627

@a

8 : "+ gdl



VII. DAFTAR MASALAH

Pre sho,k hipoolemia

8ematemesis melena e, susp gastritis erosia

Anemia

'0,osis inea >orporis

VIII. PENATALAKSANAAN

I9) #@ gu0ur + kol4" selanjutn0a I9) #@ 2 kalne< + Ampul 3$ tetesmenit

rans4usi serial P#> 5$$ ,,

Puasa

N/ 2 (pooling; jamInpepsa &<>1

F'G 1<1

A,ran +<1

9it K 3<1

er4a,e4 +<1 gram

Ketokona?ole ?al4

Bedak '0,orine

IX. ANALISA MASALAH

1. Pre sho,k hipoolemia

• )ari anamnesis aal dengan pengantar pasien ditemukan 4aktor resiko

terjadin0a pre sho,k" 0aitu hemetemesis melena sean0ak 2 1$$ ,,.

• )ari pemeriksaan 4isik ditemukan kesadaran pasien 0ang menurun

menjadi somnolen" tekanan darah 0ang rendah !$;$ mm8g" tekanan

nadi 0ang menurun menjadi +$ mm8g" nadi ,epat dan lemah" 5+<menit"

dan akral 0ang dingin.

• %orking diagnosis pre sho,k hipoolemi e, hematemesis melena

• Penatalaksanaan I9) #@ gu0ur + kol4" selanjutn0a I9) #@ 2 kalne< +

Ampul 3$ tetesmenit



+. 8ematemesis melena e, susp gastritis erosia

• )ari anamnesis leih lanjut ditemukan hematemesis sean0ak 3 kali"

dengan jumlah total 2 !$$ ,," melena 1 kali dengan jumlah 2 +$ ,,.

)itemukan juga gejala-gejala 0ang erkaitan dengan gastritis 0aitu sering

merasa panas dan pedih di ulu hati" mual" kemung" ,epat merasa

ken0ang" na4asn0a asam dan pahit" dan pola makan 0ang tidak teratur.

Juga ada 4aktor predisposisi gastritis erosia 0aitu ria0at sering

mengkonsumsi jamu-jamu penghilang rasa sakit" ria0at merokok" suka

minum ,o,a ,ola dan makanan asin.

• )ari pemeriksaan 4isik tidak an0ak 0ang ditemukan" han0a ada n0eri

tekan di epigastrium.

• %orking diagnosis hematemesis melena e, susp gastritis erosia.

)) hematemesis melena e, tukak peptiktukak duodenum

• Penatalaksanaan I9) #@ 2 kalne< + Ampul 3$ tetesmenit" Puasa" N/

2 (pooling; jam" Inpepsa &<>1 F'G 1<1" A,ran +<1" 9it K 3<1" er4a,e4

+<1 gram.

• Pemeriksaan anjuran endoskopi dan histopatologi.

3. Anemia

• )ari anamnesis ditemukan hemetemesis melena sean0ak 2 1$$ ,,.

• )ari pemeriksaan 4isik ditemukan ,onjun,tia anemis dan murmur

4isiologis.

• )ari laoratorium didapatkan 8 "+ gdl

• %orking diagnosis anemia e, hematemesis melena

)) anemia e, idiopatik

• Penatalaksanaan trans4usi serial P#> 5$$ ,,

• Pemeriksaan anjuran gamaran darah tepi" serum iron dan IB>

&. '0,osis inea >orporis

• )ari anamnesis ditemukan gejala kaki gatal-gatal

• )ari pemeriksaan 4isik ditemukan lesi ulat dan lonjong eratas tegas

0ang eritema pada kaki kiri.



• %orking diagnosis m0,osistinea ,orporis

• Penatalaksanaan Ketokona?ole ?al4 dan Bedak '0,orine

• Pemeriksaan anjuran pemeriksaan mikroiologi

X. PROGNOSIS

Ad itam : )uia et onam

Ad 4ungsionam : )uia et onam

Ad sanationam : )uia et onam



XI. FOLLOW UP

Tanggal S O A P7/0/0! M"n#a$ %& 'a(na

$)#a* +,-

M"al +,- $)lang #)*"l

N() "l" $a#) +,-

Ba1an L*a2 +,-

D*a* +,-

Ka3) ga#al +,-

SS/4M

T 5 %60/!0 **Hg

N 5 !0 &/*n)#

S 5 78 94

P 5 60 &/*n)#

Ma#a 5 4A ,/, SI:/:

T$9(a&

4 5 S%S6 (g. M +:-.

Gall9; +:-.

P 5 SN <2)="la(.

R$ +:-. W$ +:-

A19*n

S";l8 43"ng8 BU

NT ;)ga2#()"* +,-

E32#(*)#a2

A3(al $anga#

E()#*a +,-

> P( 2$9=3

$);9<9l*)

;(a)3an

> H*a#*2)2

Mlna .= 2"2;

Ga2#()#)2 E(92)<a

> An*)a

> F()2

> M=92)2

Ka:EN MG 5 D 5

A*)n92#()l

+%5%5%- / ? @a*

PR4 2()al

P"a2a

NGT , 2;99l)ng /

? @a*

In;;2a &4%

OM %&%

A=(an 6&%

T(Ca=C 6&% g 6

V)# K 6&%

DPL/! @a*

!/0/0! M"al +,-

N() "l" $a#) +,-

Ka3) ga#al +,-

M"n#a$ +:-

D*a* +:-

4M/SS

T 5 %00/70 **Hg

N 5 !! &/*n)#

S 5 ?8 94

P 5 %! &/*n)#

Ma#a 5 4A :/: SI:/:

T$9(a&

4 5 S%S6 (g. M +:-.

Gall9; +:-.

P 5 SN <2)="la(.

R$ +:-. W$ +:-

A19*n

NT ;)ga2#()"* +,-

E32#(*)#a2

A3(al $anga#

E()#*a +,-

La

H 5 !8 86

H# 5 687 6!

L" 5 ?8! ?8!

T(9 5 6 6%0

> P( 2$9=3

$);9<9l*)

;(a)3an

> H*a#*2)2

Mlna .= 2"2;

Ga2#()#)2 E(92)<a

;(a)3an

> An*)a

;(a)3an

> M=92)2

> F()2

;(a)3an

Ka:EN MG 5 D 5

A*)n92#()l

+%5%5%- / ? @a*

NGT , 2;99l)ng /

? @a*

Ma3an =a)( naa#)

? & 0 ==

In;;2a &4%

4C#()a&9n 6&%

OM %&%

A=(an 6&%

V)# K 6&%

K#939na9l alC

+;ag)-

B1a3 M=9()n

+29(-

DPL/!@a*



/0/0! N() "l" $a#) +,-

Ka3) ga#al +,-

M"al +,-

M"n#a$ +:-

D*a* +:-

4M/SS

T 5 %%0/70 **Hg

N 5 !0 &/*n)#

S 5 ? 94

P 5 %!&/*n)#

La

H 5 !8 8%

H# 5 68 68

L" 5 8 ?8?

T(9 5 66 6

> P( 2$9=3

$);9<9l*)

;(a)3an >

H*a#*2)2

Mlna .= 2"2;

Ga2#()#)2 E(92)<a

;(a)3an

> An*)a

;(a)3an

> M=92)2

> F()2

;(a)3an

Ka:EN MG 5 D 5

+%5%- / ! @a*

NGT , 2;99l)ng /

? @a*

Ma3an =a)( naa#)

? & 0 ==

In;;2a &4%

4C#()a&9n 6&%

OM %&%

A=(an 6&%

V)# K 6&%

K#939na9l alC

+;ag)-

B1a3 M=9()n

+29(-

DPL/!@a*

%0//0! M"al +,-

N() "l" $a#) +:-

Ka3) ga#al +:-

M"n#a$ +:-

D*a* +:-

4M/SS

T 5 %%0/70 **Hg

N 5 !0 &/*n)#

S 5 ? 94

P 5 %! &/*n)#

Ma#a 5 4A :/: SI:/:

T$9(a&

4 5 S%S6 (g. M +:-.

Gall9; +:-.

P 5 SN <2)="la(.

R$ +:-. W$ +:-

A19*n

NT ;)ga2#()"* +:-

E32#(*)#a2

A3(al $anga#

E()#*a +,-

La

H 5 8?

H# 5 687

L" 5 ?8?

T(9 5 676

> P( 2$9=3

$);9<9l*)

;(a)3an

> H*a#*2)2

Mlna .= 2"2;

Ga2#()#)2 E(92)<a

;(a)3an

> An*)a

;(a)3an

> M=92)2

;(a)3an

> F()2

;(a)3an

Ka:EN MG 5 D 5

+%5%- / ! @a*

NGT , 2;99l)ng /

? @a*

Ma3an =a)( naa#)

? & %0 ==

In;;2a &4%

OM %&%

A=(an 6&%

V)# K 6&%

K#939na9l alC

+;ag)-

B1a3 M=9()n

+29(-

DPL/%6@a*



%%//0! M"al +,-

P"2)ng +,-

N() "l" $a#) +:-

Ka3) ga#al +:-

M"n#a$ +:-

D*a* +:-

4M/SS

T 5 %%0/70 **Hg

N 5 !0 &/*n)#

S 5 ? 94

P 5 60 &/*n)#

Ma#a 5 4A :/: SI:/:

T$9(a&

4 5 S%S6 (g. M +:-.

Gall9; +:-.

P 5 SN <2)="la(.

R$ +:-. W$ +:-

A19*n

NT ;)ga2#()"* +:-

E32#(*)#a2

A3(al $anga#

E()#*a +,-

La

H 5 %086 8

H# 5 678 6?86

L" 5 ?87 780

T(9 5 6? 6!

> P( 2$9=3

$);9<9l*)

;(a)3an

> H*a#*2)2

Mlna .= 2"2;

Ga2#()#)2 E(92)<a

;(a)3an

> An*)a

;(a)3an

> M=92)2

;(a)3an

> F()2

;(a)3an

Ka:EN MG 5 D 5

+%5%- / ! @a*

NGT , 2;99l)ng /

? @a*

Ma3an =a)( naa#)

? & 600 ==

In;;2a &4%

OM %&%

A=(an 6&%

V)# K 6&%

K#939na9l alC

+;ag)-

B1a3 M=9()n

+29(-

DPL/%6@a*

Bn)1n #2#

4l2*a

%6/0/0! T)1a3 a1a 3l"$an 4M/SS

T 5 %%0/70 **Hg

N 5 !0 &/*n)#

S 5 aC()2

P 5 60 &/*n)#

Ma#a 5 4A :/: SI:/:

T$9(a&

4 5 S%S6 (g. M +:-.

Gall9; +:-.

P 5 SN <2)="la(.

R$ +:-. W$ +:-

A19*n

NT ;)ga2#()"* +,-

E32#(*)#a2

A3(al $anga#

E()#*a +,-

La

H 5 %086 T(9 5 0

H# 5 678 Da(a$

L" 5 787 2a*a( +,-

> P( 2$9=3

$);9<9l*)

;(a)3an

> H*a#*2)2

Mlna .= 2"2;

Ga2#()#)2 E(92)<a

;(a)3an

> An*)a

;(a)3an

> M=92)2

;(a)3an

> F()2

;(a)3an

V)nCl9n

BBS

In;;2a &4%

OM %&%

A=(an 6&%

V)# K 6&%

K#939na9l alC

+;ag)-

B1a3 M=9()n

+29(-

DPL/6@a*



%/0/0! T)1a3 a1a 3l"$an 4M/SS

T 5 %%0/!0 **Hg

N 5 76 &/*n)#

S 5 aC()2

P 5 60 &/*n)#

Ma#a 5 4A :/: SI:/:

T$9(a&

4 5 S%S6 (g. M +:-.

Gall9; +:-.

P 5 SN <2)="la(.

R$ +:-. W$ +:-

A19*n

NT ;)ga2#()"* +,-

E32#(*)#a2

A3(al $anga#

E()#*a +,-

La

H 5 %08

H# 5 686

L" 5 78!

T(9 5

> P( 2$9=3

$);9<9l*)

;(a)3an

> H*a#*2)2

Mlna .= 2"2;

Ga2#()#)2 E(92)<a

;(a)3an

> An*)a

;(a)3an

> M=92)2

;(a)3an

> F()2

;(a)3an

V)nCl9n

BBS

In;;2a &4%

OM %&%

A=(an 6&%

V)# K 6&%

K#939na9l alC

+;ag)-

B1a3 M=9()n

+29(-



ANALISA KASUS

)iagnosa pada kasus ini ditegakkan erdasarkan kesesuaian simptom-simptomdari anamnesis" tanda-tanda klinis 0ang ditemukan ketika pemeriksaan 4isik" serta hasil

pemeriksaan laoratorium.

)ari anamnesis didapatkan gejala 0ang dikeluhkan oleh pasien antara lain :

• 'untah darah sejak & hari ('#(

• BAB hitam 1 kali & hari ('#(

• )emam naik turun sejak + hari ('#(

• (ering merasa panas dan pedih di ulu hati" mual" kemung dan perut terasa

,epat penuh sejak setahun terakhir

/ejala terseut tidak khas" tetapi menurut tinjauan pustaka dapat mengarah

kepada gastritis. (elain gejala" dari anamnesis juga didapatkan 4aktor-4aktor resiko 0ang

mengarah kepada gastritis. aktor-4aktor itu antara lain : Pola aktu makan pasien 0ang

tidak teratur" suka mengkonsumsi oat-oat arung dan jamu-jamu penghilang rasa

sakit" suka minum ,o,a-,ola dan sering makan makanan asin.

Pada pemeriksaan 4isik didapatkan hasil :

Keadaan Umum : (akit Berat


anda 9ital



(uhu : 3;"! =>


'ata : >onjun,tia anemis 22

hora< : , murmur 627

p dn

Adomen : N epigastrium 627

Ckstremitas : Akral dingin

lesi ulat dan lonjong eratas tegas 0ang eritema pada

kaki kiri 627



)ari hasil pemeriksaan 4isik ini dapat disimpulkan:

1. ekanan darah pasien !$;$ mm8g pasien mungkin erada dalam kondisi pre

sho,k karena hipoolemi erat.

+. Nadi pasien ,epat dan lemah" ini juga sesuai dengan kondisi pre sho,k

hipoolemi.

3. Pada mata terdapat kelainan erupa ,onjun,tia anemis. 8al ini mungkin dapat

diseakan oleh hematemesis dan melena 0ang dialami pasien.

&. Pada jantung didapatkan murmur 627. 8al ini mungkin dikarenakan anemia 0ang

dialami pasien sehingga timul murmur 4isiologis

. Pada pemeriksaan adomen didapatkan n0eri tekan epigastrium

;. Pada ekstremitas didapatkan akral dingin" hal ini mugkin dikarenakan kondisi pre

sho,k. (elain itu juga didapatkan lesi ulat dan lonjong eratas tegas 0ang

eritema pada kaki kiri. 8al ini tidak erhuungan dengan hematemesis melena

0ang sedang diderita pasien" tetapi leih mengarah ke m0,osis.

.

Pada pemeriksaan laoratorium didapatkan hasil :

Critrosit : +"1 jtDl

8 : "+ gdl

8t : 1; E

@eukosit : 1$$$Dl dengan hitung jenis $1+;;+*&

romosit : +!$$$$Dl

/)( : 1$

(/F : 1+3

(/P : 1!

Ureum : ;!

>reatinine : 1"1

)ari pemeriksaan la ini dapat diketahui nilai 8 0ang menunjukkan keadaan

anemia erat karena hematemesis melena 0ang dialami pasien. (elain itu juga dapatdilihat nilai ureum 0ang meningkat" hal ini dikarenakan hipoolemi dan dehidrasi 0ang

dialami pasien sehingga ean ginjal ertamah esar" dan mengakiatkan ureum

meningkat.



)ari anamnesis" pemeriksaan 4isik dan pemeriksaan la" ditarik kesimpulan aha

pasien sedang mengalami pre sho,k hipoolemi karena hematemesis melena dengan

pen0ea gastritis erosia" dengan komplikasi anemia" dan sedang menderita pen0akit

kulit 0ang terpisah dari masalah utama" 0aitu m0,osistinea ,orporis.

Penatalaksanaan 0ang dierikan sudah sesuai dengan tinjauan pustaka.

Hematemesis Melena Ec Gastritis Erosiva Ba Case 2

Documents

Transcript of Hematemesis Melena Ec Gastritis Erosiva Ba Case 2