8/10/2019 HDK edit-1

1/49

1

HIPERTENSI DALAM KEHAMILAN

Hipertensi dalam kehamilan merupakan 5 15% penyulit

kehamilan dan merupakan salah satu dari tiga penyebab tertinggi

mortalitas dan morbiditas ibu bersalin. Di Indonesia, mortalitas dan

morbiditas hipertensi dalam kehamilan juga masih cukup tinggi. Hal ini

disebabkan selain oleh etiologi tidak jelas, juga oleh perawatan dalam

persalinan masih ditangani oleh petugas non medik dan sistem rujukan

yang belum sempurna.

Hipertensi dalam kehamilan dapat dialami oleh semua lapisan ibu

hamil sehingga pengetahuan tentang pengelolaan hipertensi dalam

kehamilan harus benar-benar dipahami oleh semua tenaga medik baik di

pusat maupun di daerah.

1. TERMINOLOGI DAN KLASIFIKASI

Terminologi yang dipakai adalah

1. Hipertensi dalam kehamilan, atau

2. Preeklampsiaeklampsia

Klasifikasi yang dipakai di Indonesia adalah berdasarkan Report of the

National High Blood Pressure Education Program Working Group on High

Blood Pressure in Pregnancy tahun 2001 adalah

1. Hipertensi kronik

Adalah hipertensi yang timbul sebelum umur kehamilan 20 mingguatau hipertensi yang pertama kali didiagnosis setelah umur

kehamilan 20 minggu dan hipertensi menetap sampai 12 minggu

pasca persalinan.

2. a. Preeklampsia

Hipertensi yang timbul setelah 20 minggu kehamilan disertai

dengan proteinuria

b. Eklampsia

8/10/2019 HDK edit-1

2/49

2

Preeklampsia yang disertai dengan kejang-kejang dan/atau koma

3. Hipertensi kronik dengan superimposed preeklampsia

Adalah hipertensi kronik disertai tanda-tanda preeklampsia atau

hipertensi kronik disertai proteinuria

4. Hipertensi Gestasional (disebut juga t ransient hypertension)

Adalah hipertensi yang timbul pada kehamilan tanpa disertai

proteinuria dan hipertensi menghilang setelah 3 bulan pasca

persalinan atau kehamilan dengan tanda-tanda preeklampsia tetapi

tanpa proteinuria.

Penjelasan tambahan :

Hipertensi adalah tekanan darah sistolik dan diastolik

140/90 mmHg. Pengukuran tekanan darah sekurang-

kurangnya dilakukan 2 kali selang 4 jam. Kenaikan tekanan

darah sistolik 30 mmHg dan kenaikan tekanan darah

diastolik 15 mmHg sebagai parameter hipertensi sudah

tidak dipakai lagi.

Proteinruria adalah adanya 300mg protein dalam urin

selama 24 jam atau sama dengan +1 dipstick

Edema, dahulu edema tungkai, dipakai sebagai tanda-tanda

preeklampsia, tetapi sekarang edema tungkai tidak dipakai

lagi, kecuali edema generalisata (anasarka). Perlu

dipertimbangkan faktor resiko timbulnya hipertensi dalam

kehamilan, bila didapatkan edema generalisata, atau

kenaikan berat badan > 0,57 kg/minggu. Primigravida yangmempunyai kenaikan berat badan rendah, yakni < 0,34

kg/minggu, menurunkan resiko hipertensi, tetapi menaikkan

resiko berat badan bayi rendah.

8/10/2019 HDK edit-1

3/49

3

2. INSIDENSI

Preeklampsia sering menyerang wanita muda dan nulipara,

sedangkan wanita yang berusia tua memiliki resiko lebih besar terhadap

hipertensi kronik yang superimposed dengan preeklampsia. Tingkat

insiden juga dipengaruhi oleh ras dan etnis serta faktor genetik. Faktor lain

termasuk lingkungan, sosialekonomik, bahkan pengaruh musim.

Insiden preeklampsia pada populasi nulipara bervariasi dari 3

hingga 10 persen. Insiden preeklampsia pada multipara juga bervariasi

namun lebih sedikit dibandingkan pada nulipara.

3. FAKTOR RESIKO

Terdapat banyak faktor resiko untuk terjadinya hipertensi dalam

kehamilan, yang dapat dikelompokkan dalam faktor resiko sebagai berikut

:

1. Primigravida, primipaternitas

2. Hiperplasentosis, misalnya : mola hidatidosa, kehamilan multipel,

diabetes melitus, hydrops fetalis

3. Umur yang ekstrim4. Riwayat keluarga pernah preeklampsia/ eklampsia

5. Penyakit-penyakit ginjal dan hipertensi yang sudah ada sebelum

hamil

6. Obesitas

7. Kehamilan ganda

8. Usia maternal lebih dari 35 tahun

9. Ras African-American

8/10/2019 HDK edit-1

4/49

4

4. PATOFISIOLOGI

Penyebab hipertensi dalam kehamilan hingga kini belum diketahui

dengan jelas. Banyak teori telah dikemukakan tentang terjadinya

hipertensi dalam kehamilan, terapi tidak ada satu pun teori tersebut yang

dianggap murlak benar. Teori-teori yang sekarang banyak dianut adalah

1. Teori kelainan vaskularisasi plasenta

2.Teori iskemia plasenta, radikal bebas, dan disfungsi endotel

3. Teori intoleransi imunologik antara ibu dan janin

4. Teori adaptasi kardiovaskuiarori genetik

5. Teori defisiensi gizi

6. Teori inflamasi

4.1 Teori Kelainan Vaskularisasi Plasenta

Pada kehamilan normal, rahim dan plasenta mendapat aliran darah

dari cabang-cabang arteri uterina dan arteria ovarika. Kedua pembuluh

darah tersebut menembus miometrium berupa arteri arkuarta dan arteri

arkuarta memberi cabang arteria radialis. Arteria radialis menembus

endometrium menjadi arteri basalis dan arteri basalis memberi cabangarteria spiralis. Pada hamil normal, dengan sebab yang belum jelas,

terjadi invasi trofoblas ke dalam lapisan otot arteria spiralis, yang

menimbulkan degenerasi lapisan otot tersebur sehingga terjadi dilatasi

arteri spiralis. Invasi trofoblas juga memasuki jaringan sekitar arteri

spiralis, sehingga jaringan matriks menjadi gembur dan memudahkan

lumen arteri spiralis mengalami distensi dan dilatasi. Distensi dan

vasodilatasi lumen arteri spiralis ini memberi dampak penunrnan tekanandarah, penurunan resistensi vaskular, dan peningkatan aliran darah pada

daerah utero plasenta. Akibatnya, aliran darah ke janin cukup banyak dan

perfusi jaringan juga meningkat, sehingga dapat menjamin pertumbuhan

janin dengan baik. Proses ini dinamakan "remodeling arteri spiralis". Pada

hipertensi dalam kehamilan tidak terjadi invasi sel-sel trofoblas pada

lapisan otot arteri spiralis dan jaringan matriks sekitarnya. Lapisan otot

arreri spiralis menjadi tetap kaku dan keras sehingga lumen arteri spiralis

8/10/2019 HDK edit-1

5/49

5

tidak memungkinkan mengalami distensi dan vasodilatasi. Akibatnya,

arteri spiralis relatif mengalami vasokonstriksi, dan terjadi kegagalan

"remodeling arteri spiralis", sehingga aliran darah uteroplasenta menunrn,

dan terjadilah hipoksia dan iskemia plasenta. Dampak iskemia plasenta

akan menimbulkan perubahan-perubahan yang dapar. menjelaskan

patogenesis HDK selanjutnya. Diameter rata-rata arteri spiralis pada hamil

normal adalah 500 mikron, sedangkan pada preeklampsia rata-rata 2OO

mikron. Pada hamil normal vasodilatasi lumen arteri spiralis dapat

meningkatkan 10 kali aliran darah ke utero plasenta.

4.2 Teori Iskemia Plasenta, Radikal Bebas, dan Disfungsi

Endotel

a. Iskemia plasenta dan pembentukan oksidan / radikal bebas.

Sebagaimana dijelaskan pada teori invasi trofoblas, padahipertensi dalam kehamilan terjadi kegagalan "remodeling arteri

spiralis", dengan akibat plasenta mengalami iskemia. Plasenta

yang mengalami iskemia dan hipoksia akan menghasilkan

oksidan (disebut juga radikal bebas). Oksidan atau radikal

bebas adalah senyawa penerima elektron atau atom / molekul

yang mempunyai elektron yang tidak berpasangan. Salah satu

oksidan penting yang dihasilkan plasenta iskemia adalah radikal

8/10/2019 HDK edit-1

6/49

6

hidroksil yang sangat toksis, khususnya terhadap membran sel

endotel pembuluh darah. Sebenarnya produksi oksidan pada

manusia adalah suatu proses norrnal, karena oksidan memang

dibutuhkan untuk perlindungan tubuh. Adanya radikal hidroksil

dalam darah mungkin dahulu dianggap sebagai bahan toksin

yang beredar dalam darah, maka dulu hipertensi dalam

kehamilan disebut "toxaemia". Radikal hidroksil akan merusak

membran sel, yang mengandung banyak asam lemak tidak

jenuh menjadi peroksida lemak. Peroksida lemak selain akan

merusak membrane sel, juga akan merusak nukleus, dan

protein sel endotel. Produksi oksidan (radikal bebas) dalam

tubuh yang bersifat toksis, selalu diimbangi dengan produksi

antioksidan.

b. Peroksida lemak sebagai oksidan pada hipertensi dalam

kehamilan.

Pada hipertensi dalam kehamilan telah terbukti bahwa kadar

oksidan, khususnya peroksida lemak meningkat, sedangkanantioksidan, misal vitamin E pada hipenensi dalam kehamilan

menurun, sehingga terjadi dominasi kadar oksidan peroksida

lemak yang relatif tinggi. Peroksida lemak sebagai

oksidan/radikal bebas yang sangat toksis ini akan beredar di

seluruh rubuh dalam aliran darah dan akan merusak membran

sel endotel. Membran sei endotel lebih mudah mengalami

kerusakan oleh peroksida lemak, karena letaknya langsungberhubungan dengan aliran darah dan mengandung banyak

asam lemak tidak jenuh. Asam lemak tidak jenuh sangar rentan

terhadap oksidan radikal hidroksil, yang akan berubah menjadi

peroksida lemak.

c. Disfungsi sel endotel.

Akibat sel endotel terpapar terhadap peroksida lemak, maka

terjadi kerusakan sel endotel, yang kerusakannya dimulai daii

8/10/2019 HDK edit-1

7/49

7

membran sel endotel. Kerusakan membrane sel endotel

mengakibatkan terganggunya fungsi endotel, bahkan rusaknya

seluruh strukrur sel endotel. Keadaan ini disebut "disfungsi

endotel" (endothelial dysfunaion). Pada wakru terjadi kerusakan

sel endotel yang mengakibatkan disfungsi sel endotel, maka

akan terjadi:

i. Gangguan metabolisme prostaglandin, karena salah satu

fungsi sel endotel, adalah memproduksi prostaglandin, yaitu

menumnnya produksi prostasiklin (PGE2) suatu

vasodilatator kuat.

ii. Agregasi sel-sel trombosit pada daerah endotel yang

mengalami kerusakan. Agregasi sel trombosit ini adalah

untuk menutup tempar-tempat di lapisan endotel yang

mengalami kerusakan. Agregasi trombosit memproduksi

tromboksan TXA2) suatu vasokonstriktor kuat. Dalam

keadaan normal perbandingan kadar

prostasiklin/tromboksan lebih tinggi kadar prostasiklin (lebih

tinggi vasodilatator). Pada preeklampsia kadar tromboksaniebih tinggi dari kadar prosmsiklin sehingga terjadi

vasokonstriksi, dengan terjadi kenaikan tekanan darah.

iii. Perubahan khas pada sel endotel kapilar glomerulus

(glomerwlar endotbeliosis).

iv. Peningkatan permeabilitas kapilar.

v. Peningkatan produksi bahan-bahan vasopresor, yaitu

endotelin. Kadar NO (vaso-dilatator) menurun, sedangkanendotelin (vasokonstriktor) meningkat.

vi. Peningkatan faktor koagulasi.

4.3 Teori Intoleransi Imunologik antara ibu dan janin.

Dugaan bahwa faktor imunologik berperan terhadap

terjadinya hipertensi dalam kehamilan terbukti dengan fakta

sebagai berikut.

8/10/2019 HDK edit-1

8/49

8

a. Primigravida mempunyai risiko lebih besar terjadinya hipenensi

dalam kehamilan jika dibandingkan dengan multigravida.

b. Ibu multipara yang kemudian menikah lagi mempunyai risiko

lebih besar terjadinya hipertensi dalam kehamilan jika

dibandingkan dengan suami yang sebelumnya.

c. Seks oral mempunyai risiko lebih rendah terjadinya hipertensi

dalam kehamilan. Larnanya periode hubungan seks sampai

saat kehamilan ialah makin lama periode ini, makin kecil

terjadinya hipertensi dalam kehamilan.

Pada wanita hamil normal, respons imun tidak menolak

adanya "hasil konsepsi" yang bersifat asing. Hal ini disebabkan

adanya bwman leukoqtte antigen protein G (HLA-G), yang

berperan penting dalam modulasi respons imun, sehingga si ibu

tidak menolak hasil konsepsi (plasenta). Adanya HLA-G pada

plasenta dapat meiindungi trofoblas janin dari lisis oleh sel

Natural Kll/er (NK) ibu.

Selain itu, adanya HLA-G akan mempermudah invasi sel

trofoblas ke dalam jaringan desidua ibu. Jadi HLA-G merupakanprakondisi untuk terjadinya invasi trofoblas kedalam jaringan

desidua ibu, di samping untuk menghadapi sel Natwral Killer.

Pada plasenta hipertensi dalam kehamilan, terjadi penurunan

ekspresi HLA-G. Berkurangnya HLA-G di desidua daerah

plasenta, menghambat invasi trofoblas ke dalam desidua. Invasi

trofoblas sangat penting agar ;'aringan desidua menjadi lunak,

dan gembur sehingga memudahkan rcrjadrnya dilatasi arterispiralis. HLA-G juga merangsang produksi sitikon, sehingga

memudahkan terjadinya reaksi inflamasila. Kemungkinan terjadi

Immune - Maladapation pada preeklampsia.

Pada awal trimester kedua kehamilan wanita yarrg

mempunyai kecenderungan terjadi preekiampsia, ternyata

mempunyai proporsi Helper Sel yang lebih rendah dibanding

pada normotensif.

8/10/2019 HDK edit-1

9/49

9

4.4 Teori adaptasi kardiovaskular.

Pada hamil normal pembuluh darah refrakter terhadap

bahan-bahan vasopresor. Refrakter, berani pembuluh darah tidak

peka terhadap rangsangan bahan vasopresor, atau dibutuhkan

kadar vasopresor yang lebih tinggi untuk menirnbulkan respons

vasokonstriksi. Pada kehamilan normal terjadinya refrakter

pembuluh darah terhadap bahan vasopresor adalah akibat

dilindungi oleh adanya sintesis prostaglandin pada sel endotel

pembuluh darah. Hal ini dibuktikan bahwa daya refrakter terhadap

bahan vasopresor akan hilang bila diberi prostaglandin sintesa

inhibitor (bahan yang menghambat produksi prostaglandin).

Prostaglandin ini di kemudian hari ternyata adalah prostasiklin.

Pada hipertensi dalam kehamilan kehilangan daya refrakter

terhadap bahan vasokonstriktor, dan ternyata terjadi peningkatan

kepekaan terhadap bahan-bahan vasopresor. Artinya, daya

refrakter pembuluh darah terhadap bahan vasopresor hilang

sehingga pembuluh darah menjadi sangat peka terhadap bahan

vasopresor. Banyak peneliti telah membuktikan bahwa peningkatankepekaan terhadap bahan-bahan vasopresor pada hipertensi

dalam kehamilan sudah terjadi pada rrimester I (penama).

Peningkatan kepekaan pada kehamilan yang akan menjadi

hipenensi dalam kehamilan, sudah dapat ditemukan pada

kehamilan dua puluh minggu. Fakta ini dapat dipakai sebagai

prediksi akan terjadinya hipertensi dalam kehamilan.

4.5 Teori Genetik

Ada faktor keturunan dan familial dengan model gen tunggal.

Genotipe ibu lebih menentukan terjadinya hipertensi dalam

kehamilan secara familial jika dibandingkan dengan genotipe janin.

Telah terbukti bahwa pada ibu yang mengalami preeklampsia, 26

% anak wanitanya akan mengalami preeklampsia pula, sedangkan

hanya 8 % anak menantu mengalami preeklampsia.

8/10/2019 HDK edit-1

10/49

10

4.6 Teori Defisiensi Gizi (Teori diet)

Beberapa hasil penelitian menunjukkan bahwa kekurangan

defisiensi gizi berperan dalam terjadinya hipertensi dalam

kehamilan. Penelitian yang penting yang pernah dilakukan di

Inggris ialah penelitian tentang pengaruh diet pada preeklampsia

beberapa waktu sebelum pecahnya Perang Dunia II. Suasana

serba suiit mendapat gizi yang cukup dalam persiapan perang

menimbulkan kenaikan insiden hipertensi dalam kehamilan.

Penelitian terakhir membuktikan bahwa konsumsi minyak

ikan, termasuk minyak hati halibut, dapat mengurangi risiko

preeklampsia.

Minyak ikan mengandung banyak asam lemak tidak jenuh

yang dapat menghambat produksi tromboksan, menghambat

aktivasi trombosit, dan mencegah vasokonstriksi pembuluh darah.

Beberapa peneliti telah mencoba melakukan uji klinik untuk

memakai konsumsi minyak ikan atau bahan yang mengandung

asam lemak tak jenuh dalam mencegah preeklampsia. Hasil

sementara menunjukkan bahwa penelitian ini berhasil baik danmungkin dapat dipakai sebagai alternatif pemberian aspirin.

Beberapa peneliti juga menganggap bahwa defisiensi

kalsium pada diet wanita hamil mengakibatkan risiko terjadinya

preeklampsia/eklampsia. Penelitian di Negara Equador Andes

dengan metode uji klinik, ganda tersamar, dengan membandingkan

pemberian kalsium dan plasebo.

Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa ibu hamil yang diberisuplemen kalsium cukup, kasus yang mengalami preeklampsia

adalah 14 % sedang yang diberi glukosa 17 %.

4.7Teori Stimulus Inflamasi

Teori ini berdasarkan fakta bahwa lepasnya debris trofoblas

di dalam sirkulasi darah merupakan rangsangan utama terjadinya

proses inflamasi. Pada kehamilan normal plasenta juga

8/10/2019 HDK edit-1

11/49

11

melepaskan debris trofoblas, sebagai sisa-sisa proses apoptosis

dan nekrotik trofoblas, akibat reaksi stres oksidatif.

Bahan-bahan ini sebagai bahan asing yang kemudian

merangsang timbulnya proses inflamasi. Pada kehamilan normal,

jumlah debris trofoblas masih dalam batas wajar, sehingga reaksi

inflamasi juga masih dalam batas normal. Berbeda dengan proses

apoptosis pada preeklampsia, di mana pada preeklampsia terjadi

peningkatan stres oksidatif, sehingga produksi debris apoptosis dan

nekrotik trofoblas juga meningkat. Makin banyak sel trofoblas

plasenta, misalnya pada plasenta besar, pada hamil ganda, maka

reaksi stres oksidatif akan sangat meningkat, sehingga jumlah sisa

debris trofoblas juga makin meningkat. Keadaan ini menimbulkan

beban reaksi inflamasi dalam darah ibu menjadi jauh lebih besar,

dibanding reaksi inflamasi pada kehamilan normal. Respons

inflamasi ini akan mengaktivasi sel endotel, dan sel-sel

makrofag/granulosit, yang lebih besar pula, sehingga terjadi reaksi

sistemik inflamasi yang menimbuikan gejala-gejala preeklampsia

pada ibu.Redman, menyatakan bahwa disfungsi endotel pada

preeklampsia akibat produksi debris trofoblas plasenta berlebihan

tersebut di atas, mengakibatkan "aktivitas leukosit yang sangat

tinggi" pada sirkulasi ibu. Peristiwa ini oleh Redman disebut

sebagai "kekacauan adaptasi dari proses inflamasi intravaskular

pada kehamilan" yang biasanya berlangsung normal dan

menyeluruh.

5. PERUBAHAN PADA SISTEM ORGAN

5.1. SISTEM KARDIOVASKULAR

Gangguan fungsi kardiovaskular yang normal pada PE dan E Peningkatan

after-loadjantung akibat HT.

1. Gangguan pre-loadjantung akibat akibat terganggunya proses

hipervolemia dalam kehamilan.

8/10/2019 HDK edit-1

12/49

12

2. Aktivasi endotelial dengan akibat ekstravasasi kedalam ruang

ekstraseluler terutama kedalam paru.

Perubahan hemodinamika

Perubahan kardiovaskular pada HDK tergantung sejumlah faktor :

Derajat HT

Latar belakang penyakit kronis.

Apakah telah terjadi PE.

Saat kapan pemeriksaan dikerjakan.

Pada PE terjadi penurunan curah jantung dan kenaikan tahanan perifer.

Pada Hipertensi Gestasional, curah jantung tetap tinggi.

Pemberian cairan yang berlebihan pada penderita PE Berat akan

menyebabkan tekanan pengisian jantung kiri (ventricular filling pressure)

akan sangat meningkat dan meningkatkan curah jantung yang normal ke

tingkatan diatas normal.

Volume Darah

Pada Eklampsia terjadi peristiwa hemokonsentrasi ; hipervolemia yang

lazim dalam kehamilan normal tidak terjadi atau sangat minimal sehingga

penderita eklampsia disebut sebagai pasien yang berada dalam keadaannormotensive shock.

Hemokonsentrasi pada PE dan E terjadi akibat adanya :

Vaskonstriksi generalisata.

Disfungsi endotel dengan meningkatnya permeabilitas vaskular.

Pada PE tergantung pada beratnya penyakit tidak selalu terjadi

hemokonsentrasi.

Pada penderita HG umumnya memiliki volume darah yang normal.Penurunan kadar hematokrit pada penderita dengan hemokosentrasi

hebat merupakan pertanda perbaikan keadaan. Bila tidak terjadi

perdarahan, ruang intravaskular penderita PE dan E biasanya tidak terlalu

kosong. Terjadinya vasospasme dan kebocoran plasma endothel

menyebabkan ruang vaskular tetap terisi. Perubahan ini menetap sampai

beberapa saat pasca persalinan bersamaan dengan perbaikan endotel.

Vasodilatasi dan peningkatan volume darah menyebabkan penurunan

8/10/2019 HDK edit-1

13/49

13

hematokrit.

Dari data diatas dapat disimpulkan bahwa penderita PE dan E sangat

peka terhadap:

1. Pemberian cairan dalam upaya untuk mengembalikan volume

darah ke tingkatan sebelum kehamilan.

2. Perdarahan selama persalinan.

5.2. DARAH dan PEMBEKUAN DARAH

Trombositopenia yang terjadi dapat mengancam jiwa penderita.

Trombositopenia terjadi oleh karena :

o Aktivasi platelet

o Agregasi platelet

o Konsumsi meningkat

Trombitopenia hebat

SINDROMA HELLP

Arti klinik trombositopenia selain gangguan koagulasi adalah juga

menggambarkan derajat proses patologi yang terjadi. Pada umumnya

semakin rendah trombosit semakin tinggi morbiditas dan mortalitas ibudan anak. Pritchard dkk (1976) : mengharapkan adanya perhatian

terhadap kejadian trombositopenia pada penderita PE yang disertai

dengan sejumlah gejala (sindroma HELLP).

Sindroma HELLP:

1. Hemolysis

2. Elevated liver enzyme (kenaikan enzym hepar = transaminase )

3. Low PlateletsPE Berat sering disertai dengan hemolisis yang terlihat dari kenaikan

kadar serum LDH - lactate-dehydrogenasedan perubahan gambaran dari

darah perifer (schizocytosis, spherocytosisdan reticulocytosis). Hemolisis

terjadi akibat hemolisis mikrosangiopatik yang diakibatkan oleh kerusakan

endotel yang disertai dengan deposisi trombosit dan fibrin.

8/10/2019 HDK edit-1

14/49

14

5.3. VOLUME HOMEOSTASIS

Perubahan endokrin

Kadar renin , angiostensin II dan aldosteron dalam kehamilan normal

meningkat. Pada PE kadar bahan tersebut sama dengan kadar wanita

yang tidak hamil. Alibat retensi natrium dan atau HT, sekresi renin oleh

ginjal menurun. Renin berperan sebagai katalisator dalam proses konversi

angiostensin menjadi angiostensin I dan perubahan angiostensin I

menjadi angiostensi II dengan katalisator ACEangiostensin converting

enzyme.

Perubahan cairan dan elektrolit

Manifestasi peningkatan volume cairan ekstraseluler adalah edema. Pada

penderita PEBerat biasanya lebih menonjol dibandingkan kehamilan

normal. Retensi cairan terjadi akibat adanya cedera pada endotel.

Selain edema generalisata dan proteinuria, penderita juga mengalami

penurunan tekanan onkotik yang menyebabkan gangguan keseimbangan

proses filtrasi.

5.4. GINJAL

Selama kehamilan normal, terjadi peningkatan GFRglomerular filtrationrate dan RBFrenal blood flow. Pada PE terjadi perubahan anatomi dan

patofisiologi, sehingga terjadi penurunan perfusi renal dan filtrasi

glomerulos.. PE berkaitan dengan penurunan produksi urine dan eksresi

kalsium akibat peningkatan resorbsi tubuler. Pemberian Dopamine i.v

pada penderita PE dapat meningkatkan produksi urine. Pemberian cairan

i.v pada penderita PE dengan oliguria tidak perlu dikerjakan.

ProteinuriaTerjadinya proteinuria bersifat lambat.

Pemeriksaan kuantitatif dengan dipstick tidak akurat dan memerlukan

pemeriksaan selama 24 jam.

Albuminuriaadalah istilah untuk menggambarkan proteinuria pada PE

yang salah oleh karena sebagaimana pada keadaan glomerulopati lain

terjadi peningkatan permeabilitas terhadap sebagian besar protein ber-BM

tinggi sehingga albuminuria sering disertai dengan keluarnya hemoglobin,

8/10/2019 HDK edit-1

15/49

15

globulin dan transferin.

Perubahan anatomi pada ginjal

-Ukuran glomerulos membesar 20%.

-Terjadi glomerular capillary endotheliosis.

-Gagal ginjal akibat nekrosis tubuler akut sering terjadi dengan gejala

oliguria sampai anuria ( peningkatan kadar serum creatinine 1 mg/dL ).

Haddad dkk (2000) melaporkan bahwa 5% dari 183 penderita sindroma

HELLP mengalami ARF dan setengah diantaranya adalah penderita

solusio plasenta dan perdarahan pasca persalinan.

Meskipun jarang, dapat terjadi nekrosis cortex ginjal yang ireversibel.

5.5. HEPAR

Perdarahan periportal pada tepi hepar

Ruptura hepar

Perdarahan subkapsular

5.6. OTAK

Nyeri kepala dan

Gangguan visusSering terjadi pada PE dan eklampsia.

Terdapat dua perubahan PA pada cerebri:

1. Perdarahan akibat pecahnya pembuluh arteri karena HT

2. Edema, hiperemia , iskemia, trombosis dan hemoragia yang kecil

dan kadang-kadang meliputi daerah yang luas

Aliran darah otak :

Pada eklampsia, mungkin akibat hilangnya autoregulasi dari CBF-cerebralblood flow terjadi hipoperfusi sebagaimana yang terjadi pada hipertensif

encephalopathi yang tak berkaitan dengan kehamilan. Pasien nyeri kepala

biasanya disertai dengan peningkatan perfusi cerebral.

Kebutaan : Gangguan visus sering terjadi pada PEBerat, namun

kebutaan permanen jarang terjadi pada PE dan terjadi pada 10%

penderita E. Kebutaan atau amaurosis ( bahasa Greek = dimming) dapat

mengenai wanita yang menderita edema vasogenik pada lobus occipitalis

8/10/2019 HDK edit-1

16/49

16

yang luas. Umumnya kebutaan berlangsung antara 4 jam sampai satu

minggu. Lara-Torre dkk (2002) : gangguan visual permanen akibat

PEBerat atau E adalah akibat gangguan pada cerebri atau iskemia arteri

retina. Ablasio retina dapat mengganggu visus dan umumnya mengenai

salah satu sisi dan prognosis nya baik.

5.7. PERFUSI UTERO PLASENTA

Gangguan perfusi uteroplasenta akibat vasospasme merupakan

penyebab utama peningkatan morbiditas dan mortalitas perinatal pada PE

dan E. Pada wanita normal diameter arteri spiralis 500 ; pada penderita

PE 200

Doppler velosimetri

o Pengukuran velositi aliran darah dalam arteri uterina dapat

digunakan untuk memperhitungkan besaran resistensi dalam

aliran uteroplasenta.

o Resistensi vaskular ditentukan berdasarkan perbandingan

antara bentuk gelombang arterial sistolik dan diastolik.

o Ganguan aliran darah uteroplasenta tidak selalu terjadi pada

semua penderita PE dan E.o Matijevic dan Johnson ( 1999) dengan velosimetri Doppler

mengukur besarnya tahanan dalam arteri spiralis. Hasil

pengukuran tersebut menunjukkan bahwa Impedansi

pembuluh perifer ternyata lebih besar dari pada pembuluh

sentral.

6. ASPEK KLINIS

6.1 Preeklampsia RinganDiagnosis

Diagnosis preeklampsia ringan ditegakkan berdasar atas timbulnya

hipertensi disertai proteinuria dan atau edema setelah kehamilan 20

minggu.

Hipertensi: sistolik/diastolik 140/90 mmHg. Kenaikan sistolik 30

mmHg dan kenaikan diastolik 15 mmHg tidak dipakai lagi sebagai

kriteria preeklampsia.

8/10/2019 HDK edit-1

17/49

17

Proteinuria: 300 mg/24 jam atau 1 + dipstik.

Edema: edema lokal tidak dimasukkan dalam kriteria preeklampsia,

kecuaii edema pada lengan, muka dan perut, edema generalisata

6.2 Preeklampsia Berat

Diagnosis

Preeklampsia digolongkan preeklampsia berat bila ditemukan satu atau

lebih gejala

sebagai berikut :

Tekanan darah sistolik 160 mmHg dan tekanan darah diastolik 110

mmHg.

Tekanan darah ini tidak menurun meskipun ibu hamil sudah dirawat di

rumah

sakit dan sudah menjalani tirah baring.

Proteinuria lebih 5 g/24 jam atau 4 + dalam pemeriksaan kualitatif.

Oliguria, yaitu produksi urin kurang dari 500 cc/24 jam.

Kenaikan kadar kreatinin plasma.

Gangguan visus dan serebral: penurunan kesadaran, nyeri kepala,

skotoma dan pandangan kabur.

Nyeri epigastrium atau nyeri pada kuadran kanan atas abdomen (akibat

teregangnya kapsula Glisson).

Edema paru-paru dan sianosis.

Hemolisis mikroangiopatik.

Trombositopenia berat: < 100.000 sel/mm3arau penurunan trombosit

dengan cepat.

Gangguan fungsi hepar (kerusakan hepatoselular): peningkatan kadar

alanin dan Aspartate aminotransferase

Pertumbuhan janin intrauterin yang terhambat.

Sindrom HELLP.

6.3 Eklampsia

Diagnosis

8/10/2019 HDK edit-1

18/49

18

Eklampsia merupakan kasus akut pada penderita preeklampsia, yang

disertai dengan kejang menyeluruh dan koma. Sama halnya dengan

preeklampsia, eklampsia dapat timbul pada ante, intra, dan posrpartum.

Eklampsia postpartum umumnya hanya terjadi dalam waktu 24 jam

pertama setelah persalinan. Pada penderita preeklampsia yang akan

kejang, umumnya memberi gejala-gejala atau tanda-tanda yang khas,

yang dapat dianggap sebagai tanda prodoma akan terjadinya kejang.

Preeklampsia yang disertai dengan tanda-tanda prodoma ini disebut

sebagai impending eclampsia atau imminent eclampsia.

6.4 Sindroma HELLP

Definisi

Sindroma HELLP ialah preeklampsia-eklampsia disertai timbulnya

hemolisis, peningkatan enzim hepar, disfungsi hepar, dan

trombositopenia.

H: Hemolysis

EL: Elevated Liver Enzyme

LP : Low Platelets Count

Diagnosis

Didahului tanda dan gejala yang tidak khas malaise, lemah, nyeri

kepala, mual, muntah (semuanya ini mirip tanda dan gejala infeksi

virus)

Adanya tanda dan gejala preeklampsia

Tanda-tanda hemolisis intravaskular, khususnya kenaikan LDH, AST,

dan bilirubin indirek

Tanda kerusakan/disfungsi sel hepatosit hepar : kenaikan ALT, AST,LDH

Trombositopenia

Trombosit < 150.000/ml

Semua wanita hamil dengan keluhan nyeri pada kuadran atas

abdomen, tanpa memandang ada tidaknya tanda dan gejala

preekiampsia, harus dipertimbangkan sindroma HELLP.

6.5 Hipertensi Kronik

8/10/2019 HDK edit-1

19/49

19

Diagnosis

Diagnosis hipertensi kronik ialah bila didapatkan hipertensi yang telah

timbul sebelum kehamilan, atau timbul hipertensi < 20 minggu umur

kehamilan.

Ciri-ciri hipertensi kronik :

Umur ibu relatif tua di atas 35 tahun

Tekanan darah sangat tinggi

Umumnya multipara

Umumnya ditemukan kelainan jantung, ginjal, dan diabetes mellitus

Obesitas

Penggunaan obat-obat antihipertensi sebelum kehamilan

Hipertensi yang menetap pascapersalinan

8/10/2019 HDK edit-1

20/49

20

Tabel 1

1. PENATALAKSANAAN

7.1 Penatalaksanaan Rawat Inap dan Rawat Jalan

Bagi wanita dengan hipertensi stabil yang ringan hingga sedang baik

preeklampsia yang sudah pasti maupun yang belum dipastikan- dilakukan

pemantauan yang berkelanjutan di rumah sakit, bisa di rumah untuk

pasien yang dapat dipercaya, maupun di unit perawatan harian. Paling

tidak, pengurangan aktifitas hampir sepanjang hari akan sangat

8/10/2019 HDK edit-1

21/49

21

bermanfaat. Sejumlah penilaian observasional dan penelitian teracak telah

melaporkan manfaat tatalaksana masing-masing dari rawat inap dan

rawat jalan.

Berkaitan dengan hal ini, Abenhaim dkk (2008) melaporkan hasil

suatu penelitian kohort yang dilakukan pada 677 wanita yang dirawat ini

untuk tirah baring karena kelahiran prematur. Saat hasil akhir dari wanita-

wanita ini dibandingkan dengan populasi obstetris umum, tirah baring

ternyata berkaitan dengan penurunan bermakna resiko timbulnya

preeklampsia. Dalam suatu ulasan mengenai 2 penelitian terlacak

berskala kecil yang melibatkan 106 wanita yang beresiko tinggi

mengalami preeklampsia, tirah birang yang bersifat profilaktik selama 4-6

jam sehari dirumah berhasil menurunkan inisiden preeklampsia secara

bermakna, tetapi tidak hipertensi gestasional.

Temuan ini dan juga adanya hasil pengamatan lain mendukung

klaim bahwa pembatasan aktifitas mengubah patofisiologi yang

mendasari terjadinya sindrom preeklampsia. Sedangkan tirah baring

total sangat sulit dilakukan karena berarti melakukan restriksi berat pada

wanita yang sebenarnya sehat, dan juga meningkatkan resikotromboembolisme.

7.2. Unit Kehamilan Beresiko Tinggi

Sebagian besar wanita yang dirawat inap memiliki respon yang

menguntungkan, yang ditandai oleh hipertensi yang menghilang atau

membaik. Wanita-wanita tersebut tidak disembuhkan dan hampir 90%

diantaranya mengalami hipertensi berulang baik sebelum atau selama

persalinan. Biaya untuk pemberi asuhan-bukan honorer-untuk fasilitas fisikyang relatif sederhana ini, asuhan keperawatan dasar, tidak digunakannya

obat-obatan selain suplemen besi dan folat, dan beberapa pemeriksaan

laboratorium utama besarnya minimal dibandingkan dengan biaya unit

intensif neonatal untuk bayi yang prematur.

7.3. Asuhan Kesehatan di Rumah

8/10/2019 HDK edit-1

22/49

22

Banyak klinisi percaya bahwa rawat inap lebih lanjut tidak diperlukan jika

hipertensi membaik dalam beberapa hari, dan ini telah memberikan dasar

legal bagi pihak asuransi untuk menolak mengganti biaya rumah sakit.

Akibatnya, sebagian besar wanita dengan hipertensi ringan sampai

sedang dirawat di rumah. Tata laksana rawat jalan dapat berlanjut selama

penyakit tidak memburuk dan tidak terdapat dugaan bahaya pada janin.

Aktivitas ringan fisik ringan hampir sepanjang hari dianjurkan bagi wanita

yang menjalani perawatan di rumah. Wanita-wanita ini diberi instruksi

untuk melaporkan gejala yang muncul pada mereka secara rinci.

Pemantauan tekanan darah di rumah dan kadar protein dalam urin atau

pemeriksaan secara berkala oleh perawat yang berkunjung di rumah

dapat bermanfaat. Lo, dkk. (2002) memberi peringatan mengenai

penggunaan beberapa alat pengukur tekanan darah otomatis yang

digunakan di rumah yang mungkin gagal mendeteksi hipertensi berat.

Pada suatu peneltian observasional oleh Barton, dkk. (2002), 1182

wanita nulipara dengan hipertensi gestasional ringan -20 persen

diantaranya mengalami proteinuria- ditata laksana dengan asuhan

kesehatan di rumah. Usia gestasi rata-rata mereka adalah 32/33 minggusaat pertama kali ikut dalam penelitian, dan 36 hingga 37 minggu awal

persalinan. Preeklampsia berat timbul pada sekitar 20 persen, kurang

lebih 3 persen mengalami sindrom HELLP, dan dua pasien wanita

mengalami eklampsia. Dampak akhir perinatal baik secara umum. Pada

sekitar 20 persen mengalami restriksi pertumbuhan janin, dan angka

mortalitas perinatal sekitar 4,2 per 1000.

Beberapa penelitian prospektif telah dirancang untukmembandingkan rawat inap berkelanjutan dengan asuhan kesehatan di

rumah atau unit perawatan harian. Pada studi pendahuluan dari Rumah

Sakit Parksland, Horsager, dkk. (1995) secara acak membagi 72 wanita

nulipara dengan hipertensi onset baru dari 27 sampai 37 minggu ke dalam

dua kelompok, rawat inap berkelanjutan atau asuhan rawat jalan. Pada

semua wanita ini, proteinuria telah menurun hingga kurang dari 500 mg

per hari saat dilakukan pemeriksaan secara acak. Tata laksana rawat

8/10/2019 HDK edit-1

23/49

23

jalan mencakup pengukuran tekanan darah harian yang dipantau oleh

pasien dan keluarga mereka. Berat badan dan pemeriksaan protein urin

dilakukan tiga kali seminggu. Perawat asuhan rumah berkunjung dua kali

seminggu, dan wanita-wanita ini datang ke klinik setiap minggu. Hasil

akhir pada masa perinatal hampir sama kedua kelompok. Satu-satunya

perbedaan bermakna adalah wanita dalam kelompok asuhan rumah

memiliki frekuensi preeklampsia berat yang secara signifikan lebih besar

dibandingkan kelompok yang dirawat inap- 42 persen berbanding 25

persen.

Penelitian teracak yang lebih besar dilaporkan oleh Crowther, dkk.

(1992) dan melibatkan 218 wanita hipertensi gestasional ringan tanpa

proteinuria. Setelah evaluasi, separuh diantaranya tetap dirawat inap dan

separuh lainnya ditata laksana secara rawat jalan. Seperti yang

diperlihatkan pada tabel 1, durasi rerata rawat inap adalah 22,,2 hari

untuk wanita yang dirawat inap dibandungkan dengan hanya 6,5 hari pada

wanita kelompok asuhan rumah. Frekuensi kelahiran kurang bulan

sebelum 34 minggu dan 37 minggu meningkat dua kali lipat pada

kelompok yang ditata laksana secara rawat jalan, tetapi selain itu, hasilakhir pada ibu dan bayi hampir sama.

7.4. Unit Perawatan Harian

Pendekatan lain, yang sekarang umum dilakukan di negara-negara

Eropa, adalah perawatan harian. Pendekatan ini telah dinilai oleh

beberapa peneliti. Dalam suatu penelitian oleh Tuffnell, dkk. (1992), 54

wanita dengan hipertensi setelah kehamilan 26 minggu dikelompokkanuntuk mendapatkan tata laksana harian atau tatawat inap, bertambah

buruknya keadaan menjadi preeklampsia nyata, dan induksi persalinan

meningkat secara bermakna pada kelompok yang mengalami

penatalaksanaan rutin. Turnbull, dkk. (2004) melakukan penelitian yang

melibatkan 395 wanita yang secara acak dikelompokkan dalam tata

laksana perawatan harian atau rawat inap. Hampir 95 persen diantaranya

memiliki hipertensi ringan hingga sedang-288 wanita tanpa proteinuria dan

8/10/2019 HDK edit-1

24/49

24

86 wanita dengan proteinuria +1. Hasil akhir pada janin secara umum

baik, tidak terdapat kematian neonatus, dan tidak ada satu wanita pun

yang mengalami eklampsia atau sindrom HELLP. Yang mengejutkan,

biaya untuk kedua macam penatalaksanaan ini tidak menunjukkan

perbedaan bermakna. Dan tidak mengherankan, kepuasan lebih tinggi

pada unit perawatan harian secara umum.

Tabel 2

7.5. Perbandingan Rawat Inap dan Rawat Jalan Antepartum

Dari penjelasan sebelumnya, dapat dilihat bahwa salah satu

diantara tata laksana rawat inap atau rawat jalan dengan pemantauan

ketat merupakan tindakan yang tepat bagi wanita hipertensi ringan onset

baru, dengan atau tanpa preeklampsia yang tidak berat. Sebagian besar

penelitian tadi dilakukan di pusat akademis dengan tim tata laksana yang

berdedikasi. Meskipun demikian, kunci keberhasilannya adalah

pemantauan ketat dan dukungan dari pasien.

7.6. Terapi Antihipertensi untuk Hipertensi Ringan Hingga Sedang

Penggunaan obat-obat antihipertensi dalam upaya memperpanjang

masa kehamilan atau memperbaiki dampak perinatal pada kehamilan

yang dipersulit oleh penyakit hipertensi dengan tipe dan keparahan yang

berbeda-beda telah menarik banyak perhatian.

8/10/2019 HDK edit-1

25/49

25

Tata laksana medikamentosa pada preeklampsia ringan dini telah

menunjukkan hasil yang mengecewakan, seperti yang diperlihatkan pada

tabel 3. Sibai, dkk. (1987a) menilai efektivitas labetalol dan perawatan

rawat inap dibandingkan perawatan inap saja pada 200 wanita nulipara

dengan hipertensi gestasional pada kehamilan 26 hingga 35 minggu.

Meskipun beberapa wanita yang mendapatkan labetalol memiliki tekanan

darah yang secara signifikan lebih rendah, tidak terrdapat perbedaan

antara kedua kelompok dalam hal rata-rata perpanjangan masa

kehamilan, usia gestasi saat pelahiran, atau berat lahir. Angka pelahiran

caesar serupa, seperti halnya jumlah bayi yang dirawat di kamar

perawatan khusus. Bayi yang mengalami hambatan pertumbuhan secara

signifikan lebih banyak dua kali lipat pada wanita yang mendapat labetalol.

Ketiga penelitian lainnya yang dicantumkan dalam tabel 3 dilakukan

untuk membandingkan labetalol atau Ca channel blocker, nifedipin atau

isradipin. Tidak satu pun penelitian tersebut menunjukkan adanya manfaat

dari terapi antihipertensi. Von Dadelszen dan Magee (2002)

memperbaharui meta-analisis mereka sebelumnya dan sekali lagi

menyimpulkan bahwa penurunan tekanan darah ibu melalui pemberianobat-obatan dapat mengganggu pertumbuhan janin.

Abalos, dkk., (2007) mengulas penelitian acak yang

membandingkan terapi antihipertensi aktif dengan plasebo atau tanpa

terapi pada wanita dengan hipertensi gestasional ringan hingga sedang.

Para pengulas tersebut mengikutkan 46 penelitian yang melibutkan 4282

wanita dan melaporkan bahwa, meskipun menurunkan resiko mengalami

hipertensi berat hingga sepenuhnya, terapi antihipertensi aktif tidakmemiliki efek yang bermanfaat. Berlawanan dengan dengan temuan Von

Dadelszen dan Magee (2002) yang dikutip sebelumnya, mereka

melaporkan bahwa hambatan pertumbuhan janin tidak meningkat pada

wanita yang mendapatkan terapi antihipertensi. Serupa dengan temuan-

temuan yang berlawanan ini, masih menjadi perdebatan apakah obat Beta

blocker menyebabkan hambatan pertumbuhan janin jika diberikan selama

8/10/2019 HDK edit-1

26/49

26

kehamilan dengan hipertensi kronis. Jadi, efek terapi antihipertensi, baik

efek yang menguntungkan maupun merugikan, tampaknya minimal.

Tabel 3

7.7. Penundaan Kelahiran

7.7.1 Penundaan Kelahiran dengan Preeklampsia Berat Onset Awal

Selama bertahun-tahun sebagian besar kalangan menganut prinsip

pelahiran segera pada semua wanita yang mengalami preeklampsia

berat. Namun dalam 20 tahun terakhir, pendekatan lain untuk wanita yang

mengalami preeklampsia berat tetapi masih jauh dari aterm telah

dianjurkan oleh beberapa peneliti di dunia. Anjuran tersebut merupakan

suatu penatalaksanaan secara konservatif yang bertujuan untuk

memperbaiki prognosis neonatus tanpa membahayakan keselamatan ibu.

Aspek-aspek penatalaksanaan ini selalu mencakup pemantauan ibu dan

bayi dengan cermat, dengan atau tanpa obat antihipertensi.

Secara teoritis obat antihipertensi memiliki kegunaan potensial

pada preeklampsia berat yang timbul sebelum usia janin yang

diperkirakan dapat bertahan hidup sebagai neonatus yang hidup. Tata

laksana seperti ini banyak diperdebatkan dan mungkin juga berbahaya.

Pada suatu penelitian pertam, Sibai dan Memphis Group (1985) berupaya

memperpanjang masa kehamilan karena imaturitas janin pada wanita

dengan preeklampsia berat dengan usia kehamilan antara 18 hingga 27

minggu, dapat berbahaya. Hasilnya, angka kematian perinatal adalah

sekitar 87 persen. Meskipun tidak satu pun dari wanita yang ikut dalam

8/10/2019 HDK edit-1

27/49

27

penelitian ini meninggal, namun 13 wanita diantaranya mengalami solutio

plasenta, 10 mengalami eklampsia, 3 mengalami gagal ginjal, 2

mengalami ensefalopati hipertensif, dan 1 mengalami perdarahan

intraserebral, dan 1 mengalami ruptur hematoma hepatis.

Karena hasil yang buruk ini, Memphis kemudian merancang ulang

penelitian mereka dan melakukan penelitian acak yang membandingkan

tata lakasana konservatif dan dan agresif pada 95 wanita yang mengalami

preeklampsia berat, tetapi dengan usia kehamilan yang lebih tua yaitu 28

hingga 32 minggu. Wanita yang mengalami sindrom HELLP tidak

termasuk dalam penelitian ini. Tata laksana agresif mencakup pemberian

glukokortikoid untuk pematangan paru-paru janin, diikuti dengan kelahiran

dalam waktu 48 jam. Wanita yang dilakukan penatalaksanaan ini dipantau

dalam kondisi tirah baring dan diberikan labetalol atau nifedipin per oral

unuk mengendalikan hipertensi berat. Pada penelitian ini, kehamilan

diperpanjang ira-kira 15,4 hari pada kelompok yang mendapat tatalaksana

konservatif. Dilaporkan pula adanya perbaikan prognosis neonatus secara

keseluruhan.

Dari pengalaman tersebut, tata laksana konservatif menjadi lebihsering digunakan dengan catatan wanita yang mengalami sindrom HELLP

atau yang mengandung janin yang mengalami hambatan pertumbuhan

tidak diikutkan ditatalaksana dengan cara ini. Namun pada penelitian

observasional lanjutan, kelompok Memphis membandingkan hasil pada

133 wanita dengan preeklampsi disertai sindrom HELLP dengan 136

wanita preeklampsi tanpa sindrom HELLP yang terdiagnosis pertama kali

pada 24 hingga 36 minggu. Wanita-wanita tersebut dibagi dalam tigakelompok penelitian. Kelompok pertama adalah wanita dengan hemolisis,

peningkatan enzim hati, dan trombosit rendah (sindrom HELLP lengkap).

Kelompok kedua adalah wanita dengan sindrom HELLP parsial-

didefinisikan sebagai terdapatnya salah 1 atau lebih gejala sindrom

HELLP tapi tidak ketiganya sekaligus. Sedangkan pada kelompok ketiga

yaitu pada wanita yang mengalami preeklampsi berat namun tidak

didapatkan temuan laboratoris sindrom HELLP. Hasil akhir perinatal

8/10/2019 HDK edit-1

28/49

28

serupa pada ketiga kelompok tersebut dan penting diketahui bahwa hasil

akhir akhirnya tidak membaik dengan penundaan pelahiran. Meskipun

demikian, peneliti menyimpulkan bahwa wanita dengan sindrom HELLP,

serta mereka dengan preeklampsia berat saja, dapat ditatalaksana secara

konservartif.

Sibai dan Barton (2007) baru-baru ini mengulas sebagian besar

laporan sejak awal tahun 1990-an mengenai tata laksana koservatif pada

preeklampsi berat. Hasil akhir yang dilaporkan dari tujuh penelitian yang

dipublikasikan sejak tahun 2000 diperlihatkan pada tabel 34.10. Jumlah

total wanita yang dilibatkan adalah lebih dari 1.200 orang, dan meskipun

rerata waktu tambahan yang diperoleh berkisar dari 5 hingga 10 hari,

angka morbiditasnya sangat tinggi. Seperti yang ditunjukkan, komplikasi

berat mencakup solusio placenta, sindrom HELLP, edema paru, gagal

ginjal, dan eklampsia. Ditambah lagi, angka perinatal rata-rata berkisar

dari 39 hingga 133 per 1000. Hambatan pertumbuhan janin sering terjadi,

dan dalam penelitian dari Belanda oleh Genzevoort dkk., (2005), angka

hambatan pertumbuhan perinatal ini mencapai nilai yang sangat tinggi,

yaitu 94%. Telah diperlihatkan bahwa angka kematian perinatal jauh lebihtinggi daripada bayi yang mengalami hambatan pertumbuhan ini, tetapi

hasil akhir pada ibu tidak berbeda bermakna dibandingkankehamilan pada

wanita yang janinnya tidak mengalami pertumbuhan.

Barber dkk., (2009) melakukan penilaian 10 tahun terhadap 3408

wanita dengan preeklampsia berat dari 24 hingga 32 minggu yang telah

dimasukkan ke dalam basis data statistik vital Caifornia. Mereka

menemukan bahwa pemanjangan periode perawatan inap antepartum dirumah sakit berkaitan dengan peningkatan angka kematian ibu dan

neonatus yang sedikit tapi signifikan.

Tata Laksana Konservatif pada Preeklampsia Berat di Trimester

Kedua

Sejumlah penelitian kecil telah berfokus pada tata laksana konservatif

pada sindrom preeklampsia berat sebelum 28 minggu. Pada ulasan

terbaru mereka, Bombrys dkk., (2008) menemukan delapan penelitian

8/10/2019 HDK edit-1

29/49

29

tersebut, yang melibatkan hampir 200 wanitayang mengalami

preeklampsia berat dengan onset sejak usia kehamilan kurang dari 24

hingga genap 26 minggu. Komplikasi pada ibu sering ditemukan, dan tidak

ada 1 janin pun yang dapat bertahan hidup pada ibu yang mengalami

preeklampsia pada usia kehamilan kurang dari 23 minggu. Karena itu,

dianjurkan untuk terminasi kehamilan bagi wanita-wanita seperti ini. Untuk

mereka yang hamil 23 minggu, angka harapan hidup perinatal adalah 18

persen, tetapi morbiditas perinatal belum diketahui. Untuk wanita yang

hamil 24 hingga 26 minggu, harapan hidup perinatal mendekati 60 persen,

dan angka ini mencapai rata-rata 90 persen pada usia kehamilan 26

minggu.

Hasil dari lima penelitian yang dipublikasikan sejak tahun 2000

mengenai wanita dengan preeklampsia berat pada trimester kedua, yang

ditatalaksana secara konservatif diperlihatkan pada tabel 34.11. seperti

yang dapat dilihat, terdapat angka kesakitan dan kematian yang sangat

tinggi pada kehamilan yang sangat kurang bulan ini. Karena hasil

penelitian tersebut, saat ini, tidak terdapat penelitiankomparatif yang

dilakukan pada saat yang bersamaan untuk menguji manfaat perinataltata laksana konservatif dibandingkan terminasi dini karena adanya

ancaman komplikasi berat pada ibu yang mendekati 50 persen.

Glukokortikoid untuk Pematangan Paru-Paru

Dalam usaha mempercepat pematangan paru-paru, glukokortikoid telah

diberikan pada wanita yang mengalamai hipertensi berat, tetapi masih

jauh dari aterm. Terapi ini tampaknya tidak memperburuk hipertensi padaibu, dan telah dilaporkan terjadinya penurunan insiden distress

pernapasan dan perbaikan keadaan janin. Meskipun dmeikian, hanya

terdapat satu penelitian teracak mengenai pemberian kortikosteroid pada

wanita yang mengalami hipertensi untuk mematangkan paru-paru janin

(Amorim, dkk. 1999). Penelitian ini melibatkan 218 wanita dengan

preeklampsia berat dalam usia kehamilan antara 26 dan 34 minggu yang

secara acak diberikan betamethason atau plasebo. Komplikasi pada

8/10/2019 HDK edit-1

30/49

30

neonatus, termasuk distres pernapasan, perdarahan intraventrikular, dan

kematian, menurun secara bermakna pada pemberian betamethason

dibandingkan plasebo. Namun, terdapat dua kematian ibu dan delapan

belas bayi lahir mati.

Kortikosteroid untuk Meringankan Sindrom HELLP

Lebih dari 25 tahun lalu, Thiagarajah dkk., (1984) mengajukan gagasan

bahwa glukokortikoid mungkin juga bermanfaat dalam tata laksana

kelainan nilai laboratorium yang terjadi pada sindrom HELLP. Pada masa

selanjutnya, Tompkins (1999) dan OBrien (2002) beserta rekan mereka

melaporkan efek yang kurang memuaskan. Martin dkk., (2003) membahas

hasil akhir hampir 500 wanita. Sejak tahun 1994 hingga 2000, 90 persen

wanita yang mengalami sindrom HELLP diterapi dengan glukokortikoid.

Hasil akhir mereka lebih baik dibandingkan hasil dari dibandingkan hasil

dari penelitian kohort retrospektif dari tahun 1985 hingga 1991, saat hanya

16 persen wanitadengan sindrom HELLP diterapi dengan kortikosteroid.

Penelitian acak mereka, meskipun membandingkan dua kortikosteroid,

tidak menggunakan kelompok kontrol yang tidak mendapat terapi.

Sejak dilakukannya penelitian observasional tersebut, telahdirancang dua penelitian prospektif teracak untuk menjawab pertanyaan

ini. Fonseca dkk., (2005) melakuakn penelitian teracak pada 132 wanita

yang mengalami sindrom HELLP, mereka dibagi dalam dua kelompok,

yaitu yang mendapatkan dexamethasone dan yang mendapatkan

plasebo. Hasil akhir yang dinilai mencakup durasi rawat inap, waktu

pemulihan nilai-nilai laboratorium yang abnormal, pemulihan parameter

klinis, dan komplikasi yang mencakup gagal ginjal akut, edema paru,eklamsia dan kematian. Tidak ada satu pun yang berbeda bermakna di

antara dua kelompok. Pada studi blinded serupa, Katz dkk., (2008)

melakukan penelitian secara acak pada 105 wanita pascapartum yang

mengalami sindrom HELLP kedalam kelompok yang mendapat

dexamethasone dan yang mendapat plasebo. Mereka menganalisis hasil

akhir yang serupa dengan penelitian Fonseca, dan menemukan bahwa

dexamethasone tidak memiliki manfaat. Pada Gambar 34-16,

8/10/2019 HDK edit-1

31/49

31

diperlihatkan waktu pemulihan hitung trombosit dan kadar aspartat

transeferase (AST) dalam serum. Pemulihan ini hampir identik dalam

kedua kelompok. Maka pemberian kortikosteroid tidak dianjurkan untuk

terapi trombositopenia.

7.7.2 Resiko dan Manfaat Penundaan Pelahiran

Bila dipertimbangkan secara keseluruhan, penelitian-penelitian ini perlu

memberikan penjelasan mengenai klaim-klaim yang terus bermunculan

bahwa tata laksana konservatif pada preeklampsia berat merupakan hal

yang bermanfaat. Tidak diragukan lagi, alasan utama terminasi kehamilan

padd preeklampsia berat adalah demi keselamatan ibu. Tidak terdapat

data yang mendukung bahwa tata laksana konservatif menguntungkan

bagi ibu. Bahkan, tampak sudah jelas bahwa penundaan terminasi untuk

memperpanjang masa kehamilan pada wanita yang mengalami

preeklampsia berat dapat menimbulkan konsekuensi berat pada ibu,

seperti yang diperlihatkan pada Tabel 34-10. Perhatikan solusio plasenta

timbul pada hampir 20 persen dan edema paru pada sekitar 4 persen.

Lebih lanjut, terdapat resiko besar untuk terjadinya eklampsia, perdarahan

serebrovaskular, dan kematian ibu. Temuan-temuan ini bahkan lebihrevelan jika digabungkan dengan kenyataan tidak adanya bukti yang

meyakinkan bahwa hasil akhir perinatal mengalami perbaikan signifikan

dengan pemanjangan periode kehamilan rata-rata sekitar 1 minggu. Jika

tata laksanan ini dilakukan, terdapat beberapa kriteria pada tabel 34-12,

sesuai anjuran Sibai dan Barton (2007), yang seharusnya mendorong

pertimbangan untuk pelahiran.

8/10/2019 HDK edit-1

32/49

32

Tabel 4

EKLAMPSIA

Preeklampsi yang disertai dengan komplikasi kejang umum tonik-klonik

sangat meningkatkan resiko bagi ibu maupun janin. Pada salah satu studi

awal, Mattar dan Sibai (2000) menggambarkan hasil akhir pada 399wanita berturut-turut yang mengalami eklampsia dari tahun 1977 hingga

1998. Komplikasi utama pada ibu mencakup solusio placenta (10%),

defisit neurologis (7%), pneumonia aspirasi (7%), edema paru (5%), henti

jantung-paru (4%), dan gagal ginjal akut (4%). Bahkan, 1% diantaranya

meninggal.

Unit bersalin di Eropa juga melaporkan angka kesakitan dan

kematian ibu serta perinatal yang sangat tinggi pada eklampsia. Beberapa

8/10/2019 HDK edit-1

33/49

33

penelitian di negara maju menunjukkan angka kematian ibu adalah sekitar

1% pada wanita yang mengalami eklamsia, bila dilihat angka ini 100 kali

lebih tinggi daripada angka kematian ibu secara nasional di tiap-tiap

negara.

Kejang eklamptik hampir selalu didahului dengan prreklamsia.

Bergantung pada saat terjadinya kejang, apakah sebelum, saat, atau

setelah persalinan, eklampsia disebut sebagai antepartum, intrapartum

dan pascapartum. Eklampsia paling sering terjadi pada trimester ketiga

dan semakin sering terjadi saat kehamilan mendekati aterm. Pada

beberapa tahun terakhir telah terjadi pergeseran yang semakin besar

kearah periode pascapartum. Pergeseran ini diduga berkaitan dengan

perbaikan asuhan akses pranatal, deteksi preeklampsia lebih dini, dan

penggunaan magnesium sulfat profilaktik. Penting diingat, diagnosis lain

harus dipertimbangkan pada wanita dengan onset kejang lebih dari 48 jam

pascapartum atau pada wanita dengan defisit neurologis fokal, koma yang

berkepanjangan atau eklampsia atipikal.

Tata Laksana Segera pada KejangBangkitan eklamtik dapat berupa kejang hebat. Selama kejang, wanita

tersebut harus diawasi, terutama jalan napasnya. Pergerakan oto dapat

sedemikin kuat sehingga wanita tadi melemparkan dirinya keluar dari

tempat tidur, dan bila tidak dilindungi lidahnya dapat terrgigit akibat

gerakan hebat rahangnya. Fase ini saat otot-otot berkontraksi dan

berelaksasi secara bergantian, dapat berlangsung sekitar 1 menit. Secara

bertahap pergerakan otot dapat menjadi lebih sering dan jarang, dan padaakhirnya wanita tersebut terbaring tidak bergerak. Jika kejang terjadi

dalam kondisi jarang, wanita tersebut biasanya sempat pulih sebagian

kesadarannya setelah tiap serangan. Saat sedang terrbangun ini, dapat

timbul kondisi agresif dalam keadaan setengah sadar. Pada kasus-kasus

berat koma menetap dari suatu kejang ke kejang berikutnya, dan dapat

menyebabkan kematian. Pada kondisi jarang, suatu kejang tunggal dapat

diikuti koma dan wanita tersebut mungkin tidak akan pernah sadar lagi.

8/10/2019 HDK edit-1

34/49

34

Namun pada prinsipnya kematian tidak terjadi hingga timbul kejang yang

sering. Akhirnya dan jarrang juga terrjadi, kejang dapat berlanjjut tanpa

diselingi interval tanpa kejang status epileptikus-dan memerlukan sedasi

dalam bahkan anesetesia umum.

Pernapasan setelah kejang eklamptik umumnya mengalami

peningkatan laju, dan dapat mencapai 50 kali atau lebih per menit sebagai

respons terhadap hiperkarbia, asidemia laktat, dan hipoksemia transien.

Sianosis dapat ditemukan pada kasus-kasus berat. Demam tinggi

merupakan tanda bahaya karena kemungkinan terjadi akibat perdarahan

serebrovaskular.

Proteinuria biasanya ditemukan dan sering berat. Keluarnya urin

dapat berkurang secara nyata, dan terkadang timbul anuria.

Hemoglobinuria dapat terjadi, tetapi hemoglobinemia jarang ditemukan.

Sering juga timbul edema perifer dan wajah yang nyata.

Seperti halnya pada preeklampsia berat, setelah pelahriian

bertambahnya keluarnya urin biasanya merupakan tanda pemulihan dini.

Jika terdapat gangguan fungsi ginjal, kadar kreatinin serum harus

dipantau. Proteinuria dan edema biasanya menghilang dalam satu minggupascapartum. Pada sebagian besar kasus tekanan darah pulih ke kondisi

normal dalam beberapa hari hingga 2 minggu pascapelahiran. Semakin

lama menetapnya hipertensi pascapersalinan dan semakin beratn ya

hipertensi tersebut, maka semakin besar pula kemungkinan pasien

memiliki penyakit vaskular kronis.

Pada eklampsia antepartum, persalinan dapat dimulai secara

spontan sesaat setelah timbul kejang dan persalinan tersebut dapat terjadilebih awal. Jika kejang timbul saat persalinan, kontraksi dapat meningkat

dalam hal frekuensi maupun intensitasnya, dan durasi persalinan dapat

diperpendek. Karena terjadinya hipoksemia dan asidemia laktat pada ibu

akibat kejang, tidak jarang terjadi bradikardia janin pasca kejang.

Bradikardia janian biasanya pulih setelah 3 sampai 5 menit. Namun, jika

menetap lebih dari 10 menit harus dipertimbangkan penyebab lain, seperti

solusio plasenta, dan harus segera dipertimbangkan pelahiran segera.

8/10/2019 HDK edit-1

35/49

35

Edema paru dapat terjadi pada kejang eklamptik. Edema biasanya

disebabkan oleh pnemumonitis aspirasi akibat terinhalasinya isi lambung

saat muntah, hal yang sering terjadi saat kejang. Pada beberapa wanita,

edema paru dapat disebabkan oleh kegagalan ventrikel akibat

bertambahnya afterload, yang mungkin terjadi akibat hipertensi berat dan

pemberian terapi intravena yang agresif. Edema paru yang disebabkan

kegagalan ventrikel semacam ini lebih sering terjadi pada wanita dengan

obesitas morbid dan pada wanita yang sebelumnya telah mengalami

hipertensi kronis, tetapi belum terdiagnosis.

Kadang-kadang, terjadi kematian mendadak bersamaan dengan

kejang eklamptik, atau segera sesudahnya. Pada kasus-kasus semacam

ini, kematian paling sering disebabkan oleh perdarahan otak masif.

Hemiplegia dapat terjadi akibat perdarah subletal. Perdarahan otak lebih

mungkin terjadi pada wanita tua yang memiliki penyakit dasar hipertensi

kronis. Kadang perdarahan dapat terjadi akibat rupturnya aneurisma berry

atau malformasi arteriovenosa.

Pada kira-kira 10% wanita terjaid kebutaan dalam derajat yang

beragam setelah kejang eklamptik. Kebutaan spontan jarang timbul padapreeklampsia. Dua penyebab kebutaan atau gangguan penglihatan

adalah ablasio retina atau iskemia lobus oksipitalis dan edema dalam

derajat yang bervariasi. Pada kedua penyebab ini, prognosis untuk pulih

ke kondisi normal cukup baik dan biasanya pemulihan terjadi sempurna

dalam 1 minggu pascapartum. Sekitar 5 persen wanita mengalami

gangguan kesadaran yang nyata termasuk koma persisten, setelah

kejang. Gangguan kesadaran ini terjadi karena edema serebri ekstensif,dan herniasi transtentorial dapat menyebabkan kematian.

Kadang-kadang, eklampsia diikuti oleh psikosis dan wanita

tersebut menjadi agresif. Psikosis biasanya menetap selama beberapa

hari hingga 2 minggu, tetapi prognosis untuk kembali ke fungsi normal

baik bila tidak terdapat penyakit kejiwaan lain. Pengobatan antipsikotik

dalam yang dititrasi secara cermat telah terbukti efektif pada beberapa

8/10/2019 HDK edit-1

36/49

36

kasus psikosis pascaeklampsia yang ditatalaksana di Rumah Sakit

Parkland.

Diagnosis banding

Umumnya eklampsia lebih mungkin didiagnosis dan jarang terlewatkan.

Epilepsi, ensefalitis, meningitis, tumor otak, sistiserkosis, dan rupturnya

aneurisma otak saat kehamilan lanjut dan masa nifas dapat menyerupai

eklampsia. Namun, hingga penyebab lain disingkirkan, semua wanita

hamil yang mengalami kejang harus didiagnosis awal dengan eklampsia.

Tata Laksana Eklampsia

Seperti hasil dari penelitian yang ada, magnesium sulfat sangatlah efektif

untuk mencegah kejang pada wanita dengan preeklampsia dan mengatasi

kejang pada wanita dengan eklampsia. Regimen untuk eklampsia yang

digunakan di Amerika Serikat mengikuti filosofi yang masih digunakan

hingga saat ini, dan prinsip-prinsipnya adalah sebagai berikut :

1. Pengendalian kejang menggunakan magnesium sulfat dalam dosis

awal yang diberikan secara intravena. Dosis awal ini dilanjutkan

dengan infus magnesium sulfat berkesinambungan.

2. Pemberian obat antihipertensi intermiten untuk menurunkantekanan darah saat dianggap terlalu tinggi hingga berbahaya.

3. Penghindaran penggunaan diuretik kecuali terdapat edema paru

yang nyata, pembatasan pemberian cairan intravena kecuali terjadi

kehilangan cairan yang sangat banyak, dan tidak menggunakan

agen hiperosmotik

4. Pelahiran janin untuk menyembuhkan.

Pada kasus preeklampsia yang lebiih berat, juga kasus eklamsia,magnesiumsulfat yang diberikan secara parenteral merupakan

antikonvulsan yang efektif dan tidak menimbulkan penekanan sistem saraf

pusat pada ibu maupun janin. Magnesium sulfat dapat diberikan secara

intravena melalui infus kontinu atau secara intramuskular melalui injeksi

berkala. Dosis untuk preeklampsia berat adalah sama dengan dosis untuk

eklampsia. Karena persalinan dan pelahiran merupakan saat yang paling

mungkin untuk terjadinya kejang, wanita dengan preeklampsia-eklampsia

8/10/2019 HDK edit-1

37/49

37

biasanya diberikan magnesium sulfat selama persalinan dan 24 jam

pascapartum.

Magnesium sulfat hampir selalu diberikan secara intravena dan di

sebagian besar wilayah, intramuskular tidak diberikan lagi. Perlu

diperhatikan, meskipun persiapannya tidak mahal, larutan magnesium

sulfat tidak mudah didapatkan. Dan bila tidak tersedia maka teknologi

untuk menginfuskannya mungkin juga tidak tersedia. Jadi tidak boleh

dilupakan bahwa obat ini dapat diberikan secara intramuskular dan bahwa

jalur pemberian ini sama efektifnya dengan jalur intravena.

Magnesium sulfat tidak diberikan untuk terapi antihipertensi.

Bersadarkan sejumlah penelitian serta pengamatan klinis berkelanjutan,

magnesium mungkin memiliki efek antikonvulsan spesifik pada korteks

serebri. Biasanya ibu berhenti mengalami kejang setelah dosis awal 4

gram. Dalam satu atau dua jam, ibu dapat cukup sadar untuk mengetahui

orientasi waktu dan tempat.

Saat magnesium sulfat diberikan untuk menghentikan kejam

eklamptik, 10-15% wanitakembali mengalami kejang. Jika ini terjadi, dosis

tambahan magnesium sulfat sebanyak 2 gram dalam larutan 20%diberikan secara perlahan secara intravena. Pada wanita bertubuh kecil,

dosis tambahan 2 gram ini dapat diberikan sekali, dan pada wanita

bertubuh besar dapat diberikan dua kali. Bila diperlukan dapat diberikan

obat tambhan untuk mengendalikan kejang, seperti barbiturat intravena,

seperti amobarbital atau thiopental, diberikan secara lambat. Midazolam

atau lorazepam dapat diberikan dalam dosis kecil tunggal karena

penggunaan berkepanjangan dikaitkan dengan angka mortalitas yanglebih tinggi.

Terapi maintenance magnesium sulfat dilanjutkan hingga 24 jam

postpartum. Untuk eklampsia yang timbul pasca partum, magnesium sulfat

diberikan selama 24 jam setelah onset kejang. Penelitian mengenai

pemberian magnesium pascapartum yang dipersingkat pada 200 wanita

dengan preeklampsia ringan, 7 wanita mengalami perburukan pada terapi

12 jam, sehingga terapi diperpanjang hingga 24 jam, dan hasilnya tidak

8/10/2019 HDK edit-1

38/49

38

ada satupun wanita yang mendapatkan infus magnesium sulfat dalam 24

jam mengalami eklampsia.

Tabel 5

Farmakologi dan Toksikologi

Magnesium sulfat USP adalah MgSO4.7H2O dan bukan hanya

MgSO4 sederhana. Magnesium yang diberikan secara parenteral hamper

seluruhnya diberikan oleh ekskresi ginjal, dan intoksikasi magnesium

jarang terjadi jika laju filtrasi glomerulus tetap normal atau hanya sedikit

menurun. Keluaran urin yang adekuat biasanya berkaitan dengan laju

filtrasi glomerulus dalam batas normal. Meskipun demikian, ekskresi

magnesium tidak bergantung pada aliran urin, dan volume urin/unit waktu

saja tidak mewakili fungsi ginjal. Jadi, kadar kreatinin serum harus

diperiksa untuk mendeteksi tanda penurunan laju filtrasi glomerulus.

Kejang eklampsia hampir selalu dicegah atau dihentikan oleh kadar

magnesium dalam dalam plasma yang dipertahankan pada kisaran 4-7

meq/L, 4,8-8,4 mg/dL, atau 2,0-3,5 mmol/L. Meskipun laboratorium

umumnya melaporkan kadar magnesium total, magnesium bebas atau

terionisasi merupakan senyawa yang aktif untuk menekan eksitabilitas

neuron. Taber, dkk (2002) menemukan bahwa terdapat korelasi yang

buruk antara kadar total dan kadar terionisasi. Penelitian lanjutan

8/10/2019 HDK edit-1

39/49

39

diperlukan untuk menentuakn apakah pengukuran salah satunya

merupakan metode yang lebih baik untuk pemantauan. Seperti

diperlihatkan pada Gambar 34-20, setelah dosis awal 4 g intravena, kadar

magnesium yang dicapai oleh regimen intramuscular dan regimen infus

rumatan 2 g/jam adalah serupa. Berdasarkan pengalaman kami dengan

infus, sejumlah perempuan memerlukan 3 g/jam untuk mempertahankan

kadar magnesium dalam plasma yang efektif. Meskipun begitu, sebagian

besar ahli tidak menganjurkan pengukuran kadar magnesium rutin.

Refleks patella menghilang jika kadar plasma mencapai 10 meq/L-

sekitar 12 mg/dL- mungkin karena efek kuratiformis. Tanda ini merupakan

peringatan akan terjadinya keracunan magnesium. Jika kadar plasma

meningkat melebihi 10 meq/L, pernapasan melemah, dan pada kadar 12

meq/L, terjadi paralisi pernapasan yang diikuti dengan henti napas.

Somjen dkk (1966) menginduksi hipermagnesemia berat pada diri mereka

sendiri dengan menggunakan infus intravena dan mencapai kadar plasma

15 meq/L. Seperti yang telah diperkirakan, pada kadar plasma setinggi itu,

timbul depresi napas yang memerlukan ventilasi mekanis, tetapi

penekanan sensorium tidak sedemikian hebat bila hipoksia masih dapatdicegah.

Terapi dengan kalsium glukonat atau kalsium klorida 1 g intravena,

disertai dengan penghentian magnesium sulfat, biasanya memulihkan

depresi napas ringan hingga sedang. Salah satu diantara kedua obat ini

harus tersedia. Sayangnya, efek kalsium yang diberikan secara intravena

hanya dapat bertahan sesaat bila terdapat kadar toksik yang stabil, Untuk

depresi napas yang berat dan henti napas, intubasi trakea segera danventilasi mekanis dapat menyelamatkan jiwa. Efek toksik langsung pada

miokardium akibat magnesium dalam kadar tinggi jarang terjadi.

Tampaknya disfungsi jantung yang terjadi akibat magnesium disebabkan

oleh henti napas dan hipoksia. Dengan ventilasi yang adekuat, kerja

jantung cukup baik meskipun kadar plasma sangat tinggi.

Karena magnesium dibersihkan hampir seluruhnya oleh ekskresi

ginjal, dosis yang disebutkan tadi dapat terlalu besar jika filtrasi

8/10/2019 HDK edit-1

40/49

40

glomerulus menurun nyata. Dosis awal magnesium sulfat sebesar 4 g

aman diberikan bagaimanapun kondisi ginjal pasien. Dosis awal ini tidak

dikurangi karena setelah distribusi, dosis awal akan mencapai kadar

terapeutik yang diharapkan, dan infus akan mempertahankan kadar

setimbang magnesium. Jadi, hanya laju infus rumatan yang boleh diubah

bila terdapat penurunan laju filtrasi glomerulus. Fungsi ginjal diperkirakan

dengan mengukur kadar kreatinin dalam plasma. Bila kadar kreatinin

dalam plasma > 1,0 mg/mL, kadar magnesium dalam serum digunakan

untuk menyesuaikan laju infus.

Efek akut magnesium parenteral terhadap sistem kardiovascular

pada perempuan dengan preeklampsia berat telah diteliti menggunakan

data yang diperoleh melalui kateterisasi arteri radialis dan pulmonalis.

Setelah dosis 4 g intravena diberikan dalam 15 menit, tekanan darah arteri

rerata sedikit menurun, disertai peningkatan indeks jantung sebesar 13

persen. Jadi, magnesium menurunkan tahanan vaskular sistemik dan

tekanan arteri rerata, dan pada daat sama, meningkatkan curah jantung

tanpa tanda-tanda depresi miokardium. Temuan-temuan ini terjadi

bersamaan nausea dan flushung. Efek kardiovasculer hanya menetapselama 15 menit meskipun infus magnesium dilanjutkan. Akibat terapi

magnesium, kadar magnesium total dalam likuor serebrospinalis akan

sedikit meningkat setara dengan kadar magnesium dalam serum.

Magnesium bersifat antikonvulsan dan neuroprotektif. Beberapa

mekanisme kerja magnesium yang telah diajukan meliputi:

1. Penurunan pelepasan presinaptik neurotransmitter glutamate

2. Penyekatan reseptor N-metil-D-aspartat (NMDA) glutamatergik3. Potensiasi kerja adenosine

4. Perbaikan system pendaparan kalsium dalam mitokondria

5. Penyekatan masuknya kalsium memalui voltage gated channel

Efek pada uterus

Kadar magnesium yang relative tinggi menekan kontraktilitas

myometrium baik in vivo maupun in vitro. Mekanisme penghambatan

kontraktilitas uterus oleh magnesium belum diketahui. Namun,

8/10/2019 HDK edit-1

41/49

41

mekanisme-mekanisme ini umumnya dianggap bergantung pada efek

magnesium terhadap kalsium intrasel. Penghambatan kontraktilitas uterus

pada dosis magnesium setidaknya dibutuhkan 8-10 meq/L untuk

menghambat kontraksi uterus. Hal ini mungkin dapat menjelaskan

mengapa hanya sedikit, bahkan tidak ada, efek uterus yang terlihat pada

pemberian magnesium sulfat untuk preeclampsia. Selain itu, magnesium

juga tidak dianggap oleh banyak ahli sebagai agen tokolitik yang efektif.

Efek pada janin

Magnesium dalam darah ibu yang diberikan secara parenteral

dapat menembus plasenta untuk mencapai keseimbangan dalam serum

janin dan sebagian kecil memasuki cairan amnion. Dalam penelitian

teracak, melaporkan bahwa magnesium berkaitan dengan penurunan

ringan variabilitas laju denyut jantung yang tidak signifikan secara klinis.

Magnesium memiliki efek protektif terhadap timbulnya cerebral palsy pada

bayu dengan berat lahir sangat rendah.

Manfaat klinis Terapi Magnesium Sulfat

Terapi magnesium sulfat dikaitkan dengan penurunan bermakna

insiden kejang berulang dibandingkan dengan pemberian antikonvulsanalternative. Angka kematian ibu yang diberikan magnesium sulfat lebih

rendah dibandingkan angka kematian yang mendapatkan regimen-

regimen lain.

Tata Laksana Hipertensi Berat

Hipertensi yang berbahaya dapat menyebabkan perdarahan

serebrovaskular, ensefalopati hipertensif, dan dapat memicu eklampsia

pada perempuan dengan preeclampsia. Komplikasi lainnya meliputi gagaljantung kongestif afterload dan solusio plasenta.

Karena itu, National High Blood Pressure Education Program

Working Group secara khusus merekomendasikan bahwa tata laksana

mencakup penurunan tekanan darah sistolik hinga 160 mmHg. Selain

itu, Martin dkk, melaporkan hasil pengamatan yang provokatif dan

menekankan pentingnya menata laksana hipertensi sistolik. Mereka

melaporkan temuan pada 28 perempuan terpilih dengan preeclampsia

8/10/2019 HDK edit-1

42/49

42

berat yang mengalami stroke terkait preeclampsia. Sebagian besar stroke

yang dialami perempuan-perempuan ini adalh stroke hemorrhage-93

persen-dan semua perempuan memiliki tekanan sistolik > 160 mmHg

sebelum mengalami stroke. Sebaliknya, hanya 20 persen diantara

perempuan-perempuan tadi yang memiliki tekanan diastolic >110 mmHg.

Tampaknya, paling tidak separuh kasus stroke hemorrhage yang

berkaitan dengan preeclampsia terjadi pada perempuan yang memang

memiliki hipertensi kronis. Hipertensi kronis menyebabkan timbulnya

aneurisma Charcot-Bouchard pada arteri-arteri penetrans profunda yang

merupakan cabang lentikulostriata arteri cerebri media. Arteri tersebut

mendarahi ganglia basalis, putamen, thalamus, dan substantia alba

profunda yang berdekatan, serta pons dan bagian profunda cerebellum.

Pelemahan aneurismal ini menyebabkan arteri-arteri kecil rentan

mengalami rupture pada kondisi hipertensi yang terjadi mendadak.

Karena hasil pengamatan tersebut, kebijakan kami adalah memberikan

terapi antihipertensi pada perempuan yang memiliki tekanan darah sistolik

160 mmHg atau tekanan darah diastolik 110 mmHg.

Obat AntihipertensiTerdapat beberapa obat yang yang tersedia untuk menurunkan

tekanan darah yang sangat tinggi secara cepat pada perempuan dengan

penyakit hipertensi gestasional. Tiga obat yang paling sering digunakan di

Amerika Utara dan Eropa adalah hydralazine, labetalol dan nifedipine.

Selama bertahun-tahun, hydralazine parenteral merupakan satu-satunya,

diantara ketiga obat ini, yang tersedia. Namun, saat ditemukannya

labetalol parenteral, banyak yang beranggapan bahwa obat ini samaefektifnya dengan hydralazine untuk penggunaan obstetric. Kemudian,

ditemukan nifedipine yang diberikan per oral, dan obat ini menjadi sangat

popular sebagai terapi lini pertama untuk hipertensi gestasional berat.

Hydralazine

Hydralazine banyak digunakan untuk terapi hipertensi gestasional

berat. Hydralazine diberikan secara intravena dalam dosis inisial 5 mg,

diikuti dengan dosis 5-10 mg dalam interval 15-20 menit hingga

8/10/2019 HDK edit-1

43/49

43

tercapainya respons yang diharapkan. Beberapa ahli membatasi dosis

total sebesar 30 mg per siklus terapi. Respons sasaran antepartum atau

intrapartum adalah penurunan tekana darah diastolic hingga 90-100

mmHg, tetapi tidak lebih rendah dari ini, agar tidak terjadi perburukan

perfusi plasenta. Secara teoritis, pemberian berulang tiap 15-20 menit

dapat menyebabkan hipotensi.

Seperti halnya obat antihipertensi lain, kecenderungan memberikan

dosis inisal hydralazine yang lebih besar bila tekanan darah lebih tinggi

harus dihindari. Respons terhadap dosis sekecil 5-10 mg sekalipun tidak

dapat diperkirakan berdasarkan derajat hipertensi. Jadi, protocol kami

adalah selalu memberikan 5 mg sebagai dosis inisial. Tekanan darahnya

menurun dalam periode kurang dari 1 jam dari 240-270/130-250 hingga

110/80 mmHg. Deselerasi laju denyut jantung janin yang khas untuk

insufisiensi uteroplasenta tampak saat tekanan darah turun hingga 110/80

mmHg. Deselerasi ini menetap hingga tekanan darah dinaikkan

menggunakan infus cepat kristaloid. Pada beberapa kasus, respons janin

terhadap menurunnya perfusi uterus dapat salah diduga sebagai solusio

plasenta sehingga dilakukan pelahiran caesar darurat yang sebenarnyatidak diindikasikan.

Labetalol

Merupakan obat antihipertensi yang efektif. Labetalol intravena

1 bloker dan bloker nonselektif. Labetalol dibandingkan hydralazine

memiliki efek samping yang lebih sedikit. Di Parkland Hospital, labetalol

diberikan dengan dosis awal 10 mg secara intravena. Jika tekanan darah

tidak menurun hingga mencapai tingkat yang diharapkan dalam 10 menit,kemudian diberikan lagi 20 mg. Dosis tambahan selanjutnya adalah 40 mg

yang diberikan setelah 10 menit kedua, dan dilanjutkan dengan dosis 40

mg lagi jika diperlukan. Jika tidak tercapai respon yang bermanfaat,

kemudiaan diberikan dosis 80 mg. SIbai (2003) menganjurkan dosis

labetalol 20-40 mg tiap 10-15 menit sebanyak yang diperlukan, dengan

dosis maksimum 220 mg per siklus terapi. Kelompok kerja NHBPEP dan

American College of Obstetricians and Gynecologists merekomendasikan

8/10/2019 HDK edit-1

44/49

44

untuk memulai terapi dengan bolus intravena 20 mg, kemudian 80 mg tiap

10 menit, tetapi tidak boleh melebihi dosis total 220 mg per episode yang

diterapi.

Hydralazine vs Labetalol

Labetalol menurunkan tekanan darah secara cepat dan lebih sedikit

menimbulkan takikardi, tetapi hydralazine menurunkan tekanan arteri

rerata ke tingkat yang aman secara lebih efektif. Hydralazine

menyebabkan takikardi dan palpitasi sedangkan labetalol lebih sering

menyebabkan hipotensi dan bradikardi. Efek samping lain yang terjadi

pada penggunaan kedua obat tersebut adalah aritmia.

Nifedipine

Obat calcium channel bloker ini efektif dalam mengendalikan

hipertensi akut terkait kehamilan. Dosi yang dianjurkan dengan dosis insial

10 mg oral yang dapat diulang dalam 30 menit jika diperlukan. Nifedipone

yang diberikan sublingual tidak lagi dianjurkan. Berdasarkan penelitian,

nifedipin sama efektifnya dengan labetalol.

Obat Antihipertensi Lain

Verapamil-antagonis kalsium- yang diberikan melalui infusintravena dengan kecepatan 5-10 mg per jam. Tekanan arteri rerata

diturunkan sebanyak 20%. Nimodipine yang diberikan melalui infus

kontinu atau per oral efektif untuk menurunkan tekanan darah pada

perempuan dengan preeklampsia berat. Ketanserin intravena, suatu

penyekat reseptor serotonergic (5HT2A) selektif. Nitroprusside atau

rutroglycerine dianjurkan oleh sebagian ahli jika tidak didapatkan respon

optimal terhadap obat lini pertama. Dengan kedua obat terakhir ini,toksisitas sianida pada janin dapat timbul setelah 4 jam. Keberhasilan

peneliti yang konsisten cukup dengan terapi lini pertama menggunakan

hydralazine, labetalol, atau kombinasi kedua obat ini dalam pemberian

berurutan, tetapi tidak pernah bersamaan.

8/10/2019 HDK edit-1

45/49

45

Diuretik

Diuresis poten dapat semakin memperburuk perfusi plasenta. Efek

yang segera tampak mencakup penurunan volume intravascular yang

umumnya sudah berkurang sebelumnya dibandingkan dengan volume

pada kehamilan normal. Karena itu, sebelum pelahiran diuretik tidak

digunakan untuk menurunkan tekanan darah. Peneliti membatasi

penggunaan furosemide atau obat sejenisnya saat antepartum hanya

untuk terapi edema paru.

Terapi Cairan

Larutan ringer laktat diberiakn secara rutin dalam laju 60 ml hingga

tidak melebihi 125 mL per jam kecuali terdapat kehilangan cairan

berlebihan akibat muntah, diare, atau diaphoresis atau yang lebih mungkin

kehilangan darah dalam jumlah berlebihan akibat pelahiran. Oliguria

umum dijumpai pada preeclampsia berat. Jadi volume darah ibu

kemungkinan berkurang bila dibandingkan pada kehamilan normal, timbul

keinginan untuk memperbanyak pemberian cairan intravena. Pemberian

cairan yang terkendali dan konservatif lebih dipilih untuk perempuan

dengan eklampsia tipikal yang sudah memiliki cairan ekstrasel dalamjumlah berlebihan, yang didistribusikan secara tidak seimbang antara

ruang intravascular dan ekstravaskular. Pemberian infus cairan dalam

jumlah besar akan meningkatkan resiko edema paru dan otak secara

nyata.

Edema paru

Perempuan sengan preeclampsia berat-eklampsia yang mengalami

edema paru umumnya mengalami edema tersebut pascapartum.Pertama, aspirasi ini lambung, yang dapat terjadi akibat kejang anesthesia

atau sedasi berlebihan, harus disingkirkan. Terdapat 3 penyebab lazim

edema paru pada sindrom preeclampsia berat-edema permeabilitas

kapiler paru, edema kardiogenik, atau kombinasi keduanya.

Sebagian besar perempuan dengan preeclampsia berat akan

mengalami kongestif paru ringan akibat edema permeabilitas. Hal ini

disebabkan oleh perubahan normal pada kehamilan yang diperburuk oleh

8/10/2019 HDK edit-1

46/49

46

sindrom preeclampsia. Tekanan onkotik plasma menurun secara

bermakna pada kehamilan normal aterm karena terjadinya penurunan

kadar albumin dalam serum, dan tekanan onkotik pada eklampsia turun

lebih hebat. Selain itu, baik peningkatan tekanan onkotik cairan

ekstravaskular maupun peningkatan permeabilitas kapiler telah ditemukan

pada perempuan dengan preeclampsia.

Pemantauan Hemodinamik Invasif

Pengetahuan mengenai perubahan patofisiologi kardiovaskular dan

hemodinamik yang berkaitan dengan preeclampsia berat-eklampsia

dikumpulkan dari penelitian-penelitian yang menggunakan pemantauan

invasive dan kateter arteri pulmonalis flow directed. Dua kondisi yang

sering disebut sebgai indikasi pemantauan invasive adalah preeclampsia

yang disertai oliguria atau edema paru. Yang ironis, biasanya justru terapi

oliguria berlebihan yang menyebabkan sebagian besar kasus edema

paru. American College of Obstetricians and Gynecologists

merekomendasikan pemantauan semacam ini hanya dilakuakn untuk

perempuan preeclampsia berat yang memiliki penyakit penyerta berupapenyakit jantung berat, penyakit ginjal berat, atau keduanya, atau pada

kasus hipertensi refrakter, oliguria, edema paru.

Penambahan Volume Plasma

Karena sindrom preeclampsia berkaitan dengan hemokonsentrasi

yang secara langsung sebanding dengan keparahan sindrom, upaya-

upaya untuk menambah volume darah tampaknya logis, setidaknyasecara intuitif. Pemikiran semacam ini telah menyebabkan timbulnya

kebijakan sebagian kalangan untuk menginfuskan bermacam cairan,

polimer polisakarida, konsentrat albumin, atau kombinasi cairan-cairan ini

dalam usaha menambah volume.

Namun, terdapat penelitian observasional yang menggambarkan

komplikasi yang membahayakan khususnya edema paru pada usaha

penambahan volume.

8/10/2019 HDK edit-1

47/49

47

8. KOMPLIKASI & PROGNOSIS

Wanita dengan hipertensi dalam kehamilan harus dievaluasi

selama beberapa bulan pertama post partum.Semakin lama hipertensi

dalam kehamilan menetap setelah melahirkan, semakin besar

kemungkinan wanita tersebut menderita hipertensi kronis. The Woking

Group menyimpulkan bahwa hipertensi dalam kehamilan harus membaik

dalam waktu 12 minggu post partum (National High Blood Pressure

Education Program,2000). Lebih dari waktu tersebut dianggap hipertensi

kronis.

- Resiko pada Kehamilan Berikutnya

Wanita baik dengan hipertensi gestasional atau preeklampsia

beresiko tinggi terkena komplikasi hipertensi dan metabolik pada

kehamilan berikutnya. Semakin awal preeklampsia didiagnosis selama

kehamilan, semakin besar kemungkinan kekambuhan.

Hjartardottir dkk (2006) wanita dengan hipertensi gesatsional

memiliki70 persen risiko kekambuhan untuk hipertensi pada

kehamilan kedua.

Sibai dkk (1986, 1991)

wanita nulipara yang didiagnosis preeklamsia sebelum 30

minggu memiliki risiko kekambuhan setinggi 40 persen pada

kehamilan berikutnya.

Wanita dengan HELLP syndrome beresiko kamubuh sekitar 5%.

Menurut Habli dkk (2009) sekitar 26%, dan juga beresikoterhadap persalinan preterm, IUGR, solutio placenta, dan

persalinan SC.

Lykke dkk (2009b)

Wanita dengan preeklampsia pada kehamilan pertama (32-36

minggu) 2 kali lebih beresiko mengalami preeklampsia pada

kehamilan kedua dibanding wanita yang normotensi.

8/10/2019 HDK edit-1

48/49

48

Persalinan prematur dan IUGR meningkatkan resiko

preeklampsia pada kehamian kedua.

Facchinetti dkk (2009)

Wanita dengan preeklampsia berat yg early onset, cenderung

menderita trombophilia.

Wanitta dengan preeklampsia dan trombophilia memiliki resiko

kambuh 2x lebih besar dari yang tanpa trombophilia.

- Komplikasi Jangka Panjang

Morbiditas Kardiovaskular dan Neurovaskular

Renal Sequelae

Vikse dkk (2008) preeklampsia meningkatkan resiko gagalginjal sebesar 4 kali lipat, dengan resistensi vakular renal dan

perifer yang tinnggi dan penurunan aliran darah ke ginjal

Neurological Sequelae

Aukes dkk (2007) wanita dengan eklampsia umumnya

mengalami gangguan fungsi kognitif.

8/10/2019 HDK edit-1

49/49

9. PREVENTIF

1. Non-Medikamentosa (Modifikasi Gaya Hidup)

a. Manipulasi Diet

- Diet rendah garam (tidak lebih dari 100 mmol/hari (6 gram

NaCl))

- Mengonsumsi makanan kaya buah, sayur, rendah lemak

hewani.

- Menghindari konnsumsi alkohol, rokok, maupun kafein.

- Mongonsumsi suplemen kalsium dan minyak ikan sesuai

anjuran.

b. Olahraga yang cukup sesuai kapasitas

c. Istirahat yang cukup

2. Medikamentosa

a. Obat Kardiovaskular

- Diuretik

- Obat antihipertensi

b. Antioksidan

- Asam askorbat (vit C)

- Alfa tokoferol (vit E)

c. Obat antithrombotik

- Aspirin dosis rendah

- Aspirin/dipiridamol

- Aspirin + heparin

- Ketanserin