HASIL MONITORING DAN EVALUASI SEMESTER I TAHUN 2015 Bandung, 25 Agustus 2015

1

PENDAHULUAN 1

2

JK

DJSN

MASY K/L

DJSN mempunyai kewenangan untuk melakukan

monitoring dan evaluasi

BPJS

DJSN

BPK OJK

DJSN melakukan pengawasan eksternal

terhadap BPJS

REGULATOR

BPJS

FASKES PESERTA

MANFAAT & PELAYANAN

Peta Permasalahan JKN

5

JKN

BPJS

FASKES

K/L/CS

PESERTA

6

Tujuan umum monitoring adalah untuk

mendapatkan data dan informasi sesuai evidence

based tentang penyelenggaraan program jaminan

kesehatan yang dilaksanakan oleh BPJS

Kesehatan.

TUJUAN UMUM

Tujuan Khusus :

1. Melakukan pemantauan penyelenggaraan program

jaminan kesehatan

2. Mengetahui pelayanan penyelenggaraan program

jaminan kesehatan oleh BPJS Kesehatan

3. Mengetahui proses pelayanan kesehatan yang

dilakukan oleh fasilitas kesehatan

4. Menginventarisasi permasalahan dan kendala yang

dihadapi dalam penyelenggaraan jaminan kesehatan

oleh BPJS Kesehatan

TUJUAN KHUSUS

8

No Divre/Kanwil/Provinsi Kab/Kota Waktu

1 Divre I NAD Kota Banda Aceh 21-24 April

2 Divre III Bangka Belitung Kota P. Pinang Kab . Bangka

28 April – 1 Mei

3 Divre VIII Kalimantan Timur Kota Samarinda

5 – 8 Mei

4 Divre XI NTT Kota Kupang Kab. Ende

19 – 23 Mei

5 Divre IX Maluku Kota Ambon 26 – 29 Mei

6 Divre XII Papua Kota Jayapura 8 – 12 Juni

WAKTU DAN LOKASI April – Juni 2015, 6 lokasi

MONITORING JKN SEMESTER I TAHUN 2015 2

9

KEPESERTAAN : Cakupan Kepesertaan Nasional s.d Juni 2015

TARGET

PBI NON PBI

Integrasi Jamkesda

TOTAL

Eks Askes/TNI/

POLRI

PPU Badan Usaha

Individu

168.656.638

86.426.543

19.534.154

18.347.445

12.753.614

10.613.788

147.675.544

Cakupan :

1. Jumlah peserta / target = 87,56%

2. Jumlah peserta / jumlah penduduk* = 57,80%

*Estimasi penddk thn 2015 BPS = 255.461.700

KEPESERTAAN : Cakupan Kepesertaan Nasional s.d. Juni 2015

PBI 59%

Eks Askes/TNI/POLRI

13%

PPU Badan Usaha 12%

Individu 9%

Integrasi Jamkesda

7%

12

KEPESERTAAN : Trend Pertumbuhan Kepesertaan Des 2014 - Juni 2015

-

20,000,000

40,000,000

60,000,000

80,000,000

100,000,000

120,000,000

140,000,000

160,000,000

Integrasi Jamkesda

Individu

PPU Badan Usaha

Eks Askes/TNI/POLRI

PBI

KEPESERTAAN : Cakupan Kepesertaan 6 Lokasi

No. Provinsi

Jumlah Peserta JKN (Jiwa)

Jumlah Penduduk (Ribu Jiwa)

Cakupan Kepesertaan (%)

Target 2015 Juni 2015 2015 Thd Target

(%)

Thd Jumlah Penduduk

(%)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

1 Aceh 4.993.349 4.857.214 5.002,000 97,2 97

8 Kep. Bangka Belitung

781.136 663.271 1.372,800 84,9 48,3

19 Nusa Tenggara Timur

3.622.271 3.424.702 5.120,100 94,5 66,9

23 Kalimantan Timur

2.170.954 1.715.109 4.068,600 79 42,2

31 Maluku 1.254.498 1.028.994 1.686,500 82 61

33 Papua 3.587.217 3.249.643 3.888,400 90,5 83,6

14

Kepesertaan

Angka Cakupan Kepesertaan

• Secara nasional, cakupan kepesertaan s.d. bulan Juni 2015 mencapai 147.675.544 jiwa atau 57,80% dari jumlah penduduk tahun 2015. Jika dibandingkan dengan cakupan pada Desember 2014, kondisi s.d Juni mengalami peningkatan sebesar 9,6 % (14.251.891jiwa) dalam kurun waktu 6 bulan.

• Secara nasional, cakupan kepesertaan terbesar didominasi oleh PBI APBN dan PBI APBD (Integrasi Jamkesda) sebanyak 66%, eks Askes 13%, PPU BU 12% dan Individu sebanyak 9%

• Untuk mencapai target kepesertaan tahun 2015 sebanyak 168,7 Juta, masih harus mengejar angka sekitar 21 juta jiwa.

• Aktivasi kepesertaan Badan Usaha yang akan dimulai pada 1 Juli 2015 memberikan kesempatan untuk penambahan target kepesertaan tersebut.

15

Kepesertaan

Angka Cakupan Kepesertaan

• Dari 6 lokasi monitoring, 2 provinsi dengan cakupan dibawah 50 % yaitu Kepulauan Bangka Belitung dan Kalimantan Timur. Kondisi di Kep Bangka Belitung diindikasikan adanya Jamkesda yg belum berintegrasi ke JKN dan cakupan Badan Usaha yg masih rendah. Provinsi Kalimantan Timur sebanyak 45% penduduknya sebagai peserta Jamkesda yang masih belum berintegrasi ke JKN

• Sementara itu, cakupan untuk Nusa Tenggara Timur, Maluku dan Papua didominasi oleh kepesertaan PBI APBN yang mencapai 70 – 80% kepesertaan

• Pada sisi yang lain, Aceh memiliki cakupan terbesar mencapai 97%, hal ini terwujud dengan integrasinya JRA ke JKN BPJS Kesehatan.

16

Kepesertaan

Angka Cakupan Kepesertaan

• Dari aspek penggunaan NIK sebagai Identitas utama peserta, sampai dengan Juni 2015, sebanyak 57.378.321 peserta telah memiliki NIK dan sebanyak 90.397.223 peserta belum memiliki NIK. Dengan demikian hanya 38,85% peserta yang telah memiliki NIK dalam master data kepesertaan.

• Dapat dikatakan bahwa ekspansi cakupan kepesertaan sebaiknya diarahkan pada Integrasi Jamkesda yang dicanangkan tuntas pada Desember 2016 dan perluasan peserta Badan Usaha.

17

Kepesertaan

Trend Pertumbuhan Kepesertaan

• Pada Tahun 2014, trend pertumbuhan kepesertaan ditandai dengan terus meningkatnya kepesertaan PBPU / individu.

• Berbeda dengan tahun 2014, pada Januari – Juni 2015, trend pertumbuhan kepesertaan ditandai dengan melambatnya tingkat pertumbuhan peserta individu. Hal ini diduga terjadi karena terbitnya regulasi BPJS tentang Pendaftaran Peserta Bukan Penerima Upah.

• Pada peserta PPU Badan Usaha, terjadi peningkatan pertumbuhan kepesertaan

FASKES : Jumlah FKTP, Rasio FKTP/Peserta : Nasional

-

50,000,000

100,000,000

150,000,000

FKTPPESERTA

RASIO

jum

lah

pe

sera

FKTP PESERTA RASIO

Series1 18,347 147,675,544 8,049

19

Pelayanan

Rasio FKTP

• Secara nasional, pada rentang Januari – Juni 2015, rasio FKTP terhadap peserta menunjukkan angka yang semakin menjauh dari kondisi ideal (1 : 5000). Meskipun telah terjadi penambahan kerjasama dengan FKTP, namun belum sebanding dengan laju pertumbuhan peserta.

• Pada tahun 2014, rasio peserta terhadap FKTP mencapai angka 1 : 7237, sampai dengan bulan Juni 2015, rasio tersebut beranjak ke 1 : 8.049

20

Pelayanan

Rasio FKTP • Pada 6 lokasi monitoring, rasio tertinggi (1 : 8985) terjadi di

Aceh, selanjutnya Papua (1 :6377), rasio terendah terjadi di Kalimantan Timur yaitu 1 : 3910 (cakupan kepesertaan rendah)

• Kondisi ini menggambarkan bahwa, pertambahan FKTP belum sebanding dengan pertambahan peserta.

• Target peserta tahun 2015 sebanyak 168 juta jiwa, untuk mencapai kondisi ideal rasio FKTP diperlukan sekitar 33.600. Saat ini FKTP yang telah bekerjasama sebanyak 18.347, sehingga masih diperlukan sebanyak 15.253 FKTP.

• Selain penambahan jumlah FKTP, penting dan perlu diperhatikan adalah persebaran FKTP, sehingga peserta tidak menumpuk pada FKTP tertentu saja

TERKAIT FKTP

Uji petik pada 10 Puskesmas Non BLUD, diperoleh informasi sebagai berikut :

1. Terkait Utilisasi : 9 dari 10 Puskesmas tersebut menjawab < 15%

2. Terkait Rujukan : < 10% terjadi pada 2 Puskesmas; 11 %-20% terjadi pada 6 Puskesmas dan > 20% terjadi pada 2 Puskesmas

3. Terkait kapitasi : 6 Puskesmas menyatakan bermasalah, dalam hal besaran kapitasi secara keseluruhan dan prosentase dana operasional.

TERKAIT FKRTL

Uji petik pada 8 Rumah Sakit, 4 BLUD, 1 Non BLUD dan 3 Swasta diperoleh informasi sebagai berikut :

1. Terkait Klaim : 7 rumah sakit menyatakan pembayaran klaim berjalan lancar. Namun RS tidak menerima feedback terkait selisih antara klaim yg diajukan dengan yang dibayarkan oleh BPJS Kesehatan. Adanya permintaan perbedaan tarif untuk RS Swasta

2. Terkait obat-obatan : 5 Rumah Sakit menyatakan bermasalah/kesulitan dalam hal ketersediaan obat

3. Terkait jasa medis : 5 Rumah sakit menyatakan sudah menerima dan membayarkan jasa medis.

23

Iuran

Pengumpulan Iuran

• Pendapatan Iuran s.d. April 2015 sebesar Rp. 16.023.064.515.848. Pendapatan iuran terbesar berasal dari PBI APBN sejumlah Rp. 6,6 Trilyun (41%).

• Berdasarkan data BPJS Kesehatan s.d. April 2015 pembayaran manfaat sebesar Rp. 18.446.876.004.346, sehingga terdapat selisih antara pendapatan iuran dan pembayaran manfaat. Kondisi ini dapat mengindikasikan ketidaksesuaian antara iuran dengan manfaat.

• Penegakan sanksi dan kepatuhan menjadi prioritas untuk kolektibilitas iuran

24

Iuran dan Pembayaran

Rasio Klaim

• Rasio klaim menunjukkan angka lebih dari 100%, (kondisi s.d. April 2015)

• Hal ini memberikan warning warna “merah” yang berarti kondisi bahaya.

• Diperlukan strategi dan langkah-langkah pengendalian klaim.

25

PENERIMAAN IURAN DAN PEMBAYARAN MANFAAT

No Uraian Jumlah

1 Pendapatan Iuran 16.023.064.515.848

2 Pembayaran Manfaat 18.446.876.004.346

Rasio Klaim 115 %

Sumber : BPJS Kesehatan, Kondisi s.d. April 2015

KONDISI JAWA BARAT 4

26

KEPESERTAAN : Cakupan Kepesertaan Provinsi Jawa Barat s.d Juni 2015

TARGET

PBI NON PBI

Integrasi Jamkesda

TOTAL

Eks Askes/TNI/

POLRI

PPU Badan Usaha

Individu

29.012.429 14.758.324 2.617.488 3.274.151 2.889.578 805.799 24.345.290

Cakupan :

1. Jumlah peserta / target = 83,9%

2. Jumlah peserta / jumlah penduduk* = 52,1%

*Estimasi penddk thn 2015 BPS = 46.709.600

KEPESERTAAN : Cakupan Kepesertaan Di Provinsi Jawa Barat s.d. Juni 2015

PBI 67%

Eks Askes/TNI/POLRI

12%

PPU Badan Usaha

8%

Individu 10%

Integrasi Jamkesda

3%

29

KEPESERTAAN : Trend Pertumbuhan Kepesertaan Prov. Jawa Barat Des 2014 - Juni 2015

-

5,000,000

10,000,000

15,000,000

20,000,000

25,000,000

Integrasi Jamkesda

Individu

PPU Badan Usaha

Eks Askes/TNI/POLRI

PBI

30

Kepesertaan

Angka Cakupan Kepesertaan

• Cakupan kepesertaan di Provinsi Jawa Barat secara keseluruhan telah mencapai 52,1%, didominasi oleh PBI APBN sebanyak 67%, eks Askes 12%, PPU BU 8% dan Individu sebanyak 10%. Sedangkan kepesertaan PBI APBD (Integrasi Jamkesda) hanya mendakup sebanyak 3%.

• Untuk mencapai target kepesertaan tahun 2015 sebanyak 29 Juta, masih harus mengejar angka sekitar 5 juta jiwa.

• Aktivasi kepesertaan Badan Usaha yang akan dimulai pada 1 Juli 2015 memberikan kesempatan untuk penambahan target kepesertaan tersebut.

FASKES : Pertambahan FKTP di Prov. Jawa Barat Jan-Mei 2015

-

200

400

600

800

1,000

1,200

Januari Februari Maret April Mei

Dokter PraktekPerorangan

Faskes TNI/Polri

Klinik Pratama

Puskesmas

FASKES : Rasio FKTP Terhadap Peserta Jan – Mei 2015

-

5,000,000

10,000,000

15,000,000

20,000,000

25,000,000

1 2 3 4 5

FKTP 2,217 2,244 2,262 2,271 2,315

PESERTA 22,373,357 22,769,642 23,168,907 23,506,790 23,843,109

RASIO 10,091 10,146 10,242 10,350 10,299

jum

lah

pe

sert

a

33

Pelayanan

Rasio FKTP

• Secara Nasional, Pada tahun 2014, rasio peserta terhadap FKTP mencapai angka 1 : 7237, sampai dengan bulan Juni 2015, rasio tersebut beranjak ke 1 : 8.049

• Di Provinsi Jawa Barat, Rasio peserta terhadap FKTP menunjukan angka yang lebih tinggi dari angka rasio nasional, yaitu 1 : 10.229.

• Meskipun terjadi pertambahan FKTP namun belum sebanding dengan pertambahan peserta.

• Oleh karena itu, selain penambahan jumlah FKTP, penting dan perlu diperhatikan adalah persebaran FKTP, sehingga peserta tidak menumpuk pada FKTP tertentu saja

34

Permasalahan

1. DJSN tidak secara khusus melakukan cek lapangan ke Jawa Barat. Dijadwalkan pada Semester II tahun ini. Terdapat sejumah pengaduan kepada DJSN

2. Kepesertaan abdi dalem Kesultanan Kasepuhan Cirebon. Hasil klarifikasi ke BPJS Kes Cirebon dan pertemuan dengan Sultan Sepuh Cirebon, diperoleh informasi bahwa Kesultanan kasepuhan tidak mampu membayarkan iuran bagi karyawannya dan meminta keringanan pembayaran iuran. Hal ini dikarenakan abdi dalem tidak menerima upah sesuai UMK.

3. Pengaduan masyarakat, terjadinya insiden urun biaya dari peserta (OOP) di rumah sakit di wilayah kota Depok.

4. Pemberitaan media : terkait penyalahgunaan dana kapitasi di Kabupaten Subang.

HAL-HAL YANG PERLU MENDAPAT PERHATIAN 5

35

36

1. Penguatan regulasi, persamaan persepsi implementasi

2. Data kepesertaan, penggunaan NIK dalam master data

3. Integrasi Jamkesda ke JKN BPJS Kesehatan

4. Percepatan perluasan kepesertaan Badan usaha

5. Pelayanan obat

6. Optimalisasi sistem rujukan berjenjang

7. Menekan terjadi insiden urun biaya dari peserta

8. Sosialisasi, advokasi kepada Peserta

TERIMA KASIH

37