Hasil Follow Up Pasien Selama Di RS
description
Transcript of Hasil Follow Up Pasien Selama Di RS
HASIL FOLLOW UP PASIEN SELAMA DI RSMSRuang/ TanggalPerkembanganTerapi yang diberikan AssessmentMasalah
POLI
27-10-14
Pkl 11. 00S: Kedua kaki bengkak sejak 2 minggu yll, Keluhan tambahan: dada berdebar-debar, mual, suara serak, tidak tahan di tempat panas, benjolan dileher sejak 10 th yll, sering berkeringat, tangan gemeteran, BAB 3-4 kali/hariTD : 120/80 mmHg
N: 92 x/mnt
S : 36 0CRR : 20BB: 42 kg
TB : 155 cm
Mata : Ca +/+ , Si +/+Leher : Benjolan (+) ukuran 4x2x1cm, tidak berbatas tegas, , konsistensi kenyal, tidak nyeri tekan, JVP 5+4 cm H2O.
Pulmo : SD Ves+/+, Rbh -/-, Rbk -/-, Wh -/-
Cor: terab SIC V LMCS, S1>S2, regular, takikardi, murmur(+)Pul. Parasternal (+), Pul. Epigastrik (+).Abd: datar, BU (+) meningkat, nyeri tekan (-)
Ekstremitas : Tremor, akral hangat, hiperhidrosis, edem kedua kaki, hematom (+) tangan kiri.
Rawat ruang dahliaIVFD D5% 12 tpm
Inj. Impugan 1 x 2 amp
Po. Propanolol 2x1
Po. PTU 3x100mg
Lab darah
Hb: 7.1 L
Ht : 20 L
Leukosit : 4390
Erit : 2,7 x 10^6 L
Trombosit : 105.000 L
Ureum : 49.4 H
Kreatinin : 0.94
GDS : 145
SGOT : 50 H
SGPT : 27 L
HipertiroidPJTKeadaan umum, anemia sedang, edema kedua kaki, hematom tangan kiri (sus. PAD).
Bangsal28-10-14
Pkl 06.30
H+1S: Kedua kaki bengkak, tidak tahan panas, sedikit sesak napas, dada berdebar, kulit lembab & berkeringat banyak, tangan kiri hematom, berkeringat, tremor, BAB 3x/hari, suara serak, benjolan dileher sejak 10 th yll.
TD : 140/105 mmHg
N : 105 x/menit
RR : 26 x/ menit
Suhu : 37 0CMata : Ca +/+ , Si +/+
Leher : Benjolan (+) ukuran 4x2x1cm, tidak berbatas tegas, , konsistensi kenyal, tidak nyeri tekan, JVP 5+4 cm H2O.
Pulmo : SD Ves+/+, Rbh -/-, Rbk -/-, Wh -/-
Cor: terab SIC V LMCS, S1>S2, regular, takikardi, murmur(+) ,Pul. Parasternal (+), Pul. Epigastrik (+).
Abd: datar, BU (+) meningkat, nyeri tekan (-)
Ekstremitas : Tremor, akral hangat, hiperhidrosis, edem kedua kaki, hematom (+) tangan kiri.
IVFD D5% 12 tpm
Inj. Impugan 1 x 2 amp
Po. Propanolol 2x1
Po. PTU 3x100mg
Po. Furosemid 3x1A
Po. Simarc 1x2 mgProgram :
EKG
Saturasi tangan kiri
Tranfusi PRC 3 kolf
Foto polos & USG manus sinistraCek T3, T4, TSH
Hipertiroid
PJTHipertensi grade 1
Suspek PADKeadaan umum, VS, edem kedua kaki, hematom tangan kiri sus. PAD.
Bangsal
29-10-14
Pkl 06.30
H+2S: Kedua kaki bengkak, sedikit sesak napas, dada berdebar, kulit lembab & berkeringat banyak, tangan kiri hematom, berkeringat, tremor, BAB 4x/hari, benjolan dileher sejak 10 th yll.
TD : 120/60 mmHg
N: 100 x/menit
RR: 26 x/ menit
Suhu: 36,7 0C
Sat O2 tangan kiri
98, 68,69,86,96.
Mata : Ca +/+ , Si +/+
Leher : Benjolan (+) ukuran 4x2x1cm, tidak berbatas tegas, , konsistensi kenyal, tidak nyeri tekan, JVP 5+4 cm H2O.
Pulmo : SD Ves+/+, Rbh -/-, Rbk -/-, Wh -/-
Cor: terab SIC V LMCS, S1>S2, regular, takikardi, murmur(+).
Abd: datar, BU (+) meningkat, nyeri tekan (-)
Ekstremitas : Tremor, akral hangat, hiperhidrosis, edem kedua kaki, hematom (+) tangan kiri.
IVFD D5% 12 tpm
Inj. Impugan 1 x 2 amp
Po. Propanolol 2x1
Po. PTU 3x100mg
Po. Furosemid 3x1A
Po. Simarc 1x2 mgHeparin 15.000/24 jam
Konsul bedah (+) : Pulsasi a. radialis (+), a. brachialis (-), a. Ulnaris (-).
Sus. PAD, tindakan Arteriografi.
Hipertiroid
PJT
Suspek PADKeadaan umum, kedua kaki bengkak, menunggu hasil program yang direncanakan.
Bangsal30-10-14
Pkl 06.30
H+3S: Pasien tampak lemah, demam, kedua kaki bengkak, sedikit sesak napas, dada berdebar, kulit lembab & berkeringat banyak, tangan kiri hematom, berkeringat, tremor, BAB 2x/hari, benjolan dileher sejak 10 th yll.
KU: Lemah
TD : 140/60 mmHg
N: 98 x/menit
RR: 26 x/ menit
Suhu: 38,5 0C
Sat O2 tangan kiri
92,93,95,94,90.
Mata : Ca +/+ , Si +/+
Leher : Benjolan (+) ukuran 4x2x1cm, tidak berbatas tegas, , konsistensi kenyal, tidak nyeri tekan, JVP 5+4 cm H2O.
Pulmo : SD Ves+/+, Rbh -/-, Rbk -/-, Wh -/-
Cor: terab SIC V LMCS, S1>S2, regular, takikardi, murmur(+), Pul. Parasternal (+), Pul. Epigastrik (+)
Abd: datar, BU (+) N, nyeri tekan (-)
Ekstremitas : Tremor, akral hangat, hiperhidrosis, edem kedua kaki, hematom (+) tangan kiri.
IVFD D5% 12 tpm
Inj. Impugan 1 x 2 amp
Po. Propanolol 2x1
Po. PTU 3x100mg
Po. Furosemid 3x1A
Po. Simarc 1x2 mgHeparin 15.000/24 jam
PRC masuk 2 kolf
Lab
T3: 7.2 H
T4 : 4.99 H
TSH : S2, regular, takikardi, murmur(+), Pul. Parasternal (+), Pul. Epigastrik (+)
Abd: datar, BU (+) N, nyeri tekan (-)
Ekstremitas : Tremor, akral hangat, hiperhidrosis, edem kedua kaki, hematom (+) tangan kiri.
IVFD D5% 12 tpm
Inj. Impugan 1 x 2 amp
Po. Propanolol 2x1
Po. PTU 3x100mg
Po. Furosemid 3x1A
Po. Simarc 1x2 mgHeparin 15.000/24 jam
Lab
Hb: 9,2 L
Leu : 3160 L
Ht : 25 L
Erit : 3,4 x 10^6 L
Trombosit : 52.000 L
T3: 7.2 H
T4 : 4.99 H
TSH : S2, regular, takikardi, murmur(+), Pul. Parasternal (+), Pul. Epigastrik (+)
Abd: datar, BU (+) N, nyeri tekan (-)
Ekstremitas : Tremor, akral hangat, hiperhidrosis, edem kedua kaki, hematom (+) tangan kiri.
IVFD D5% 12 tpm
Inj. Impugan 1 x 2 amp
Inj. Vit K 2x1 mg
Po. Propanolol 2x1
Po. Tirosol 2x1
Po. Furosemid 3x1A
Po. Simarc 1x2 mgHeparin 15.000/24 jam
Lab
PT : 19.9 H
APTT : 71.9 H
Echo & foto manus sinistra : terlampir
Program:
USG Tiroid (4/11/14)
Hipertiroid
PJT
PAD
Kedua kaki bengkak
Bangsal
2-11-14
Pkl 06.30
H+6S : lemes, dada berdebar, tangan kiri hematom, berkeringat, tremor, benjolan dileher sejak 10 th yll.
TD : 140/80 mmHg
N: 80 x/menit
RR: 24 x/ menit
Suhu: 37,1 0C
Mata : Ca +/+ , Si +/+
Leher : Benjolan (+) ukuran 4x2x1cm, tidak berbatas tegas, , konsistensi kenyal, tidak nyeri tekan, JVP 5+4 cm H2O.
Pulmo : SD Ves+/+, Rbh -/-, Rbk -/-, Wh -/-
Cor: terab SIC V LMCS, S1>S2, regular, takikardi, murmur(+), Pul. Parasternal (+), Pul. Epigastrik (+)
Abd: datar, BU (+) N, nyeri tekan (-)
Ekstremitas : Tremor, akral hangat, hiperhidrosis, hematom (+) tangan kiri.
IVFD D5% 12 tpm
Inj. Impugan 1 x 2 amp
Inj. Vit K 2x1 mg
Po. Propanolol 2x1
Po. Tirosol 2x1
Po. Furosemid 3x1A
Po. Simarc 1x2 mgHeparin 15.000/24 jam
PP:
-Echo terlampir
-USG dopler manus sinistra terlampir
-Foto polos manus sinistra terlampir
Program
Cek INR
Hipertiroid
PJT
Hipertensi grade 1
PAD
Keadaan umum
Bangsal
2-11-14
Pkl 23.45H+7Pasien dikonsulkan ke dr. Pugud Sp. PD dengan keluhan pingsan setelah berdiri lama dan berjalan ke kamar mandi.S : lemah, demam, dada berdebar, tangan kiri hematom, tremor, benjolan dileher sejak 10 th yll.
TD : 160/60 mmHg
N: 80 x/menit
RR: 24 x/ menit
Suhu: 37,7 0C
Mata : Ca +/+ , Si +/+
Leher : Benjolan (+) ukuran 4x2x1cm, tidak berbatas tegas, , konsistensi kenyal, tidak nyeri tekan, JVP 5+4 cm H2O.
Pulmo : SD Ves+/+, Rbh -/-, Rbk -/-, Wh -/-
Cor: terab SIC V LMCS, S1>S2, regular, takikardi, murmur(+), Pul. Parasternal (+), Pul. Epigastrik (+)
Abd: datar, BU (+) N, nyeri tekan (-)
Ekstremitas : Tremor, akral hangat, hiperhidrosis, hematom (+) tangan kiri.
Hb: 9,2 L
Leu : 3160 L
Ht : 25 L
Erit : 3,4 x 10^6 L
Trombosit : 52.000 L
GDS : 145
PT : 19.9 H
APTT : 71.9 H
Instruksi dr.Pugud Sp.PD
Inj. Cefotaxim 2x1 gr ( skin testPo. Paracetamol 3x1
Po. Furosemid ( stop
Terapi lain lanjutkan
Cek elektrolit , ureum, kreatinin ulang Hipertiroid
PJT
Hipertensi grade 2
PAD
Perbaikan keadaan umum
Bangsal
3-11-14
Pkl 06.30
H+8S : lemes,dada berdebar, tangan kiri hematom, tremor, benjolan dileher sejak 10 th yll.
TD : 120/60 mmHg
N: 86 x/menit
RR: 24 x/ menit
Suhu: 36,5 0C
Mata : Ca +/+ , Si +/+
Leher : Benjolan (+) ukuran 4x2x1cm, tidak berbatas tegas, , konsistensi kenyal, tidak nyeri tekan, JVP 5+4 cm H2O.
Pulmo : SD Ves+/+, Rbh -/-, Rbk -/-, Wh -/-
Cor: terab SIC V LMCS, S1>S2, regular, takikardi, murmur(+), Pul. Parasternal (+), Pul. Epigastrik (+)
Abd: datar, BU (+) N, nyeri tekan (-)
Ekstremitas : Tremor, akral hangat, hiperhidrosis, hematom (+) tangan kiri.
IVFD D5% 12 tpm
Inj. Impugan 1 x 2 amp
Inj. Vit K 2x1 mg
Po. Propanolol 2x1
Po. Tirosol 2x1
Po. Simarc 1x2 mgHeparin 15.000/24 jam
Lab:
Hb: 11.3
Ht : 31
Leu : 8170
Trom : 78.000 L
Ureum : 46.3
Kreatinin : 0.34
GDS : 82
PT : 15
APTT : 71.9
INR : 1.36
Elektrolit :
Na : 133 L
K : 2.6 L
Cl :98
Ca : 5.8 LHipertiroid
PJT
PADPerbaikan keadaan umum
Bangsal
4-11-14
Pkl 06.30
H+9S :dada berdebar, BAB 3x/hari, tangan kiri hematom, tremor, benjolan dileher sejak 10 th yll.
TD : 120/60 mmHg
N: 86 x/menit
RR: 24 x/ menit
Suhu: 36,5 0C
Mata : Ca +/+ , Si +/+
Leher : Benjolan (+) ukuran 4x2x1cm, tidak berbatas tegas, , konsistensi kenyal, tidak nyeri tekan, JVP 5+4 cm H2O.
Pulmo : SD Ves+/+, Rbh -/-, Rbk -/-, Wh -/-
Cor: terab SIC V LMCS, S1>S2, regular, takikardi, murmur(+), Pul. Parasternal (+), Pul. Epigastrik (+)
Abd: datar, BU (+) N, nyeri tekan (-)
Ekstremitas : Tremor, akral hangat, hiperhidrosis, hematom (+) tangan kiri.
IVFD D5% 12 tpm
Inj. Impugan 1 x 2 amp
Inj. Vit K 2x1 mg
Po. Propanolol 2x1
Po. Tirosol 2x1
Po. Simarc 1x2 mgHeparin 15.000/24 jam
Koreksi kalium dengan KCL 2 flas dalam RL 500 cc dalam 8 jam
Po. KSR 2x1
Hipertiroid
PJT
PADPerbaikan keadaan umum, elektrolit perlu koreksi
Bangsal
5-11-14
Pkl 06.30
H+10S :dada berdebar, BAB 3x/hari, tangan kiri hematom, tremor, benjolan dileher sejak 10 th yll.
TD : 120/60 mmHg
N: 105 x/menit
RR: 24 x/ menit
Suhu: 37,3 0C
Mata : Ca +/+ , Si +/+
Leher : Benjolan (+) ukuran 4x2x1cm, tidak berbatas tegas, , konsistensi kenyal, tidak nyeri tekan, JVP 5+4 cm H2O.
Pulmo : SD Ves+/+, Rbh -/-, Rbk -/-, Wh -/-
Cor: terab SIC V LMCS, S1>S2, regular, takikardi, murmur(+), Pul. Parasternal (+), Pul. Epigastrik (+)
Abd: datar, BU (+) N, nyeri tekan (-)
Ekstremitas : Tremor, akral hangat, hiperhidrosis, hematom (+) tangan kiri.
Po. Propanolol 2x1
Po. Tirosol 2x1
Po. Simarc 1x 2 mgPo. KSR 2x1
Program :
Cek Elektrolit ulang (bagus(mobilisasi( BLPL
Lab :
Na: 133
K : 3.5
Ca : 75
Cl : 102
HipertiroidGraves diseasePJT
PAD
Rumah Pasien
9-11-14S: dada berdebar-debar, BAB 3x/hari, Benjolan dileher sejak 10 th yll
TD : 120/60 mmHg
N: 110 x/menit
RR: 20 x/ menit
Suhu: 36 0C
Mata : Ca -/- , Si +/+Leher : Benjolan (+) ukuran 4x2x1cm, tidak berbatas tegas, , konsistensi kenyal, tidak nyeri tekan, JVP 5+4 cm H2O.
Pulmo : SD Ves+/+, Rbh -/-, Rbk -/-, Wh -/-
Cor: teraba SIC V LMCS, S1>S2, regular, takikardi, murmur(+), Pul. Parasternal (+), Pul. Epigastrik (+)
Abd: datar, BU (+) N, nyeri tekan (-)
Ekstremitas : Tremor, akral hangat
Obat masihHipertiroid
PJT
Poli
12 -11-14
Pkl 11.30S :dada berdebar, BAB 2x/hari, benjolan dileher sejak 10 th yll.
TD : 120/60 mmHg
N: 100 x/menit
RR: 20 x/ menit
Suhu: 36,1 0C
Mata : Ca -/- , Si +/+Leher : Benjolan (+) ukuran 4x2x1cm, tidak berbatas tegas, , konsistensi kenyal, tidak nyeri tekan, JVP 5+4 cm H2O.
Pulmo : SD Ves+/+, Rbh -/-, Rbk -/-, Wh -/-
Cor: terab SIC V LMCS, S1>S2, regular, takikardi, murmur(+), Pul. Parasternal (+), Pul. Epigastrik (+)
Abd: datar, BU (+) N, nyeri tekan (-)
Ekstremitas : Tremor, akral hangat
Po Tyrozol no 60 2 x10 mg tab
Po Propanolol no 60 2 x 10 mg
Po Warfarin no 15 1x1Hipertiroid Atrial fibrilasirapid ventrikel response
Rumah pasien
2 3-11-14
Pkl 11.00S: bengkak kedua kaki, gusi berdarah
TD : 120/60 mmHg
N: 88 x/menit
RR: 20 x/ menit
Suhu: 36,1 0C
Mata : Ca -/- , Si +/+Leher : Benjolan (+) ukuran 4x2x1cm, tidak berbatas tegas, , konsistensi kenyal, tidak nyeri tekan, JVP 5+4 cm H2O.
Pulmo : SD Ves+/+, Rbh -/-, Rbk -/-, Wh -/-
Cor: terab SIC V LMCS, S1>S2, regular, takikardi, murmur(+), Pul. Parasternal (+), Pul. Epigastrik (+)
Abd: datar, BU (+) N, nyeri tekan (-)
Ekstremitas : Tremor, akral hangat
Po Tyrozol no 60 2 x10 mg tab
Po Propanolol no 60 2 x 10 mg
Po Warfarin no 15 1x1
Poli
2 4-11-14
Pkl 11.00S: bengkak kedua kaki, gusi berdarah
TD : 100/60 mmHg
N: 86 x/menit
RR: 20 x/ menit
Suhu: 36,1 0CBB: 43 kgMata : Ca -/- , Si +/+Leher : Benjolan (+) ukuran 4x2x1cm, tidak berbatas tegas, , konsistensi kenyal, tidak nyeri tekan, JVP 5+4 cm H2O.
Pulmo : SD Ves+/+, Rbh -/-, Rbk -/-, Wh -/-
Cor: terab SIC V LMCS, S1>S2, regular, takikardi, murmur(+), Pul. Parasternal (+), Pul. Epigastrik (+)
Abd: datar, BU (+) N, nyeri tekan (-)
Ekstremitas : Tremor, akral hangat
Po Tyrozol no 60 2 x10 mg tab
Po Propanolol no 60 2 x 10 mg
Po Warfarin no 15 1x5 mg
Po Furosemid 2x1CHF
Graves disease
AF
Diagnosis Kerja Hipertiroid dengan PJT, Hipertensi grade 2, dan PADTatalaksanaPo Tyrozol no 60 2 x10 mg tab
Po Propanolol no 60 2 x 10 mg tab
Po Warfarin no 15 1x1mg tabPrognosisad vitam : dubia ad bonam
ad sanam: dubia ad bonam
ad fugsionam : dubia ad bonam
1936