40

Rekonstruksi Wajah Kompleks

Aldona Jedrysiak, M.D.

Baylor College of Medicine, Houston, Texas, U.S.A.

Larry H.Hollier, M.D.

Texas Children’s Hospital and Baylor College of Medicine, Houston,

Texas, U.S.A.

I. PENDAHULUAN

A. Hasil yang terbaik didapatkan ketika rekonstruksi dilakukan sesegera

mungkin untuk mempertahankan aspek fungsional dan mencegah terjadinya

perubahan bentuk akibat terbentuknya luka.

B. Hal yang ideal adalah rekonstruksi satu tahan dengan jaringan yang memiliki

vaskularisasi baik, tipis dan lunak yang mengandung seluruh komponen

untuk memperbaiki defek yang ada.

C. Pemeriksaan preoperatif seringkali harus dilakukan oleh ahli prostetik untuk

menentukan kebutuhan akan prostesis maksilofacial.

D. Kombinasi antara teknik alloplastic dengan autogenous dapat digunakan

untuk mengoptimalkan hasil rekonstruksi.

E. Transfer jaringan mikrovaskular seringkali berguna untuk defek yang

kompleks

Pembuluh darah – pembuluh darah resipien adalah arteri temporal

superficial, arteri fasialis, atau arteri cervicalis.

Pendekatan secara tim lebih dipilih untuk ablasi yang simultan dan flap

harvest.

1

II. REKONSTRUKSI MIDFACE

Termasuk kedalamnya pipi, hidung, dasar orbita, maksila dan palatum.

A. Tujuan Rekonstruksi

1. Memperbaiki bentuk tulang dan jaringan tulang dari wajah

2. Penunjang yang keras untuk palatum molle

3. Pemisahan oronasal

4. Penunjang untuk bola mata

5. Menghilangkan sinus maksilaris

6. Memperbaiki atau mempertahankan aspek fungsional termasuk fungsi

respirasi, berbicara, menelan dan mengunyah

B. Skeletal Support

Penunjang skeletal seringkali diikutsertakan dalam rekonstruksi. Bone graft dapat

digunakan.

C. Jaringan Lunak

1. Kulit

Flap cervicofacial dan cervicopectoral dapat digunakan untuk defek yang

besar. Seluruh bagian pipi dapat direkonstruksi sebagai satu bagian estetil

tetapi tidak jarang memerlukan flap delay.

Transfer jaringan fasciocutaneous (contoh: forearm radial) dapat

memberikan cakupan yang baik.

2. Volume – free flap memiliki kemampuan untuk mentransfer jaringan dalam

jumlah besar. Beberapa ahli bedah memilih untuk menggunakan flap jaringan

lunak apabila penunjang skeletal tidak ada. Flap rectus abdominis merupakan

pilihan yang populer.

Penempatan intraoral untuk menghilangkan sinus maksilaris

Skin paddle intraoral dapat mengendur seiring dengan berjalannya waktu.

Otot harus dibiarkan untuk reepitelisasi

2

III. REKONSTRUKSI ORBITAL

Kualitas hasil yang didapatkan tergantung pada kelopak mata. Ketika kelopak

mata tidak ada maka akan mendapatkan hasil yang baik.

A. Terdapat Bola Mata

1. Pengembalian volume orbital normal merupakan hal yang penting untuk

mencegah terjadinya enoftalmus

2. Rekonstruksi dasar orbita:

Bone graft cranial atau alloplasti dapat digunakan

Perbaikan anatomi bentuk dasar yang normal merupakan hal yang penting

untuk mencegah terjadinya malposisi bola mata pasca operasi

B. Tidak Terdapat Bola Mata

1. Volume orbita yang baik harus dipertahankan agar retensi bola mata prostetik

dapat digunakan

2. Lapisan orbital:

Skin graft paling sering digunakan. Flap fascia temporoparietal mungkin

digunakan untuk dasar vaskularisasi untuk graft jika diperlukan

Prostesis sementara harus dipertahankan pasca operasi untuk

meminimalisasi kontraksi skin graft

3. Rekonstruksi prostetik---ketika kelopak mata tidak ada, maka rekonstruksi

defek prostetik komplit harus dipertimbangkan

IV. REKONSTRUKSI HIDUNG TOTAL

Harus menyusun kembali kulit, lapisan dan penunjang.

A. Kulit

1. Flat dahi—yang paling banyak digunakan

Berasal dari arteri supratroklear, dengan suplai darah collateral dari arteri

angular.

Defek dahi sebesar 3 cm dapat ditutup secara primer; sebaliknya untuk

bagian door dapat dibiarkan sembuh dengan sendirinya.

3

Untuk pasien dengan garis rambut rendah, dapat dibuat ekstensi ke arah

rambut atau flap dapat diletakkan secara oblique menyilang dahi untuk

meningkatkan panjang flap

2. Flap scalping

Jarang digunakan

Paling dibutuhkan untuk menyediakan jaringan untuk rekonstruksi hidung

total

3. Flap radial forearm

Menyediakan volume yang besar untuk cakupan yang tipis, tetapi tidak

sesuainya warna merupakan sebuah masalah.

Hanya dipertimbangkan jika flap dahi tidak dapat digunakan

Bekas luka pada tempat donor tidak optimal

B. Lapisan

1. Flap mucosa septum---dapat didasari secara anterior atau secara dorsal

2. Flap nasolabial

3. Skin graft---bagian bawah dari flap dahi dapat diberikan skin graft sebagai

prosedur awal.

C. Skeletal support

1. Bone graft cantilever harus difiksasi secara kuat ke area radix dengan

menggunakan sekrup ataupun flap

2. Septum dapat dipasang engsel ataupun di rotasi untuk memberikan support,

sehingga septum yang tersisa cukup.

D. Rekonstruksi Prostetik (lihat Chapter 43)

4

V. REKONSTRUKSI BIBIR (LIHAT CHAPTER 38)

A. Tujuan

1. Mempertahanakan kemampun sfingter oral

2. Mempertahankan kemampuan apertura stoma

3. Memperbaiki kulit dan vermiliom dalam hubungan yang baik

4. Memberikan sensasi

B. Pilihan

1. Bibir yang ada---defek <25%-30% dapat ditutup secara primer

2. Bibir kebalikan

Flap abbe---baik untuk defek bibir atas bagian tengah. Pedikel dibagi

dalam 10-14 hari

Flap estlander---baik untuk defek lateral. Dapat menyebabkan distorsi

komisura.

Flap gillies fan

3. Jaringan yang dekat:

Pipi---flap Bernard Webster dapat merekonstruksi 100% defek pada bibir

bawah tetapi merupakan flap nonfungsional yang dapat berperan sebagai

bendungan untuk sekresi oral

Flap Karapandzic:

Defek hingga 80% dapat ditutup. Microstomia dapat menjadi masalah.

Microstomia dapat ditemukan pada tahap kedua dengan flap Abbe.

Sfingter oral fungsional dipertahankan oleh inervasi ke flap pada saat

diseksi.

4. Free flap

Free flap forearm radial adalah pilihan yang terbaik

Indikasi—defek pada seluruh bagian bibir dan pipi

Keutuhan bibir dapat menjadi masalah.

5

VI. REKONSTRUKSI TULANG PADA DEFEK WAJAH KOMPLEKS

A. Bone graft yang tidak memiliki vaskularisasi

1. Memerlukan dasar yang memiliki vaskularisasi baik

2. Graft besar (> 6cm), radiasi dan luka yang signifikan merupakan

kontraindikasi relatif

3. Kemungkinan akan memerlukan rekonstruksi jaringan lunak pada saat

penempatan.

B. Bone graft yang memiliki vaskularisasi

1. Berguna pada rekonstruksi defek maksilofacial dengan dasar resipien yang

avaskular

2. Lebih sulit untuk dibentuk dibandingkan dengan free graft, karena adanya

keterbatasan pedikel

3. Free flap fibula osteocutaneous adalah flap yang terbaik karena volume dan

panjang tulang serta luasnya kulit yang ada

4. Flap iliaca, scapula, dan forearm radial adalah pilihan flap microvaskular

lainnya

Gambar 1 pilihan flap osteofasciocutaneous flap untuk rekonstruksi defek

wajah

6

C. Implan osseointegrated (Lihat chapter 12, 43, 114)

1. Konsep—“jangkar” yang diletakkan pada tulang dapat menyatu ke tulang

yang baru tumbuh. Prostesis kemudian dipasang dengan sekrup ke jangkar

tersebut

2. Kulit yang tipis merupakan kulit yang dipilih untuk tempat implan.

3. Implan dental, mata, hidung dan telinga adalah tempat dimana prostesis

sering digunakan

VII.FLAP

A. Flap Cervicofacial

1. Untuk rekonstruksi pipi komplek dengan ukuran defek <6 cm

2. Suplai darah berasal dari arteri facialis

3. Ketahanan ditingkatkan dengan mengelevasi flap ke bidang SMAS

4. Flap harus dipotong pada bagian inferior diseksi untuk meningkatkan

jangkauan

5. Defek dengan ukuran diameter lebih dari 6 cm dapat ditutup dengan

memanjangkan diseksi ke arah dada (flap cervicopectoral)

B. Flap Temporoparietal

1. Dapat ditransfer sebagai pedikel ataupun free flap

2. Berguna untuk menutup bone graft yang terlihat untuk meningkatkan daya

tahan atau sebagai dasar vaskularisasi untuk skin graft pada cranium

3. Bidang diseksi hanya dalam pada folikel rambut

4. Sebelum ditransfer sebagai free flap, eksplorasi pedikel untuk mendeteksi

adanya anomali vena yang ada pada sepertiga kasus

C. Flap Galea-Frontalis

1. Dasar anterior terdapat pada arteri supratroklear atau supraorbital

2. Bidang elevasi terdapat diatas galea pada jaringan subcutaneous yang

menyatu dengan suplai darah aksial

3. Flap yang terbaik untuk menutupi sinus frontal atau defect basis cranii

7

D. Flap Dahi

1. Untuk rekonstruksi midface, termasuk pipi dan hidung

2. Dasar flap harus dipertahankan sesempit mungkin untuk meningkatkan

mobilitas

3. Prosedur delay dapat digunakan untuk meningkatkan ketahanan flap pada

perokok

4. Flap yang berukuran lebih dari 3 cm dapat menyebabkan terbentukya defek

pada donor yang sebagian besar dapat ditutup secara primer

5. Ekspansi kulit pasca operasi dapat digunakan untuk penutupan tempat donor,

tetapi kontraksi rebound dari flap dapat menjadi masalah

VIII. FREE FLAP (LIHAT CHAPTER 2)

A. Flap Radial Forearm

1. Dasarnya pada arteri radialis, kemudian ke vena comitante dan vena

cephalical

2. Kemungkinan terdapat tulang yang memiliki vaskularisasi diantara tempat

masuknya pronator teres dan brachio-radialis. Ikatan fleksor pollicis longus

harus diambil dengan flap untuk mempertahakn perforator ke tulang

3. Kulit didapatkan dari pergelangan tangan hingga sepertiga bagian atas

forearm

4. Nervus (nervus cutaneus antebrachial lateral) mungkin diikutsertakan untuk

menginervasi flap

5. Mungkin dielevasi sebagai flap hanya untuk wajah untuk menutup insisi

bagian donor

6. Tes allen normal harus dikonfirmasi untuk flap harvest

7. Kekurangan—bagian donor yang harus di skin graft

B. Free Flap Scapular/Parascapular

1. Flap yang sangat serbaguna yang menyediakan kombinasi kulit, otot, dan

tulang untuk masalah rekonstruktif

2. Dasarnya adalah arteri circumfleksa scapular

8

3. Ketika digunakan untuk flap osteocutaneous, dapat menyediakan hingga 15

cm tulang corticocancellous

4. Flap dapat dideepitelisasi untuk menyediakan jaringan untuk mengisi defek

5. Kekurangan—paddle cutaneous tebal dan posisi intraoperatid berubah untuk

flap harvest

C. Free Flap Fibula (Flap pilihan untuk rekonstruksi mandibula)

1. Dasarnya adalah arteri dan vena peroneal

2. Skin paddle yang tipis dan lunak

3. Dapat digunakan untuk menutupi kulit luar dan lapisan intraoral

4. Tulang dapat dibagi dengan multipel osteotomu untuk memperbaiki defek

kompleks akibat suplai darah yang tersegmen

5. Angiografi preoperatif diindikasikan ketika pemeriksaan vaskular preoperatif

menunjukkan hasil yang abnormal

6. Suplai darah kulit berasal dari septum intermuscular posterolateral—cabang

septocutaneous dan musculocutaneous dari arteri peroneal melalui fleksor

hallucis longus dan soleus

D. Flap Rectus Abdominis

1. Paling baik untuk mengisi defek yang besar dan dalam

2. Menyediakan jaringan dalam jumlah besar dengan pedikel vaskular yang

panjang (10 cm) dan arteri besar (2,5 mm)

3. Tidak memerlukan pergantian posisi intraoperatif, sehingga flap harvest yang

simultan dapat dilakukan

4. Skin paddle mungkin dapat secara vertikal, horizontal ataupun oblik. Arah

oblik memungkinkan pengambilan kulit dalam jumlah besar

E. Flap Latissimus Dorsi

1. Dasarnya adalah arteri torakodorsalm dengan subdivisi cabang lateral dan

medial pada otot

2. Flap kulit besar atau otot memungkinkan. Dapat dikombinasi dengan flap

serratus anterior atau scapular menggunakan pedikel subscapular

9

3. Digunakan karena ukurannya yang besar, ukuran panjang dan diameter

pedikel yang cukup dan morbiditas bagian donor yang minimal

F. Free Flap Serratus Anterior

1. Dasarnya adalah cabang serratus dari arteri dan vena torakodorsal

2. Kemungkinan mengikutsertakan tulang

3. Wing scapula mungkin terjadi jika 3-4 bagian otot terbawah digunakan

4. Mungkin menggunakan pedikel yang sama untuk menutup defek yang besar\

G. Free Flap Arteri Circumfleksa Iliaca

1. Dapat digunakan dengan otot obliqus internal untuk meningkatkan volume

2. Menyediakan tulang dengan volume besar tetapi tidak dapat di osteotomi

secara agresif sebagai fibula karena kurangnya suplai darah

3. Berguna untuk defek hemimandibular

10