GUDANG GARAM STRATEGIC PARTNERSHIP

Nomor : S16/0/016/JTH/01/11-SM

Yang bertanda tangan di bawah ini,Nama : Type OutletAlamat* : Nomor KTP :NPWP :No. Telepon :

Dalam hal ini bertindak selaku pemilik dan/atau penanggungjawab Toko.......................... menyatakan telah menerima dari PT. Gudang Garam, Tbk. Kompensasi sejumlah Rp. 618.557 dalam rangka pelaksanaan VISION OF CENTRAL JAVA – BADAK 16 SURYA yang berlangsung selama periode 3 Bulan, dimulai pada................. dan berakhir pada.........................., yang pelaksanaannya selama periode dimaksud diatas tunduk pada ketentuan, persyaratan, dan tahapan pembayaran sebagai berikut :

KETERANGAN TAHAP 1 TAHAP 2 TAHAP 3(PELUNASAN)

JUMLAH

Kompensasi Rp 618.557 Rp 618.557DPP (50%) Rp 309.278 Rp 309.278PPh Pasal 21 yg berlaku [5%/6%]

Rp (18.557) Rp (18.557)

Jumlah bersih Rp 600.000 Rp 600.000

PENERIMA KOMPENSASI (Nama Jelas) :

(Tanggal) :(Nama jelas):(Tanggal) :

(Nama Jelas) :(Tanggal) :

(Nama Jelas) :(Tanggal) :

*Alamat lengkap toko

===============================KETENTUAN DAN PERSYARATAN PROGRAM=========================

Merek (brand) produk : 16 FS Materi promosi yang harus terpasang : 1. Visual Planel 2.Visual Sticker Body Unit

3. Blocking Display 4. Visual Poster Materi promosi tersebut diatas adalah milik PT Gudang Garam, Tbk. Dan hanya dapat diganti dan/atau

dipindahkan oleh PT Gudang Garam, Tbk. Pemilik dan/atau penanggung jawab toko wajib merawat dan menjaga material promosi dimaksud sehingga

tampak bersih, dalam keadaan baik, dan tidak terhalangi sebagian atau seluruhnya. Pemilik dan /atau penanggung jawab toko wajib menyediakan dalam jumlah cukup ,memanjang , dan

menjual produk sesuai dengan harga yang diminta PT.Gudang Garam , Tbk.sebagai berikut :1. ....................... 2. .................... 3. ........................ 4. ..................... 5. ...................... 6. .............................

Pembayaran pajak reklame dan perizinan sehubungan dengan penempatan materi promosi tersebut diatas sepenuhnya menjadi tanggung jawab PT Gudang Garam Tbk.

Apabila selama masa periode perjanjian berjalan terjadi sesuatu hal yang menyebabkan pemilik dan/atau penanggung jawab toko menutup atau tidak mengoperasikan kembali toko miliknya, maka pemilik dan/atau penanggung jawab toko wajib mengembalikan sisa uang kontrak yang belum terpakai, kecuali terjadi hal-hal yang disebabkan oleh keadaan memaksa (Force Majeure) atau segala kejadian di luar kontrol, termasuk bencana alam, kebakaran, kecelakaan, pemogokan, banjir, perang, atau peraturan pemerintah, dan bilamana timbul perselisihan akan diselesaikan secara musyawarah mufakat.

SA P GN G Rombong S