Penanganan diet pada gagal ginjal kronis

Terapi secara umum •Didapatkan adanya empat tujuan terapi diet antara lain : 1. Mencegah atau mengatasi obesitas dan diabetes melitus2. Mencegah atau meminimalisasi toksik uremia dan metabolisme pada gagal ginjal3. Mengurangi resiko kerusakan jantung dan pembuluh darah4. Menghentikan progresif kerusakan ginjal

Derajat CKD Tanda, gejala dan terapi 1 GFR normal/meningkat. GFR 90 mL/menit

Terjadi hiperfiltrasi dengan peningkatan tekanan kapiler di glomerulus. Ginjal lebih besar. Terdapat protein dalam urin dan serum kreatinin menandai progresifitas kerusakan ginjal. Pada derajat ini dianjurkan untuk mengubah pola hidup sehat.

2 Kerusakan ginjal dengan penurunan ringan fungsi ginjal. GFR 60-89 mL/menit. Glomerulus mengalami kerusakan. Biasanya tekanan darah masih normal. Terdapat albuminuria <30mg/d

3 Kerusakan ginjal dengan penurunan sedang fungsi ginjal. GFR 30-59 mL/menit. Terdapat albuminuria 30-300 mg/d. Fungsi ginjal makin mengalami penurunan, terdapatnya uremia, hipertensi, anemia, osteodistrofi. Asupan protein dibatasi 0,8g/kgbb

4 Penurunan berat fungsi ginjal. GFR 15-29 mL/menit. Terdapat nefropati, proteinuria >300 mg/d, hipertensi, peningkatan kreatinin (1,1-1,3mg/dL) Asupan protein dibatasi 0,8g/kgbb Gejala: mual, muntah, nafas uremic, anoksia, sulit konsentrasi, neuropaty Terapi : kontrol setiap 3 bulan untuk kreatinin, hemoglobin, kalsium dan fosfat serum. Dilakukannya hemodialisa dan transplantasi ginjal. Asupan protein dibatasi 0,8 g/kgbb

5 Gagal ginjal atau end stage ranal disease. GFR <15 mL/menit Gejala: anoreksia, mual dan muntah, sakit kepala, lemah, anuria, pembengkakan pada mata dan tungkai, otot kram, pigmentasi dll. Terapi: hemodialisa, perotoneal dialisis, transplantasi ginjal.

Pengelolaan Nutrisi pada GGK Sebelum Memulai Program DialisisisTujuannya adalah:1.Menjaga keseimbangan nitrogen2.Memperlambat progresivitas GGK3.Mempertahankan Status nutrisi secara normal

Protein• LFG = 75-25mL/1,73m²/min → diet rendah protein dan

fosfor dapat menunda penggunaan hemodialisa, transplantasi atau hemodialisa tetap. Anjuran protein yang diberikan 0,6 g/kgBB/hari.

• Bila pasien tidak bisa tahan terhadap diet ini, kadar protein dapat ditingkatkan menjadi 0,75-0,8 g/kgBB/hari.

• Bila pasien masih tidak bisa tahan dengan pola diet ini dapat diberikan pola alternatif berupa pemberian suplementasi sembilan asam amino esensial sejumlah 7-10 g/hari, disertai 0,5-0,73 g/kgBb/hari protein berkualitas rendah untuk meningkatkan palabilitas makanan protein.

• LFG < 25 mL/1,73 m²/mnt tanpa hemodialisa, metabolit toksik dari nitrogen sudah bertambah banyak. Diet rendah protein (LPD) yang mengandung fosfor dan kalium yang lebih sedikit akan mengurangi metabolit

• Rekomendasi intake protein : 0.6-0.75g/kgBB/hari, dimana >0.35g/kg/hari protein dengan kandungan asam amino esensial yang baik

• Pada pasien dengan dyalisis therapy membutuhkan protein lebih banyak karena lebih banyak protein yang dibuang dari dialisis. Protein : 1.1-1.2g/kgBB/hari

Energi• Rekomendasi pada pasien berusia sampai 60

tahun yang sedang menjalani hemodialisa mendapatkan 35kkal/kg/hari

• Usia >60 tahun : 30kkal/kg/hari• Ini juga dapat digunakan pada pasien tanpa

hemodialisa dnegan LFG < 50 ml/1.73m2/min• Usahakan mengkonsumsu makanan yang tinggi

energi, rendah protein, dan fosfor• Intake karbohidrat sebesar : 50-60% total kalori

dan berasal dari polisakarida.• Serat sebesar 20-30 gr/ hari

Lemak

• Target kadar LDL pada pasien CKD adalah 70 mg/dL• Lemak : 25-35% total kalori• PUFA : 10% dari total kalori• MUFA : 20% dari total kalori• Lemak jenuh : <7% total kalori• Kolesterol : 200 mg/hari• Pada pasien dengan trigliserida yang meningkat dapat

dilakukan pemeriksaan L-carnitine, apabila L-carnitine rendah dapat diberikan suplementasi 0.5-1gr/hari. Pada pasien hemodialisa 1.5gr/hari

Karbohidrat

• Intake karbohidrat sebesar : 50-60% total kalori dan berasal dari polisakarida.

• Polisakarida berguna untuk menurunkan kadar trigliserida

• Menurunkan intake dan fruktosa• Contoh polisakarida :

Serat

• Serat sebesar 20-30 gr/ hari• Serat yang larut seperti : pektin, psylium dapat

menurunkan total kolesterol pada pasien hiperkolesterolemia. Menurunkan kadar trigliserida puasa pada pasien hipertrigliseridemia.

Fosfor• Nilai normal yang disarankan untuk pasien dialisis : 3-

6mg/dL• Ditemukan di produk susu, biji-bijian kering, kacang

dan daging• Diet rendah fosfor dinyatakan dapat menurunkan laju

progresi dari gagal ginjal kronik• Untuk stadium 3-5 biasanya membutuhkan diet

rendah fosfat sekitar 800-1000 mg/hari• Pada pasien stadium 5 biasanya memerlukan fosfat

binder, seperti alumunium karbonat dan alumunium hidroksida, biasa 1 butir 500mg dimakan 2-4 butir 3-4 kali sehari.

Kalsium

• Nilai normal kalsium : 8.5-10.5 mg/dL ditemukan pada susu dan pada sayuran hijau

• Pasien non dialisis dengan CKD stage 5 biasanya memerlukan 1200-1600 mg/hari kalsium kecuali jika mereka mengkonsumsi suplemental 1.25 dehidroxycholesterol (calsitriol)

• Pada pasien CKD stage 3-5 memerlukan suplemen calsitriol : 800mg/hari dari kalsium

• Sebagai indikasi awal total asupan kalsium dalam diet tidak mencapai 2000mg/hari

Vitamin D dan Analognya

• Kalsitriol– Meningkatkan absorbsi kalium dan fosfor di usus– Meningkatkan serum kalsium– Menurunkan PTH serum– Menurunkan aktifitas alkali fosfatase serum– Mengurangi resopsi tulang– Mengurangi fibrosis entosteal– Memperbaiki osteomalasia

• Kalsitiol atau vitamin D aktif lain diindikasikan untuk :– Hiperparatiroidisme– Osteitis fibrosa– Osteomalasia campuran– Hipokalsemia berat

• Pasien CKD dengan kekurangan vitamin D miopati (otot proksimal anggota gerak atau kelemahan umum)

• Keuntungan peningkatan kekuatan tulang dan otot, mengurangi resiko CHD dan kemungkinan hipertensi dan kanker.

• Suplemen vitamin D3 (cholecalciferol) 800 IU/hari, direkomendasikan untuk pasien dengan CKD derajat 3-5

• Terapi dari nondialisispasien dengan CKD derajat 3-5 dengan kalsitriol atau vitamin D dimulai 0,25-0,5 ug/hari. Serum kalsium harus dimonitor dan jika rendah dan tidak melebihi 0,5 mg/dL dengan dosis tertentu, dosis dapat dinaikkan 0,25-0,5 ug/hari tiap 4-6 minggu

Magnesium

• CKD derajat 5 memiliki absorbsi sekitar 50% magnesium dari usus

• Ekskresi magnesium terutama melalui ginjal

• Hipermagnesemia dapat terjadi pada CKD. Pembatasan diet pada pasien CKD adalah rendah magnesium (100-300 mg/hari untuk setiap 40 gr protein)

• Pasien non-dialisis dapat diberikan sekitar 200 mg/hari dari magnesium.

Garam dan Air• Garam adalah mineral yang bebas terfiltrasi dari

glomerulus (nilai normal : 135-145 mEq/L)

• Ginjal normal dapat memfiltrasi 99% garam

• Tinggi natrium dan air peningkatan tekanan darah, volume overload, udem pulmonal dan CHF

• Bila rendah anjurkan pasien mendapatkan cairan sebanyak <4% BB

• Kerusakan ginjal dan penurunan GFR penurunan reabsorbsi tubular secara progresif

• End Stage Renal Disease (GFR 4-10 mL/menit) edem, hipertensi, gagal jantung kongestif

• Pasien non dialisis dengan gagal ginjal tingkat lanjut asupan garam 1000-3000 mg/hari (40-130 mEq) dan air sekitar 1500-3000 mL

Kalium

• Kalium mempengaruhi kontraksi otot terutama otot jantung. Jumlah yang tinggi dapat menyebabkan jantung berhenti berkontraksi. Jumlah rendah dapat menyebabkan gejala-gejala kelemahan otot dan fibrilasi atrial. (nilai normal : 3,5-5,5 mEq/L)

• Hindari makanan dengan kandungan kalium >250 mg/sajian dan batasi asupan harian <2000mg.

• Sumber makanan yang mengandung kalium :– Buah-buahan

• Tinggi kalium : alpukat, pisang, belewah, melon, kiwi, mangga, jeruk, pepaya

• Rendah kalium : apel, beri, anggur, lemon, persik,pir, nanas, semangka

– Sayuran• Tinggi kalium : kacang-kacangan, labu, kentang, bayam, ubi,

tomat• Rendah kalium : wortel, kol, kembang kol, timun, kacang

hijau, bawang– Lain-lain

• Tinggi kalium : susu, yoghurt, coklat, sirup, kacang, garam, kecambah

• Rendah kalium : donat, nondairy creamer, sorbet, dll

• Hiperkalemia pada gagal ginjal dipengaruhi oleh :

– Urin 1000 mL/hari atau lebih, sekresi kalium di tubular dalam sisa fungsi nefron cenderung meningkat, dan karena itu pembersihan kalium tidak jatuh seiring dengan GFR.

– Ekskresi kalium fekal meningkat karena sekresi usus besar meningkat. Jadi pasien dengan CKD biasanya tidak menjadi hiperkalemi kecuali dalam keadaan intak kalium yang besar, acidemia, oliguri, atau hipoaldosteron.

Elemen Trace• Penyakit ginjal kronik gangguan produksi EPO yang

berguna untuk menstimulasi sumsum tulang belakang untuk memproduksi sel darah merah anemia

• Terapi oral ferrosus sulfat 300 mg sampai 3x perhari, satu setengah jam sehabis makan

• Serum feritin merupakan indikator yang akurat untuk menilai kadar besi pada paien dengan gagal ginjal. Pasien yang mendapat tranfusi umumnya memiliki nilai feritin serum sekitar 800-5000 ng/ml (normalnya 68ng/ml untuk wanita dan 150ng/ml untuk laki-laki). Bila kadar feritin <100 ng/ml, zat besi IV umumnya diberikan

• Zinc mengisi kebanyakan jaringan normal dalam gagal ginjal. Pada CKD nondialisis, pecahan ekskresi zinc di urin meningkat, namun karena GFR berkurang total ekskresi dari zinc di urin cenderung normal atau berkurang

• Pada CKD nondialisis peningkatan beban alumunium dalam tubuh

• Pengikat alumunium terpisah, diet rendah fosfor dan pengikat fosfat nonalumunium mengontrol serum level fosfor

Vitamin

• Pasien dengan CKD lanjut (stage 3-5) cenderung kekurangan vitamin larut air.

• Vitamin B6, vitamin C dan asam folat paling banyak kekkurangan pada pasien dengan CKD nondialisis dan pasien dialisis.

• Defisiensi vitamin B12 jarang.• Suplementasi vitamin E melindungi sel darah merah

pada pasien uremik (belum jelas) tidak terlalu dianjurkan.

• Suplemen vitamin K harus dihindari karena umumnya pasien mendapat terapi antikoagulan seperti warfarin.

• Anjuran suplementasi vitamin untuk mencegah atau koreksi defisiensi vitamin:– Pyridoxine hydrochloroide, 5 mg pada CKD

nondialisis dan 10mg pada maintanance hemodyalysis atau chronic peritoneal dialysis.

– Asam folat 1 mg– Vitamin B12 3 ug/hari

– Vitamin C 70mg/hari

Asidosis Dan Alkali• Asidosis metabolik (sering): karena kemampuan ginjal

mengeksresikan asam metabolik terganggu. • Akibat asidosis metabolik:

– Peningkatan katabolisme protein dan mengurangi protein tubuh;– Penyakit tulang dan kehilangan mineralisasi tulang;– Mempercepat progresif gagal ginjal;– Multiple endokrin disorder;– Peningkatan sitokin proinflamasi;– Inflamasi sistemik;– Penambahan beta2-microglobulin;– Hipertrigliseridemia;– Hipotensi (asidosis berat);– Malaise dan kelemahan (asidosis berat).

• Direkomendasikan bikarbonat dipertahankan pada 22 mEq/L atau lebih.

• Diet rendah nitrogen mencegah / mengurangi keparahan dari asidosis dengan mengurangi generasi endogen dari produk asam dari metabolisme protein.

• Suplemen alkali untuk mencegah / mengobati asidosis.

• Berikan Sodium citrate setara dengan 1,0 mEq dari bikarbonat/kgBB/hari dan terbagi dalam 3 dosis.

Prioritas Diet

• Kontrol asupan garam, kalium, protein, fosfor, energi, kalsium, dan magnesium umumnya ditekan.

• Kebutuhan vitamin dapat dengan mudah dipenuhi dengan suplemen vitamin.

• Jika pasien memiliki gangguan lipid (risiko tinggi penyakit atherosklerosis), rekomendasi tentang kebutuhan karbohidrat dan lemak biasanya memiliki prioritas rendah.

• Diet tinggi serat , prioritas bawah.

Indikasi Inisiasi Dialisis Berdasarkan Status Nutrisi

• Inisiasi dialisis = bila klirens mencapai 5 cc/menit.

• Tetapi untuk menghindari malnutrisi sebelum inisiasi dialisis, maka menganjurkan inisiasi dialisis lebih awal: saat klirens kreatinin 10-15 cc/menit.

Terapi Nutrisi Pada GGK Dengan Dialisis

• Hasil terapi nutrisi untuk jangka pendek = membantu meregulasi dan menghindari akumulasi dari zat toksin maupun ekses air dan elektrolit yang seharusnya dieksresi oleh ginjal.

• Untuk jangka panjang terapi nutrisi dapat menghindarikan terjadinya malnutrisi atau gangguan metabolisme lain.

• malnutrisi menurunkan daya tahan dan mempermudah infeksi.