12/2/2010

1

Departemen Bedah

• Sinonim: fissura in ano

• Merupakan luka epitel memanjang sejajar sumbu anus.

• Biasanya tunggal & terletak di garis tengah posterior

(> 90%).

12/2/2010

2

• Sekali fissura terjadi maka akan terbentuk suatulingkaran setan

→ Dengan adanya nyeri ketika defikasi makapenderita akan menjadi takut untuk defikasi, hal iniakan menyebabkan feces menjadi keras dan feces ygkeras akan menambah aktifitas sphincter.

→ Dengan demikian maka penatalaksanaanpenderita dgn fissura ani adalah memecah rantaitersebut dgn anal anastesi, dilatasi anal atau secaraoperative.

• Sebagian besar fissura ani yg akut dpt sembuhspontan atau sembuh dgn terapi konservatif.

• Akan tetapi apabila fissura ani menjadi kronis atautdk sembuh dgn terapi konservatif maka diperlukancara operatif dalam penatalaksanaannya.

12/2/2010

3

Etiologi

• Idiopatik

• Iritasi akibat diare.

• Panggunaan laksans.

• Cedera partus.

• Iatrogenik.

• Inflamatory bowel diseases .

• Sexually transmitted disease .

Patofisiologi

• Keighley membagi fissura ani menjadi :

1. Fissura ani primer

- Akut

- Kronis

2.Fissura ani sekunder.

• Fissura ani primer tampak sbg suatu superficial ulcerpd mukosa anal di bawah linea dentata, apabilaletaknya lebih ke proksimal hampir dpt dipastikanmerupakan fissura ani sekunder akibat penyakit lain.

12/2/2010

4

• Apabila feces yg keras melewati anal canal → akantjd perenggangan & merobek mucosa anal.

• Fissura biasanya tjd pd bagian anterior & posterior→Diduga daerah ini merupakan daerah lemah.

→ ketika feces melewati anal canal, massa akandisalurkan ke bagian anterior & posterior oleh krnadanya otot pd bagian lateral.

• Fissura akan meningkatkan kontraksi internal analsphincter & meningkatkan tekanan istirahat pd analcanal.

→ Peningkatan tekanan menyebabkan iskemia pdarea disekitar fissura.

→ Adanya spasme yg berulang pd anal canal &adanya iskemia yg berlanjut akan menyebabkanfissura mjd kronis oleh krn ulkus yg tdk dpt sembuh.

12/2/2010

5

• Dasar fissura ani akut

→ merupakan suatu lapisan tipis putih yg melapisijaringan ikat submucosa & otot longitudinal, ygmenyebar dari intersphinteric groove kemudianmelapisi otot sirkular sphincter interna.

• Sedangkan dasar dari fissura ani kronis

→ tampak serat otot sphincter interna.

• Pd fissura ani akut→ ulkus tampak berbatas tegas, tdk terdapat indurasi, odemaatau kavitasi.

• Pd fissura ani kronis→ tampak tepi ulkus mengalami indurasi & apabila prosesberlanjut ulkus akan bertambah luas & bagian luar tampakodematous oleh karena adanya obstruksi lymphatik, skin tag& hypertropi papila anus dapat ditemukan dalam keadaanfissura ani kronis.

12/2/2010

6

• Infeksi dpt tjd & dpt menyebar ke atas menimbulkan absessubmukosa atau intersphincteric abses atau ke bawah mjdperianal abses di bawah skin tag.

• Adanya perianal abses yg persisten dpt menimbulkanfistula superficial yg berjalan dari bagian bawahfissura & keluar pd skin tag.

• Fissura ani sekunder disebabkan oleh krn beberapakelainan patologis spt Crohn’s disease, tuberkulosaanus, AIDS, atau setelah tindakan operasi pd daerahanus.

• Fissura akibat komplikasi Crohn’s disease atautuberkulosa biasanya tidak terasa nyeri.

12/2/2010

7

Gambaran klinis

• Anamnesis:

– Konstipasi → disebabkan krn ketakutan defikasisehinga ditunda terus menerus

– Feces keras

– Nyeri:

• Nyeri spt dirobek pada anal canal dirasakan padawaktu defekasi.

• Nyeri setelah defekasi nyeri tumpul dirasakanpenderita selama 3 - 4 jam setelah defekasi.

• Nyeri kemudian bersifat kronis dan intermitent.

– Darah segar pada feses (bright red bleeding).

→ tjd pada 74 - 86 % penderita, biasanya dlm jumlahsedikit, merah segar & tjd pd waktu defekasi. Perdarahanyg profuse jarang tjd.

– Mucous discharge.

– Umumnya ada spasme spincter

• Inpeksi:

– Dijumpai skin tag.

– Fissura → pd yg superfisial fisura terlihat sptkertas robek

– Papila hipertropik.

12/2/2010

8

Pemeriksaan

• Inspeksi:

Pd sebagian besar penderita dpt dibuat diagnosa fissura anihanya dgn inspeksi saja.

Pemeriksaan dilakukan dgn menarik kedua pantat secaraperlahan lahan untuk melihat apakah ada skin tag, dischargeatau darah.

• Palpasi:

Untuk menghindari nyeri palpasi dilakukan dgn memasukkanjari menelusuri bagian lateral terlebih dahulu.

Pinggir dari fissura dpt teraba irregular, Nyeri tekan ( + ).

Pemeriksaan langsung diatas fissura sgt menyakitkan.

Pada fissura yg kronis nyeri tdk begitu hebat shg pemeriksaanrectal dpt dilakukan dgn baik.

• Proctoscopy / Sigmoidoscopy:

Pemakaian protoscop dewasa pd keadaan akut biasanya tdkmungkin dilakukan oleh krn sgt nyeri.

Biasanya dgn memakai infant sigmoidoscopy Llyod-Daviesdpt dilihat kelainan - kelainan pd mukosa rektum & analcanal.

12/2/2010

9

Diagnosa banding

• Crohn’s Disease

• Ulcerative Colitis

• Tuberculous Anal Fissures

• Syphlitic Fissures

• Intersphincteric Abscess

• Keganasan

• Pruritus Ani

• AIDS

• Proctalgia Fugax

Sebagian kecil fissura dapat merupakan proses sekunder dari kelainan lainseperti pada Crohn’s disease, syphilis, AIDS, TBC, ulcerative colitis, analsternosis.

Penatalaksanaan

• Conservative:

– Diet makanan kaya serat dan banyak minum

→ agar defekasi lancar dan lunak

– Mengganti popok pada bayi secara periodik.

– Topical kortokosteroid dan lokal anastesi.

– Topikal non steroid secara digital pada anus atau melaluirectal bougie seperti opiate ,belladona , silver nitrat atauicthamol → dpt menghilangkan nyeri & merangsangpembentukan jaringan granulasi.

12/2/2010

10

• Tindakan bedah:

→ Diindikasikan utk fissura ani kronik & ulkus anal.

→ Nicholls menyatakan bahwa adanya skin tag dan papilla,adanya ulkus serta terlihatnya sphincter interna pd dasarulkus menunjukan kronisitas & memerlukan terapipembedahan.

→ Terapi initial fissura ani kronis adalah mencoba terapikonservatif terlebih dahulu, & sekali terapi konservatif gagalmaka dindikasikan utk mendapat terapi operatif.

1. Dilatasi anus

→ Cara ini menyebabkan terputusnya sphincterinterna secara tdk terkontrol & menyebabkan cederapd sphincter yg dpt menyebabkan terjadinyakomplikasi berupa inkontinensia .

→ Komplikasi yg mungkin timbul adalahperdarahan, haematoma, anal discomfort,inkontinensia serta retensio urine.

2. Eksisi dari fissura

→ Prosedur ini dikerjakan pd saat dilakukanmidline sphincterotomi utk mengangkat ulkus.

12/2/2010

11

3. Lateral Spincterotomy

→ Terdapat dua cara yaitu :

1. Open lateral sphincterotomy

2. closed laterlal sphincterctomy.

1. Open lateral sphincterotomy

→ Prosedur dpt dilakukan dgn lokal, regionalatau anastesi umum.

Apabila dilakukan anastesi umum tdk bolehmemakai muscle relaxants utk memudahkanidentifikasi intersphicteric plane.

2. closed laterlal sphincterctomy.

4. Posterior midline sphincterotomy

→ Diperkenalkan pertama kali oleh Eisenhammer

→ Dapat dilakukan pd keadaan dimana terdapatfistula dgn ulkus pd anus.