Kegawatdaruratan bedah neonatus

Sabrina hanum

Dokter pembimbing : dr. Danny Pratama, Sp.B

omfalokel

Omfalokel omfalokel atau disebut juga exomfalos terjadi bila terdapat kegagalan usus kembali kerongga abdomen dalam minggu ke-

10 kehidupan dalam kandunganpada omfalokel akan terbentuk kantong dipangkal umbilicus

yang berisi usus, lambung dan kadang hati.

R. Sjamsuhidajat, Wim de Jong. Buku Ajar Ilmu Bedah. EGC. 2013

Minggu ke-6Herniasi Umbilikus Fisiologi

• Pertumbuhan jerat usus primer pesat, dan ekspansi hati,, maka kavum abdomen secara sementara akan menjadi terlalu kecil untuk menampung semua usus.

• Semua usus akan memasuki celom ekstraembrionik di dalam korda umbilikus selama perkembangan minggu ke-6.

• Sebagai hasilnya, terjadi hernia, untaian usus akan berotasi 900 berlawanan arah jarum jam sekitar arteri mesenterika superior.

Sumber: Langman’s Medical Embryology. Edisi 9.

Retraksi Jerat yang mengalami Herniasi• Akhir bulan ke-3 jerat usus yang mengalami herniasi mulai kembali

kedalam rongga perut.• Hal ini mungkin disebabkan:

– Regresi mesonephros. – Berkurangnya pertumbuhan hati.– Bertambah luasnya rongga perut.

• Bagian proximal yeyenum merupakan bagian pertama yang masuk dan terdapat disisi kiri.

• Jerat yang masuk berikutnya makin lama makin menetap disisi kanan.

• Gelembung caecum yang merupakan bagian terakhir masuk ke cavum abdomen , terletak langsung dibawah lobus kanan hati.

• Terdapat 3 (tiga) lokasi kegagalan lipatan dinding abdomen yang dapat menyebabkan kejadian omfalokel yaitu, defek pada lipatan kranial, lipatan lateral dan lipatan kaudal

Kelainan pada lipatan kranial dapat menyebabkan kelainan seperti hernia diafragmatika anterior, sternal clefts, defek perikardial dan defek kardial. Ketika kelainan ini terjadi bersamaan, hal inilah yang disebut dengan pentalogy of Cantrell

Pentalogy of Cantrel

• Jika defek yang terjadi pada lipatan kaudal, maka akan terjadi bersamaan dengan ekstrofi bladder atau ekstrofi kloaka

Diagnosis

• Diagnosis omfalokel cukup dengan melihat defek di daerah umbilicus dengan bagian yang tertutup selaput tipis transparan.

• Dibagian dalam dapat terlihat usus-usus, sebagian hepar, mungkin lambung dan lien bergantung pada besar defek.

Manajemen awal• Manajemen awal bertujuan untuk menjaga sirkulasi ke usus dan

mencegah infeksi selagi menstabilkan bayi yang baru lahir (suhu/cairan):– Resusitasi– Menutupi defek dengan kain steril dalam cairan NaCl

hangat untuk mencegah kehilangan cairan– Dekompresi gaster– Kateter urin– Antibiotik

PENATALAKSANAAN

Non-Operatif( Konservatif )

Operatif

Indikasi ;1. Giant omphalocele2. Neonatus dengan

kelainan penyerta

KONSERVATIF• Terbentuk epitelisasi dari tepi sehingga seluruh kantong

tertutup epitel dan terbentuk hernia ventralis yang besar• Membutuhkan waktu 3-4 bulan • Operasi koreksi hernia ventralis , dapat dikerjakan setelah anak

usia 5-10 bulan

Laruran yodium, lalu menutupnya dengan dakron agar

tidak tercemar

Agen antiseptik

OPERATIF

• Tujuan : mengembalikan organ visera abdomen ke dalam rongga abdomen dan menutup defek.

• Operasi dilakukan dengan 2 metode :1. PRIMARY CLOSURE2. STAGED CLOSURE

PRIMARY CLOSURE

• treatment of choice pada gastroskisis & omfalokel diameter defek < 5-6 cm.

• Dengan general anestesi dengan obat-obatan blok neuromuskuler.

STAGED CLOSURE dan PROSTETIK YANG DIGUNAKAN

1. Teknik Skin Flap2. Teknik Silo

TEKNIK SILO

• Dilakukan pada gastroskisis dan omfalokel yang sangat besar.

Silo suspensi prostetik

menjaga organ – organ intraabdomen tetap hangat

dan menjaga dari trauma mekanik

gastroskisis

Gastroskisis

• Terbentuk akibat kegagalan fusi somit dalam pembentukan dinding abdomen sehingga dinding abdomen sebagian tetap terbuka.

• sejumlah usus dan kadang-kadang bagian dari organ abdomen lain ikut mengalami herniasi keluar dinding abdomen dengan tanpa adanya membran yang menutupi ataupun kantung.

Diagnosis

• Defek dinding abdomen terbuka tanpa tertutup peritoneum. Umbilikus tampak normal. Usus-usus terlihat tebal dan pendek

terapi

Pertolongan pertama untuk mencagah penyulit yang timbul dengan:• Pemasangan sonde lambung dan pengisapan yang kontinu untuk mencegah distensi usus-usus yang mempersulit

pembedahan.• Pemberian cairan dan elektrolit/kalori intravena• Antibiotik dengan spektrum luas• Suhu tubuh dipertahankan dengan baik

• Pada gastroskisis, operasi koreksi untuk menempatkan usus ke dalam rongga perut dan menutup lubang harus dikerjakan secepat mungkin karena tidak ada perlindungan terhadap infeksi.

Penutupan Bertahap Bisa Dicapai Dengan Membentuk Kantong Prostesis (“Silo” Silastik Atau “Cerobong Asap”), Di Dalam Prostesis Ini Visera Yang Terpapar Dapat Dibungkus

Hernia kongenital

Hernia kongenital

Gangguan difusi bagian sternal dan bagian kostal diafragma di garis median mengakibatkan defek yang disebut foramen Morgagni

Jika penutupan diafragma tidak terganggu, foramen Morgagni dilalui oleh arteri mammaria interna dengan cabangnya arteri epigastrika superior.

Gangguan penutupan diafragma disebelah posterolateral meninggalkan foramen bochdalek. Yang mengakibatkan kelainan lipatan pleuroperitoneal atau tidak tepatnya atau absennya migrasi dari otot diafragma.

Tempat terjadinya herniasi:

• Foramen Morgagni• Hiatus esophagus

• Absen migrasi otot dari diafragma• Hernia peluroperitoneal (bochdalek)

Gambaran klinis• Hernia bochdalek secara klinis menyebabkan gangguan

pernapasan dan secara fisik didapatkan adanya schapoid abdomen segera setelah lahir sehingga diperlukan pembedahan darurat.

• Gejala pada neonatal distress pernapasan, tonjolan pada sternum, perpindahan jantung terdengar ke sisi kontralateral. Bunyi vesikuler napas tidak ada atau menurun pada sisi yang terkena.

Diagnosis

• Pada pemeriksaan foto thoraks, • hernia Morgagni tampak sebagai suatu massa retrosternal

(disudut kardiofrenikus kanan ), yaitu viskus yang berisi udara, atau memberikan gambaran serupa disebelah dorsal jika ada hernia bochdalek.

• USG menunjukkan herniasi usus atau hati ke dada.

Tata laksana• Tindakan pembedahan pada penyakit ini, sangat dianjurkan

untuk menyingkirkan risiko stragulasi dan perforasi kolon.• Tindakan darurat juga diperlukan bila dijumpai insufisiensi

jantung-paru pada neonatus.

Malrotasi usus halus

Definisi

• Malrotasi:– Gagalnya Suatu Rotasi/Perputaran Dan Fiksasi Normal Pada

Organ (Usus Tengah) Selama Perkembangan Embriologik.– Kelainan Kongenital Berupa Posisi Usus Yang Abnormal Di Dalam

Rongga Peritoneum.– Diikuti Fiksasi Usus Yang Abnormal Oleh Pita Mesentrika Atau

Tidak Adanya Fiksasi Usus => Resiko Obstruksi Usus, Volvulus Akut Atau Kronik, Dan Nekrosis Usus ↑.

Etiologi

Sekum mengadakan rotasi menuju kuadran kanan bawah. Usus halus mengadakan rotasi dengan aksis arteri mesenterika superior dan terfiksasi pada dinding posterior abdomen.

Dalam minggu ke-10 kehidupan intrauterine, sekum dan usus halus kembali ke rongga abdominal dari saluran tali pusat

Setiap penghentian proses gerakan rotasi sekum dan usus halus pada setiap tempat akan berakibat pembentukan pita (Ladd’s band) yang menyilang duodenum dari sekum yang tidak berotasi sempurna dan menyebabkan mesenterium usus halus tidak terfiksasi pada dinding posterior abdomen sehingga usus halus bebas bergerak menyebabkan volvulus.

Gambaran klinis

• Gambaran klinisnya berupa gangguan pasase usus halus.• Bila timbul tanda obstruksi, muntah hijau, dan perut kembung

setelah lahir.

Diagnosis

• Foto polos abdomen akan memperlihatkan dua gelembung yang mencolok jika malrotasi menyebabkan obstruksi tepat terjadi di bagian ketiga duodenum.

Terapi

• Tindakan Dekompresi Dengan Pemasangan Sonde Lambung Dan Dilakukan Persiapan Cairan Dan Udara. Tindakan Ini Untuk Mencegah Muntah Dan Aspirasi.

• Tindakan Koreksi Cairan Dan Elektrolit.• Persiapan Pra-bedah Harus Segera Dicapai, Karena Pembedahan

Harus Segera Dilakukan Untuk Menyelamatkan Usus Halus Yang Trancam Nekrosis.

• Pembedahan berupa pemotongan pita yang menyilang duodenum, pembebasan duodenum dan selanjutnya duodenum diletakkan vertical di sebelah kanan. Sekum dan kolon diletakkan disebelah kiri. Prosedur ini disebut prosedur Ladd

Insisi band ladd mencoba untuk menarik bagian dari usus besar ke sisi perut

kanan yang menekan usus kecil.

Duodenum sekarang terletak di sebelah kanan dan usus besar ke kiri . Permukaan anterior dari jaringan sebelah pembuluh darah usus ( mesenterium ) harus untuk memperluas ruang antara bagian pertama dari usus kecil dan besar sehingga mereka tidak dapat memutar

Permukaan mesentery sekarang terbuka, usus kecil dan besar yang bergerak jauh terpisah.

• Setelah derotasi, penilaian viabilitas usus harus dilakukan dengan baik, usus jelas nekrosis harus direseksi, bila ragu dan panjang, sebaiknya tidak direseksi dan dinilai 24-48 jam, sebagai second look procedure.

• Untuk malrotasi tanpa volvulus, dapat dilakukan pembedahan seperti tersebut di atas secara elektif.

Daftar pustaka• R. Sjamsuhidajat, Wim de Jong. Buku Ajar Ilmu Bedah. EGC. 2013• Brunicardi, F. Charles. Schwartz’s Principles of Surgery, tenth edition.

The McGraw-Hill Companies, Inc. United States of America. 2015• Pediatric omphalocele and gastroschisis. 2015.

emedicine.medscape.com• Penatalaksaan awal pada kasus gastroskisis. Diunduh dari http://

generalsurgery-fkui.blogspot.com/2014/• Swenson O.Hirschsprung’s disease : A Review. J Pediatric 2002, p. 914-

918. • Hirschsprung Disease in http://emedicine.medscape.com

Daftar pustaka• Malrotation and volvulus.Diunduh dari http://www.pediatricsurgerymd.org• Neonatal surgical emergencies.2006. Diunduh dari http://www.Ptolemy.ca• Intestinal malrotation. 2014. Emedicine.Medscape.com.• L Lee Steven, MD, Chief, Pediatric Surgery, Department of Surgery, Kaiser-

Permanente, Los Angeles Medical Center. Hirschsprung Disease. Available at http://emedicine.medscape.com/article/178493-overview

• Congenital diaphragmatic hernia: management guidelines 5. 2006. issued by: division of neonatology