Laporan Kasus 3 Hendra 406138159

STATUS PASIENI. IDENTITAS PASIEN

Nama

: By. Ny. MLahir

: 4 Januari 2015Jenis Kelamin

: Laki - LakiPendidikan

: -

Agama

: Islam

Suku

: Jawa

Alamat

: Tlogorejo, Karangawen Demak. Nama Ayah

: Tn.MAUmur

: 30 tahun

Pekerjaan

: Karyawan Swasta

Pendidikan

: SLTANama Ibu

: Ny. MUmur

: 34 tahun

Pekerjaan

: Karyawan Swasta

Pendidikan

: SLTABangsal

: Perinatologi

Tanggal MRS

: 4 Januari 2015No. CM

: 310124II. DATA DASAR

1. Anamnesis (Alloanamnesis)

Anamnesis dengan perawat bangsal Perinatologi dan ibu dari pasien dilakukan di bangsal Perinatologi pada tanggal 5 Januari 2015 pukul 14.00WIB, dengan didukung catatan medis.Keluhan Utama

: Bayi Asfiksia Berat Keluhan Tambahan: -

Riwayat Penyakit Sekarang

Sebelum Masuk RS

Ibu G1P0A0 Usia 31 tahun perkiraan hamil 39 minggu 5 hari, sesuai dengan HPHT tanggal 2 mei 2014, riwayat haid teratur, siklus 28 hari, lama haid sekitar 7 hari per siklus. Ibu rutin memeriksakan kehamilannya ke bidan, 10 kali selama kehamilan dan mendapat suntikan vaksin Tetanus Toxoid sebanyak 1 kali. Selama hamil ibu merasakan mual namun tidak disertai muntah. Selama masa kehamilan ibu tidak mengonsumsi obat-obatan apapun, hanya suplemen yang diberikan bidan. Riwayat demam selama kehamilan disangkal, riwayat kaki bengkak selama kehamilan disangkal, riwayat trauma sebelum dan selama kehamilan disangkal, riwayat perdarahan selama kehamilan disangkal, riwayat dipijat selama kehamilan disangkal, riwayat penyakit kencing manis disangkal, riwayat minum jamu-jamuan disangkal, Pola makan sebelum dan selama kehamilan tidak banyak mengalami perubahan (sehari 3x dan habis). Ibu biasa melakukan pekerjaan rumah tangga seperti mencuci, mengepel dan bekerja sebagai karyawan swasta.

Setelah masuk RS

Tanggal 04/01/15 pukul 11.42 WIB, lahir bayi perempuan dari Ibu G1P0A0 Usia 34 tahun hamil 39 minggu 5 hari di PONEK IGD RSUD Kota Semarang ditolong oleh bidan. Saat lahir bayi tidak menangis, tonus otot lemah, tubuh tampak kemerahan namun ektremitas tampak kebiruan, pernafasan tidak teratur dan HR>100 x/menit. Bayi tampak lemah. 5 menit setelah diresusitasi, bayi masih belum menangis dan tampak tonus otot lemah, tubuh tampak kemerahan namun ektremitas tampak kebiruan, pernafasan tidak teratur dan HR >100x/menit. 10 menit setelah diresusitasi, HR > 100 x/menit, tonus mulai terlihat namun masih lemah, bayi masih meringis, ekstremitas masih tampak kebiruan dan pernfasan masih tidak teratur. Apgar Score 2-2-3 Ketuban pecah saat persalinan, berwarna kuning, keruh, berbau tidak sedap. Plasenta lahir spontan, kotiledon lengkap, tidak ada infark maupun hematoma. Bayi kemudian dirawat dan diobservasi di ruang Perinatologi.Setelah masuk perinatologi:

TanggalKeteranganTTV

04 Januari 2015Pk12.15U : 0 hari

BB :3450 gramBallard score : 40 (40 weeks)Keadaan bayi : Gerakan bayi kurang aktif

Menangis keras (-)

Menghisap (-)

Ikterik (-) BAK (+), mekonium (-)

Terapi :

O2 CPAP PEEP 6 FiO2 60% Flow 6 ltr Infus umbilical D10% 6 tpm (mikro) Injeksi Amphicilin 2 x 175 mg iv Injeksi Vit K1 1x1 mg IM dan Salep mata chloramphenicol OD OS (saat di ponek igd)

Rawat tali pusat Jaga kehangatanProgram :

Cek darah rutin, elektrolit, GDS, kalsium. Tunda diet. Informconsent keluarga mengenai penyakit dan kemungkinannya. Pantau KU, TTV dan Distress nafasj.12.50 (telp. Dr Ida,spA)

Ca glukonas 2x1,7mg

j.16.30 (co dr. Widi,SpA)

Inj ampi-sulb 2x255mg

Dopamin 3meq

Aminofusin 0,5HR : 120x/menit

RR : 50x /menit

T : 37,8CN : I/t cukup

05 Januari 2015U: 1 hari

BB: 3450gram

Kebutuhan cairan

Keadaan bayi :

Gerakan bayi cukup aktif

Menangis keras (-)

Refleks hisap (-) Ikterik (-)

Terapi : O2 CPAP PEEP 5 FiO2 40% Flow 6 ltr Infus umbilical D10% 9 tpm (mikro)

Injeksi meropenem 2 x 100 mg iv Injeksi aminofilin 3 x 12 mg Drip dopamine 3 mcg/kgBB/menit Injeksi Ranitidin 1 x 3 mgProgram :

Foto baby gram Pantau KU, TTV, tanda distress pernapasan Konsul bagian Mata Konsul bagian KulitHR: 134 x /menit

RR: 40 x/menit

T: 36,8C

N: i/t cukup

06 Januari 2015U: 2 hari

BB: 3450gram

Kebutuhan cairan

Keadaan bayi :

Gerakan tidak aktif Menangis keras (-)

Refleks hisap (-) Ikterik (-)

Terapi :

O2 CPAP PEEP 6 FiO2 55% Flow 5 ltr Infus umbilical D10% 12 tpm (mikro)

Injeksi Meropenem 2 x 100 mg Drip dopamine 3 mcg/kgBB/menit P/O: Luminal 3 x 5mgProgram :

Aff aminofilin Pantau KU, TTV, tanda distress pernapasan

HR: 150 x /menit

RR: 82 x/menit

T: 36,5C

N: i/t cukupBSM :

SpO2 : 98%

07 Januari 2015Keadaan Bayi: Gerakan tidak aktif

Menangis keras (-)

Refleks hisap (-)

Ikterik (-)

Terapi :

VM : CMV

fiO2 : 70%

PEEP : 6cmH2O

RR : 40 x/m

Pcontrol : 12 cmH2O

Infus D10% 10tpm

Injeksi Meropenem 2 x 100 mg iv

Injeksi Aminofusin 1 x 20 mg iv

Ca Glukonas 2 x 1,5

Drip Dopamine 5meq/kgbb/hr

Injeksi Ranitidin 2 x 3 mg ivHR : 100 x/mRR : 70 x/m

T: 36,7

N : i/t ckp

Tabel tanda vital

Tanggal04/01/1505/01/1506/01/1507/01/15

HR120140150100

RR50758270

T37,836,536,536,7

Tabel Berat Badan

Tanggal04/01/1505/01/1506/01/1507/01/15

BB3450345034503450

Riwayat Penyakit Ibu dan Ayah

Riwayat ibu menderita diabetes mellitus, hipertensi, asma, penyakit jantung, penyakit ginjal, alergi, anemia, penyakit kelainan darah sebelum hamil disangkal.

Riwayat ibu keputihan berbau busuk atau menderita penyakit menular seksual selama kehamilan atau pada saat proses persalinan seperti misalnya gonorea, klamidia, trikomoniasis, kandidiasis, vaginalis disangkal.

Riwayat ibu menderita demam tinggi selama proses kehamilan disangkal.

Riwayat Pemeriksaan prenatal

Ibu rutin memeriksakan kehamilannya ke bidan, 10 kali selama kehamilan dan mendapat suntikan vaksin Tetanus Toxoid sebanyak 1 kali. Selama hamil ibu merasakan mual namun tidak disertai muntah. Selama masa kehamilan ibu tidak mengonsumsi obat-obatan apapun, hanya suplemen yang diberikan bidan. Riwayat demam selama kehamilan disangkal, riwayat kaki bengkak selama kehamilan disangkal, riwayat trauma sebelum dan selama kehamilan disangkal, riwayat perdarahan selama kehamilan disangkal, riwayat dipijat selama kehamilan disangkal, riwayat penyakit kencing manis disangkal, riwayat minum jamu-jamuan disangkal.

Kesan : pemeliharaan prenatal baik

Riwayat Persalinan dan KehamilanTanggal 04/01/15 pukul 11.42 WIB, lahir bayi laki - laki dari Ibu G1P0A0 Usia 31 tahun hamil 39 minggu 5 hari di Ponek IGD RSUD Kota Semarang ditolong oleh bidan.

Saat lahir bayi tidak menangis, tonus otot lemah, tubuh tampak kemerahan namun ektremitas tampak kebiruan, mekonium di seluruh tubuh bayi, pernafasan tidak teratur dan HR< 60 x/menit. Bayi tampak lemah.Apgar Score 2-2-3. Ketuban pecah saat persalinan, berwarna kuning keruh, berbau tidak sedap.

Kesan:Neonatus aterm, lahir spontan pervaginam dengan asfiksia berat, Susp NI.Riwayat Perkembangan dan Pertumbuhan Anak

Pertumbuhan

Berat badan lahir: 3450 gram

Panjang badan: 51 cm

Lingkar kepala: 34 cm

Lingkar dada : 32 cm Perkembangan

Perkembangan anak belum dapat dinilai dan dievaluasiRiwayat Makan dan Pertumbuhan Anak

Tunda diet karena NGT berwarna coklat

Sejak hari pertama, terpasang infus D 10% 6 tpm.Riwayat Imunisasi

Hepatitis B : -

BCG

: -

Polio

: -

Kesan : Imunisasi dasar belum dilakukan.Riwayat Keluarga Berencana

Ibu tidak pernah mengikuti program Keluarga BerencanaRiwayat Sosial Ekonomi

Ibu adalah seorang karyawan swasta. Biaya pengobatan ditanggung BPJS

Kesan : sosial ekonomi cukupData Obsetri

Baru kehamilan ini.Data Keluarga

AyahIbu

Perkawinan11

Umur33 tahun31 tahun

Keadaan sehatSehatSehat

Data Perumahan

Kepemilikan rumah:rumah sendiri

Keadaan rumah:dinding rumah terbuat dari tembok, 2 kamar tidur, kamar mandi di dalam rumah.

Sumber air bersih:sumber air minum PAM dan air sumur, limbah buangan dialirkan ke saluran atau selokan yang ada di belakang rumah

Keadaan lingkungan:jarak antar rumah berdekatan, cukup padat

Kesan : Jarak rumah berdekatan, cukup padat.III. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 05 Januari 2015 pukul 14.00WIB di ruang perinatologi. Bayi Laki laki usia 1 hari, berat badan lahir 3450 gram, panjang badan 51 cm, lingkar kepala 34 cm, lingkar dada 32 cm.

Kesan umum :

Bayi berat lahir cukup, sesuai masa kehamilan, tidak aktif, napas spontan kurang adekuat, tangisan lemah, ikterik (-)Tanda vital

Nadi

: 134 x/menit, isi dan tekanan cukup

Pernapasan: 40 x/menit

Suhu

: 36,8C (Axilla)

Status Internus

KepalaNormocephale, ukuran lingkar kepala 34 cm, ubun-ubun besar masih terbuka, tidak tegang dan tidak menonjol, caput succedaneum (-), cephal hematom (-), rambut hitam terdistribusi merata, tidak mudah dicabut, kulit kepala tidak ada kelainan.

MataPupil bulat, isokor, 2mm/ 2mm, refleks cahaya (+/+) normal, kornea jernih, sklera ikterik (-/-), konjungtiva anemis (-/-)

HidungNapas cuping hidung (+/+), bentuk normal, sekret (-/-), septum deviasi (-)

TelingaBentuk normal, discharge (-/-), membalik setelah dilipat

Mulutsianosis (-), trismus (-), stomatitis(-), labioschizis (-), palatoschizis (-)

Thorax

Paru

Inspeksi:hemithorax dextra dan sinistra simetris dalam keadaan statis maupun dinamis, retraksi suprasternal, intercostal dan epigastrial (+) cukup dalam.

Palpasi:stem fremitus tidak dilakukan, aerola mammae teraba, papilla mammae (+/+)

Perkusi :pemeriksaan tidak dilakukanAuskultasi:suara napas vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-), hantaran (-/-), suara napas tambahan (-/-)

Jantung

Inspeksi:pulsasi ictus cordis tidak tampak

Palpasi:ictus cordis tidak teraba

Perkusi : batas jantung sulit dinilai

Auskultasi:bunyi jantung I-II regular, bising (-) gallop (-)

Abdomen

Inspeksi: datar, tali pusat insersio di tengah, tampak layu dan kehijauan

Auskultasi: bising usus (+) normal

Palpasi: supel, hepar dan lien tidak teraba membesar

Perkusi: timpani

Tulang Belakang

Spina bifida (-), meningokel (-) Genitalia

Jenis kelamin laki - laki Anorektal

Anus (+) Ekstremitas

Rajah tangan dan kaki di seluruh permukaan

SuperiorInferior

Deformitas- /-- /-

Akral dingin- /-- /-

Akral sianosis+/++ /+

Ikterik- /-- /-

CRT< 2 detik< 2 detik

TonusHipotonusHipotonus

Kulit

Lanugo menipis, sianotik (-), pucat (-), ikterik (-), sklerema (-)

Refleks Primitif:

Refleks Hisap

: ( - ) Refleks Rooting

: ( - ) Refleks Moro

: ( + ) lemah

Refleks Palmar Grasp: ( + ) lemah

Refleks Plantar Grasp : ( + ) lemahIV. Pemeriksaan Penunjang

04/01/15 (15.33)1. LaboratoriumPemeriksaan Hasil Nilai Normal

Hematologi

Hb (g/dL)15.412.0 16.0

Ht (%)4837 47

Leukosit (/uL)32.74.8 10.8

Trombosit (/uL)225.000150.000 400.000

Kimia Klinik

GDS (mg/dL)34770 115

Natrium (mmol/L)134.0134.0 147.0

Kalium (mmol/L)4.403.50 5.20

Calcium (mmol/L)1.231.12 1.32

Blood Gas Report

pH 7.3167.350 7.450

pCO242.0

pO2179.875.0 100.0

2. X Foto BabygramTampak terpasang umbilical catheter dengan ujung setinggi kosta 11 posterior kanan.

COR : CTR = 51,47 %, konfigurasi normal

Pulmo: corakan vaskuler meningkat

Tampak bercak pada perihiler kiri

Diafragma dan sudut costophrenicus kanan dan kiri normal.

Udara usus di cavum abdomen (+), tak tampak dilatasi dan distensi usus

Kesan :COR: Normal

Pulmo: gambaran neonatal pneumonia

Tak tampak infiltrat pada kedua basal paru yang mengindikasikan SAMAbdomen: Tak tampak kelainanV. Pemeriksaan Khusus :

A. BALLARD SCORE

Maturitas neuromuskulerPoinMaturitas fisikPoin

Sikap tubuh3Kulit 4

Jendela siku-siku4Lanugo 3

Rekoil lengan4Lipatan telapak kaki3

Sudut popliteal3Payudara3

Tanda Selempang4Bentuk telinga3

Tumit ke kuping 3Genitalia (laki - laki)3

Total21Total19

New Ballard Score = maturitas neuromuskular + maturitas fisik

= 21 +19= 40Kesan : kelahiran aterm 40 minggu

B. KURVA LUBCHENKO

BBL : 3450 gr

Usia Kehamilan :40mingguKesan :Neonatus Cukup Bulan

Berat Badan Lahir Cukup

Sesuai Masa KehamilanC. APGAR SCORE

Klinis1510

Appearance00 0

Pulse222

Grimace000

Activity000

Respiratory Effort001

223

Kesan: Asfiksia BeratD. BELL SQUASH

1. Partus tindakan (SC, forceps, vacuum, sungsang)

2. Ketuban tidak normal

3. Kelainan bawaan

4. Asfiksia

5. Preterm

6. BBLR

7. Infeksi tali pusat

8. Riwayat penyakit ibu

9. Riwayat penyakit kehamilan

Kesan : observasi neonatal infeksiE. GUPTE SCOREPrematuritas3

Cairan amnion berbau busuk2

Ibu demam2

Asfiksia2

Partus lama1

Vagina tidak bersih2

KPD1

Hasil : 5

Kesan: observasi neonatal infeksi VI. RESUME

Tanggal 04/01/15 pukul 11.42 WIB, lahir bayi laki - laki BBL 3450 gram, PB 51 cm, LK 34 cm, LD 32 cm dari Ibu P1A0 Usia 31 tahun usisa kehamilan 39 minggu 5 hari di Ponek IGD RSUD Kota Semarang ditolong oleh bidan. Saat lahir bayi tidak menangis, tonus otot lemah, tubuh tampak kemerahan namun ektremitas tampak kebiruan, pernafasan tidak teratur dan HR>100 x/menit. Bayi tampak lemah.Apgar Score 2-2-3. Ketuban pecah sebelum persalinan, berwarna kuning keruh, berbau tidak sedap.

Dari pemeriksaan fisik pada tanggal 05 Januari 2015 didapatkan : Kesan umum : Bayi berat lahir norml, sesuai masa kehamilan, tidak aktif, napas spontan kurang adekuat, tangisan lemah. Tanda vital Nadi

: 134 x/menit, isi dan tekanan cukup Pernapasan: 40 x/menit Suhu

: 36,8C (Axilla) Statu Internus : NCH (+/+), retraksi suprasternal, intercostal dan epigastrial (+) cukup dalam, tali pusat tak tampak layu dan kehijauan. Pemeriksaan Penunjang

Darah rutin

: leukositosis BGA

: asidosis metabolik X foto babygram: gambaran pneumonia neonatal Pemeriksaan Khusus

Ballard score

: neonatus aterm 40 minggu APGAR score

: asfiksia berat Bell squash score : observasi neonatal infeksi Gupte score

: observasi neonatal infeksiKesan:Neonatus aterm, lahir spontan pervaginam, bayi berat lahir normal, sesuai masa kehamilan, asfiksia berat, observasi neonatal infeksi.VII. DIAGNOSIS BANDING

1. Neonatus Aterm KMK (Kecil Masa Kehamilan) BMK (Besar Masa Kehamilan) SMK (Sesuai Masa Kehamilan)2. Asfiksia Berat Sedang RinganBerdasarkan faktor resiko :

Faktor resiko intrapartum

Ketuban bercampur meconium Malpresentasi

Partus lama

Persalinan sulit dan traumatik

Ketuban pecah dini Faktor resiko antepartum Primipara Penyakit pada ibu ( demam, HT, anemia, DM, penyakit hati dan ginjal) Perdarahan intrapartum Faktor janin Premature

BBLR

Pertumbuhan janin terhambat3. Observasi neonatal infeksi

Berdasarkan Etiologi :

i. Infeksi antenatal

1. Ketuban Infeksi durante natal Infeksi ascenden

Infeksi lintas amnion

Infeksi lintas jalan lahir Infeksi postnatal Perawatan tali pusat tidak adekuat Nosokomial (alat dan sarana yang tidak steril) Partus tindakan Penolong persalinan Berdasarkan Waktu : Early onset (< 72 jam) Ketuban pecah dini Infeksi pada ibu (TORCH, TBC, Infeksi virus, trikomoniasis, kandidiasis vaginalis, gonorrhea, non gonococcal servitis, sifilis, kondiloma akuminata, ulkus molle, limfogranuloma inguinal) Late onset (> 72 jam) Perawatan tali pusat Infeksi Nosokomial2. Penyakit ibu (TORCH, TBC, Hepatitis B, Infeksi virus, Trikomoniasis, Candidiasis vaginalis, gonorrhea, non gonococcal servitis, sifilis, komdiloma akuminata, ulkus molle, limfogranuloma inguinal)VIII. DIAGNOSIS SEMENTARA

1. Neonatus Aterm2. Asfiksia Berat3. Neonatal InfeksiIX. TERAPI

A. Terapi Awal Sebelum masuk perinatologi

Resusitasi Bayi Baru Lahir O2 nasal kanul 2L/menit Injeksi Vit K 1x1 mg

Salep mata chloramphenicol

Rawat Perinatologi Medikamentosa

O2 CPAP PEEP 6 FiO2 60% Flow 6 ltr Infus umbilical D10% 6 tpm (mikro) Injeksi Ampi - sulbaktam 2 x 255 mg iv Injeksi aminofusin 0,5 mg/kg ( 1,4 cc/jam Ca Glukonas 2 x 1,7 a.a aqua pelan Drip dopamine 3 mcg/kgBB/menit Non medikamentosa Tunda diet, jaga kehangatan dan rawat tali pusat

Informconsent keluarga mengenai penyakit dan kemungkinannya. Pantau KU, TTV, tanda distress nafas dan observasi neonatal infeksiB. Terapi Sekarang Non MedikamentosaKebutuhanCairanKaloriProtein

24 jam 2763456,9

D 10%240

Aminofusin690,6

AKG (%)111%8,7%

Medikamentosa O2 Venti PEEP 6 FiO2 70% RR 40 Pcontrol 12 Infus umbilical D10% 10 tpm (mikro)

Injeksi Amikasin 1 x 20 mg iv Injeksi Meropenem 2 x 100 mg iv Ca glukonas 2 x 1,5 Drip dopamine 5 mcg/kgBB/menit Aminofusin 1 g/kgbb/hariX. PROGRAM

Pantau keadaan umum, tanda vital, tanda distress pernapasan, dan tanda neonatal infeksi Informconsent keluarga mengenai penyakit dan kemungkinannya

Jaga kehangatan Rawat tali pusatXI. PROGNOSIS

Quo ad vitam

: dubia ad malam

Quo ad functionam: dubia ad malam

Quo ad sanationam: dubia ad malamXII. USUL

Pemeriksaan darah rutin ulang, elektrolit, AGD XIII. NASEHAT SETELAH DI RUMAH

Jaga kehangatan bay idan rawatan tali pusat Pemberian ASI eksklusif hingga usia 6 bulan, berikan 2-3 jam sekali Ibu harus selalu membersihkan puting susu sebelum maupun sesudah menyusui. Jika ibu menggunakan botol susu, pastikan botol susu dalam keadaan bersih dan harus selalu dicuci serta direbus sebelum digunakan.

Kebanyakan bayi cenderung menghisap udara yang berlebihan sewaktu menyusui. Karena itu setelah menyusui sendawakan bayi dengan cara meletakkan bayi tegak lurus di pundak dan tepuk punggungnya perlahan-lahan sampai ia mengeluarkan udara.

Lakukan pemeriksaan kesehatan bayi secara rutin ke pusat pelayanan kesehatan terdekat untuk memantau tumbuh kembang bayi serta pemberian imunisasi dasar.

Ibu harus menemui dokter secepat mungkin jika bayinya : Mempunyai masalah bernafas

Merintih

Tampak berwarna kebiruan (sianotik)

Suhu tubuh 38C

Muntah atau buang air besar berlebihan (>3x/hari)

Tersedak atau mengeluarkan ASI dari hidung saat menyusui

Mengeluarkan darah (walaupun sedikit) pada air kencing maupun beraknya

Kejang

Hindari asap rokok di sekitar bayi karena paru-paru bayi masih sangat rentan terhadap infeksi pernapasan.ANALISA KASUS

I. DIAGNOSIS

1. Pada pasien ini ditegakkan diagnosis neonatus aterm berdasarkan :

a. Anamnesa

Pada anamnesa ditemukan Ibu G1P0A0Usia 31 tahun perkiraan hamil 39 minggu 5 hari, sesuai dengan HPHT tanggal 2 Mei 2014b. Pemeriksaan Fisik

Pada pemeriksaan fisik dilakukan inspeksi yang didukung oleh pemeriksaan Ballard Score, yaitu

Maturitas neuromuskulerPoinMaturitas fisikPoin

Sikap tubuh4Kulit 4

Jendela siku-siku3Lanugo 3

Rekoil lengan4Lipatan telapak kaki3

Sudut popliteal3Payudara3

Tanda Selempang4Bentuk telinga3

Tumit ke kuping 3Genitalia (laki - laki)3

Total21Total19

New Ballard Score = maturitas neuromuskular + maturitas fisik

= 21 + 19

= 40Kesan : kelahiran aterm 40 minggu

Dari anamnesa dan pemerikssan fisik ini sudah dapat ditegakkan diagnosa Neonatus aterm.

2. Kurva Lubchenko dengan BBL 3450 gr dan usia kehamilan 40 minggu didapatkan hasil: Neonatus Cukup Bulan Sesuai Masa Kehamilan3. Pada pasien ini ditegakkan diagnosis asfiksia berat berdasarkan :APGAR SCORE

Klinis1510

Appearance000

Pulse222

Grimace000

Activity000

Respiratory Effort001

223

0-3 ( Asfiksia berat

4-6 ( Asfiksia sedang ringan

7-10( Asfiksia ringan - normal

Berdasarkan APGAR Score dapat ditegakkan diagnosa asfiksia berat.

4. Pada pasien ini ditegakkan diagnosis Obs. Neonatal Infeksi berdasarkan:

BELL SQUASH SCORE

1. Partus tindakan (SC, forceps, vacuum, sungsang)2. Ketuban tidak normal3. Kelainan bawaan4. Asfiksia5. Preterm6. BBLR7. Infeksi tali pusat8. Riwayat penyakit ibu9. Riwayat penyakit kehamilan

Kesan : observasi neonatal infeksiF. GUPTE SCORE

Prematuritas3

Cairan amnion berbau busuk2

Ibu demam2

Asfiksia2

Partus lama1

Vagina tidak bersih2

KPD1

Hasil : 5

Kesan: Septic work up (darah rutin,kultur darah )Berdasarkan hasil Bell Squash Score dan Gupte Score maka ditegakkan diagnosis observasi Neonatal Infeksi.BAB I

KLASIFIKASI BERAT BADAN DAN USIA KEHAMILANI. Definisi Masa gestasi atau umur kehamilan, adalah masa sejak terjadinya konsepsi sampai dengan saat kelahiran, dihitung dari hasil pertama haid terakhir.

Berat lahir, adalah berat bayi yang ditimbang dalam waktu 1 jam pertama setelah lahir.

Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR), adalah bayi yang dilahirkan dengan berat lahir< 2500 gram tanpa memandang usia gestasi.

Bayi Berat Lahir Cukup/Normal, adalah bayi yang dilahirkan dengan berat lahir> 2500 4000 gram

Bayi Berat Lahir Lebih, adalah bayi yang dilahirkan dengan berat lahir > 4000 gram.

Bayi Kurang Bulan (BKB), adalah bayi yang dilahirkan dengan masa gestasi < 37 minggu.

Bayi Cukup Bulan (BCB), adalah bayi dilahirkan dengan masa gestasi antara 37 42 minggu.

Bayi Lebih Bulan (BLB), adalah bayi yang dilahirkan dengan masa gestasi > 42 minggu.

Bayi Kecil untuk Masa Kehamilan (Small for Gestasional Age/SGA), adalah bayi yang dilahirkan dengan berat lahir < 10 persentil menurut grafik Lubchenco.

Bayi Besar untuk Masa Kehamilan (Large for Gestasional Age/LGA), adalah bayi yang dilahirkan dengan berat lahir > 10 persentil menurut grafik Lubchenco.

II. KlasifikasiMenurut hubungan berat lahir dan umur kehamilan, berat bayi baru lahir dapat dikelompokkan menjadi :

Sesuai Masa Kehamilan (SMK)

Kecil Masa Kehamilan (KMK)

Besar Masa Kehamilan (BMK)

Menurut berat lahir, dapat dikelompokkan menjadi :

Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR)

Bayi Berat Lahir Cukup/Normal (BBLN)

Bayi Berat Lahir Lebih (BBLL)

Menurut masa gestasi atau umur kehamilan, dapat dikelompokkan menjadi :

Bayi Kurang Bulan

Bayi Cukup Bulan

Bayi Lebih Bulan

III. MasalahMasalah lebih sering dijumpai pada BKB dan BBLR dibandingakn dengan BCB dan BBLN.Bayi kurang bulan sering mempunyai masalah sebagai berikut.

1. Ketidakstabilan suhu

a. Peningkatan hilangnya panas

b. Kurangnya lemak subkutan

c. Rasio luas permukaan terhadap berat badan yang besar

d. Produksi panas berkurang akibat lemak coklat yang tidak memadai dan ketidakmampuan untuk menggigil

2. Kesulitan bernafas

a. Defisiensi surfaktan paru yang mengarah ke PMH (penyakit membrane hialin)

b. Resiko aspirasi akibat belum terkoordinasinya reflek batu, reflek menghisap dan reflek menelanc. Thorax yang dapat menekuk dan otot pembantu respirasi lemah

d. Pernafsan yang periodic dan apnea3. Kelainan gastrointestinal dan nutrisia. Reflex hisap dan telan yang buruk terutama sebelum 34 minggu

b. Motilitas usus yang menurun

c. Pengosongan lambung tertunda

d. Pencernaan dan absorbsi vitamin yang larut dalam lemak kurang

e. Defisiensi enzim lactase pada brush border usus

f. Menurunnya cadangan kalsium, fosfor, protein dan zat besi dalam tubuh

g. Meningkatnya resiko EKN (Enterokolitis Nekrotikan)4. Imaturitas hatia. Konyugasi dan eksresi bilirubin terganggu

b. Defisiensi faktor pembekuan yang bergantung pada vitamin K5. Imaturitas ginjala. Ketidakmampuan untuk mengeksresi solute load besar

b. Akumulasi garam anorganik dengan asidosis metabolic

c. Ketidakseimbangan elektrolit6. Imaturitas imunologisa. Resiko infeksi tinggi akibat :

i. Tidak banyak transfer IgG maternal melalui plasenta selama trimester ketiga

ii. Fagositosis terganggu

iii. Penurunan faktor komplemen7. Kelainan neurologisa. Reflex isap dan telan imatur

b. Penurunan motilitas usus

c. Apnea dan bradikardia berulang

d. Perdarahan intraventrikel dan leukomalasia periventrikel

e. Pengaturan perfusi serebral yang buruk

f. Hypoxic ischemic encephalopathy (HIE)

g. Retinopathy of prematurity (ROP)

h. Kejang

i. Hipotonus 8. Kelainan kardiovaskulera. Patent ductus arteriosus (PDA)

b. Hipotensi atau hipertensi9. Kelainan hematologisa. Anemia (onset dini atau lanjut)

b. Hiperbilirubinemia

c. Disseminated intravascular coagulation (DIC)

d. Haemorrhagic disease of newborn (HDN)10. Metabolismea. Hipokalsemia

b. Hipoglikemia atau hiperglikemia

Sedangkan masalah yang dapat terjadi pada bayi lebih bulan, dapat terjadi :

1. Meconium Aspiration Syndrome (MAS)

2. Persistent Pulmonary Hypertension of The New born (PPH)

3. Subcutaneous fat necrosis

4. Fetal Growth Restriction

5. Macrosomia

IV. Patofisiologi Gangguan Pertumbuhan IntrauterinTerdapat banyak penyebab gangguan pertumbuhan intrauterine, yang disebut juga Intra Uterine Growth Retardation (IUGR) dan efeknya terhadap janin bervariasi sesuai dengan cara dan lama terpapar serta tahap pertumbuhan janin saat penyebab tersebut terjadi. Normal pertumbuhan intrauterin terjadi dalam 3 tahap.Mitosis cepat dan konten DNA meningkat (hiperplasia) terjadi selama trimester pertama (kehamilan 4-20 minggu).Trimester kedua (umur kehamilan 20-28 minggu) adalah periode hiperplasia dan hipertropi dengan mitosis menurun tetapi peningkatan ukuran sel.Trimester ketiga (umur kehamilan 28-40 minggu) adalah periode peningkatan pesat dalam ukuran sel dengan cepat akumulasi lemak, otot dan jaringan ikat.Hambatan pertumbuhan selama trimester pertama menghasilkan janin yang sel yang berkurang tetapi berukuran normal, menyebabkan IUGR simetris.Contohnya termasuk pengekangan pertumbuhan melekat genetik, infeksi dan kelainan kromosom bawaan.Hambatan pertumbuhan selama trimester kedua dan ketiga menyebabkan ukuran sel mengecil dan berat badan janin dengan efek kurang pada panjang dan pertumbuhan kepala yang mengarah ke IUGR asimetris.Dengan onset kemudian, contoh termasuk kekurangan atau defisiensi gizi uteroplasenta selama trimester 3. PlasentaPada pertumbuhan intrauterine normal, pertambahan berat plasenta sejalan dengan pertambahan berat janin, tetapi walaupun untuk terjadinya bayi besar dibutuhkan plasenta yang besar, tidak demikian sebaliknya.Namun demikian, berat lahir memiliki hubungan yang berarti dengan berat plasenta.Berat lahir juga berhubungan secara berarti dengan luas permukaan villus plasenta. Aliran darah uterus, juga transfer oksigen dan nutrisi plasenta dapat berubah pada berbagai penyakit vaskular yang diderita ibu. Disfungsi plasenta yang terjadi sering berakibat gangguan pertumbuhan janin. Dua puluh lima sampai tiga puluh persen kasus gangguan pertumbuhan janin dianggap sebagai hasil penurunan aliran darah uteroplasenta pada kehamilan dengan komplikasi penyakit vascular ibu. Keadaan klinis yang melibatkan aliran darah plasenta yang buruk meliputi kehamilan ganda, penyalah gunaan obat, penyakit vascular (hipertensi dalam kehamilan atau kronik), penyakit ginjal, penyakit infeksi (TORCH), insersi plasenta umbilicus yang abnormal dan tumor vascular. Malnutrisi

Ada dua variable bebas yang diketahui mempengaruhi pertumbuhan janin, yaitu berat ibu sebelum hamil dan pertambahan berat ibu selama hamil.Ibu dengan berat badan kurang seringkali melahirkan bayi yang berukuran lebih kecil daripada yang dilahirkan ibu dengan berat normal atau berlebihan.Selama embryogenesis status nutrisi ibu memiliki efek kecil terhadap pertumbuhan janin.Hal ini karena kebanyakan wanita memiliki cukup simpanan nutrisi untuk embrio yang tumbuh lambat.Meskipun demikian, pada fase pertumbuhan trimester ketiga saat hipertrofi seluler janin dimulai, kebutuhan nutrisi janin dapat melebihi persediaan ibu jika masukan nutrisi ibu rendah.Data upaya menekan kelahiran bayi berat lahir rendah dengan pemberian tambahan makanan kepada populasi berisiko tinggi (riwayat nutrisi buruk) menunjukkan bahwa kalori tambahan lebih berpengaruh terhadap peningkatan berat janin dibandingkan penambahan protein. InfeksiInfeksi virus tertentu berhubungan dengan gangguan pertumbuhan janin.Wanita-wanita dengan status sosioekonomi rendah diketahui melahirkan bayi dengan gangguan pertumbuhan maupun bayi kecil di samping memiliki insidensi infeksi perinatal yang lebih tinggi.Bayi-bayi yang menderita infeksi rubella congenital dan sitomegalovirus (CMV) umumnya terjadi gangguan pertumbuhan janin, tidak tergantung pada umur kehamilan saat mereka dilahirkan. Faktor genetik

Diperkirakan 40% dari seluruh variasi berat lahir berkaitan dengan kontribusi genetic ibu dan janin.Wanita normal tertentu memiliki kencendrungan untuk berulangkali melahirkan bayi KMK (tingkat pengulangan 25-50%), dan kebanyakan wanita tersebut dilahirkan sebagai BBL KMK.Demikian juga, wanita yang pernah melahirkan bayi besar dan mereka sendiri cenderung berukuran besar pada saat lahir.Hubungan yang berarti antar berat lahir ibu dan janin berlaku pada semua ras.

V. PENILAIAN Teknik Penilaian Umur Kehamilan Antenatal

Pada antenatal biasa digunakan Hari Pertama Haid Terakhir (HPHT), riwayat antenatal, metode pengukuran McDonald dan USG.

Teknik Penilaian umur Kehamilan Pasca Persalinan Index Ponderal Kurva Lubchenco

Skoring Ballard

BAB II

ASFIKSIA DAN RESUSITASI BAYI BARU LAHIR

2.1 Definisi

Beberapa sumber mendefinisikan asfiksia neonatorum atau asfiksia bayi baru lahir dengan berbeda :

Ikatan Dokter Anak Indonesia, Asfiksia neonatorum adalah kegagalan napas secara spontan dan teratur pada saat lahir atau beberapa saat setelah saat lahir yang ditandai dengan hipoksemia,hiperkarbia dan asidosis. WHOAsfiksia neonatorum adalah kegagalan bernapas secara spontan dan teratur segera setelah lahir. ACOG dan AAPSeorang neonatus disebut mengalami asfiksia bila memenuhi kondisi sebagai

berikut: Nilai Apgar menit kelima 0-3 Adanya asidosis pada pemeriksaan darah tali pusat (pH 15-30 menit resusitasi (mati otak). Terdapat tanda-tanda mati jantung, yaitu asistole ventrikular yang menetapsesudah 30 menit resusitasi yang adekuat.BAB III

NEONATAL INFEKSII. PendahuluanInfeksi memiliki peranan penting dalam hal mordibitas dan mortalitas pada neonatus dan bayi.Sebanyak 2 % janin terinfeksi dalam masa kandungan dan lebih dari 10 % bayi terkena infeksi pada bulan pertama kehidupan. Infeksi neonatal dapat terjadi dalam beberapa cara :

Agen ifeksi dapat ditularkan dari ibu ke janin atau bayi baru lahir

Bayi yang baru lahir kurang mampu merespon infeksi karena imaturitas sistem imun.

Infeksi yang terjadi bersamaan sering menyulitkan diagnosis dan manajemen infeksi neonatal.

Manifestasi klinis infeksi baru lahir bervariasi. Ibu yang terkena infeksi yang merupakan sumber infeksi janin transplasental sering tidak terdiagnosis selama kehamilan karena pada saat infeksi akut memiliki gejala yang asimptomatik dan nonspesifik. Berbagai macam agen etiologi menginfeksi bayi yang baru lahir, termasuk bakteri, virus, jamur, protozoa, dan mycoplasmas.

Bayi yang immature dan berat lahir sangat rendah (BBLSR) meningkatkan resiko untuk terkena infeksi karena harus berada dalam kurun waktu yang lama di Rumah Sakit.

II. Definisi

Sepsis BBL adalah infeksi aliran darah yang bersifat invasive dan ditandai dengan ditemuaknnya bakteri dalam cairan tubuh seperti darah, cairan sumsum tulang atau air kemih. Pada sepsis manifestasi klinis bersifat limited symptomatology dan hanya melibatkan 1 sistem.

SIRS(Systemic Inflammatory Respons Syndrome)merupakan kumpulan gejala infeksi yang melibatkan 2 atau lebih sistem yang terkena.MODS (Multi Organ Dysfunction) adalah kumpulan gejala dengan adanya gangguan fungsi organ sehingga homeostasis tidak dapat dipertahankan.III. Etiologi

IV. Faktor Resiko

Faktor resiko ibu

Persalinan dan kelahiran kurang bulan Ketuban pecah lebih dari 18-24 jam Chorioamnionitis Persalinan dengan tindakan Demam pada ibu (>38.4o C) Infeksi saluran kencing pada ibu Faktor sosio-ekonomi dan gizi ibu Faktor resiko bayi

Asfiksia perinatal Berat lahir rendah Bayi kurang bulan Prosedur invasive Kelainan bawaanV. Patofisiologi Patofisiologi Infeksi Intrauterine

Infeksi intrauterin merupakan akibat dari infeksi maternal klinis atau subklinis dengan berbagai macam penyebab seperti diantaranya; Citomegalovirus (CMV), Treponemapallidum, Toxoplasma gondii, virus Rubella, virus Varicella, Parvovirus B19 dan transplasenta hematogentransmisi ke janin. Infeksi transplasenta dapat terjadi setiap saat selama kehamilan, dan tanda-tanda dan gejala dapat hadir pada saat kelahiran atau mungkin tertunda selama berbulan-bulan atau bertahun-tahun.Infeksi dapat menyebabkan aborsi spontan, malformasi kongenital, IUGR, kelahiran prematur, lahir mati.Dalam beberapa kasus, tidak ada efek yang jelas terlihat pada bayi baru lahir.

Patofisiologi Infeksi Bakterial AscendingInfeksi dapat terjadi pada wakut kehidupan fetus atau neonates ketika bayi melewati jalan lahir atau memasuki lingkungan ektrauterin.Jalan lahir manusia ditempati oleh koloni bakteri aerob dan anaerob yang dapat menyebabkan infeki ascending. Infeksi korioamnionitis dapat terjadi penularan secara vertikal pada kehidupan intrauterine dan selama proses persalinan. Manifestasi korioamnionitis pada infeksi intrauterine ditandai dengan ibu demam, terdapat tanda lokal seperti nyeri uterus, keputihan yang berbau, leukositosis, ibu dan atau janin takikardi, namun juga dapat terjadi asimtomatik.

Patofisiologi Infeksi Postnatal Late Onset

Setelah lahir, neonatus dapat terkena infeksi yang berasal dari agen infeksi dalam ruang perawatan atau masyarakat.Infeks postnatal dapat ditularkan melalui kontak langsung dengan petugas rumah sakit, ibu, atau anggota keluarga lainnya.Sumber yang paling umum dari infeksi postnatal pada bayi baru lahir di rumah sakit adalah kontaminasi tangan petugas kesehatan.

VI. Manifestasi klinisNeonatus dengan sepsi bakteri memilik manifestasi klinis yang tidak spesifik, diantaranya ketidakstabilan suhu, hipotensi, perfusi yang kurang baik, asidosis metabolic, takikardi atau bradikardi, apnea, gangguan pernafasan, mendengkur, penurunan nafsu makan, lesu, kejang dsb.

Tabel Gambaran Klinis disfungsi multiorgan pada bayi

Gangguan organ Gambaran klinis

Kardiovaskular TDS < 40 mmHg

HR < 50 atau > 220 x/menit

Terjadi henti jantung

pH darah < 7.2 pada PaCO2 normal

Kebutuhan inotropik untuk mempertahankan TD normal

Saluran nafas RR> 90 x/menit

PaCO2> 65 mmHg

PaO2 < 40 mmHg

Memerlukan ventilasi mekanik

FiO2< 200 tanpa kelainan jantung sainotik

Hematologic Hb < 5 g/dL WBC < 3000 sel/mm2 Trombosit < 20.000

D-dimer > 0.5 ug/uL pada PTT > 20s atau waktu tromboplastin > 60s

SSP Penurunan kesadaran disertai dilatasi pupil

Gangguan ginjal Ur > 100 mg/dL

Cr > 20 mg/dL

Gastroenterology Perdarahan GI disertai dengan penurunan Hb > 2g, hipotensi, perlu tranfusi atau operasi GI

Hepar Bilirubin total > 3 mg

VII. DiagnosisA. Anamnesis Riwayat ibu mengalami infeksi intrauterine, demam dengan kecurigaan infeksi berat atau ketuban pecah dini.

Riwayat persalinan tindakan, penolong persalinan, lingkungan persalinan yang kurang higienis

Riwayat lahir asfiksia berat, bayi kurang bulan, berat lahir rendah

Riwayat air ketuban keruh, purulent atau bercampur meconium

Riwyat bayi malas minum, penyakitnya memberat

Riwayat keadaan bayi lunglai, mengantu, aktivitas berkurang atau iritabel/rewel, muntah, perut kembung, tidak sadar, kejangB. Pemeriksaan fisik

Keadaan umum

suhu tubuh tidak normal (lebih sering hipotermia)

Letargi, mengantuk atau aktivitas berkurang

Malas minum setelah sebelumnya minum dengan baik

Iritabel atau rewel

Kondisi memburuk secara cepat dan drastis

Gastrointestinal

Muntah, diare, perut kembung, hepatomegali Kulit

Perfusi kulit kurang, sianosis, petekie, ruam, sklerema, ikterik

Kardiopulmonal

Takipnu, distress nafas (nafas cuping hidung, merintih, retraksi), takikardi, hipotensi

Neurologis

Iritabilitas, penurunan kesadaran, kejang, ubun-ubun menonjol, kaku kuduk

C. Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan jumlah leukosit dan hitung jenis secara serial unutk menilai perubahan akibat infeksi, adanya leukositosis atau leukopenia, neutropenia, peningkatan rasio netrofil imatur/total (I/T) lebih dari 0.2 Peningkatan CRP, Peningkatan IgM

Ditemukan kuman pada pemeriksaan kultur dan pengecaatan, Gram pada sampel darah, urin dan cairan serebrospinal serta dilakukan uji kepekaan kuman

AGD : hipoksia, asidosis metabolic, asidosis laktat

Pemeriksaan LCS ditemukan peningkatan jumlah leukosit terutama PMN, jumlah leukosit > 20/mL (umur < 7 hari) atau > 10/mL (umur > 7 hari), peningkatan kadar protein, penurunan kadar glukosa serta ditemukn kuman pada pewarnaan gram

Gangguan metabolic seperti hipoglikemia atau hiperglikemi, asidosis metabolik

Peningkatan kadar bilirubin

D. Radiologis

Foto thorax dilakukan jika ada gejala stress pernafasan. Pada foto thorax dapat ditemukan Pneumonia kongenital berupa konsolidasi bilateral atau efusi pleura

Pneumonia karena infeksi intrapartum, berupa infiltrasi dan destruksi jaringan bronkopulmoner, atelectasis segmental atau lobaris, gambaran retikulogranular difus dan efusi pleura

Pada pneumonia karena infeksi pasca natal, gambarannya sesuai dengan pola kuman setempat

Jika ditemukan gejala neurologis, dapat dilakukan CT scan kepala; dapat ditemukan obstruksi aliran cairan serebrospinal, infark atau abses. Pada USG dapat ditemukan ventrikulitis

Penyakit lain sesuai dengan penyakit penyertaE. GUPTE criteria 2003

Bila hasil 5 memerlukan terapi antibiotikVIII. Tatalaksana Kecurigaan besar sepsis Antibiotik Awal diberikan ampisilin dan gentamisin Bila organisme tidak dapat ditemukan dan bayi tetap menunjukkan tanda infeksi sesudah 48 jam ( ganti ampisilin dengan sefotaksim, sedangkan gentamisin tetap dilanjutkan Pada infeksi nosocomial, pemberian antibiotic disesuaikan dengan pola kuman Disertai dengan meningitis ( terapi dosis diberikan selama 14 hari dengan dosis untuk meningitis untuk gram positif dan 21 hari untuk gram negative dilanjutkan terapi sesuai dengan hasil kultur dan sensitivitas, gejala klinis dan pemeriksaan laboratorium serial Respirasi Menjaga patensi jalan nafas dan pemberian oksigen untuk mencegah hipoksia. Pada kasus tertentu mungkin memerlukan ventilator mekanik Kardiovaskular IV line dengan pemberian (NaCl 0.9%, darah, albumin) sebanyak 10 mg/kgBB selama setengah jam dilanjutkan, dapat diulang 1-2 kali. Monitor keseimbangan cairan. Pada beberapa keadaan mungkin diperlukan obat-obat inotropic seperti dopamine atau dobutamin Hematologi Tranfusi komponen jika diperlukan, atasi kelainan yang mendasari Tunjangan nutrisi adekuat Manajemen khusus Pengobatan terhadap tanda khusus lain atau penyakit penyerta serta komplikasi yang terjadi (misalnya: kejang, gangguan metabolik, hematologi, respirasi, gastrointestinal, kardiorespirasi hiperbilirubin) Pada kasus tertentu dibutuhkan imunoterapi sengan pemberian immunoglobulin, antibody monoclonal atau tranfusi tukar Tranfusi tukar diberikan jika tidak terdapat perbaikan klinis dan laboratorium setelah pemberian antibiotic adekuat Bedah

DAFTAR PUSTAKA1. Damanik, SM. Klasifikasi bayi menurut berat lahir dan masa gestasi. Dalam : Buku Ajar Neonatologi IDAI, ed 1st . Jakarta : IDAI, 2008 : 11-30.2. Dharmasetiawani, N. Asfiksia dan Resusitasi Bayi Baru Lahir. Dalam : Buku Ajar Neonatologi IDAI, ed 1st . Jakarta : IDAI, 2008 : 103-46.

3. Kattwinkel, J. Resusitasi Neonatus AAP/AHA ed. 6th. Jakarta, 2012.

4. Resusitasi Bayi Baru Lahir. Dalam : Buku Saku Pelayanan Kesehatan Anak di Rumah Sakit. Jakarta, DepKes RI, 2008 : 50-6.

5. Pudjiadi, AH, dkk. Resusitasi Jantung Paru. Dalam : Pedoman Pelayan Medis IDAI jilid 2. Jakarta, IDAI, 2011: 251-60.

6. Stoll, BJ. Infection of The Neonatal Infant. Dalam : Nelson Textbook of Pediatrics ed 9th. Philadelphia, Elsevier Saunders, 2011 : 639-48.

7. Aminullah, A. Sepsis pada Bayi Baru Lahir. Dalam : Buku Ajar Neonatologi IDAI, ed 1st. Jakarta : IDAI, 2008 : 170-87.

8. Pudjiadi, AH, dkk. Sepsis Neonatal. Dalam : Pedoman Pelayan Medis IDAI jilid 1. Jakarta, IDAI, 2011: 263-8.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan AnakFakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

RSUD Kota Semarang

Periode 24 November 2014 31 Januari 201528