Penyakit Gastritis

Di Susun oleh :

MUTIA

SMK SETIA BHAKTI BANDUNG

Sistem pencernaan

manusia

Mulut dan Kerongkonga

nUsus kecil

Usus besar

Lambung Dubur

*Lambung1.Anatomi Lambung

Lambung merupakan organ muskular yang

berbentuk menyerupai huruf J yang berfungsi

menerima dan mencampur makanan dari esofagus

dengan cairan lambung dan mendorong makanan

ke usus kecil. Lambung memiliki panjang sekitar 25

cm dan 10 cm pada saat kosong, volume 1-1,5 liter pada dewasa normal.Terletak persis di bawah diafragma, terdiri dari kardia, fundus, korpus, antrum dan pylorus .

Lapisan – lapisan lambung

a. Lapisan Mukosa

Lapisan mukosa merupakan lapisan yang tersusun atas lipatan - lipatan

longitudinal, disebut juga rugae. Mukosa lambung terdiri atas tiga lapisan, yakni epitel, lapisan propria, dan muskularis mukosa.

b.Lapisan submukosa

Lapisan submukosa tersusun atas jaringan alveolar longgar yang menghubungkan lapisan mukosa dan lapisan muskularis. Jaringan ini memungkinkan mukosa bergerak dengan gerakan peristaltik. Pada lapisan ini banyak mengandung pleksus saraf, pembuluh darah, dan saluran limfe.

c.Lapisan muskularis

Lapisan muskularis tersusun atas tiga lapis otot polos. Bagian luar tersusun atas lapisan longitudinal, bagian tengah tersusun atas lapisan sirkuler, dan bagiandalam tersusun atas lapisan oblik.

d.Lapisan serosa

Lapisan ini adalah lapisan tipis jaringan ikat yang menutupi lapisan muskularis. Merupakan lapisan paling luar yang merupakan bagian dari peritonium visceralis. Jaringan ikat yang menutupi peritonium visceralis banyak mengandung sel lemak .

Penyakit yang menyerang lambung

*Apakah Anda mengalami gejala perih atau sakit seperti terbakar pada perut bagian atas yang dapat menjadi lebih baik atau lebih buruk ketika makan, mual, muntah, kehilangan selera, kebung, atau terasa penuh pada bagian atas setelah makan..?

Anda mungkin mengalami penyakit gastritis. Dalam bahasa sehari-hari, gastritis lebih dikenal dengan Maag.

*Apa sih penyakit Gastritis itu ?

Gastritis berasal dari bahasa Yunani yaitu gastro, yang berarti perut/lambung dan itis yang berarti inflamasi/peradangan. Penyakit Gastritis dapat terjadi karena kurangnya mekanisme pertahanan senyawa bicarbonat yang melindungi dinding lambung dari serangan asam hidroklorida yang dikeluarkan oleh mukosa lambung bersamaan dengan di cernanya makanan sehingga menyebabkan rusak dan meradangnya dinding lambung.

Apa penyebab penyakit Gastritis ?

Gastritis dapat disebabkan oleh banyak hal, antara lain:

infeksi bakteri

pemakaian obat penghilang rasa nyeri ( obat anti inflamasi non steroid [NSAID]) secara terus menerus seperti aspirin,ibuprofen dan naproxen,

konsumsi alkohol secara berlebihan

penggunaan kokain

stress fisik, hingga autoimun

radiasi,dan faktor lain.

Penyebab tersering dari gastritis adalah infeksi bakteri yaitu bakteri Helicobacter pylori. Hal ini menyebabkan berkurangnya aliran darah dilambung, sekresi mukosa, dan asam bikarbonat sehingga menimbulkan perdangan.

Apa tanda dan gejala Gastritis ?

*mual dan muntah

*nyeri epigastrum yang timbul tidak lama setelah makan dan minum unsur-unsur yang dapat merangsang lambung ( alkohol, salisilat, makanan tercemar toksin stafilokokus )

*pucat

* lemah

*keringat dingin

*nadi cepat

*nafsu makan menurun secara drastis

*suhu badan meningkat

*sering bersendawa terutama dalam keadaan lapar

Diagnosa

*Evaluasi dimulai dengan sejarah medis dan pemeriksaan fisik.

*Tes darah dapat membantu, terutama jika diduga ada anemia.

*Tes terbaik untuk mendiagnosis gastritis dan ulkus peptikum adalah endoskopi lambung. Pada tes ini, tabung tipis dengan kamera di ujungnya perlahan-lahan maju melalui mulut dan tenggorokan dan masuk ke perut. Cara ini memungkinkan untuk visualisasi langsung lapisan perut dan untuk biopsi untuk mengevaluasi infeksi H. pylori dan kanker.

*Sinar-X juga dapat digunakan, tetapi ini kurang akurat dibandingkan endoskopi.

Macam –

macam gastriti

s

Gastritis superfisial

is akut Gastritis atrofik kronik

Gastritis bakterialis

Gastritis karena

stres akut

Gastritis erosif kronis

Gastritis karena

virus atau jamur

Gastritis eosinofilik

Gastritis atrofik

Penyakit Maniere

Gastritis sel plasma

PENJELASAN

a. Gastritis superfisialis akut merupakan penyakit yang sering ditemukan, biasanya jinak dan dapat sembuh sendiri. Merupakan respons mukosa lambung terhadap berbagai iritan lokal.

Pengobatan :Diobati dengan Antasidab. Gastritis karena virus atau jamur bisa terjadi

pada penderita penyakit menahun atau penderita yang mengalami gangguan sistem kekebalan.

Pengobatan :Diobati dengan antibiotikc. Gastritis eosinofilik bisa terjadi sebagai akibat

dari reaksi Alergi terhadap infestasi cacing gelang.Eosinofil (sel darah putih) terkumpul di dinding lambung.

Pengobatan :Diberikan kortikosteroid atau dilakukan

pembedahan 

d. Gastritis karena stres akut, merupakan jenis gastritis yang paling berat, yang disebabkan oleh penyakit berat atau trauma (cedera) yang terjadi secara tiba-tiba.Cederanya sendiri mungkin tidak mengenai lambung, seperti yang terjadi pada luka bakar yang luas atau cedera yang menyebabkan perdarahan hebat.

Pengobatan : Memberikan antasid (untuk menetralkan asam lambung) dan obat anti-ulkus yang kuat (untuk mengurangi atau menghentikan pembentukan asam lambung)e. Penyakit M�niere merupakan jenis gastritis yang penyebabnya tidak diketahui.Dinding lambung menjadi tebal, lipatannya melebar, kelenjarnya membesar dan memiliki kista yang terisi cairan.Sekitar 10% penderita penyakit ini menderita kanker lambung.

Pengobatan :Mengangkat sebagian atau seluruh lambung

f. Gastritis bakterialis biasanya merupakan akibat dari infeksi oleh Helicobacter pylori (bakteri yang tumbuh di dalam sel penghasil lendir di lapisan lambung).Tidak ada bakteri lainnya yang dalam keadaan normal tumbuh di dalam lambung yang bersifat asam, tetapi jika lambung tidak menghasilkan asam, berbagai bakteri bisa tumbuh di lambung. Bakteri ini bisa menyebabkan gastritis menetap atau gastritis sementara.Pengobatan :antibiotik (misalnya amoxicillin dan claritromycinn) dan obat anti-tukak (omeprazole).

G. Gastritis erosif kronis bisa merupakan akibat dari:- bahan iritan seperti obat-obatan, terutama aspirin dan obat Anti peradangan non-steroid lainnya- penyakit Crohn- infeksi virus dan bakteri.Gastritis ini terjadi secara perlahan pada orang-orang yang sehat, bisa disertai dengan perdarahan atau pembentukan ulkus (borok, luka terbuka).Paling sering terjadi pada alkoholik.Pengobatan :

Bisa diobati dengan antasid.Penderita sebaiknya menghindari obat tertentu (misalnya aspirin atau obat anti peradangan non-steroid lainnya) dan makanan yang menyebabkan iritasi lambung.Misoprostol mungkin bisa mengurangi resiko terbentuknya ulkus karena obat anti peradangan non-steroid.

h. Gastritis atrofik terjadi jika antibodi menyerang lapisan lambung, sehingga lapisan lambung menjadi sangat tipis dan kehilangan sebagian atau seluruh selnya yang menghasilkan asam dan enzim.Keadaan ini biasanya terjadi pada usia lanjut.Gastritis ini juga cenderung terjadi pada orang-orang yang sebagian lambungnya telah diangkat (menjalani pembedahan gastrektomi parsial)Pengobatan :Tidak dapat di sembuhkan ,sebagian besar penderita harus mendapatkan suntikan tambahan B 12.

.

i. Gastritis plasma merupakan gastritis yang tidak di ketahui penyebabnya.Sel plasma terkumpul di dalam dinding lambung dan organ lainnya.

Pengobatan :Diobati dengan obat anti ulkus yang menghalangi pelepasan asam lambung.

Gastritis juga bisa terjadi jika seseorang menelan bahan korosif atau menerima terapi penyinaran kadar tinggi.

OBAT – OBAT GASTRITIS Antagonis H2Yang termasuk antagonis reseptor H2 adalah Simetidine, Ranitidine, Nizatidine, dan Famotidine. Antagonis reseptor H2 menghambat secara sempurna sekresi asam lambung yang sekresinya diinduksi oleh histamin maupun gastrin, tetapi menghambat secara parsial sekresi asam lambung yang sekresinya diinduksi oleh asetilkolin. Antagonis reseptor H2 juga menghambat sekresi asam lambung yang distimulasi oleh makanan, insulin, kafein. Antagonis reseptor H2 mengurangi volume cairan lambung dan konsentrasi H+. Efek samping Antagonis reseptor H2Sakit kepala, pusing, mual, diare, obstipasi, sakit otot dan sendi, sistem saraf pusat (kecemasan, halusinasi terutama pada orang tua dan konsumsi jangka panjang), penurunan transaminase serum.• SimetidineSimetidin, memiliki struktur imidazole, dapat terdistribusi luas ke seluruh tubuh, termasuk air susu dan dapat melewati plasenta.Diekskresi sebagian besar lewat urin, memiliki t½ pendek, meningkat pada gangguan ginjal. 30% dosis diinaktivasi lambat dalam hati. 70% dosis eksresi lewat urin dalam bentuk tidak berubah.Kontra Indikasi :Gangguan fungsi ginjal

Dosis : dewasa 200 mg & 400 mg 3x / hari sebelum tidur atau 400 mg sebelum sarapan & 400 mg sebelum tidur. Anak-anak 20-40 mg/kg BB/ hari.Efek Samping : lelah, pusing, diare, ruam, Jarang : ginekomastia, rasa bingung yang reversibel, impotensi (pria), reaksi alergi, artralgia, mialgia, gangguan darah, nefritis interstitial, sakit kepala, hepatotoksik, pankreatitis.Interaksi Obat : meningkatkan kadar lignokain, fenitoin, warfarin, teofilin, beberapa golongan antiaritmia (benzodiazepin, β-bloker, vasodilator) dalam darah.Nama dagang:corsamet,ulsikur,tagamet• Ranitidine memiliki cincin furan dan durasi yang lebih lama dan 5-10 kali lebih potensial dari simetidin. Ranitidine dimetabolisme dalam hati.Kontra indikasi :Hipersensitif terhadap ranitidinDosis : 150 mg 2x / hari atau dosis tunggal 300 mg sebelum tidur.Efek samping : sakit kepala, pusing, gangguan gastro intestinal, ruam kulit.Interaksi obat : ranitidin menurunkan bersihan warfarin, prokainamid, dan N-asetil prokainamid, meningkatkan absorpsi midazolam, menurunkan absorpsi kobalamin.Nama dagang :Rantac,zantac,Rantin,ranin

• Famotidin memiliki struktur thiazole, serupa dengan Ranitidin pada aksi farmakologi. Memiliki aksi 20-60 kali lebih potensial dari Simetidin dan 3-200 kali lebih potensial dari Ranitidin. Famotidin dimetabolisme dalam hati.Kontra Indikasi :Hipersensitif terhadap famotidinDosis : Ulkus duodenum terapi akut 40 mg 1 x / hari sebelum tidur atau 20 mg 2 x / hari, pemeliharaan 20 mg 1 x / hari sebelum tidur. Kondisi hipersekresi patologis 20 mg 4 x / hari.Efek samping : konstipasi, diare, muntah, erupsi kulit, sakit kepala, trombositopenia, nyeri sendi, penurunan nafsu makan.Interaksi obat : Antasid, ketokonazol, obat yang dimetabolisme melalui sistem mikrosom hati (warfarin, teofilin, diazepam).Nama dagang :Facid,famocid,Famos,restadin• Nizatidin memiliki struktur kombinasi cincin thiazole Famotidin dan rantai samping Ranitidin. Serupa dengan Ranitidin pada aksi farmakologi dan potensinya. Nizatidin dieliminasi melalui ginjal dan bioavailabilitas mendekati 100%.Kontra indikasi :Hipersensitif terhadap NizatidinDosis : tukak duodenum aktif dewasa 300 mg / hari sebelum tidur atau 150 mg 2 x / hari selama 8 minggu. Nama dagang :Axid,Calmaxid,Nizac,Gastrac..

AntasidaAntasida (senyawa magnesium, aluminium, dan bismut, hidrotalsit, kalsium karbonat, Na-bikarbonat)merupakan obat yang digunakan untuk menetralkan asam lambung.Antasida di bagi menjadi dua yaitu:• Antasida sistemik, diabsorpsi dalam usus halus sehingga dapat menyebabkan urin bersifat alkali. Untuk keadaan pasien dengan gangguan ginjal, dapat terjadi alkalosis metabolik sehingga saat ini penggunaannya sudah jarang. Contoh antasida sistemik adalah Natrium bikarbonat (NaHCO3).• Antasida non sistemik, tidak diabsorpsi dalam usus sehingga tidak menimbulkan alkalosis metabolik. Salah satunya adalah Magnesium [Mg(OH)2], Aluminium [(Al(OH)3], Kalsium (CaCO3), Magnesium trisilikat (Mg2Si3O8nH2O), Magaldrat.

Antasida dengan aluminium hidroksida dan magnesium hidroksida boleh diberikan selama kehamilan dan laktasi.

Efek samping :umumnya berupa konstipasi

Senyawa magnesium dan aluminiumKeduanya dengan sifat netralisasi baik tanpa diserap usus merupakan pilihan pertama. Karena garam magnesium bersifat mencahar, maka biasanya dikombinasi dengan senyawa aluminium (atau kalsium karbonat) yang bersifat obstipasi (dalam perbandingan 1:5).Nama dagang:Gelusil,Aludona,maalok,Antasida DOEN.

Natrium bikarbonat dan kalsium karbonatBekerja kuat dan pesat, tetapi dapat diserap usus dengan menimbulkan alkalosis. Adanya alkali berlebihan di dalam darah dan jaringan menimbulkan gejala mual, muntah, anoreksia, nyeri kepala, dan gangguan perilaku. Nama dagang :waisan forte.

Bismut subsitratDapat membentuk lapisan pelindung yang menutupi tukak, lagipula berkhasiat bakteriostatik terhadap Helicobacter pylori. Kini banyak digunakan pada terapi eradikasi tukak, selalu bersama dua atau tiga obat lain.Nama dagang:Denol

Proton Pump Inhibitor (PPI)Contoh : Omeprazol, lansoprazol, pantoprazol, rabeprazol dan esomeprazol.Mekanisme kerjaObat-obat golongan proton pump inhibitor mengurangi sekresi asam lambung dengan jalan menghambat enzim H+, K+, ATPase (enzim ini dikenal sebagai pompa proton) secara selektif dalam sel-sel parietal yang menyebabkan terjadinya penghambatan terhadap kerja enzim. Kemudian dilanjutkan dengan terhentinya produksi asam lambung.

Efek SampingPenggunaan jangka panjang dapat menimbulkan kenaikan gastrin darah dan dapat menimbulkan tumor karsinoid pada tikus percobaan. Pada manusia belum dapat dibuktikan.Interaksi Obat1. Omeprazol dengan Diazepam à terjadi peningkatan kadar Diazepam.2. Omeprazol dengan Barbiturat à memanjangkan waktu tidur yang merupakan efek dari Barbiturat.

Omeprazol

Indikasi :tukak lambungKontra indikasi :Hipersensitif terhadap omeprazolEfek samping : dialami oleh lebih dari 1% yang memakai obat) adalah sakit kepala, diare, sakit perut, mual, pusing,

masalah kebangkitan dan kurang tidur, meskipun dalam uji klinis kejadian efek ini dengan omeprazole sebagian besar sebanding dengan yang ditemukan dengan plaseboInteraksi obat :Omeprazol adalah inhibitor kompetitif dari enzim

CYP2C19 dan CYP2C9 , dan karena itu mungkin berinteraksi dengan obat yang tergantung pada mereka untuk metabolisme , seperti diazepam , escitalopram , dan warfarin ; konsentrasi obat ini dapat meningkat jika mereka digunakan secara bersamaan dengan omeprazole.Nama dagang :Losec,pumpitor,solid

Lansoprazol

Indikasi :Pengobatan ulkus lambung dan duodenum , dan NSAID - induced bisulKontra indikasi :Hipersensitif terhadap lansoprazolEfek samping :mulut kering , sulit tidur, mengantuk , kabur penglihatan , ruam, Interaksi obat :Sukralfat,ampisilin, bisacodyl

clopidogrel,delavirdine,fluvoxamine besi garamvorikonazol, aminofilin, dan

teofilin ,astemizolNama Dagang :Betalans,Caprazol,inazol

Esomeprazol

Indikasi :pengobatan ulkus duodenum yang disebabkan oleh H. pylori, mencegah dari ulkus lambung kronis pada orang yang di NSAID terapi, dan pengobatan ulkus gastrointestinal berhubungan dengan penyakit CrohnKontra indikasi :hiresensitif terhadap substansi aktif esomeprazol atau benzimidazol atau komponen lain dari ini

Efek samping :sakit kepala, diare, mual, gas, penurunan nafsu makan, konstipasi, mulut kering, dan sakit perut

Interaksi obat :Esomeprazole adalah inhibitor kompetitif dari enzim CYP2C19dan CYP2C9 , dan karena itu mungkin

berinteraksi dengan obat yang tergantung pada mereka untuk metabolisme , seperti diazepam dan warfarin ; konsentrasi obat ini dapat meningkat jika mereka digunakan secara bersamaan dengan esomeprazole.Nama Dagang :Nexium

 

Pantoprazol

Indikasi :Pantoprazole digunakan untuk pengobatan jangka pendek dari erosi dan ulserasi dari esophagus yang disebabkan oleh penyakit refluks gastroesophageal .Kontra indikasi :Hipersensitif terhadap pantoprazolEfek samping : mual, muntah; gas, sakit perut; diare, atau sakit

kepalaInteraksi obat :Pantoprazole relatif bebas dari interaksi obat; Namun, mungkin mengubah penyerapan obat lain yang tergantung pada jumlah asam dalam perut, seperti ketokonazol atau digoksin.Nama dagang : pantozol,pepzol, , Tecta, Pantoloc, Protium, Protonix, Pantecta, Pantoheal, Pantpas, PPI-40, dan Neoppi) 

Rebeprazol

Indikasi :Pengobatan jangka pendek dalam penyembuhan dan gejala relief ulkus duodenum dan gastroesophageal reflux disease erosif atau ulseratifKontra indikasi : Hipersensitif terhadap rebeprazol Efek samping : kegelisahan, arthralgia ,kelemahan sembelit, diare , kering mulut, eritema ,sakit kepala ,peningkatan atau penurunan nafsu makanInyeraksi obat :Rabeprazole menurunkan konsentrasi ketokonazol dalam plasma (33%), meningkatkan konsentrasi digoxin(dalam 22%), dan tidak berinteraksi dengan cairan antasida. Rabeprazole kompatibel dengan obat dimetabolisme oleh CYP450 ( teofilin , warfarin ,

diazepam , fenitoin ). Nama dagang : pariet

ANALOG PROSTAGLANDINMekanisme kerjaProstaglandin E2 dan I2 dihasilkan oleh mukosa lambung, menghambat seksresi HCl dan merangsang seksresi mukus dan bikarbonat (efek sitoprotektif). Farmakologi dan farmakokinetikMisoprostol

yaitu analog prostaglandin E digunakan untuk mencegah ulkus lambung yang disebabkan antiinflamasi non steroid (NSAIDs). Obat ini kurang efektif bila dibandingkan antagonis H2 untuk pengobatan akut ulkus peptikum.Kontra indikasi : Kehamilan dan laktasi Efek samping yang sering timbul adalah diare dan mual. Selain itu, menyebabkan kontraksi uterus dan menjadi kontraindikasi selama kehamilan.Dosis 200 µg 4x sehari atau 400 µg 2x sehari Nama dagang : Cytotec ,Gastrul ,Noprostol. SUKRALFAT

· Mekanisme kerjamelibatkan ikatan selektif pada jaringan ulkus yang nekrotik, dimana obat ini bekerja sebagai sawar terhadap asam, pepsin, dan empedu

Farmakologi dan farmakokinetikSukralfat dapat digunakan untuk mengobati ulkus, tetapi lebih utama digunakan dalam pencegahan stress ulserasi. Diindikasikan untuk penggunaan jangka pendek, dan lebih efektif pada ulkus usus.Kontra indikasi :Hipersensitif terhadap sukralfatEfek samping yang sering terjadi dari penggunaan obat ini yaitu konstipasi yang disebabkan karena adanya magnesium. · DosisDosis sukralfat adalah 2 g 2 kali sehari (pagi dan sebelum tidur malam) atau 1 g 4 kali sehari pada waktu lambung kosong (paling kurang 1 jam sebelum makan dan sebelum tidur malam), diberikan selama 4-6 minggu atau pada kasus yang resisten 12 minggu, maksimal 8 g sehari.· Interaksi obatSukralfat dapat menurunkan absorpsi siprofloksasin, norfloksasin, ofloksasin, tetrasiklin, warfarin, fenitoin, ketokonazol, glikosida jantung, dan tiroksin, simetidin, ranitidin dan teofilin.Nama dagang ; Inpepsa , neciblok , musin.

SENYAWA BISMUT· Mekanisme kerja

Senyawa bismut juga bekerja secara selektif berikatan dengan ulkus, melapisi dan melindungi ulkus dari asam dan pepsin. Bila dikombinasi dengan antibiotik seperti metronidazol dan tetrasiklin, kecepatan penyembuhan ulkus mencapai 98%. • Farmakologi dan farmakokinetikBismut subsalisilat (Pepto-Bismol®) telah digunakan dalam uji di AS. Ketidaknormalan ginjal dapat menurunkan eliminasi bismut, sehingga perlu perhatian penggunaannya pada pasien lanjut usia dan gagal ginjal.Kontra indikasi : Hipersensitif terhadap bismut• DosisRegimen ini terdiri dari antagonis reseptor H2 (omeprazole 40 mg 2 kali sehari), bismuth subsalisilat 525 mg 4 kali sehari, metronidazol 250-500 mg 4 kali sehari, dan tetrasiklin 400 mg 4 kali sehari (atau amoksisilin 500 mg 4 kali sehari atau klaritromisin 250-500 mg 4 kali sehari). Jangka waktu pemakaian regimen dosis ini yaitu 14 hari.· Interaksi obatTrikalium disitratobismutat dapat menurunkan absorpsi tetrasiklin

 MENGATASI GASTRITIS

*mengurangi mengkonsumsi makanan yang dapat mengganggu lambung seperti makanan asam dan pedas, makanan yang mengandung gas seperti ubi, buncis, kol, dll

1. Makanan yang menyembuhkan borok

Minum dua gelas air sebelum dan sesudah makan. Minumlah yang banyak sepanjang hari.Keju, kelapa susu (rum),pisang

2. Makanan yang tidak berbahaya

Telor rebus, biskuit, kentang rebus, ketela, mie instan, pisang yang sudah masak

3. Makanan yang membuat borok semakin parah

Minuman keras, kopi, rokok, cabai dan merica, makanan berlemak, minuman bersoda.

*meminum obat antasida sesudah makan

* pola makan dan istirahat yang teratur

 MENCEGAH GASTRITIS

*makan yang teratur

* hindari alkohol

*makan dalam porsi kecil dan sering

*menghindari stress

DAFTAR PUSTAKA

http://wartawarga.gunadarma.ac.id/2010/01/cara-pencegahan-gastritis/

http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/24623/4/Chapter%20II.pdf

http://nursingbegin.com/askep-gastritis/

http://www.totalkesehatananda.com/gastritis.html

http://forbetterhealth.wordpress.com/2009/01/19/penyakit-maag-gastritis/

Thieme,Simadibrata, M. 2005. Kelainan saluran cerna sebagai efek samping obat antiinflamasi non steroid. Acta Medica Indonesiana

ISO Indonesia Volume 46

Buku farmakologi kelas XI

TERIMA KASIH